BeyondER 1巻1号 (2022年11月発行)

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巻頭対談　歴史に学び，他者に学び，先を読む

外の世界に触れると，自分の立ち位置が見えてくる池上　彰 , 園生　智弘 1巻1号 , 2022年11月 , pp.2-7

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救急医療現場は社会の縮図といわれる。しかし，そこで働く医師たちは日々の業務に忙殺され，患者の社会的属性や医療問題の背後に潜む社会的課題にまで目を向ける余裕はない。

そこで，鋭い取材力に基づいたわかりやすいニュース解説に定評がある池上彰氏と，臨床業務の傍ら，救急医療分野におけるデータ収集・活用の課題を解決すべくベンチャー企業を立ち上げた園生智弘医師との対話を通して，日本社会の「今」を読み解くとともに，1人の医師として社会に対して何ができるのか，“あるべき1つの視点”を提供する。

特集1　救急医療のリベラルアーツ　働き方改革の本質と戦略

【Part 1】2024年，改正労基法がやってくる！

扉小倉　崇以 1巻1号 , 2022年11月 , pp.9

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2020年に日本を襲った新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は，救急部門にも大きな影響を与え，現場の救急医は通常の救急診療とコロナ診療との両立に翻弄された。しかし，そこに追い討ちをかけるように迫ってくる課題は，2024年4月からの適用が決定している医師の働き方に関する改正労働基準法である。医療現場ほど「ワークライフバランス」からかけ離れた職場はなく，救急部門はその最たるものといっても過言ではない。

　本特集では，救急部門におけるワークライフバランスの実現に向けて動き出した時代の先駆者の方々にご登場いただき，院外と院内の視点，さらには同部門運営の持続性の視点から，これからの働き方を考察する。

1．我々医療者は今，何と戦っているのか…コロナか？小倉　崇以 1巻1号 , 2022年11月 , pp.10-19

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我々が今，戦っているものは新型コロナウイルス感染症（以下，コロナ）なのか。いや，違う。半分くらいは当たっているかもしれないが，正答ではない。コロナは突然にこの世に降りかかってきた天災であり（一部，人災と主張する者もいるが，確証はない），地球に大きな爪痕を残すことは間違いなさそうではある。しかし，今後何十年にもわたって対峙し続ける“恒常的な敵”であるとは考えにくい。

　現に本稿執筆時点でも，新規内服薬の特別承認やさまざまなタイプのワクチン開発・承認がなされており，コロナ克服への道のりを我々は着々と歩んできている。では，我々医療者は今，何と戦っているのか…もっと恒常的な敵が目の前に姿を現しているのではないだろうか？

　その“恒常的に”戦っている相手とは誰なのか。答えは間違いなく「少子高齢社会」である。「敵はそれだけではない！」とご教授くださる専門家も多いだろうが，救命救急センターを統括する筆者としては，目前に立ちふさがる最強の相手の1人がそれであることは疑いようがないとの感覚がある。

2．救急部門における働き方はどう変わるのか林　宗博 1巻1号 , 2022年11月 , pp.20-27

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病院は，24時間・365日，文字どおり「不眠不休」で稼働している。救急部門はその代名詞的な存在であり，一般社会における平日の日勤勤務の時間内^＊1の外枠で，長大な時間外労働や休日労働が常態化した部門であろう。

　筆者が「労働」をしてきた旧来の環境では，その成果を得るのに要する時間や効率性といった過程が問題として取り上げられることはなく，労働者の自由裁量による従事が可能であった。もちろん従前も労働基準は定められてはいたが，その労働に就く者が，課せられた労働条件を不当と認識しなければ，自ら労働すること（自己研鑽等も含め）が通例であった。また，仮に不当であると認識した場合でも，自己選択で就労している者（雇用契約が存在する者）は，思い切って職場を変えるという選択をとるのが一般的であった。

　しかし，現在は令和である。時代とともに雇用形態の多様化や労務環境の整備が進むなか，どの職場でも「時間外労働」や「休日労働」に関する取り決めが必要となってきた。令和の時代においては，上記のような昭和の通例は，微塵たりとも許容されない風潮となりつつある。そしてそれは，「不眠不休」で稼働している救急部門にまで及ぶ話となってきている。本稿では，同部門での働き方の今後，および注目すべき課題や論点について考察する。

3．先駆的施設に学ぶ働き方変革の極意西山　慶 1巻1号 , 2022年11月 , pp.28-33

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社会環境の変化に伴い，医師の性別を問わず，養育や介護など「社会的弱者」の扶養義務と，医師としての責務との両立が可能である労務環境の整備が望まれている。

　自身が勤務医共働きであったことから，筆者はこれまで「世帯支援」をテーマとしてスタッフと協調し，救急・集中治療に携わる医師の働き方の制度設計を試みてきた。前任地では全国に先駆けて完全シフト制を導入し，比較的好評を得たようにも思うが，裏では多くの失敗もあり，また解決できていない課題が山積していたのも事実である。

　しかし，筆者の経験が読者の皆さん，特に制度設計を行う管理者の立場の医師にとって少しでも役に立てばと考えている。また，これからキャリアパスを描いていく世代の方々にとっても，いかにキャリアを皆さんの人生のなかに落とし込むか，本稿がそのtipsとなれば大変嬉しく思う。

4．救急医のワークライフバランス東　秀律 1巻1号 , 2022年11月 , pp.34-39

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働き方改革に求められているのは，医師の時間外労働時間の適正化であろう。数値目標で表現すると，「年に1,860時間以下」「960時間以下」という単純明快でドライな達成基準が存在する。

　しかし，現場の医師がこれを実践するにあたり最も大切にすべきは，時間外に業務を行わないことを遵守/常識化することではなく，「業務を行わなくなった時間で何をするか」や「個人の価値観をふまえたワークライフバランス」にあるのではないだろうか。

　本稿では，一救急医のモデルケースとして，筆者の「ワーク」と「ライフ」を具体的に紹介したうえで，そのバランスのとり方について経験も交えつつ考察してみたい。

5．救急における教育の「今と未来」舩越　拓 1巻1号 , 2022年11月 , pp.40-47

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救急医療は数少ないトップランナーがいれば成り立つわけではなく，24時間その地域を支えるために一定数の人材が必要である。そのための人材の獲得は，地域（もしくはその部門）のシステムの存続に直結する。

　人材確保を行おうとするなら，教育環境が充実していることは重要な要素となるはずだが，働き方改革により労働時間が短くなって最初に影響を受けるのは，教育を行う時間である可能性は高い。すなわち，教育をさらに効率化する必要性に迫られることになる（図1の②）。

　さらに，厚生労働省の働き方改革はもう1つの視点から，医師の教育を見つめ直す必要性を突きつけている。つまり，教育する側もされる側もそれが労働なのか，という点が議論され，教育が“work”（＝労働時間）なのか“life”（＝自己研鑽）なのかを区別する必要が出てきたのである。明確な線引きは難しいが，制度上の決まりを確認しながら医師の教育に関して展望してみよう。

【Part 2】救急医が子を産み，育てるとき

扉伊藤　香 , 小倉　崇以 1巻1号 , 2022年11月 , pp.49

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より良いワークライフバランスを保ちながら，自分らしくキャリアを継続していくことは，誰にとっても大切なことであろう。特に妊娠・出産・育児といったライフイベントとどのように向き合っていくかは，女性医師だけの問題ではない。

　本特集では救急界や社会全体の動きも押さえながら，これからの時代の救急医がどのように子を産み，育てていくべきか，世代の先達たちの経験をもとに考えていく。

6．救急医療への男女共同参画，これまでとこれから木田　佳子 1巻1号 , 2022年11月 , pp.50-53

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1986年に「男女雇用機会均等法」^＊1が施行されて以降，日本社会全体として女性が活躍する仕組み作りが進められてきた。「働き方改革関連法」による各種労働法の改正も重なり，男女共同参画への取り組みはより重要性を増しており，それは医療分野でも同じである。

　女性医師の割合も年々増加し，2020年には総医師数の約23％に増加した^1）（図1）。政府主導で，男女共同参画社会の実現に向けてさまざまな取り組みがなされているなか，実際の救急医療現場ではどのようなことが議論され実行されているのか。

　救急医として働いている女性医師の1人として，救急医療界における男女共同参画について情報提供したい。

7．救急医として働き続けるために中澤　佳穂子 1巻1号 , 2022年11月 , pp.54-59

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女性医師の卒後（医籍登録後）年数別就業率が「M字カーブ」を描くことはよく知られている。卒後の94.6％から急降下し，卒後12年には73.4％と最低値となる。その後再上昇して，36年頃を境に男女ともに降下していく。女性医師が仕事を中断（休職）・離職する最多の理由は出産（70％）である^1）。

　医師不足や少子化が叫ばれて久しいが，出産後に仕事を継続するか否かは個人の自由であり，それぞれの価値観と背景に基づいて決定するものである。したがって，妊娠・出産を考慮するときには，まず「自分がどのようにしたいか」を考えることが重要である。

　本稿では，法定の産前産後休業（産休）・育児休業（育休）の範囲で休職し，救急科へ復帰，その後も勤務することを考えている救急科女性医師を対象に，「妊娠判明から育休後復帰の準備まで」に焦点を当てて，育児しながら救急医を継続するために考えておくべきことなどを時系列に沿って述べる。

8．スタートラインはずっと手前にある：“妊活”から始めた私の戦略矢島　つかさ 1巻1号 , 2022年11月 , pp.60-64

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「女性医師にとって望ましい理想のスタイルは，出産子育てしながらバランスよく働くことである」と考えている上司や同僚が多いように思われる。しかし，筆者はそうは思わない。むしろ，そういったステレオタイプな考えに振り回されることなく，社会に貢献しながら自分の幸せを追求するべきだと思っている。

　冒頭から元も子もないことを言うとお思いかもしれない。しかし，出産子育て・ワークライフバランス論を語るうえで，女性医師とはいっても，結婚をしないでバリキャリ人生を歩みたいのだ，という人もいれば，子供を授かって家庭をもつことが何よりの「生きがい」だという人もいる。筆者はたまたま，結婚して家庭をもち，子育てをしながら働くということが望みであったから，その望みをかなえるために情熱を注いで生きてきただけなのである。

9．「育休を取った」&「取らせた」体験からの男性育休取得のススメ永井　秀哉 1巻1号 , 2022年11月 , pp.66-73

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「もうすぐパパになるあなたも育休が取れますが，どうしますか？」。現在，配偶者の妊娠・出産を申し出た男性職員に対しては，企業側がこのように確認することが義務となった。育児・介護休業法の改正によって2022年4月以降，男性の育児休業（育休）が申請しやすく，またそれぞれの家庭の事情に合わせた柔軟な期間で取得できるようになっている。

　しかし自分がその立場となるまで，「いつどのように男性育休が取れるのか？　取得すると何が起こるのか？」考えたこともないという方が大半だろう。

　本稿では，男性の育休制度について解説するとともに，自身が育休を「取った」，そして勤務シフト作成者として育休を「取らせた」，その両方の経験者として，男性育休の表も裏も余すところなくお伝えしたい。

10．男性の育休取得：手探り状態で取ってみた体験記梅原　祥嗣 1巻1号 , 2022年11月 , pp.74-77

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男性の育児休業（育休）取得率は年々上昇傾向にはあるが，令和3年（2021年）度の厚生労働省「雇用均等基本調査」^1）では13.97％と，80％を超えている女性に比べればまだ低い水準にとどまっている。筆者が育休を取得した2019年頃は，周囲に育休を取得した男性は他職種を含めていなかったが，最近は短期間でも取得しようとする男性が増えたように思われる。

　今回，執筆機会を得たので，自分の経験が今後育児に携わる男性救急医の一助になればと思い，紹介する。

11．同僚や部下の産休・育休取得：管理者からみた留意点岩田　充永 1巻1号 , 2022年11月 , pp.78-81

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かつて医師は，“お声がかからなくなったら，仕事がなくなる”プロスポーツ選手や音楽家などと同じ求道者と見なされ，産前産後休業（産休）・育児休業（育休）とは無縁の世界で生きてきたと考えられる。

　しかし，我々はいまや，医師は労働者であることが明確な時代に生きている。管理職にとって，自分が経験したことがないことを部下に推奨するのは勇気が要る。多くの管理者にとって，同僚や部下の産休・育休取得もこれに該当するのではないか。筆者は管理職に就くずっと以前に，恩師から「自分や家族を大切にできない医師が患者を大切にできるわけがない」という言葉を教わった。そのおかげで，管理者になってからも，産休や育休の取得に対して抵抗感がなかったことには心から感謝している。

　筆者の勤務する組織では，約50人の仲間で大学病院のER・ICU・総合内科病棟および2つの分院のERを運営している。筆者が運営責任者となってからの7年間で，仲間には23人の新しい生命が誕生した。男性医師の育休取得率89％，育休取得期間2〜6か月である。本稿では，ERを管理する立場から，これまでの経験と現行の法律を通して，今後のER運営方針について考えてみたい。

特集2　ERスタンダード　ショック—最速介入のための認知力と確かな対応力を身につける

扉舩越　拓 , 佐藤　信宏 1巻1号 , 2022年11月 , pp.83

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救急医の重要な役割の1つに蘇生がある。蘇生の対象となる患者は，まさに本特集のテーマ「ショック」の患者が主たるものになる。ショックとは，単に心肺停止やバイタルが悪い患者の状態を指すものではない。また，救急外来におけるショックの患者は原因がはっきりしていないことが多く，不確実な状況下で治療を開始しなければならない。一方で診断を並行して行い，根本治療につなげる必要がある。近年では，介入の時間が患者の予後を決定する分野も増えてきており，ショックの患者に対する迅速で的確な認知と介入は，救急医および当直医にとって非常に重要なスキルとなっている。

　本特集では，ショックの概念を生理学的な面から確認することに始まり，続いて救急外来でのショックのカテゴリー診断，カテゴリーごとの患者への対応について詳説する。さらに実臨床で悩ましいピットフォールを補足して，ショックの患者全般に適切に対応できる基礎力を身につけてもらうことを目標にした。各稿が有機的に結びつくことで，他に類を見ない「ショックの標準テキスト」となればと考えている。

【Part 1】認知力を磨く

1．前編：キミは「ショック」を誤解していないか？—早期認知・適切介入の要衝は生理の整理にあり森　浩介 1巻1号 , 2022年11月 , pp.84-93

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まずは目の前の患者を「ショック」だと認知できるかが大事であるが，そもそも「ショック」の概念やその用語の使い方を誤解したままの若手医師も少なくない。早期認知の妨げや不適切介入をまねかぬよう，本稿では「ショックとは何のことを指すのか」を押さえたうえで，マクロ循環とミクロ循環の生理学，病態生理を中心に整理する。鍵となる生理学的知識をつかみ，ショックの適切な認知の礎としてほしい^＊1。

1．後編：適切・早期にショックを認知する—総合的に評価するうえで大切な6つの要素とは？森　浩介 1巻1号 , 2022年11月 , pp.94-101

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ショックを認識するためには，単一の項目だけではなく，複数の項目を用いて総合的に評価することが重要である。その際，自分が評価している項目は「循環におけるどの部分の何を見ているのか」を意識することが大切である^＊1。本稿ではこの点をふまえたうえで，実臨床でショックを疑うときに欠かせない6つの要素を解説する。

2．4カテゴリーの当たりをつけるための戦略—血行動態を念頭においた病歴聴取や身体診察から早期発見につなげる薬師寺　泰匡 1巻1号 , 2022年11月 , pp.102-109

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ショックは，循環血液量減少性ショック，血液分布異常性ショック，心原性ショック，心外閉塞・拘束性ショックの4病態に分類されるが，どの病態でも最終的には循環不全に至る。目の前にショック患者が運ばれてきた際に重要なのは，4病態のどれに当てはまるのかではなく，「どのような血行動態なのか」を把握し，その原因を特定することである。

　本稿では，4病態それぞれの病態生理と血行動態を解説し，ショックへの初期診療時のアプローチをフローチャートにそって解説する。

【Part 2】対応力を磨く

3．4カテゴリーに共通する輸液反応性の総論的な話—心拍出量と静脈還流量から考える岩永　航 1巻1号 , 2022年11月 , pp.110-117

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輸液療法はショックの際に，心拍出量と組織灌流の改善を期して行う治療である。しかし，過剰輸液は臓器障害を助長し，予後に悪影響を及ぼすことが知られている。

　本稿では，輸液反応性の評価がなぜ必要か，そして実践的に評価する方法を生理学とモニタリングの観点から解説する。

4．①循環血液量減少性：「ハイポっぽい」までわかったら—ERでの輸液・輸血戦略と鑑別のTips 鈴木　裕之 1巻1号 , 2022年11月 , pp.118-127

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本稿では循環血液量減少性ショックであると判断がついたあとの，初期治療と原因検索の進め方について，モデルケースを提示したうえで解説する。本領域はERでのエビデンスは乏しいが，現時点でわかっていることを押さえつつ，筆者の経験を交えながら輸液や輸血，鑑別の戦略について述べていく。

5．②心原性：循環器は苦手だけど，ココまではできるようにしたい！—専門科への上手な橋渡しに必要な知識とテクニック徳竹　雅之 1巻1号 , 2022年11月 , pp.128-141

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救急担当医および救急医にとって，心原性ショックにおける短期目標とは何か。短期目標を達成するためには，どのような戦略で臨めばよいか。

　本稿では，ERでみる心原性ショックについて，循環器が苦手な医師にとってもわかりやすいよう考え方を整理しつつ，実践的な動き方を中心に解説し，専門科への橋渡しをうまく達成するための知識とテクニックを共有したい。

6．③閉塞性：Q&Aで示す鑑別・特異的治療の要所—エコーをうまく使って臨もう！生塩　典敬 1巻1号 , 2022年11月 , pp.142-151

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目の前の患者を「ショック」と認識したら，その鑑別をすることから始まるが，鑑別に挙がらなければショックのうち2%程度^＊1とされる閉塞性ショックの原因にはたどり着けない^1）。また，閉塞性ショックは治療が特異的であるため，診断が治療に直結しうる。つまり，閉塞性ショックは診断が非常に重要であり，診断なくして患者を救うことは不可能である。

　本稿では，「閉塞性ショックとは何か」を新たな視点から整理したうえで，各疾患に特異的な治療についてトピックを絞ってQ&A形式で解説する。

7．④血液分布異常性：初学者のための診断と初期治療—現時点のエビデンスをふまえた基本戦略をつかむ東　裕之 1巻1号 , 2022年11月 , pp.152-159

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血液分布異常性ショックでは，さまざまな機序を介して血管が拡張し，全身の循環を損なう低血圧に至る。そのため，原因にかかわらず，補液を行って1回拍出量を増やすことが治療の初手となる。輸液をどれくらい投与するのか，カテコラミンをいつから使用するのか，について明確に示されてはいないものの，現時点で得られるエビデンスから過剰輸液を防ぎつつ蘇生を行う戦略について考察する。

【コラム1】とはいえ，クリアカットにできない患者は？—蘇生輸液の安全域が狭いケースでの対応方針を押さえる川口　剛史 1巻1号 , 2022年11月 , pp.160-162

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実臨床では，ショックの病態を4つの分類＊1に綺麗に当てはめられないケースや，複数の病態が併存するために判断に迷うケースにしばしば遭遇する。しかし，そういったクリアカットにできないような心不全，腎不全（維持透析），肝硬変などの併存疾患がある患者は輸液のハイリスクとされ，蘇生に関する研究の対象から除外されていることが多く，エビデンスは限られている。

　本稿では，そのような「蘇生輸液の安全域が狭いハイリスクな患者」がショックで救急外来に到着した際の対応について解説する。

【コラム2】4カテゴリーに囚われすぎると見逃す大事な病態—ビタミンB₁欠乏症，甲状腺クリーゼ，細胞内代謝障害を中心に武部　弘太郎 1巻1号 , 2022年11月 , pp.164-171

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ショックの鑑別や対応を考えるうえで4カテゴリーを意識することの重要性は，これまでの論稿からご理解いただけたかと思う。一方で，4カテゴリーに囚われすぎることで検査や治療が遅れてしまい，転帰を悪化させてしまうような病態・疾患も存在する。

　本稿では，4カテゴリーには分類しにくいがショック（細胞内における酸素・エネルギー代謝障害という広義のショックを含む）を呈する代表的な病態・疾患について紹介する。

【コラム3】必要となるデバイスと導入のタイミング—施設事情に応じて最短距離で駆け抜ける戦術を立てる松田　律史 , 松本　悠 1巻1号 , 2022年11月 , pp.172-177

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慌ただしい救急外来では，同時に複数の患者対応を求められる。重症例にどれだけのマンパワーを割けるか，手技にかかる時間を捻出できるか，といったマネジメントの問題が発生する。

　この問題は，環境や現有戦力によって発生頻度や程度が異なる。救急専門医が常駐しているか，専門家ではない救急担当医が処置を行うかによっても，当然，解決方法は異なる。デバイス導入のタイミングに関して，唯一無二の最適解は存在しない。また，一概に救急専門医といっても専門性や得意分野が異なれば，治療対象とする患者層も異なるため，思考回路やマンパワー配置などの考え方も異なってくる。

　このため本稿では，立場の異なる2名の筆者が1つのテーマを論じ，合意形成した事項，意見が分かれた点などを明示しながら，いかに迅速に末梢循環不全を解消できるかを，救急専門医の思考過程などを含めながら解説する。松田は，救急専門医取得後，interventional radiology（IVR）研修を開始し，現在は放射線科を兼任しつつ二次救急施設で診療を継続している。松本は，救急専門医取得後，麻酔科研修を終え，三次救急施設で修練を重ねている。

【コラム4】ショック患者への挿管—どうやって挿管のタイミングを見極めるか，さらなる悪化を回避するか髙橋　仁 1巻1号 , 2022年11月 , pp.178-181

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ショック患者では気管挿管が必要であるが，タイミングを誤れば，ショックの悪化や心停止を引き起こす可能性がある。そのためショック患者においては，ショックの原因を見極め，それに応じて「いつ挿管するか」を判断しなくてはならない。

　本稿では，挿管のタイミングとショックの悪化を防ぐための戦略について解説する。

連載　いつだってストラテジックにゆこう・第1回【新連載】

13年ぶりの日本の職場—Soft Landingを目指して渡瀬　剛人 1巻1号 , 2022年11月 , pp.183-185

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この歳になってずいぶんと神経が図太くなりましたが，職場のみならず国まで変わると，さすがに少しは気が引き締まります。

　新しい勤務先でそれなりに責任ある立場で入職するにあたり，何に注意し，どのように行動すればよいのか？　筆者も尾張の地に来て早2年目。試行錯誤してきた実体験も交え，本連載第1回は新たな職場での振る舞い方について記してみます。

連載　中毒事件簿・File 1【新連載】

ミシュラン星付きレストランで毒キノコ？千葉　拓世 1巻1号 , 2022年11月 , pp.186-188

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皆さん，食べ歩きは好きですか？　東京は世界で最もミシュランの星付きレストランが多い都市だそうです。ここ数年は新型コロナウイルスのために食べ歩きがなかなか難しくなりましたが，レストランでのおいしい食事は幸せな時間ですよね。今回はそんなレストランに関する話題です。

連載　裏庭でソロキャンプ・第1回【新連載】

教育のNNT 東　秀律 1巻1号 , 2022年11月 , pp.189-191

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「先生がメンターでいてくれて、本当に良かったです。二年間の研修が終えられました。ありがとうございました」

　Ｋくんはほかの研修医とは違っていた。この病院はある大学の関連病院の一つで、地域で唯一の救命救急センターである。臨床研修病院としては歴史も古く、毎年多数の初期臨床研修医を受け入れている。関連病院のなかでは、救急症例を多く経験できる病院（いわゆるハイパー病院）として認識されているようだ。

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目次 1巻1号 , 2022年11月

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次号予告 1巻1号 , 2022年11月 , pp.193

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編集部だより 1巻1号 , 2022年11月 , pp.194

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基本情報

BeyondER
1巻1号
(2022年11月発行)

電子版ISSN：2758-7053 印刷版ISSN：2758-3597 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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第10位 5．Bの異常の話—EBMを超えて気胸や血胸，肺挫傷に立ち向かう！小林辰輔 BeyondER 2巻 3号 pp. 432-441 (2024年1月25日) メディカル・サイエンス・インターナショナル

BeyondER 1巻1号 (2022年11月発行)

巻頭対談 歴史に学び，他者に学び，先を読む

特集1 救急医療のリベラルアーツ 働き方改革の本質と戦略