Heart View 24巻12号 (2020年11月発行)

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特集　見逃していませんかその症状，疾患！－日常診療で見逃さないためのTips－

企画にあたって佐藤　徹 24巻12号 , 2020年11月 , pp.7-7

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1．虚血性心疾患

1．持続する心窩部痛が主訴で受診した中年男性河村　朗夫 24巻12号 , 2020年11月 , pp.8-12

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60 歳代，男性。数年前の冬に胸痛があったが放置していた。一昨日と昨日，朝起床時に心窩部痛と肩の痛みが出現したが，排便で改善した。受診当日の深夜2 時，さらに強い心窩部痛のため目を覚ました。冷や汗を伴い，2 時間以上改善しないために救急要請し救急外来受診となった。　　生活社会歴喫煙：20 本/ 日，40 年。飲酒：ビール350mL ＋ウイスキーシングル1 杯。事務職。　　入院時身体所見意識清明，血圧142/96mmHg，心拍数90/ 分，呼吸回数28/ 分，体温36.5℃，心音正常，雑音なし，腹部全体の圧痛，板状硬。　　心電図図1　　胸部X 線心胸郭比（CTR）50％，うっ血なし　　血液検査所見 WBC 12,800/μL，Hb 17.3g/dL，Plt 176×103/μL，AST 323U/dL，ALT 55U/dL，LDH 1,063U/dL，CK 2,203U/dL，Trop T 1.39ng/mL，NT pro BNP 1,510pg/mL　　経胸壁心エコー図前壁中隔の中部から心尖部が無収縮。下壁は菲薄化し無収縮。

2．心電図変化がみられないとされた胸痛症例佐藤　徹 24巻12号 , 2020年11月 , pp.13-17

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2 年前に誘発試験を含む冠動脈造影により冠攣縮性狭心症と診断が確定した，70 歳代の女性である。Ca ブロッカー（calcium channel blocker：CCB）の投与により症状は消失していたが，前日より早朝の胸痛があり，自宅で亜硝酸薬の舌下によっても改善しないため救急外来を受診した。

3．心電図上前壁中隔梗塞と診断されたが，冠動脈造影では右冠動脈に閉塞を認めた症例下地　顕一郎 24巻12号 , 2020年11月 , pp.18-22

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症例は70 歳代，男性。主訴は嘔気，嘔吐であった。既往歴にインスリン治療中の2 型糖尿病などがあった。現病歴は観光中に数十秒程度の意識消失発作があり他院に搬送，ショック状態を伴ったため当院に転院搬送となった。当院到着時は意識JCS I-1，血圧68/40mmHg，モニターでの脈拍数30 〜40 程度であった。心電図上V1-V3 のST 上昇および心エコー図検査で右室の無収縮と拡大，下大静脈の径の拡張と呼吸性変動の低下を認め緊急心臓カテーテル検査を行った。本症例は後述のように病態がまれであり，本稿のご依頼を受けた際に症例の選定に非常に難渋し，私が当院に赴任する以前までさかのぼって検索した症例である。このため記載も当時のカルテを参考にしたものであることと，画像も当時の画質の不鮮明なものを使用せざるをえないことをご了承いただきたい。

4．若年女性に生じた労作時胸痛荒井　隆秀 24巻12号 , 2020年11月 , pp.23-26

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患者 10 歳代，女性。　　主訴労作時胸痛。　　現病歴 2016 年1 月より月に2 回ほど夜間に38℃台の発熱を認めるようになった。朝には解熱し日常生活に支障なかったため，経過観察となっていた。6 月になると発熱の頻度が増加，さらに腹痛を認めるようになったため，医療機関を受診した。採血にて軽度貧血および軽度炎症反応上昇が認められた。体部CT にて大動脈壁肥厚，内胸動脈径拡張，リンパ節腫脹を認め，血管炎が疑われた。また同時期より労作時胸痛を認めるようになった。性状は左前胸部を締め付けられる感じで，労作時を中心に持続時間は数分程度であった。

5．労作時に意識消失・心肺停止した20歳代，女性。心電図には左室肥大所見以外の異常は認めないが，連続性高調性雑音を聴取し，心エコーでは右冠動脈の拡張と前壁中隔内に複数の血流信号を認めた症例野口　暉夫 24巻12号 , 2020年11月 , pp.27-32

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生来健康な20 歳代，女性，通勤中に地下鉄の階段を駆け上がり乗車直後に意識消失，心肺停止状態となった。現場に居合わせた人々（Bystanders）により心肺蘇生が行われ救急隊にて心室細動確認，直流除細動にて洞調律に復帰。大学病院の集中治療室で低体温療法およびバルビツレート療法をされ約3 週間後に神経学的後遺障害を残さず退院した。心室細動精査目的で当院に紹介入院となる。身長155cm，体重53kg，血圧112/56mmHg，脈拍56 回/ 分整。理学所見では胸骨左縁第3 肋間に最強点を有するLevine3/6 の連続性高調性雑音を聴取する以外に特記すべきことなし。前医の心電図では左室肥大所見を認めた。胸部X 線では心胸郭比が52％とやや拡大，心エコー図検査では左室の軽度拡大のみ指摘されていた。転院後の心エコー図検査にて右冠動脈の起始部からのびまん性の拡大と，右冠動脈から中隔枝を逆行して左前下行枝に流れ込む複数の側副血行路を前壁心筋内に認めた。

6．心電図で前壁・側壁誘導においてST上昇を伴う胸痛患者関本　輝雄 , 新家　俊郎 24巻12号 , 2020年11月 , pp.33-38

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患者 60 歳代，男性。　　主訴胸痛。　　既往歴高血圧で加療中。　　現病歴就寝中，突然の胸痛を自覚し，救急要請し当院に搬送となった。　　入院時現症血圧123/63mmHg，脈拍94/ 分，整，呼吸数20 回/ 分，SpO2 96％（酸素5L/分投与下），意識清明。全身冷汗著明，頸部：頸静脈怒張なし，胸部：肺音異常なし，心雑音なし．四肢：冷感あり，浮腫なし，両橈骨動脈および両総大腿動脈触知。　　胸部X 線写真心拡大（心胸郭比60％），軽度の肺血管陰影の増強を認めた。　　心電図洞調律，心拍数55/ 分, V1-6，Ⅰ，aVL でST 上昇，Ⅱ，Ⅲ，aVF でST 低下を認めた。　　心エコー図検査特に前壁中隔および側壁の壁運動低下を認め，僧帽弁逆流および大動脈弁逆流症は軽度であった。心嚢液や大動脈のfl ap は観察できなかった。

7．急性前壁中隔梗塞で早期に再灌流療法が施行され，心不全に対して諸治療を施行したが進行する症例福山　哲史 , 林田　晃寛 24巻12号 , 2020年11月 , pp.39-45

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80 歳代，女性。高血圧症の既往あり。8 時間前発症の胸痛で当院へ救急搬送された。血圧80/47mmHg，脈拍 87bpm，呼吸回数 20 回/ 分，SpO2 97％（O2 経鼻ネーザル 3L 投与）で末梢の冷感を認めた。心雑音は聴取せず，両肺でcoarse crackles を聴取した。12 誘導心電図のV2-5でST 上昇とQ 波，経胸壁心エコー図検査で前壁中隔- 側壁に壁運動低下を認めた。Killip Ⅳの急性前壁心筋梗塞と診断し，緊急で冠動脈造影検査を施行した。左前下行枝 seg.7 proximal 100％の所見を認め，primary PCI を施行し，TIMI2 のfl ow で手技を終了した。手技中に血圧低下があり，IABP を挿入しノルアドレナリンdiv を開始した。ICU 入室後，NPPV を開始しフロセミド40mg/ 日div で心不全加療を開始した。経過良好であったため，第3 病日にノルアドレナリンを終了，IABP とNPPV から離脱した。その後心不全は改善傾向であったが，第6 病日より尿量が減少し始め，第7病日の胸部X 線で再度高度な肺水腫を認めた。心エコー図検査でも右心拡大と肺高血圧の所見が認められた。この時点では明らかな心筋梗塞の機械的合併症は検出できなかった。ドブタミン，ミルリノンのdiv を開始し，トルバプタンの内服も開始したが，その後も心不全は増悪した。第10病日の心エコー図検査で心室中隔心尖部よりに5mm 大の穿孔を認めた。救命のためには機械的補助循環，手術が必要であったが，本人・ご家族ともに侵襲的な治療を希望されず看取りの方針となった。振り返ってみると，第7 病日の心エコー図検査でも心尖部付近で左室→右室へ向かうモザイク血流が認められており，心室中隔穿孔を見逃していたことが判明した。

2．弁膜症

1．臥位より座位で増強する息切れ児玉　淳子 24巻12号 , 2020年11月 , pp.46-54

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患者 60 歳代，男性。　　主訴呼吸困難　　既往歴 2000 年多発性脳梗塞（発症後よりチクロピジン200mg/ 日の内服を継続）　　生活歴喫煙（−），アルコール（−）　　現病歴 1999 年，近医にて左前下行枝完全閉塞に伴う心筋梗塞後狭心症の診断で冠動脈バイパス術を施行された（左内胸動脈–左前下行枝）。2002 年頃より呼吸困難が出現した。原因は不明であったが，酸素飽和度92％と低下を認め，在宅酸素療法が導入された。2005 年5 月頃より呼吸困難が増悪したため，近医呼吸器科を受診した。その際に施行された胸部CT 検査にて，心臓前面に異常陰影を認め，2005 年6 月精査目的に当院へ紹介された。受診時，症状を詳細に聴取すると，呼吸困難は座位で増強，臥位で軽減することがわかった。　　現症身長172cm，体重80kg，意識清明，血圧103/81mmHg，脈拍96/ 分・整，呼吸数22回/ 分。酸素3L/ 分投与下の臥位での床指尖脈波型パルスオキシメーターによる酸素飽和度は90％であった。結膜に貧血と黄疸を認めず。聴診上，心音清，心雑音は聴取せず，呼吸音正常。肝・脾・腎を触知せず。手指にチアノーゼとばち指を認めるも，下腿に浮腫を認めず。神経学的所見としては左半身不全麻痺，構音障害を認めた。

2．心肺疾患がないにもかかわらず生じた肝硬変の低酸素血症土井　拓 , 馬場　志郎 24巻12号 , 2020年11月 , pp.55-62

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患者 6 歳女児。　　主訴低酸素血症。　　既往歴胆道閉鎖症に対し生後20 日に肝門部胆管空腸吻合術施行。3 歳から4 歳にかけ，食道静脈瘤に対し硬化療法を6 回施行。　　現病歴食道静脈瘤硬化療法以降，軽度の肝機能障害を認めるものの，入院することなく元気に過ごしていた。6 歳4 カ月時，発熱と咳嗽を主訴に近医受診。上記症状に加えパルスオキシメーター上SpO2 90％の低酸素血症を認め，気管支炎として入院加療となった。入院後数日で気管支炎は順調に軽快したが，室内気下でSpO2 は91％までしか回復せず，肝疾患を伴う低酸素血症として精査加療のため大学病院へ紹介となった。　　入院経過 6 歳6 カ月時，精査目的で入院。心電図に異常なく心エコー図検査で心奇形は否定，コントラストエコーで肺内右左短絡を示唆するバブル像を確認した。肺血流シンチグラフィ施行し，シャント率35.6％の右左シャントが示された。次いで心臓カテーテル検査施行。CVP は2 〜3mmHg，平均肺動脈圧10mmHg，Qp/Qs 0.6，心係数（CI）は6.3 と計測された。カテ中コントラストエコーで肺動脈左右ともgrade 4，造影像含めびまん性肺動静脈瘻と診断確定した。Acute volume challenge test を施行し，肺循環に関し肝移植耐術能ありと判定され，検査終了した。前医で在宅酸素療法導入し生体肝移植待機し，6 歳10 カ月時に母をドナーとして生体肝移植施行。移植1 カ月後には室内気でSpO2 は98％に上昇し，肺血流シンチグラフィにおいてシャント率は8％と正常化したため，酸素投与は終了した。

3．心雑音を認めない弁膜症神﨑　秀明 24巻12号 , 2020年11月 , pp.63-69

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70 歳代，男性。7 年前に，二尖弁大動脈弁狭窄症に上行大動脈拡大を合併し，大動脈弁置換（生体弁）＋上行大動脈置換術を実施。以後，上室性頻拍を認めるものの，心不全症状なく，経過は順調であった。数日前から，全身倦怠感を自覚していたが，急速に呼吸困難が増悪し，当院受診時には，起座呼吸の状態であった。　　入院時現症血圧97/53mmHg，心拍数81回/分，酸素飽和度（室内気）93％。　　胸部X線 CTR 50％，肺血管陰影増強あり。　　心電図洞調律，V5-6 でST 低下（+）　　心エコー Dd 51mm，Ds 34mm，EF 64％，LAD 56mm，LAV index 72mL/m2,　　TMF E 116cm/ 秒，E-DcT 125msec，A 21cm/ 秒，e’9.9cm/ 秒 AR3-4/4，AR PHT 154msec，TR2-3/4（PG 52mmHg）

4．大動脈弁のIEに対して至適抗生物質を使用しているにもかかわらず，コントロールできない症例坂田　好美 24巻12号 , 2020年11月 , pp.70-76

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60 歳代，男性。　　主訴発熱と吸気時に増悪する胸痛。　　現病歴高血圧で降圧薬を服用していた患者。昨日起床時より39℃の発熱と吸気時に増悪する胸痛が出現し，外来を受診する。　　現症 BP 116/66mmHg, HR 90/ 分整, BT 39.0℃ , 心音：第三肋間胸骨左縁にLevine Ⅱ /Ⅳの収縮期および拡張期雑音あり。呼吸音は下肺野にてcrackles を聴取する。下肢浮腫なし。　　心電図 Ⅰ，Ⅱ，aVL，aVF，V2-V6 で広範囲ST 上昇あり。胸部CT：左下肺野に肺炎陰影あり。　　心エコー全周性に10mm 前後の心嚢液あり。左室拡張末期径48mm で心拡大なく左室壁運動低下なく左室駆出率63％あり左室収縮能は正常であった。大動脈弁は二尖弁で弁尖の石灰化あり可動性低下し弁口面積1.8cm2。軽度から中等度の大動脈弁逆流を認めた。　　血液検査 RBC 440 万，Hb 14.1g/dL，Ht 41.5 ％，WBC 12,200（Seg 87 ％），Plate 11 万。BUN 20mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL，T-Bil 0.5mg/dL，AST 51U/L，ALT 32U/L，LD369U/L，ALP 174U/L，CK 547U/L，CK-MB 1.0ng/mL，BNP 192.5pg/mL，CRP 28.5mg/dL。ウイルス抗体陰性，結核菌特異的IFN- γ陰性。血液培養よりStreptococcus Group G を認めた。化膿性心膜炎としてCTRX とNSAIDs，コルヒチンで治療するが，CRP の陰性化が認められず，心エコーを再検査したところ，大動脈弁逆流は中等度〜重度に増大し，大動脈弁無冠尖（noncoronary cusp：NCC）の穿孔を疑う逆流を認め，また，大動脈弁輪周囲の低エコー輝度領域とその部位より左室流出路と交通のある血流を認め，感染性心内膜炎による大動脈弁周囲膿瘍・仮性（偽性）動脈瘤から左室への瘻孔を疑った。造影CT でも仮性大動脈瘤の所見を認め，早期手術の適応と考え手術を施行した。大動脈弁NCC 穿孔と弁周囲膿瘍・仮性動脈瘤があり，大動脈弁置換術・弁輪形成術を行った。

5．中年男性の胸部不快感・息切れ山本　良也 , 村田　光繁 24巻12号 , 2020年11月 , pp.77-82

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患者 40 歳代，男性。　　主訴労作時息切れ，胸部不快感。近医で高血圧，高尿酸血症に対し，内服加療中であった。生来健康で，運動習慣あり。6 カ月ほど前から，運動時を中心に息切れを感じるようになったが，年齢のせいだと思っていた。2 カ月ほど前から運動時の胸苦しさを感じるようになっていた。近医で相談し，検査をしたところ，胸部単純X 線写真で心拡大があり，胸部聴診上，心雑音を聴取することから，精査加療目的に当院に紹介された。身長188cm, 体重81kg。血圧125/55mmHg，脈拍70bpm，整。胸部聴診上，Levine Ⅲ / Ⅵの汎拡張期雑音を聴取する。　　胸部単純X線写真心胸郭比55％，上行大動脈が軽度拡大している。肺うっ血は認められない。　　心臓超音波検査左室拡張末期径（LVDd）65mm，左室収縮末期径（LVDs）46mm，左室駆出率（LVEF）57 ％，AR vena contracta 径9.8mm，大動脈弁輪径23mm，バルサルバ洞径54mm，上行大動脈径43mm。心尖部近くまで到達するAR ジェットを認める。　　大動脈造影CT 大動脈基部から上行大動脈が拡大しており，最大短径51mm。腕頭動脈と左総頸動脈は共通管となっている。　　冠動脈造影有意狭窄なし。LVEF は保持されていたが，重度の大動脈弁逆流を伴っており，症状の原因は大動脈弁逆流症によるものと考えられた。大動脈基部の拡大を伴っていたため，基部を含めた再建の適応と判断し，大動脈基部を含めた大動脈弁形成術を施行した。術後，二次予防目的に降圧薬，尿酸低下薬の内服を継続している。

3．心筋症／心不全

1．拡張型心筋症で通院中の男性に生じた強い腹痛小倉　理代 24巻12号 , 2020年11月 , pp.83-89

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70 歳代，男性。　　主訴腹痛。　　現病歴拡張型心筋症で通院加療中であった。起床後，強い腹痛を自覚し改善しないため救急搬送された。昨夜までは無症状で食事摂取はできていた。嘔吐や下痢なし。　　既往拡張型心筋症，心房細動（抗凝固療法中），高血圧　　現症意識清明，表情苦悶様，体温36.7 ℃，血圧148/96mmHg，脈拍130 拍/分，不整SpO2 97％，胸部；肺野ラ音なし，心音清，腹部；平坦軟，臍周囲〜下腹部全体に疼痛，軽度圧痛あり。腹膜刺激所見なし。下腿浮腫なし。　　現症意識清明，表情苦悶様，体温36.7 ℃，血圧148/96mmHg，脈拍130 拍/分，不整SpO2 97％，胸部；肺野ラ音なし，心音清，腹部；平坦軟，臍周囲〜下腹部全体に疼痛，軽度圧痛あり。腹膜刺激所見なし。下腿浮腫なし。　　心電図心房細動心拍数149 拍⊘分，poor R in V1-3 平坦T 波in V5, 6　　心エコー左室壁運動はびまん性に低下，左室駆出率（LVEF）34％，左室拡張末期径（LVDd）56mm，左室収縮末期径（LVDs）46mm，左房径46mm，下大静脈径16mm 呼吸変動あり。　　胸部X線心胸郭比59.8％，肺野異常所見なし。来院後，ブスコパンやソセゴンの筋肉内注射を施行するも症状の改善なし。

2．心エコーで異常を認めない強皮症の労作時息切れ合田　あゆみ 24巻12号 , 2020年11月 , pp.90-94

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患者 70 歳代，女性。50 歳ごろより手指腫脹を自覚，3 年前より両手指関節痛出現，近医にて，強皮症，シェーグレン症候群の診断に至り，対処療法を行われていた。1 年前より労作時息切れが増悪したため，肺高血圧症精査のため当院紹介となった。入院時BP 109/62，HR 75 回/分，SpO2 97％であり，心雑音は認めない。心エコー図検査では，LVDd/LVDs 44/27mm，LVEF 62％と左室収縮能は保たれており，RVSp 32mmHg，E/e’10.7，左房容積係数（LAVi）57.0mL/m2 であった。安静時の右心カテーテル検査では，肺動脈圧（PAP）29/11（20）mmHg，肺動脈楔入圧（PAWP）14mmHg，心拍出量（CO）4.7，肺血管抵抗（PVR）1.3 単位と正常であった。

3．悪寒戦慄を伴う発熱と胸痛を主訴に受診した30歳代，女性皿谷　健 24巻12号 , 2020年11月 , pp.95-98

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患者 30 歳代，女性。　　主訴発熱。　　現病歴 3 日前に38℃台の発熱が出現。近医にてCOVID-19 のPCR 検査は陰性であった。2 日前に頭痛が出現し，近医で頭部CT を撮影したが，問題なかった。偏頭痛を疑われアセトアミノフェンを処方された。発熱が持続したため近医を再度受診し，胸部CT で肺炎像あり，COVID-19 PCRの再検も陰性であった。布団をかぶってもガタガタ震えてしまう，悪寒戦慄のエピソードあり。今朝になり，呼吸困難も出現したため救急車で来院。　　Review of systems　　陰性所見鼻汁，咳嗽，下痢，味覚障害，嗅覚障害，筋肉痛，関節痛，皮疹，う歯　　陽性所見発熱，右胸痛（吸気時）　　仕事歯科助手　　既往歴 VSD 膜様部の小欠損（無治療で他院で経過観察中）内服薬なし，アレルギーなし，喫煙歴なし。吸入曝露歴なし。　　バイタルサイン体温38.5℃，脈拍112回/分，SpO2 99％ , 呼吸数18 回/分，血圧120/60mmHg　　身体所見頸静脈怒張なし。胸部副雑音なし。左第4 肋間胸骨左縁で収縮期雑音あり。過剰心音なし。Ⅱｐ音亢進なし。眼底にはRoth 班なし。爪の異常所見なし。　　末梢血検査所見 WBC 8100，Hb 12.2，Plt 34.7 万，BUN 8.6，Crea 0.53，フェリチン252ng/mL，プロカルシトニン1.08ng/mL，エンドトキシン陰性，β -D-glucan 陰性。

4．胸痛を主訴に救急外来を受診した60歳代の男性が，心肥大を認めた症例山川　裕之 24巻12号 , 2020年11月 , pp.99-110

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患者 60 歳代，男性。　　主訴冷汗を伴う胸痛。　　経過今までに入院歴はない。20XX 年9 月に，深夜に冷汗を伴う胸痛を自覚する。同年10 月，上記主訴にて他院循環器内科を受診する。経胸壁心臓エコー図検査にて左室肥大を認めた。心肥大精査目的にて，当院へ紹介受診となる。　　危険因子糖尿病（−），高血圧（＋），脂質異常（＋），喫煙（−），家族歴（−）　　検査　　・12 誘導心電図：心拍数 72/ 分，洞調律，陳旧性心筋梗塞。左室肥大　　・胸部X 線：心胸比 64.5％，胸水（−）　　・心エコー左室収縮能（LVEF）62％，中隔壁厚（IVS）/ 後壁（PW） 14.0/13.5mm，IVC 12mm［呼吸性変動（＋）］，左房（LA）径 42mm　　・採血検査：軽度脂質異常症のみ　　家族歴突然死（−），（若年性）脳梗塞（−），心肥大（−），透析導入・若年性CKD（−）　　内服薬 Ca 拮抗薬，スタチン製剤

5．数年の経過で心機能障害が悪化した高齢男性緒方　詔子 , 戸次　宗久 , 杦山　陽一 , 本多　亮博 , 福本　義弘 , 田原　宣広 24巻12号 , 2020年11月 , pp.111-118

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症例は70 歳代，男性。両側手根管症候群に対して手術歴がある。近医にて腰部脊柱管狭窄症と診断され，手術適応と判断された。術前の心精査目的に近医総合病院を受診した際，労作時息切れの症状があり，精査・加療目的に当科へ紹介され，入院となった。心電図では，洞調律で心拍数59 回/分，右軸偏位，Ⅱ , Ⅲ , aVF, V6 誘導にてストレイン型ST 低下を示し，明らかな低電位や左室高電位は認めなかった。心エコーでは，びまん性左室肥大を認め，心室中隔のエコー輝度は上昇し，左室駆出率が55.5％であった。また，パルスドプラ法を用いた心室流入血流速波形による拡張能の評価では，拡張早期波（E 波）と心房収縮波（A 波）の流速比（E/A）は2.77，E 波の減速時間は214msec であり，組織ドプラ法を用いた拡張早期僧帽弁輪部移動速度波（E’）から算出したE/E' は23.4 と拡張能の低下を認めた。心臓magnetic resonance imaging（MRI）では，両心室の内膜側や中層に遅延造影効果を認め），99m 標識テクネシウムシンチグラフィでは，Perugini grade3 の心臓集積を認めた。心内膜心筋生検と遺伝子検査を行い，全身性野生型トランスサイレチンアミロイドーシスの診断となった。慢性心不全や心室頻拍に対して，利尿薬，アンジオテンシンⅡ受容体阻害薬，少量のβ遮断薬が使用されたが，数年の経過でⅠ度房室ブロックや右脚ブロックが出現，心房細動を呈し，心収縮能が悪化した。

4．肺高血圧症／肺血栓塞栓症

1．抗凝固薬投与にもかかわらず増大する右房内血栓田村　雄一 24巻12号 , 2020年11月 , pp.119-123

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50 歳代，男性。　　主訴発熱。　　経過 10 年前に両足の疼痛を伴う腫脹を呈し，深部静脈血栓症（deep venous thrombosis：DVT）と診断され抗凝固療法を開始した。しかし翌年に発熱とDVT の再発で入院した。心エコー図検査で右房内に70 × 60mm の血栓像を認めた。先天性凝固因子異常は認められず，感染性心内膜炎，結核，悪性腫瘍も認められなかったが，ぶどう膜炎，結節性紅斑および大腸内視鏡検査で末期回腸に潰瘍が認められベーチェット病と診断された。ヘパリン投与によりDVT はいったん改善したが，5 カ月後に肺動脈内と右心房に再度血栓像を認めたため，外科的に血栓摘出術を行った。しかし術後1 カ月で症候性の右房内血栓が再発したため，プレドニゾン（60mg/ 日）による免疫抑制療法を開始したところ血栓は消失した。　今回，39.0℃を超える高度の発熱で入院，心エコー図検査の結果，右房内血栓（36⊗30mm）が以前と同じ部位に再発していた。またDVT の再発および十二指腸潰瘍・盲腸潰瘍も認められベーチェット病の再燃が示唆された。肺塞栓症は認められなかったが，高用量プレドニゾン（60mg/ 日）に加えてアザチオプリン（50mg/ 日）を投与したところ，2 カ月後に血栓は完全に消失した。

2．心エコーで異常を認めなかった若年の息切れ症例伊波　巧 24巻12号 , 2020年11月 , pp.124-130

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40 歳代，男性。　　主訴労作時呼吸困難（WHO-FC Ⅱ）。　　現病歴 X−3 年春頃より労作時の息切れを自覚するようになったが，1 カ月ほどで自然軽快した。その後もしばしば労作時息切れ症状の再燃寛解を繰り返していた。X 年4 月に健診を行ったところ，RVSP 54mmHg と右心負荷所見を認めたため近医を紹介受診となり，造影CT 検査の結果，右肺動脈内および右下腿静脈内の造影欠損像を認めたことから，急性肺血栓塞栓症（acute pulmonarythromboembolism：APTE）および深部静脈血栓症（deep venous thrombosis：DVT）の診断となり，アピキサバンによる抗凝固療法を開始された。その後症状もある程度軽快し，follow-upで行われた造影CT 検査で血栓の消失も確認され，心エコーで右心負荷所見も消失したが，労作時息切れ症状は消失しないため，当院紹介となった。　　既往歴特記事項なし。　　身体所見血圧：96/56mmHg，心拍数64 回/分，体温：36.5℃，意識：清明，肺野：副雑音なし，心音：Ⅰ，Ⅱ音正常Ⅲ音（ー）Ⅳ音（ー）心雑音なし，腹部：平坦軟，腸蠕動音正常，四肢：浮腫なし。

3．肺高血圧を認めた出産後の若年女性小川　愛子 24巻12号 , 2020年11月 , pp.131-137

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症例 30 歳代，女性。　　主訴労作時呼吸困難。　　家族歴既往歴特記事項なし。　　嗜好歴喫煙：なし，飲酒：なし。　　現病歴 4 年前第1 子出産時には特に異常なかった。約1 年前第2 子出産後より労作時呼吸困難が出現した。徐々に悪化し階段を登ることができなくなり前医を受診し，心エコー図で三尖弁逆流圧較差高値を認め，肺高血圧症精査加療目的で当院転院となった。　　投薬なし。　　WHO 機能分類 Ⅲ　　身体所見 BP 123/90mmHg，HR 88/ 分，酸素飽和度（SpO2） 100％（酸素1L/ 分）。頸静脈怒張あり，呼吸音：清，心音：整，Ⅱ音分裂，右室拍動触知，腹部：平坦・軟，下腿浮腫なし。　　検査所見 BNP 94.1pg/mL　　心電図洞調律，85bpm, 右軸偏位, 右室肥大，Ⅰ誘導S 波，Ⅲ誘導Q 波，陰性T 波，V2-3 陰性T 波。　　胸部X 線心胸郭比48％，胸水なし，左第2 弓突出。　　呼吸機能検査肺活量 76.1％，1 秒率 89.0％，％ DLco 58.7％。　　心エコー右房，右室拡大。右室肥大。左室は右室により拡張期・収縮期ともに圧排され，D-shape を呈する。三尖弁逆流圧較差79mmHg。左室収縮能良好。明らかな弁膜症，シャント血流なし。心嚢液なし。

4．肺動脈性肺高血圧症が疑われ紹介となった高齢肺高血圧症例杉村　宏一郎 24巻12号 , 2020年11月 , pp.138-142

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70 歳代，女性。慢性関節リウマチでタクロリムス＋プレドニンで加療，3 年前よりTNF α阻害薬で治療されていた。4 カ月前より息切れの増悪が出現したため，心エコー図検査を行ったところTRPG 39mmHg と上昇を認めたため肺動脈性肺高血圧症（pulmonary arterial hypertension：PAH）疑いで紹介となった。下腿浮腫があり，ループ利尿薬で治療後は改善を認めた。高血圧，慢性関節リウマチ，高脂血症の治療歴がある。入院時心エコー図検査では中隔壁，後壁ともに13mmと左室肥大を認め，左房は42mm と拡大を認める。有意な弁膜症はない。明らかな右室の拡大は認めない。EF（Simpson 法）74％と収縮不全はなく，E/A 0.9　DcT 240，中隔E/e’16.0 であった。TRPG 42mmHg と上昇を認めた。CT では両下肺野に軽度の間質性肺炎の所見を認めた。呼吸機能検査では，％ VC 85％，FEV1.0％ 75％と正常範囲内であった。心臓カテーテル検査では，PAWP12mmHg，PAP 46/14（25）mmHg，RAP（8）mmHg，CO 3.5L/ 分，PVR 3.7Wood 単位とprecapillary PH の血行動態であった。生理食塩水500mL を5 分で急速輸液したところ，PAWP20mmHg，PAP 50/22（31）mmHg，RAP（14）mmHg，CO 3.6L/ 分，PVR 3.05Wood 単位とpostcapillary PH の要素が顕著化した。

5．慢性血栓塞栓性肺高血圧症との鑑別が必要な原因不明の炎症反応を伴う肺動脈閉塞疾患上田　仁 , 大郷　剛 24巻12号 , 2020年11月 , pp.143-151

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患者特記すべき既往歴のない生来健康な40 歳代，女性。1 カ月前からの労作時息切れを主訴に近医を受診し，心エコー図検査にて肺高血圧［三尖弁収縮期圧較差（TRPG）47mmHg］を指摘されたが，1 カ月後には症状は軽快し，心エコー図検査でもTRPG は21mmHg まで改善を認めた。造影CT 検査では明らかな血栓像を認めなかったが，肺血流シンチグラフィでは左肺の血流欠損を認めた。右心カテーテル検査では平均肺動脈圧は20mmHg と肺高血圧は認めなかったが，肺動脈造影検査にて左肺動脈はA8 以外のすべての血管閉塞を認めたため，当院へ紹介受診となった。血管炎を念頭に炎症マーカーの採血とガリウムシンチグラフィを行ったが，すべて陰性であった。当院受診半年後に労作時息切れの再増悪を認め，心エコー図検査にてTRPG 53mmHg まで増悪を認めた。造影CT 検査では明らかな血栓像を認めなかったが，肺血流シンチグラフィでは右上葉の血流欠損を新たに認めた。労作時息切れの精査加療目的で入院となった。

5．不整脈

1．心電図上異常を認めず，めまいを繰り返す症例木村　雄弘 24巻12号 , 2020年11月 , pp.152-157

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症例は50 歳代，女性。喘息以外に大きな既往はない。数年前から，めまい，脈の跳ぶ感じ，易疲労感を自覚していた。めまいは立ち上がったときに起こることが多く，毎回起こるわけではなかった。「グラっと回る」感じのことが多く，頭位変換と関係なく，耳鳴りや難聴の自覚はなかった。テレビを見ている時など，座位でも起こり，前兆はなく，失神したことはなかった。脈の跳ぶ感じは月に1 回あるかどうかの頻度で，トントントト，トントントトと間があく感じで，睡眠不足の翌日などに多く，日単位で持続するが，めまいと関係はなかった。易疲労感は，ここ数カ月で階段昇降時などに自覚をするようになったが，急に進行したものではなく，発汗，体重変化は伴っていなかった。　　身体所見特記すべき所見なし。　　血圧 120/80mmHg，整。　　内服吸入歴ブデソニド，モンテルカストナトリウム，エピナスチン塩酸塩。　　家族歴心疾患なし，心臓突然死なし，ペースメーカ植込みなし。健康診断で施行した心電図を示す。心電図は，非特異的ST 変化を認めた。リズム整，正常洞調律，正常軸，PQ 時間正常，QRS 幅正常，脚ブロックなし。

2．器質的心疾患がないもののQRS幅の広い頻拍が認められた若年患者宮崎　裕一郎 , 永瀬　聡 , 草野　研吾 24巻12号 , 2020年11月 , pp.158-162

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特に器質的心疾患を指摘されたことがない40 歳代，男性。10 年前より年に数回の動悸発作を自覚していたが，数十分で自然停止していたため医療機関は受診していなかった。しかし，1 日前より始まった動悸が持続するため近隣の医療機関を受診したところ，12 誘導心電図にて心拍数150 回/ 分でR-R 間隔が一定のQRS 幅の広い頻拍を認めた。発作性上室頻拍を疑いATP 急速静注を行ったものの頻拍は停止しなかった。ベラパミルの点滴投与を行ったところ頻拍は停止し，洞調律へ復帰した。頻拍に対するカテーテルアブレーション治療目的に当院へ紹介となった。

3．心房細動の治療にピルジカイニドを使用したところ頻脈が悪化した症例長谷川　奏恵 , 夛田　浩 24巻12号 , 2020年11月 , pp.163-166

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40 歳代男性。器質的心疾患を伴わない発作性心房細動に対してシベンゾリン100mg/ 日とアテノロール25mg/ 日内服中，運動中に動悸を自覚したため外来を受診した。12 誘導心電図は，wide QRS regular tachycardia を認め（頻拍周期 255msec），収縮期血圧は60mmHg に低下していた。

4．発作性心房細動の予防にベプリジルを開始したところ，心室頻拍を生じた症例三輪　陽介 24巻12号 , 2020年11月 , pp.167-172

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症例は70 歳代，女性。動悸，呼吸困難を主訴に受診し，来院時脈拍が不整であったため，心電図を記録したところ心房細動と診断された。症状は約1 年前からときどき自覚していたが，ほとんどが数十秒程度，長くて10 分程度であった。今回，普段より持続時間が長く心配になったため，普段，高血圧症，糖尿病でかかりつけの近医を受診した。その際の心電図を図1 に示す。発作性心房細動と診断し，抗凝固療法およびピルジカイニド150mg/ 日が開始されたが，症状が抑制できないため当院へ紹介された。自覚症状が強く持続時間が延長傾向であったため，ベプリジル100mg/ 日に変更した。2 週間後，症状が改善しないため，心電図でQTc 延長がないことを確認し150mg/ 日へ増量した。再度2 週間後に診察した時点で，自覚症状は改善し，自覚的に発作の頻度が軽減，QTc 延長がないことを確認した。6 カ月後，ふわっとするようなめまいを繰り返し自覚したため，外来を受診した。その際の心電図を図3 に示す。

5．心室頻拍で発症した動悸を主訴に受診した60歳代，男性五十嵐　都 , 野上　昭彦 24巻12号 , 2020年11月 , pp.173-179

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特に既往のない60 歳代，男性。動悸，呼吸困難を自覚するようになり徐々に増悪したため前医を受診。心電図にて持続性の心室頻拍（ventricular tachycardia：VT）が記録された。リドカイン静注にて洞調律に回復後，原因精査のため冠動脈造影が行われた。左前下行枝#7 に50 〜75％狭窄を認めたため，同部位に冠動脈形成術が行われステントが留置された。アミオダロンの内服が開始されたが3 日後，再びVT が出現したため精査，加療目的で当院へ転院となった。　入院時血液検査は異常所見を認めなかった。胸部単純X 線写真，心電図を図1 に示す。入院時心電図は洞調律房室伝導障害や脚ブロックは認められなかった。VT は左脚ブロック型，上方軸で右室起源が疑われた。心エコー図検査は左室拡張末期径 50mm，左室収縮末期径 40mm，左室駆出率50％，明らかな局所壁運動異常を認めない。そのほかに弁膜症や構造的異常も認められなかった。　　入院後経過　心臓電気生理検査およびアブレーションを行った。カテーテル操作により前医で認められたVT が誘発されたが（VT1），薬物療法の影響か持続はしなかった。そこで洞調律中に右室内のmapping を行った。右室下壁中隔で心室遅延電位が記録され，同部位でのpacemap はVT1に一致したため同部位でアブレーションを行った。アブレーション後VT 誘発を試みたところ，VT1 とは異なるVT2 が誘発された。右脚ブロック，上方軸で血行動態が破綻したため，電気的除細動にて洞調律に回復させた。左室起源が疑われたため，左室内mapping を行ったが，心腔内エコー（CARTOSOUND®：Biosense Webster Inc.）を用いて左室内を確認したところ，複数の小さな心室瘤が認められた。右室アブレーション部位の対側にあたる左室下壁中隔の瘤内でmapping を行うと遅延電位を認めたため，同部位でもアブレーションを追加した。その後，左室前中隔の心室瘤内にも心室遅延電位が認められ，同部位でのpacemap はVT2 に一致した。この周辺で遅延電位を指標に高周波通電を施行し，VT は誘発不能となった。　多発する心室瘤を認め，VT を合併していることから，心サルコイドーシスを疑い精密検査を行ったが，血清学的検査で異常なく（ACE 15.5IU/L，リゾチーム 7.6mcg/mL），ガリウムシンチグラフィでも異常集積は認められなかった。しかし，右室中隔からの心筋生検で乾酪壊死を伴わない類上皮細胞肉芽腫が明らかとなり，心サルコイドーシスの確定診断に至った。心臓MRI では下壁および前壁中隔を中心に複数の小さな瘤と遅延造影所見が認められた。心サルコイドーシスに伴う持続性VT であり，植込み型除細動器（implantable cardioverter defi brillator：ICD）の適応と判断し，植込み術後にアミオダロンの内服を継続し退院となった。また後日行ったFDGPET/CT でも同部位に集積を認めたため活動性の心サルコイドーシスと診断し，再入院のうえプレドニゾロン30mg から内服を開始し漸減，外来で10mg を維持内服とした。

6．血管性疾患

突然の強い腰痛で救急外来を受診した60歳代，男性山本　剛 24巻12号 , 2020年11月 , pp.180-185

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患者60 歳代，男性。身長175cm，体重105kg。　　主訴腰痛。　　既往歴 4 年前検診にて高血圧および脂質異常症の指摘あり，睡眠時無呼吸症候群。冠動脈および大動脈疾患の家族歴なし。　　喫煙 17 歳から20 本/1 日。午前7 時頃着替え中に背中の痛みが出現，下方へ移動し腰痛となったため救急車を要請した。整形外科外来にて坐骨神経痛と診断されペンタゾシンが投与された。その際，II 度房室ブロック（Wenchebach 型）が認められ，循環器内科へ紹介となった。体動時に腰痛（5/10）あり，意識清明，血圧132/82mmHg，脈拍60 回/ 分・整，呼吸数14 回/ 分，体温37.5℃，酸素飽和度98％（3Lカヌラ）。貧血なし，胸部：心雑音なし，肺ラ音なし，腹部：平坦，軟，背部叩打痛なし，四肢浮腫なし。心電図：洞調律，心拍数57 回，有意なST-T 変化なし，左室高電位，心エコー：中隔壁厚13mm，左室拡張末期径42mm，左室駆出率74％，有意な弁逆流なし，胸部Ｘ線：CTR 49％，上縦隔軽度拡大あり。

7．先天性心疾患

収縮期駆出性雑音を認め右心不全を呈した中年女性髙木　竜 , 田中　信大 24巻12号 , 2020年11月 , pp.186-191

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患者 50 歳代，女性。以前職場の健康診断で心電図異常を指摘されたが未受診だった。最近になり下腿浮腫は増悪し易疲労感と動悸症状も出現したため精査加療目的に当院受診した。特記すべき既往歴や家族歴はない。身長156cm，体重43.5㎏，血圧142/82mmHg。心拍112/ 分，不整。SpO2 95％（room air）。呼吸音は清。心音は高位傍胸骨左縁に収縮期駆出性雑音を認める。頸静脈は軽度怒張し両下腿に浮腫を認める。　　心電図心拍112/ 分，心房細動，右軸偏位，不完全右脚ブロック。　　心エコー図検査左室駆出率（left ventricular ejection fraction：LVEF）60％，局所壁運動低下なし，右室：右室基部径 44mm（正常値＜ 42mm），TR Vmax 2.4m/ 秒，IVC 径22mm，呼吸性変動なし，TR moderate，心房中隔を通過する血流は心窩部アプローチでもみられない。左房内に隔壁様構造あり（三心房心疑い）。

8．その他

隠れ肺癌を見逃さないための症例とその解説坂東　泰子 , 室原　豊明 24巻12号 , 2020年11月 , pp.192-196

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70 歳代，男性。65 歳時急性心筋梗塞発症（RCA#2 100％ max CK 600）。冠動脈形成術を実施し以後当院通院中であり，年1 回の虚血スクリーニングとして生理検査，さらに4 カ月に1 回は一般生化学など採血検査・12 誘導心電図・胸部単純X 線（正面像のみ）を患者希望もあり実施してきた。喫煙歴はBrinkmann Index 800 だが，65 歳時の急性心筋梗塞発症を契機に禁煙している。66 歳時発作性心房細動を発症したが，薬理学的除細動で改善，当時CHADS2 スコアも1 点であり抗凝固治療は実施されていない。本年，患者自身の希望で実施した健康診断目的の胸部単純CT 検査にて，右肺野に小結節（1×2cm 大）が指摘された。

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前扉 24巻12号 , 2020年11月 , pp.1-1

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目次 24巻12号 , 2020年11月 , pp.2-5

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次号予告／バックナンバー 24巻12号 , 2020年11月 , pp.199-199

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奥付 24巻12号 , 2020年11月 , pp.200-200

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基本情報

Heart View
24巻12号
(2020年11月発行)

電子版ISSN：2423-964X 印刷版ISSN：1342-6591 メジカルビュー社

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