4．大動脈弁のIEに対して至適抗生物質を使用しているにもかかわらず，コントロールできない症例

60 歳代，男性。　　主訴 発熱と吸気時に増悪する胸痛。　　現病歴 高血圧で降圧薬を服用していた患者。昨日起床時より39℃の発熱と吸気時に増悪する胸痛が出現し，外来を受診する。　　現症 BP 116/66mmHg, HR 90/ 分 整, BT 39.0℃ , 心音：第三肋間胸骨左縁にLevine Ⅱ /Ⅳの収縮期および拡張期雑音あり。呼吸音は下肺野にてcrackles を聴取する。下肢浮腫なし。　　心電図 Ⅰ，Ⅱ，aVL，aVF，V2-V6 で広範囲ST 上昇あり。胸部CT：左下肺野に肺炎陰影あり。　　心エコー 全周性に10mm 前後の心嚢液あり。左室拡張末期径48mm で心拡大なく左室壁運動低下なく左室駆出率63％あり左室収縮能は正常であった。大動脈弁は二尖弁で弁尖の石灰化あり可動性低下し弁口面積1.8cm2。軽度から中等度の大動脈弁逆流を認めた。　　血液検査 RBC 440 万，Hb 14.1g/dL，Ht 41.5 ％，WBC 12,200（Seg 87 ％），Plate 11 万。BUN 20mg/dL， クレアチニン0.7mg/dL，T-Bil 0.5mg/dL，AST 51U/L，ALT 32U/L，LD369U/L，ALP 174U/L，CK 547U/L，CK-MB 1.0ng/mL，BNP 192.5pg/mL，CRP 28.5mg/dL。ウイルス抗体陰性，結核菌特異的IFN- γ陰性。血液培養よりStreptococcus Group G を認めた。化膿性心膜炎としてCTRX とNSAIDs，コルヒチンで治療するが，CRP の陰性化が認められず，心エコーを再検査したところ，大動脈弁逆流は中等度〜重度に増大し，大動脈弁無冠尖（noncoronary cusp：NCC）の穿孔を疑う逆流を認め，また，大動脈弁輪周囲の低エコー輝度領域とその部位より左室流出路と交通のある血流を認め，感染性心内膜炎による大動脈弁周囲膿瘍・仮性（偽性）動脈瘤から左室への瘻孔を疑った。造影CT でも仮性大動脈瘤の所見を認め，早期手術の適応と考え手術を施行した。大動脈弁NCC 穿孔と弁周囲膿瘍・仮性動脈瘤があり，大動脈弁置換術・弁輪形成術を行った。