整形・災害外科 67巻5号 (2024年4月発行)

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特集　骨折治療の現在地を知る！

編集にあたって渡部　欣忍 67巻5号 , 2024年4月

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本臨時増刊号「骨折治療の現在地を知る！」では，選りすぐりの筆者により，整形外科の外傷・骨折にまつわるホットな疑問に対する現時点における答えを出してもらいました。

Ⅰ．医学論文の読み方

外傷関連論文から考える真実に近づくための方法乾　貴博 67巻5号 , 2024年4月 , pp.439-445

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真実を知りたいという欲求は，日常診療を真摯に行う中で常にあるものと考える。目の前の患者の疾患・外傷がどういったものであり，どのように治療するとうまくいくのか，その疑問に対する答えにたどり着くためには，疑問を構造化し，論文を検索し，論文を吟味する必要がある。そして，答えがないのであれば，今後の研究の候補となる。医師は普段から論文を読む機会は多いと思うが，その構造についての型を知っておくことで，読んでいる論文が適切かどうかを批判的に吟味することができるだろう。本稿では，医学論文の構造および観察研究の目的について解説する。

Ⅱ．外傷治療のシステム

新百合ヶ丘総合病院外傷再建センターの目指すもの松下　隆 67巻5号 , 2024年4月 , pp.447-448

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新百合ヶ丘総合病院の外傷再建センターでは，あらゆる外傷を対象として機能再建手術を行っている。二次救急病院であることから，外傷患者の機能再建に軸足を置いているが，センター内に腹部外傷外科医を配置し，院内には頭部外傷，脊椎外傷，胸部外傷のスペシャリストもいるので，かなりの重症外傷（いわゆる2.5次外傷）にも対応している。重症外傷患者も受傷後1～3日経過すれば多くの場合，全身状態は安定し，ヘリコプターで搬送することが可能になることが多い。2024年春からはヘリコプターを所有し，いくつかの三次救命救急センターと連携して，より広い地域の外傷患者の機能再建を行う予定である。将来的には三次救命救急センターの認定取得を目指しており，そうなった時にはどのような重度外傷も受け入れ，救命から機能再建，リハビリテーションまで一貫して治療が行えるドイツ並みの総合外傷センターを実現したいと考えている。

日本で外傷整形外科治療を適切に行うにはどうすればよいか？ -―湘南鎌倉総合病院外傷センターをモデルに考える― 土田　芳彦 67巻5号 , 2024年4月 , pp.449-454

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臨時手術が主体になる外傷と予定手術が主体になる変性疾患ではスケジュールの立て方が異なるため，「整形外科外傷専用のユニット」が必要である。湘南鎌倉総合病院外傷センターは外傷整形外科医療に特化し専用施設を有している。その設備は外傷整形外科外来や病棟，手術室，リハビリテーション室などを備え，スタッフも専属医師や理学療法士，ハンドセラピストが多数在籍している。「整形外科外傷専用のユニット」として，「外傷再建センター」と「骨折センター」の2つが考えられるが，それぞれに必要な治療体制がある。外傷再建センターは高度な治療提供を常に必要とするため大きなスケールが必要だが，骨折センターは緊急性が少なく比較的小規模でよい。日本で外傷整形外科治療を適切に行うためには，これら外傷再建センターと骨折センターの設立，教育体制の充実，リーダーの育成，労働環境の改善が必要だが，その実現には上層指導部の理解と積極的な行動が不可欠である。

帝京大学医学部附属病院外傷センター -―大学附属施設としての役割は何か？― 松井　健太郎 67巻5号 , 2024年4月 , pp.455-459

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大学附属施設としての外傷センターの役割は，人材育成をする教育機関として「外傷専門家になろうとする医師の育成」だけでなく，「外傷専門家になるわけではないすべての若手整形外科専攻医に対する外傷初期教育」を行うことである。そのために必要な臨床環境を整備し，かつ大学として学術業績の成果を上げていくことが今後の課題である。

ヒップフラクチャーセンター -―これまでの取り組みとこれから目指すもの― 脇　貴洋 67巻5号 , 2024年4月 , pp.461-468

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大腿骨近位部骨折は高齢者に多く発生するが，当骨折を起こす高齢者は様々な内科疾患を抱え，マルチモビディティであることが多い。したがって，骨折そのものは医学的な問題のうちの一つにすぎず，入院管理はしばしば整形外科医の守備範囲を超えていることがある。一方，欧米の先進施設からは内科と整形外科がともに大腿骨近位部骨折患者を入院管理するorthogeriatric co-management（OGCM）による良好な治療成績が報告されている。当院では2019年から総合内科と連携してヒップフラクチャーセンターを設立した。さらに，2020年には総合内科が主治医となり，整形外科と一緒に大腿骨近位部骨折患者の入院管理を行うOGCMを国内の他施設に先駆けて導入し，統一したテンプレートを用いることで周術期合併症を減らすことに成功している。合併疾患の多い症例や重症大動脈弁狭窄症のあるような大腿骨近位部骨折は，当院のような体制の整った施設が対応するべきであり，各医療圏で当院のような施設が今後整備されていくことが必要である。そして，その先には大腿骨近位部骨折のみならず，すべての高齢者の脆弱性骨折においても内科と連携した診療体制の構築が望まれる。

日本版best practice tariff -―多職種による骨折リエゾンサービス：日本の最先端はこれだ！― 福田　文雄 , 原　夏樹 , 林　豪毅 67巻5号 , 2024年4月 , pp.469-475

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当院では2015年から早期手術を，2018年から骨折リエゾンサービスによる二次性骨折予防を実践している。その転機は英国整形外科学会・老年医学会が作成した「BOA/BGS Blue Book」である。また，年間1,100件の大腿骨近位部骨折の手術を24時間以内に行うスウェーデンの病院を見学する機会を得た。そこでは初療から整形老年科医が主治医として術前評価を行い，整形外科や麻酔科に手術が依頼される，日本とは真逆のシステムが構築されていた。院内の科科連携による早期手術，二次性骨折予防として多職種連携による骨折リエゾンサービスチームが介入し「治療開始」を，退院後は地域連携によって「治療継続」を行った。海外に遅れること20年，2022年，日本でも緊急手術加算4,000点と二次性骨折予防継続管理料1,000点および症例登録制度が始まった。今後，治療の標準化と患者および医療スタッフの集約化が進む可能性がある。

Ⅲ．診断

整形外科外傷におけるAI診断の現状と展望井元　佑一 67巻5号 , 2024年4月 , pp.477-484

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深層学習をはじめとする人工知能技術が画像診断に革命をもたらし，単純X線，CT，MRI，超音波など様々なモダリティにおいて病変を正確に検出する診断AIの開発に寄与している。その診断性能は，整形外科外傷領域でも限られたタスクにおいては専門医と同等とも報告されており，特に医療資源が限られた環境や専門医が不足している地域での医療の質を向上させる可能性を秘めている。しかし，深層学習モデルのブラックボックス問題や医療AIにおける責任の所在，倫理的課題，コストによる医療格差などの問題が存在する。これらの課題を解決し，安全で持続可能な医療AIを臨床導入することが，多くの患者が質の高い医療を享受できる未来へとつながる。

小児肘関節外傷に対するエコー診断のすすめ -―何をどの順番にみるか？― 中川　知郎 67巻5号 , 2024年4月 , pp.485-492

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小児肘関節外傷の診断の問題点は，小児の肘関節の多くが軟骨で構成されるため，単純X線での評価が難しいことである。CTやMRIは有用であるが，検査に時間や侵襲が必要である。エコー診断は被曝もなく短時間で可能であり，小児肘関節外傷と相性の良い検査である。エコーを用いることで，X線で診断が難しい微小な外傷の診断，軟骨や骨端離開の評価，関節適合性の評価などを，迅速にベッドサイドで行うことができる。診断にあたって，救急分野でのFASTのように，定型化した診断方法を用いることにより，より短時間で正確な評価ができると考え，6つの走査方法について解説した。

Ⅳ．治療指針・治療戦略

鎖骨骨折に対する最新の治療指針・治療戦略島村　安則 67巻5号 , 2024年4月 , pp.493-501

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鎖骨骨折は日常診療で比較的頻繁に遭遇する骨折である。骨癒合も得られやすく，かつては保存治療が主流であったが，要する身体抑制期間や変形癒合などによる患者満足度が低いことが明らかになり，現在は手術治療が選択されることが多くなってきた。手術方法は主に髄内固定法，プレート固定法に大別され，美容的観点からは髄内固定法が優先されるが，やや初期固定性が劣るため術後にケアが必要である。一方でアナトミカルロッキングプレートは強固な初期固定性が得られるため，近年頻用される傾向にあるプレート固定法であるが，やはり大きな展開が必要であり，鎖骨上神経傷害の問題もあるため手術には注意を要する。術前準備や手術手技に慣れを要するが，両者の中間的な位置づけ，すなわち侵襲は小さく比較的強固な初期固定性を得られるMIPOも一つの治療オプションに入れておきたい。

上腕骨骨折に合併した橈骨神経麻痺に対する最新の治療指針・治療戦略坂　なつみ 67巻5号 , 2024年4月 , pp.503-508

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上腕骨骨幹部骨折に伴う橈骨神経麻痺の発生率は11.8％とされる。神経損傷は一時的な圧迫から完全断裂まで様々な形態を伴う。2021年のシステマティック・レビューでは早期に神経を確認したケースでは98％が回復しているのに対し，自然経過の回復率は91％であり，有意な差はみられなかったと報告されている。よって閉鎖骨折では保存治療が行われることが多かった。しかし，最近では手術時に橈骨神経を確認すると答える外科医も増えている。神経を確認する場合の内固定時のアプローチは慎重に計画されるべきであり，損傷の有無の確認に超音波検査は有効である。神経断裂の危険因子には，骨折の種類や重症度が関連しており，特に高エネルギー外傷で神経修復後の予後も悪いことが示されている。神経を確認するべきか否かは骨折の部位や損傷形態を踏まえつつ，決定されるべきであろう。

橈骨遠位端骨折治療の変遷と現在地 -―各時代の最新治療は誰に何をもたらしてきたのか？― 善家　雄吉 67巻5号 , 2024年4月 , pp.509-520

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橈骨遠位端骨折は，救急外来における全骨折の約20％を占め，発表されたレビュー文献は過去5年間で1,000編以上と，われわれ整形外科医にとって遭遇する機会の多い重要な骨折の一つといえる。根拠に基づいた医療の実践には，多くの臨床論文から常に知識を得る必要があるが，過去に行われてきた治療の変遷を知ることも重要である。まずバックグラウンドとして，筆者が過去に自ら経験してきた橈骨遠位端骨折治療の変遷についてその根拠とともに述べた。次に，各時期におけるclinical questionを解決するために行ってきた臨床の実際についてまとめた。そして，現在地を知るためには，最近の文献上のトピックスをレビューする必要があるが，本邦での報告に関しては，日手会誌と骨折誌の傾向の違いについて検討した。また，海外での報告に関してはシステマティック・レビューの手法を用いて近年の論文の傾向を調査し，今後のトレンドについても予測した。

大腿骨ステム周囲骨折に対する最新の治療指針・治療戦略横尾　賢 , 野田　知之 67巻5号 , 2024年4月 , pp.521-529

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人工股関節全置換術（THA）の適応拡大，高齢化による大腿骨頚部骨折の患者数増加に伴い，大腿骨ステム周囲骨折（PFF）の発生頻度が増加している。Vancouver分類とBaba分類を組み合わせることにより，治療方針の決定とステムのゆるみ評価を行うことが可能である。治療方針は骨折部位，ステムの安定性，骨量，日常生活動作（ADL），年齢，既往症など，患者の結果に重大な影響を及ぼす可能性のある様々な要因によって決まる。手術方法は骨接合術や再置換術，あるいはその両方を組み合わせて行う。手術の目標は，解剖学的アライメント・長さの獲得，安定したステム，早期可動域訓練および骨癒合の獲得である。外傷だけでなく，人工関節に対する専門知識も必要となる治療難易度が高い骨折であり，どちらの治療にも精通している専門施設での治療が望ましい。

重度脛骨開放骨折に対する最新の治療戦略二村　謙太郎 67巻5号 , 2024年4月 , pp.531-539

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重度脛骨開放骨折Gustilo-Anderson分類type ⅢB（GⅢB）の約70％は分節状骨欠損を合併しない土田分類の1群である。1群は軟部組織欠損を速やかに再建することで安定した成績が得られる比較的シンプルな病態である。一方で残りの約30％は分節状骨欠損を合併するが，6cm前後の骨欠損はMasquelet technique（MT）により再建しうる。MTの限界を超える巨大骨欠損に対しては髄内釘越しにbone transport（BT）を施行するmonorail techniqueが効果的である。新鮮GⅢBに対するfree vascularized fibular graft（FVFG）の適応はまれである。巨大骨欠損をさらに上回る超巨大軟部組織欠損に対して，1つの遊離広背筋弁で被覆しきれない場合（4群の最重症例）にはacute shortening and gradual lengtheningを選択する。

ピロン骨折に対する最新の治療指針・治療戦略依光　正則 67巻5号 , 2024年4月 , pp.541-548

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ピロン骨折は治療に難渋するまれな骨折であり，軟部組織合併症を低減し，かつ関節面の解剖学的再建と骨幹端部の機能的再建を行う必要がある。重度の骨折では，段階的治療が推奨されており，初期には創外固定を用いて足関節をまたいで牽引をかけて固定し腫脹が軽減した後に内固定に変更する。足関節に対しては，様々なアプローチ方法があり，組み合わせによって全周性に展開可能である。軟部組織損傷を避けた上で関節面を直視下に整復し，プレートを設置しうる最適の方法を選択する必要がある。プレートの設置場所は骨幹端の転位の方向，関節面の粉砕の程度とパターンによって前外側，内側にメインを置くかを決定する。典型的には前外側部に関節面の圧潰を生じることが多く，前方からの展開が優れている。後果は整復の指標となる部位であり，大きく転位した後果骨片は最終内固定に先立って固定を行うことで整復の質を改善することができる。

Ⅴ．高齢者・脆弱性骨折

続発性骨粗鬆症の診断と治療update -―皆さん，見逃してませんか？― 野津　雅和 , 山内　美香 67巻5号 , 2024年4月 , pp.549-555

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続発性骨粗鬆症を適切に診断し介入できれば骨折リスクの低減に寄与する。グルココルチコイド投与の有無や，関節リウマチなどの併存疾患について問診で確認する。骨量減少の程度が年齢に不相応に高度である，本来骨折しにくい部位を骨折する，骨折回数が不自然に多い，治療薬への反応が鈍いなどの特徴は続発性骨粗鬆症を疑う契機となる。Alb，Ca，リン，副甲状腺ホルモン（PTH）などの血液検査が続発性骨粗鬆症の診断の助けとなる。続発性骨粗鬆症の治療として，クッシング症候群や原発性副甲状腺機能亢進症など原因疾患の根治は骨量および骨質の改善につながる。併存疾患の根本的な解決ができない場合，病態に応じた介入を行う。PTH過剰をきたす原発性副甲状腺機能亢進症ではPTH1受容体作動薬を避ける，未治療の骨軟化症は骨吸収抑制薬の投与前に骨軟化症自体の治療を行うなど，骨粗鬆症の原因を把握することができれば適切な治療方針を選択できる。

二次性骨折予防を目指した最新の骨粗鬆症治療update -―どの薬を使うべきか― 萩野　浩 67巻5号 , 2024年4月 , pp.557-566

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脆弱性骨折は年齢によって発生する部位に特徴があり，骨折部位によって二次性骨折発生リスクが異なる。治療薬は窒素含有ビスホスホネート薬，抗RANKL抗体薬，選択的エストロゲン受容体モジュレーター薬（SERM），副甲状腺ホルモン1型受容体作動薬，抗スクレロスチン抗体薬，活性型ビタミンD₃薬の6種類から選択する。その薬剤選択は，骨折リスクに応じて選択されることが勧められ，骨折リスクが低い症例ではSERMが，骨折リスクが高い症例では骨吸収抑制薬が，骨折リスクが極めて高い症例ではまず骨形成促進薬の選択が推奨される。さらに患者の安静度や合併症，服薬コンプライアンスを考慮して薬剤や投与経路，投与頻度を決定する。治療薬の骨癒合への影響に関して，骨吸収抑制薬は骨折後，どの時期に投与を開始しても骨癒合遅延を生じないとされる一方で，副甲状腺ホルモン1型受容体作動薬は骨折治癒に対する有用性が期待されているものの，今後さらなる検討が必要である。

高齢者の周術期せん妄の診断と治療update 菊地　未紗子 67巻5号 , 2024年4月 , pp.567-577

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超高齢社会において，せん妄の発症率は高く，整形外科領域でも関心の高い問題となっている。令和2（2020）年度の診療報酬に「せん妄ハイリスク患者ケア加算」が新設され，よりせん妄予防の重要性が注視されるようになった。せん妄は，一般病院入院患者の横断的調査で11～33％の有病率と頻度の高い病態であり，死亡率の上昇，入院期間の長期化，転倒率の増加，認知機能障害などの長期予後増悪因子としても問題視されている。せん妄治療は原因除去と非薬物療法（ケア）が重要であり，保険適用外処方である薬物療法のリスクも高い。またせん妄を起こすことで，死亡率の増加や在院日数の長期化などの不利益も多く，せん妄は起こす前に予防することが重要となってくる。せん妄予防には，ケアの重要性はもちろん，内服薬の見直しや入院時の病棟指示薬の選択も重要である。

脆弱性骨盤輪骨折の診断と治療update -―いつ手術を決めて，どう固定するか― 本田　哲史 , 鈴木　卓 67巻5号 , 2024年4月 , pp.579-587

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脆弱性骨盤輪骨折（FFP）はRommensらのFFP分類に従い骨折型を判定し，不安定性が強いものは手術治療を考慮する。経過中に骨折が進展する病態であり，適切な鎮痛薬投与によっても強い疼痛が続く症例では骨折型が変化してきている可能性がある。比較的安定性の高いtype Ⅰ，Ⅱと分類された症例であっても，骨折が進展する場合や離床が困難な場合は手術治療を検討する。手術治療決定までの経過観察期間について，一定のコンセンサスは得られていない。手術治療はできる限り低侵襲に行い，必ずしも解剖学的な整復にこだわらず，強固な固定を行うことを優先する。保存治療でも手術治療でも，治療の目的は早期の離床である。

骨粗鬆症性椎体骨折の診療update 星野　雅俊 , 高橋　真治 , 寺井　秀富 , 並川　崇 , 松村　昭 67巻5号 , 2024年4月 , pp.589-596

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年間発生420万件とも試算される骨粗鬆症性椎体骨折（OVF）の診療成績の改善や標準化は大きな社会課題である。診断に関しては臨床OVF，骨粗鬆症，OVFの予後予測について，治療に関しては保存治療，椎体形成術，手術治療について，それぞれ最新の話題をレビューした。コクランシステマティック・レビューを含めて様々なシステマティック・レビュー，メタ解析が報告され，各国の骨粗鬆症ガイドラインも更新されている。CTハンスフィールド値の有用性のエビデンスが積み上げられ，人工知能（AI）は今後の医療には不可欠な技術になるであろう。椎体形成術に最大の課題は適応の最適化である。手術治療の標準化ははるか先と思える。

上腕骨近位端骨折に対するリバース型人工肩関節全置換術（RSA）の適応と手術手技塚田　圭輔 67巻5号 , 2024年4月 , pp.597-608

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高齢者における上腕骨近位端骨折はその重症度によっては上肢の機能に大きく影響するため，適切な治療法の選択が極めて重要である。特に骨脆弱性を伴うNeer分類3-part/4-part骨折は，従来の骨接合術や人工骨頭置換術では骨片の転位や結節の癒合不全が生じやすく，機能回復が不十分であった。しかし，2014年におけるリバース型人工肩関節全置換術（RSA）の本邦導入以降，骨脆弱性を伴う3-part/4-part骨折に対して適用されるようになり，さらに本邦よりも早い時期から導入された欧米においては，経年的に症例が蓄積された結果，その臨床成績を明らかにした報告が行われるようになった。それらによると3-part/4-part骨折に対するRSAは，従来の骨接合術や人工骨頭挿入術と比較して術後の可動域拡大や臨床スコアの向上が期待でき，現在では最も有効な手術法と認識されている。上腕骨近位端骨折に対して安全かつ効果的なRSAを実施するためには，術前計画，アプローチ方法，機種選択，感染対策，展開，セメントテクニック，大小結節部の再建など多岐にわたる要点があり，それらを十分把握して手術に臨むことが必須である。

成人や高齢者の上腕骨遠位部骨折に対する治療寺浦　英俊 , 谷浦　圭 , 上野　健太郎 , 山本　耕平 , 大平　千夏 , 西浦　伶 67巻5号 , 2024年4月 , pp.609-616

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上腕骨遠位部骨折の治療成績向上には解剖学的整復位の獲得，強固な固定，早期可動域訓練が必要である。高齢者に多い通顆骨折は関節包内骨折であり，骨折部の接触面積が小さいため骨癒合には不利である。当科では両側ダブルプレート固定を施行している。内側プレート設置に伴う尺骨神経障害は9～19％の頻度で生じるが，予防は神経に対する愛護的操作に尽きる。ルーペ装着の上マイクロ攝子を使用し，筋鉤やテープなどで牽引せず無理なく前方移動できるように剝離し，骨接合後にプレートと接触しないよう脂肪弁で被覆する。高エネルギー損傷によるAO/OTA分類C型関節内骨折は，術前にX線・CTで骨折型を詳細に評価し固定方法を検討する。インプラントはロッキングプレート，HCS^TM，ミニプレート，Kirschner鋼線などを駆使する。肘頭骨切り併用・後方アプローチで上腕骨後面を展開すれば，粉砕が著しくても一つひとつ骨片をパズルのように合わせていくことで整復位が得られる。

高齢者の上腕骨遠位部骨折に対する人工肘関節置換術の適応と手術手技川崎　恵吉 , 池田　純 , 稲垣　克記 , 岡野　市郎 , 工藤　理史 67巻5号 , 2024年4月 , pp.617-625

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60歳以上の高齢者の上腕骨遠位部（顆部）骨折では，60歳未満に比べて，遠位（横）の骨折線は内側も外側も有意に関節面に近く（より遠位），関節内（縦）の骨折線はより外側であり，プレート固定が困難な症例も多い。一方人工肘関節置換術（TEA）では，顆部骨片はすべて切除し，セメント使用の拘束型TEAを用いると，手技に慣れればdouble locking plate（DLP）固定より手術時間も短く，早期に痛みも消失し，外固定期間も短く，患者のリハビリテーションも容易である。高齢者の上腕骨顆部骨折に対しては，全身状態や待機期間，術後のリハビリテーション計画そしてQOLまで考慮しながら手術方法を選択すべきである。

大腿骨頚部骨折に対するセメント使用人工骨頭挿入術 -―セメントテクニックを中心に― 小林　史朋 , 䯨　賢一 , 寒川　翔平 , 中村　知寿 , 飯田　寛和 , 齋藤　貴徳 67巻5号 , 2024年4月 , pp.627-633

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超高齢社会を迎え骨質不良例の増加が予想される本邦において，良好な治療成績を有する骨セメントを使用した人工骨頭挿入術が，一般的に，かつ安全に施行されることが重要である。Pitfallを十分に理解し，髄腔プラグの使用，洗浄および乾燥，逆行性骨セメント注入といった最低限守るべきポイントをおさえ，BCISなどの合併症に関する手術室内のスタッフの認識，手術に関する一連のチームワークを形成すれば，スムーズに，かつ安全に手術を行うことができるため，本手技はすべての整形外科医・外傷外科医が身につける必要がある。

大腿骨近位部の骨転移による病的骨折に対する人工関節置換術のすすめ籾井　健太 , 藤原　稔史 67巻5号 , 2024年4月 , pp.635-647

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がん治療の進歩により骨転移はがん患者の終末像ではない時代となってきている。われわれ整形外科医は患者ごとにカスタマイズされた治療計画を立て，患者の移動機能を損なうことなく，がんの原発巣の治療に向けて支援していくことが重要である。関節近傍の骨転移において人工関節の優位性は腫瘍を切除することによる局所制御が可能になること，関節へと浸潤している場合の関節機能の再建が可能になること，荷重伝達における支持性の信頼度が高いため，積極的なリハビリテーションが可能になり，安静度を早期から改善させることが期待できることである。一方，広範な軟部組織侵襲に伴う感染や脱臼などのリスクがあり，決して万能な治療法というわけではない。病変部位や癌種だけではなく，患者の予後や全身状態を加味しながら手術方法を選択する必要がある。

非定型大腿骨骨折の診断と治療 -―何が問題か？その解決策は何か？― 新倉　隆宏 67巻5号 , 2024年4月 , pp.649-657

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非定型大腿骨骨折（AFF）の診断と治療において，知っておかねばならないことがある。AFF発生の原因には骨吸収抑制薬など特異的薬剤の使用というbiological factorとともに，大腿骨弯曲や下肢アライメントといったmechanical factorも関与しており，これらが複合的に関与し発生するものもある。AFFは発生高位別に転子下型と骨幹部中央型に大別され，前者は骨吸収抑制薬など特異的薬剤の関与，後者は大腿骨弯曲の関与が大きいタイプである。近年ではperiprosthetic AFF（PAFF）という概念が報告されていること，がん患者では骨修飾薬が使用されるが，特に長期投与例ではAFF発生の高リスクであることを知っておかねばならない。AFFは難治性といわれるが，骨折治癒遅延に至った症例のなかには正しい手術がなされていない例も含まれていることを認識しなければならない。

高齢者の大腿骨遠位部骨折に対する早期荷重を目指した内固定法山下　伸之輔 , 斎藤　遼平 , 太田　悟司 67巻5号 , 2024年4月 , pp.659-663

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高齢者の大腿骨遠位部骨折は，骨粗鬆症をベースにした脆弱性骨折であることが多く，特に粉砕が強い症例や，人工関節周囲骨折の場合は治療に難渋する。高齢者の大腿骨近位部骨折に対しては早期手術による早期離床，全荷重歩行が重要であることは明らかになっているが，大腿骨遠位部骨折に対しては，遠位骨片に対して十分な安定性が獲得できるような固定ができないためか，術後免荷期間を設けていることが多い。近年高齢者の大腿骨遠位部骨折に対してプレート固定を併用した髄内釘固定を行い，術後早期に全荷重を開始し有用性を報告している文献が散見される。当院でも早期全荷重を目指したプレート固定併用の髄内釘固定を行っているため，実際の症例を中心に紹介した。

高齢者の足関節骨折に対するTTCネイル固定について木村　依音 , 松井　健太郎 67巻5号 , 2024年4月 , pp.665-671

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高齢者の足関節骨折において低侵襲の早期手術と早期荷重を目指したい場合に，TTCネイルによる一期的足関節固定術を検討する。TTCネイルの良い適応は，① 併存症や術後合併症における手術ハイリスク患者であり，かつ，② 術後の目標日常生活動作（ADL）が低いと予測する患者である。ただし，足関節機能を犠牲にした上で軟骨切除を行わない場合はインプラントが折損するリスクがあるため，メリットとデメリットをよく検討した上で術式選択を行う。インプラントは可能な限り長く太いものを選択する。足関節固定角度は背屈5°を目標とする。ネイルは踵骨から逆行性に挿入し，踵骨近位から2本目のスクリューが距骨下関節直下に入るような挿入深度とする。術後は創部癒合まで1～2週間程度のシーネ固定を併用するが，翌日から全荷重を許可できる。

高齢者足関節周囲骨折に対するMATILDA法の適応と手術手技野坂　光司 , 白幡　毅士 , 原田　俊太郎 , 河原木　剛 , 富永　健太 , 宮腰　尚久 67巻5号 , 2024年4月 , pp.673-679

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超高齢社会が到来し，活動性の高い高齢者が増える一方，骨・軟部組織・全身状態ともに虚弱な併存症の多い高齢者も増加しており，高齢者脆弱性骨折の治療は骨癒合不全や皮膚障害などトラブルが多い。特に，高齢者の足関節は老人性皮膚萎縮のため，真皮の伸展性に乏しく，皮下組織が薄いため，足関節周囲骨折において，プレートなど内固定器具を留置すると，皮膚組織の二次的な障害をきたしやすい。また，加齢に伴う骨脆弱性や運動機能の低下により，松葉杖歩行ができず部分荷重が困難なため，術後の荷重開始が遅れ，入院期間が長引く傾向にある。大腿骨近位部骨折の早期手術，早期リハビリテーションが注目されるなかで，高齢者足関節周囲骨折の長期免荷による廃用症候群の予防は非常に難しい問題となっている。高齢者足関節周囲骨折に対するリング型外固定器を用いた整復固定は，脆弱な軟部組織に対して低侵襲であり，その強固な固定力から，骨強度が著しく低下した脆弱性骨折であっても早期荷重が可能という特徴がある。

Ⅵ．感染・偽関節

偽関節患者に対する自家末梢血CD34陽性細胞移植による骨・血管再生医療について大江　啓介 , 新倉　隆宏 , 福井　友章 , 隈部　洋平 , 松本　知之 , 黒田　良祐 67巻5号 , 2024年4月 , pp.681-687

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血管内皮前駆細胞は1997年にヒト末梢血中のCD34陽性細胞として初めて同定された。われわれは血管形成に関与するこの細胞に注目し，動物実験で末梢血CD34陽性細胞が難治性骨折の骨癒合を血管再生のみならず骨形成の面からも促進するというエビデンスを得た。この結果を踏まえて第Ⅰ・Ⅱ相臨床試験，続いて多施設共同医師主導治験を実施した。治療法の概略は，適切な整復固定と自家骨移植を行った後，自家末梢血からアフェレーシス，細胞分離操作によって得たCD34陽性細胞をアテロコラーゲンゲルに包含して局所に注入するものである。全例で骨癒合が得られ，過去に当院にて骨移植を併用し治療を行った大腿骨あるいは脛骨偽関節患者との比較において，有意差をもって早期に骨癒合が得られた。また，細胞移植や治験機器に対する有害事象は認めず，安全性も証明された。自家末梢血CD34陽性細胞移植は新たな骨癒合促進法となることが十分期待でき，実用化が有望である。

Induced membrane technique（Masquelet法）における色付き骨セメント使用のすすめ佐藤　寿充 , 佐々木　源 67巻5号 , 2024年4月 , pp.689-693

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2000年にMasquelet ACが発表したinduced membrane technique（Masquelet法）は普及し，外傷後骨欠損や感染性偽関節などに用いられるようになった。Masquelet法の一番の特徴は手術手技が容易なことであるが，ピットフォールも存在する。特に骨セメントは骨皮質と色調が似ており，取り扱いに難渋することがある。このことを防ぐためわれわれは骨セメントにインジゴカルミンを混和させている。セメント撹拌時にインジゴカルミンを混和させることで骨セメントが青色となり，骨セメントと骨の境界を明瞭にし，骨セメント除去時の遺残や正常骨の過剰除去を予防している。骨セメントにインジゴカルミンを混和することによるMasquelet法の治療成績への影響を調査したが，インジゴカルミン混和群と非混和群で骨癒合の有無とその期間に差はなかった。インジゴカルミンは安全かつ簡便に使用でき，Masquelet法による骨再建の一助となると考える。

High CALI（ハイカリ）のトリセツ長谷川　真之 67巻5号 , 2024年4月 , pp.695-702

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感染の治療はdebridementと抗菌薬治療が2本柱である。高濃度抗菌薬局所注入（High CALI；ハイカリ）は感染病巣に抗菌薬を直接注入し，その遠隔部で回収する方法で，2018年から導入している。その適応はバイオフィルム感染であり，表層感染や手指感染には用いていない。Debridementの第2の目的は感染病巣の評価だが，その判断は主観的である。Debridement後に，術者ならびに術野を再消毒する。ハイカリの方法として，死腔にはセイラムサンプチューブを，それ以外にはアトム多用途チューブを使用する。排出管は開放創があれば持続陰圧吸引療法（NPWT）を，軟部組織に余裕があればセイラムサンプチューブを，余裕がなければincisional NPWTとする。使用する抗菌薬はゲンタマイシン（GM）である。血中濃度は1μg/mlを超えないように調整する。

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目次 67巻5号 , 2024年4月

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整形・災害外科
67巻5号
(2024年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0387-4095 金原出版

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