臨床外科 64巻8号 (2009年8月発行)

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特集　胆囊癌根治手術をめぐる諸問題

〔術式選択〕

進展要素の組み合わせによる術式決定加藤　健太郎 , 近藤　哲 , 川崎　亮介 , 松本　譲 , 土川　貴裕 , 七戸　俊明 , 田中　栄一 , 平野　聡 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1033-1037

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要旨：胆囊癌の進展様式は，肝門浸潤型，肝床浸潤型，肝床肝門浸潤型，合流部浸潤型，リンパ節浸潤型，限局型の6型に分類される．手術適応は腹膜播種，遠隔転移，大動脈周囲リンパ節に転移がない症例としている．大動脈周囲リンパ節は開腹後に術中迅速病理診断で転移陰性を確認してから根治手術に入る方針としている．手術術式は術前の画像診断で，Hinf，Binf，Si，Nの各要素を評価し，それぞれに必要な手技を組み合わせることにより術式を決定している．胆囊癌では術中所見から術式を決定することは不可能であり，術前の正確な画像診断に基づいてあらかじめ術式を立案することが肝要である．

進行胆囊癌の進展様式に応じた術式選択と手術成績力山　敏樹 , 林　洋毅 , 片寄　友 , 海野　倫明 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1039-1048

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要旨：当教室で経験したpT2以上の進行胆囊癌119切除例について，進展様式を分類し解析した．①胆囊限局型は59例で，主に拡大胆摘とS4aS5切除が行われ，5年生存率は61.2％と比較的良好であった．②胆囊床浸潤型は20例中，S4aS5切除以上12例の5年生存率は46.9％と比較的良好であった．①・②とも胆管切除の有無で有意差は認められなかった．③肝門浸潤型は5例で全例に拡大右葉尾状葉胆管切除が行われたが，3年生存例はなく予後は不良であった．④胆囊床肝門浸潤型は11例で，9例に広範囲肝切除が行われた．予後は不良であったが，pT4N1 fStage Ⅳaの1例に19.6年の長期生存を認めた．⑤合流部浸潤型は7例で，胆管切除を伴う肝切除または膵頭十二指腸切除（PD）が選択され，5年生存率は83.3％と良好であった．⑥リンパ節転移型は14例で肝切除が11例に行われ，うち5例にPDが付加され，pN3の1例に8.3年の長期生存を認めた．⑦他臓器浸潤型は3例で予後は不良であった．高度進行胆囊癌の予後は概して不良であるが，長期生存例も認められ，手術侵襲と予後のバランスを考慮しながら慎重に手術適応や術式を判断することが肝要と考えられた．

〔T2症例の根治手術〕

pT2胆囊癌の手術―R0 with D2で個別化した外科治療を横溝　博 , 平田　稔彦 , 林　亨治 , 木村　有 , 中嶌　雅之 , 松田　圭央 , 木原　康宏 , 山永　成美 , 寺倉　宏嗣 , 山根　隆明 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1049-1056

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要旨：pT2胆囊癌は，原発巣は胆囊内に限局しつつもリンパ節転移を有することがあり，早期癌から進行癌への移行期にあたる．今のところこのpT2胆囊癌に対する外科治療に関して，予防的な肝切除や胆管切除の有効性を示すエビデンスはない．したがって手術にあたっては，肝切除や胆管切除はサージカルマージンを確保（R0を達成）するためのオプションと捉え，郭清は可能ならD2まで行うと考えると合理的な術式構築ができる．同じpT2胆囊癌でも病変の存在部位や患者の全身状態によりその病状は様々である．画一的な標準術式をすべての患者に適応するのは合理的ではなく，個々の患者に合わせたテーラーメイド外科治療を目指すべきである．

T2胆囊癌に対する外科切除阪本　良弘 , 奈良　聡 , 江崎　稔 , 島田　和明 , 小菅　智男 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1057-1063

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要旨：肝転移や傍大動脈リンパ節転移などの遠隔転移を有しないT2胆囊癌の予後は一般に良好である．T2胆囊癌に対して，当科では切除断端の陰性化を目的とした肝部分切除と2群以下のリンパ節郭清を組み合わせた拡大胆囊摘出術を標準術式としているが，術前・術中の診断に基づいて様々な術式が施行されてきた．肉眼的根治切除を行ったT2胆囊癌47例の検討では遠隔転移を除けば神経周囲浸潤の存在が唯一の独立した予後不良因子であり，神経周囲浸潤を認めない症例（n＝38）の5年生存率が86％であるのに対して，陽性例（n＝9）では0％と際立った対比を示した．神経周囲浸潤陽性例は切除断端も陽性となりやすく，T2胆囊癌でも断端の陰性化を目的とした肝外胆管切除が必要な場合があると考えられる．

〔リンパ節郭清の意義〕

リンパ節転移個数と再発形式からみた胆囊癌のリンパ節郭清鶴田　耕二 , 倉田　昌直 , 本田　五郎 , 岡本　篤武 , 神澤　輝美 , 江川　直人 , 船田　信顕 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1065-1070

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要旨：リンパ節郭清を施行したpT2以上の進行胆囊癌93例を対象として，リンパ節の転移個数と再発形式の観点から適正な郭清範囲について検討した．リンパ節転移個数が4個以上の症例は郭清範囲にかかわらず術後早期に遠隔転移を発症し予後不良であったのに対し，転移個数が3個以下の症例ではリンパ節郭清により長期生存が得られた．3個以下の転移は胆道癌取扱い規約の第2群リンパ節までにとどまっており，2群までの郭清（以下，D2）と拡大郭清との間に生存率の差はなかった．限られた症例でのレトロスペクティブな検討結果ではあるが，D2が推奨できる標準的な郭清範囲と考えられた．

胆囊癌手術におけるリンパ節転移状況とリンパ節郭清の意義遠藤　格 , 松山　隆生 , 谷口　浩一 , 武田　和永 , 松尾　憲一 , 高倉　秀樹 , 上田　倫夫 , 永野　靖彦 , 田中　邦哉 , 嶋田　紘 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1071-1077

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要旨：進行胆囊癌では高頻度かつ広範囲にリンパ節転移が存在することが古くから知られていた．自験例では肝十二指腸間膜内リンパ節，総肝動脈リンパ節，膵頭後面リンパ節，大動脈周囲リンパ節に高頻度に転移が認められた．リンパ節転移陽性症例のうち，N1あるいは転移2個までの症例は比較的良好な長期成績を示した．また5年生存者は12c，12bへの転移例に多かったが，8，12p転移例にも認められた．以上より，現時点で推奨されるリンパ節郭清範囲は取扱い規約の定める第2群までが相応しいと思われる．肝外胆管切除，大動脈周囲リンパ節郭清，膵頭十二指腸切除術は明らかな延命効果を証明し得なかった．これらは今後の多施設共同研究によって明らかにしていくべき課題であると思われる．

〔肝切除範囲〕

肝進展様式に基づく肝切除範囲―特にT2胆囊癌に対する中央下区域切除大塚　将之 , 木村　文夫 , 清水　宏明 , 吉留　博之 , 加藤　厚 , 吉富　秀幸 , 古川　勝規 , 三橋　登 , 竹内　男 , 高屋敷　吏 , 須田　浩介 , 宮崎　勝 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1079-1083

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要旨：胆囊癌の肝進展様式には，直接浸潤によるもの，肝十二指腸間膜浸潤を介したもの，肝転移があり，外科切除にあたってはそれらに基づいた肝切除術式が選択される．すなわち，肝浸潤が中等度から高度であれば肝中央2区域切除あるいは拡大肝右葉切除が選択され，肝十二指腸間膜浸潤を伴うものでは胆管浸潤の範囲，大血管浸潤の有無により拡大肝右葉切除あるいは右3区域切除を要することが多い．直接肝浸潤がない，あるいは軽度の症例では初期肝転移巣の多くが肝S4a・S5に形成されるというデータから，われわれの施設では肝中央下区域切除を選択しているが，その術式の予後へ与える意義は未だ不明確なところであり，今後さらなる検討が必要であろう．

胆囊癌の肝内進展様式に基づく適切な肝切除範囲若井　俊文 , 白井　良夫 , 坂田　純 , 永橋　昌幸 , 味岡　洋一 , 畠山　勝義 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1085-1092

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要旨：胆囊癌の肝内進展には，直接浸潤，グリソン鞘浸潤，転移結節の3様式があり，切除例に限れば前2者が主要な様式である．肝内進展を伴う胆囊癌42症例（自験例）の検討では，直接浸潤単独7例，グリソン鞘浸潤24例，転移結節11例であった．肝内直接浸潤単独の4例，グリソン鞘浸潤の4例が術後5年以上生存したが，転移結節では全例術後11か月以内に原病死していた．さらに，5年生存した8例では癌遺残のない手術（R0手術）が行われていた．肝内進展様式（p＜0.001），遺残腫瘍の有無（p＜0.001）のみが独立予後規定因子であり，肝切除範囲（肝葉切除未満vs肝葉切除以上）は遠隔成績に影響を与えなかった（p＝0.6700）．肝内進展に対しては肝切除範囲にかかわらずR0手術を実施することが重要であり，胆囊癌に対する肝切除の基本術式は肝切離マージンを確保した胆囊床切除と考えられる．

〔PDの意義〕

進行胆囊癌に対する膵頭十二指腸切除（PD）の適応と有効性新井田　達雄 , 吉川　達也 , 太田　岳洋 , 梶山　英樹 , 矢澤　武久 , 樋口　亮太 , 竹下　信啓 , 鬼澤　俊輔 , 浜野　美枝 , 山本　雅一 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1093-1099

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要旨：進行胆囊癌に対するPDの適応と有効性を，D2以上の郭清を行う治癒切除術群（肝切除術＋D2以上のリンパ節郭清）の遠隔成績，再発率および再発様式を比較することにより検討した．その結果，ss以深のpBinf（－）・pN（＋）症例群のようなリンパ節転移を主進展様式とする進行胆囊癌のリンパ節郭清においてPDの適応と有効性があると思われた．一方，pBinf（－）・pN（－）症例群では胆管温存の縮小手術が可能で，pBinf（＋）症例群では肝右葉切除以上の肝切除＋胆管切除が必要であり，両群ともPDによるリンパ節郭清の適応と有効性はないと思われた．

リンパ節転移からみた胆囊癌に対する膵頭十二指腸切除術の意義佐々木　亮孝 , 若林　剛 , 小田　竜也 , 村田　聡一郎 , 大河内　信弘 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1101-1106

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要旨：肝葉切除以上の拡大肝切除を伴うHPDは現在でも依然として合併症発生率，在院死亡率が高率であり，リンパ節郭清を徹底することを目的としたPDを併施することは現実的でないと考える．自験例をみると切除65例中リンパ節転移陽性の5年生存例は6例で，うち5例は肝S4aS5切除＋PD（PpPD）施行例であった．リンパ節転移別の5年生存率はUICC-pN0が75.4％，pN1＋2が46.8％で，pM1［lymph］は2年生存を認めなかった．国内外の報告から，リンパ節転移陽性の胆囊癌症例に対し，肝床切除や肝S4aS5切除といった小範囲肝切除にPD（PpPD）を付加する術式によって根治可能となるsubgroupがあることが窺われる．以上より，リンパ節転移を主たる進展様式とする2群までの胆囊癌に対し，小範囲肝切除にPD（PpPD）を付加する術式としてPDの意義があると考えている．

〔Binf陽性例〕

Binf陽性例（黄疸例）の根治手術―その手術適応西尾　秀樹 , 江畑　智希 , 菅原　元 , 伊神　剛 , 横山　幸浩 , 深谷　昌秀 , 上原　圭介 , 梛野　正人 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1107-1114

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要旨：pBinf陽性例の5年生存率は12％と，pBinf陰性例（5年生存率は36％）に比べると低い値ではあったが，非切除例より良好な結果であった．さらに11例が5年生存しており，胆管浸潤のある症例は原則的には切除するべきと考えられた．R因子と遠隔転移の有無に分けて胆囊癌切除例の生存曲線を比較検討した結果，少なくとも明らかに癌が遺残する症例や遠隔転移があって切除マージンに癌が遺残しそうな症例は切除の対象にすべきではない．また，pBinf陽性にもかかわらず5年生存した11例を検討すると，pHinf陽性例やリンパ節転移陽性例も含まれ，必ずしも進行度が低いというわけではなかったが，大動脈周囲リンパ節転移，肝転移，腹膜播種，腹腔外遠隔転移を伴う症例はなく，全例R0切除であった．以上から，胆管浸潤というだけで切除の適応から除外すべきではない．胆管浸潤があっても遠隔転移がなく術前診断において肉眼的治癒切除が得られると判断したら，積極的に切除の適応とするべきである．

Binf陽性胆囊癌に対する根治手術―その意義と限界上坂　克彦 , 金本　秀行 , 杉浦　禎一 , 水野　隆史 , 松永　和哉 , 住吉　辰朗 , 長尾　厚樹 , 齊藤　修治 , 坂東　悦郎 , 寺島　雅典 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1115-1119

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要旨：Binf陽性進行胆囊癌には，肝門型，肝床肝門型，胆囊管型（合流部型）の進展様式をとるものが含まれる．このうち多くを占めるのは肝門型と肝床肝門型であり，拡大肝右葉切除，S1切除，肝外胆管切除が最低限必要とされ，これに加えて門脈合併切除・再建や膵頭十二指腸切除が必要とされる場合が少なくない．Binf陽性進行胆囊癌においては，こうした手術のみが長期生存を得られる唯一の治療法であるが，手術成績の一層の改善のためには，術後在院死亡率の更なる減少と，補助療法などの集学的治療法の導入による長期成績の向上が必要である．

カラーグラフ　エキスパート愛用の手術器具，手術材料・8

胃癌手術に愛用の手術器具・材料―開腹手術と腹腔鏡下手術とのfusion 上之園　芳一 , 愛甲　孝 , 有上　貴明 , 石神　純也 , 夏越　祥次 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1025-1029

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はじめに

　胃癌の手術は，進行癌を対象として行われてきた拡大手術から現在の早期癌を主な対象とした腹腔鏡下手術に至るまで，リンパ節郭清を基礎とした根治手術である点は基本的に変わっていない．しかし，腹腔鏡下手術の普及に伴い，従来から用いられてきた開腹用の手術器械に加えて様々なデバイスが登場してきた．筆者らが外科医になり立ての頃「人間は膜でできている」と教えられ，クーパーで層を出し，電気メスで剝離を進めていく操作を先輩に教えられた．その基本的な考え方は今も何ら変わるものではないが，便利で安全性の高いデバイスを拒否する必要もない．

　筆者らは胃癌手術にあたっては腹腔鏡下手術だけでなく開腹手術においてもベッセルシーリングシステムとしてLigaSure^TM（COVIDIEN）を用いており，手術時間の短縮にもつながっている．血管の太さによってすべての血管を処理することは難しいが，通常の胃癌手術においては主要血管以外のほとんどに対処することが可能と考えている．また，再建に用いられる自動縫合器や自動吻合器も改良が進んでおり，腹腔鏡下手術の増加も相俟って従来の手縫いによる方法から器械を用いる吻合や縫合が多くなってきている．

　本稿では，胃癌手術におけるLigaSure^TMの有用性および開腹・腹腔鏡下手術に使用するポイント，また自動縫合器，吻合器の選択について筆者らの経験を踏まえて紹介する．

病院めぐり

糸魚川総合病院外科山岸　文範 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1122

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　糸魚川市は新潟県の西の端に位置する人口5万人の町です．フォッサマグナで知られており，最近は世界ジオパークへの登録を目指しています．当院はこの地域の唯一の総合病院であり，昭和13年に上越医療購買利用組合連合会上越病院の糸魚川分院として病床数23床で開院しました．その後，昭和23年に新潟県厚生連に移管するなどの変遷を経て，現在の規模は病床数269床，16診療科，職員数421名，医師数30名，研修医2名，1日外来人数740名，救急車受け入れ1,600名/年，時間外救急患者6,800名/年となっています．3次救急病院のある都市部へは車で40分以上かかるため，市内の救急患者のほぼすべてが集まってきます．また，3か所の院外診療所などを持っており，文字どおりの地域の中核病院です．

　院内は研修医の受け入れとともに活性化しており，毎週火曜日のモーニングレクチャー（研修医を中心にほぼ全医局員が集まる），内科，外科，小児科医によるER体制の救急医療，毎週金曜日の救急症例検討会などが始まっています．加えて各科のカンファレンスなども非常に多く，田舎の小病院としては想像以上に元気です．これは，研修医，医師のみならず事務や看護師まで研修先進地の沖縄県立中部病院や群星グループへ見学に行ったことが大きな刺激になっています．

新潟県厚生連佐渡総合病院外科佐藤　賢治 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1123

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　当院は新潟県の沖に浮かぶ日本最大の島，佐渡のほぼ中央にあります．昭和10年に佐渡医療組合佐渡病院として開設され，現在は災害拠点病院・へき地医療拠点病院の指定を持ち，416床を擁する佐渡の中核病院です．島内にはほかに4つの病院が存在しますが（精神科を除く），複数の診療科にわたって2次医療を提供できるのは当院しかありません．救急車の8割が集中し，全身麻酔手術が常時可能なのも当院のみです．急性期から慢性期の広い領域を医師40名でカバーしています．

　外科は常勤2名，新潟大学からの出張医2名の計4名体制です．一般・消化器外科，乳腺疾患を中心に診療を行っています．外科では年間200件余りの全身麻酔手術を行っていますが，麻酔科医の常勤がなく，新潟大学や東京の東部地域病院，そのほかから週4日の日替出張をいただいてこなしています．佐渡は離島であり，緊急の場合は患者をヘリコプターで本土へ搬送することもあります．

臨床外科交見室

地方の私立総合病院小児外科（医？）の小さな挑戦―最終章末　浩司 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1124

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　昨年に倒れて，退院したのちはリハビリに専念してきました．努力の甲斐あって，不自由な左手も少しずつ自分のものになってきました．しかし，左手も使って外科の本格的商売をするには，まだまだでしょう．私も未練がましいのは情けない！もう左手が使い物にならないような冷たい言い方をされた病院の偉い先生もおられましたが，他人には言われたくない．そうです，テレビの「北の国から」も終わり，映画の「男はつらいよ」も勝手に終わったのです．私にとっても1つの時代が終わったのでしょう．このたび，新たに目標を持って違う道を歩む決心をしました．医者であることに変わりはありませんから，また新たな患者さんのためにがんばるつもりです．

　ということで，約10年に及んだこの勝手な投稿もこれで終わりとすることにしました．またどこかで違う土を掴んでどこかの雑誌に投稿するチャンスを見つけさせてもらいます．

内視鏡外科トレーニングルーム　スーチャリング虎の穴・3

意識することで簡単に…―サムズ・アップ内田　一徳 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1125-1131

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I'm home!

　米国内視鏡外科学会（SAGES）が開催された話題のアメリカから，発熱もなく無事に帰ってまいりました．

　この学会は私にとって特別な学会で，「世界は今」といった内視鏡外科の最先端を学ぶのみならず，毎年新しい仲間が増えていきます．学会自体がちょうどよい規模ということもあってか，論文や術式，鉗子の名前などでしか知ることのできなかった遠い存在の先生たち（想像上のDr）が，身近な存在として普通にその辺を歩いています．それはまるでファンタジー！よみがえる幼い日の感動！初めての動物園で，図鑑でしかみたことのなかったライオンが「動いてる～！」っていうのと同じ感覚です．タイミングを見計らって声をかければ，貴重な話を直接聞く機会にも恵まれます（むやみにチョッカイを出すと咬まれる可能性も…）．アメリカという土地柄もあるのでしょうが，どの先生もフレンドリーで，「ハ～イ」と手を挙げると必ず，“（^_^）”ってしてくれます．こうなるとしめたもの，日本に帰って同僚に「この鉗子を作った○○先生って，俺の知り合いだよ」なんて自慢話ができます．是非，皆さんもお越し下さい．本当に世界観が変わっちゃいますよ．

ロンドン外科学史瞥見・4

フレミング博物館を訪ねて佐藤　裕 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1133-1136

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フレミング博物館

　外科学の歴史だけにとどまらず，リスターとともに感染制御に関連して医学史上重要な位置を占めるのが，1929年に世界初の抗生物質であるペニシリン（penicillin）を発見したフレミング（Alexander Fleming：1881～1955年：図1）であることは論を俟たない．このペニシリン発見の舞台となったSt Mary's hospital（セント・メリー病院：図2）にフレミングによるペニシリン発見を顕彰した博物館があるとのことで，女性日本人ガイドを雇って家内と連れだって訪れた．

　このセント・メリー病院は，現在はロンドンの西の玄関口となっているパディントン駅の傍らに1835年に創設されたイギリスでは比較的新しい病院であり，現在もロンドン市内の重要な病院として機能している（図3）．ピカデリー・サーカス駅から地下鉄に乗り込み，パディントン駅で降りて地上に出ると，すぐに瀟洒な建物が目に入る．フレミングによるペニシリン発見を記念・顕彰した博物館がこの建物の2階部分にあることは，その外壁にそのことを記した銘板が掲げられていることですぐにわかる（この銘板にはごく簡単に「SIR ALEXANDER FLEMING 1881-1955 discovered PENICILLIN in the second storey room above this plaque」と記されている：図4）．

医学生一日一歩・3

あしたのために―医学生からみた「外科」・2 十菱　大介 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1137-1140

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不安要素

　最近困っていることがあります．何を隠そう，文章が書けません．立ちはだかるは永遠の宿敵，締め切り．仮病，遁走，雲隠れ，ありとあらゆる手段を用いて抗ってみても，デッドラインはもう目の前．友人や家族に送るメールでは湯水の如くおバカな文字列が湧いて出る（相手がそれを文章と認識しているかは定かではない）のですが，仕事上のやりとりや提出用のレポートとなると途端に何も出てこなくなる（蕁麻疹が出ることはある）のです．

　毎週，病院実習では症例報告など何らかの形でレポートを書いてはいるのですが，こればかりはいつまでたっても慣れません．将来論文を書くような場面にあたったら…しかも英語で，となるとどうなってしまうのか今から不安でなりません．社会人としてそれでいいのだろうか．そんな不安にまみれながらの第3回です．

臨床研究

亜全胃温存膵頭十二指腸切除後，器械吻合法による消化管再建の工夫―手縫い吻合法との比較検討を含めて林部　章 , 荻野　信夫 , 亀山　雅男 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1141-1144

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はじめに

　2006年4月の診療報酬改定による膵頭十二指腸切除術への自動縫合器・吻合器の使用認可に伴い，われわれは亜全胃温存膵頭十二指腸切除術（以下，SSPPD）後の残胃-空腸吻合および空腸-空腸吻合において，自動縫合器を用いた器械吻合法にて再建してきた．自動縫合器を用いた器械吻合法と手縫い吻合法の比較検討は，1980年代から多くの報告がなされてきたが^1～10），膵頭十二指腸切除後の消化管吻合に関する報告は少ない．

　今回，膵頭十二指腸切除後の消化管再建について器械吻合法と従来の手縫い吻合法との比較検討を行ったので，われわれの器械吻合手技の実際とともに報告する．

臨床報告

化学療法により一時的軽快が得られた腹膜播種合併食道小細胞癌の1治療例和田　大樹 , 西川　和宏 , 岩瀬　和裕 , 松田　宙 , 田中　康博 , 島津　宏樹 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1145-1150

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はじめに

　食道小細胞癌は食道癌のなかで約1％を占めるに過ぎない稀な疾患である^1）．これまでに各種化学療法や放射線照射が試みられ奏効した報告も散見されるが，未だ確立された治療法はなく予後不良である^2）．腹膜播種により十二指腸狭窄をきたした食道小細胞癌に対して肺小細胞癌に準じた化学療法を行い，十二指腸狭窄症状が一時的に改善した1例を経験したので報告する．

乳腺原発悪性リンパ腫の1例小林　義輝 , 佐野　淳 , 菊池　順子 , 田口　洋 , 横山　宗伯 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1151-1155

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はじめに

　乳腺原発悪性リンパ腫は，わが国では原発性乳腺腫瘤の0.12～0.53％^1）とされ稀な疾患である．今回，乳房温存手術後に化学療法を施行し，1年3か月で全身転移により死亡した1例を経験したので報告する．

宿便による腸管拡張を伴った非閉塞性腸管虚血症の1例村岡　孝幸 , 大橋　龍一郎 , 溝尾　妙子 , 徳毛　誠樹 , 山川　俊紀 , 塩田　邦彦 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1157-1160

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はじめに

　非閉塞性腸管虚血症（non-occlusive mesenteric ischemia：以下，NOMI）の発症には心拍出の低下もしくは循環血液量の減少などによる血管因子が大きく関与する．心臓手術や血液浄化法における体外循環を契機に発症することが多いとされるが^1），そのほかの要因による報告も散見される^2）．今回われわれは，宿便による腸管内圧の上昇が誘引と考えられたNOMIの1例を経験したので報告する．

原発性十二指腸水平部癌の1例坂本　一博 , 田代　良彦 , 小野　誠吾 , 鶴岡　優子 , 高橋　玄 , 市川　純二 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1161-1164

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はじめに

　原発性十二指腸癌は比較的稀な疾患であるが，内視鏡検査の普及と技術向上に伴い報告例は増加している^1）．しかし，その発生は球部・下行部がほとんどであり，水平部・上行部に発生する十二指腸癌の報告例は少ない^2,3）．今回，十二指腸水平部に発生した十二指腸癌に対して十二指腸部分切除術を施行した症例を経験したので報告する．

腸閉塞にて発症し，術前診断が可能であった回腸子宮内膜症の1例西野　豪志 , 谷田　信行 , 大西　一久 , 藤島　則明 , 浜口　伸正 , 開発　展之 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1165-1168

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はじめに

　腸管子宮内膜症は子宮内膜組織が腸管に異所性に発生，増殖・浸潤し，周囲組織と強固な癒着を形成する疾患である．卵巣や骨盤腹膜に発生するが，腸管に発生することも少なくなく，全子宮内膜症の約12％を占めるといわれている^1）．腸管子宮内膜症の約90％が直腸，S状結腸に発生し，小腸での発生は7％と比較的稀である^2）．

　術前診断は困難であることが多く，切除後に診断されることがほとんどである．今回われわれは，腸閉塞を発症し，術前に回盲部に発生した腸管子宮内膜症と診断され，回盲部切除術を施行した1症例を経験したので報告する．

1200字通信・3

緩和ケア研修会板野　聡 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1038

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　昨今の癌治療の進歩と医療の複雑化のなかで緩和医療が重要視されてきています．当院でも早くから取り組んではいますが，あらためて自分の知識や方法を整理し直すために，この春，地元の大学で開催された「緩和ケア研修会」に参加してきました．

　これは2007年に国が定めた癌対策推進基本計画に掲げられたものです．さらに，2008年には癌診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会を開くための指針が出され，各地の癌拠点病院を中心に行われはじめたもので，今回の研修会もその指針に則ったものでした．今後のおおむね10年間で全国の癌診療に携わる医師全員がこうした研修会を受けることを求められているそうですが，それならば早速にということで参加してきたのでした．

書評

四元秀毅，山岸文雄（著）「医療者のための結核の知識（第3版）」渡辺　彰 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1064

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　結核はなぜなくならないのか？　それどころではない！　結核は過去の疾患ではなく，わが国にとってはいまだに大きな問題を孕む感染症である．年間2万数千人が新しく結核を発症して2,000人前後が死亡しているのである．近年，結核罹患率（＝新規患者の年間発生率，人口10万対）はようやく20を割ったが，これは先進国の北欧諸国や米国の5倍前後と高い．すなわち，わが国は決して結核対策の先進国ではなく，東欧圏などと同じレベルの中蔓延国なのである．疫学的背景としては，わが国の人口構成で高齢者が急増していることの影響が大きい．過去の高蔓延時，若いころに感染して発病せずにいたが病巣を抱えている潜在性結核が高齢者に多く存在し，そこから多数の発症が起こるとともに，結核免疫の脆弱な若年層がそれをもらって集団感染を起こすという構図が最近顕著になっているのである．若手医療者もまったく同様であり，診断のつかないまま一般医療施設を受診する結核菌排菌患者に遭遇する機会が増えている現在，若年看護師を中心とする職業感染としての結核集団発生も多い．結核は感染・発症するとその人にとっては一生続く一大事となるのであり，一般の医療職もここでもう一度「結核」を学んで対応策をしっかり考えたい．

安達洋祐（編）「外科の「常識」―素朴な疑問50」白水　和雄 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1121

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　私が外科医になったのは1974年であるが，当時は外科医を目指す医学生が多かった．外科医が多忙をきわめていることは当時も今も変わらないが，内科医には治せない難治性の良性疾患や癌の手術を行う姿に憧れて外科に入局する者が多かった．私も一人前の外科医になるために先輩に厳しく指導され，知恵と技術を学んできた．35年の年月が過ぎ去った今，科学的なエビデンスが蓄積され，これまで諸先輩が築いた外科の「常識」を見直す時期にきている．

　本書は，本誌の好評連載「外科の常識・非常識―人に聞けない素朴な疑問50」と，外科医が直面している最近の問題について非常にユニークな視点から解説する「番外編」12編から構成されている．編者の安達洋祐氏は，九州大学，大分医科大学，岐阜大学の外科を勤務されたのち，現在私どもと同じ久留米市でご活躍中である．

上石　弘（著）「頭蓋顎顔面外科―術式選択とその実際」鳥飼　勝行 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1169

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　本書は，日本におけるcraniofacial surgeryのパイオニアであり，口蓋形成術の上石法で知られる著者による頭蓋顎顔面外科のテキストである．本書の構成は「先天異常」「発育異常」「外傷」「腫瘍」「美容外科」の5章から成る．本書では，医師と歯科医師のダブルライセンスをもつ著者の秘伝を含めた，頭蓋顎顔面外科の全範囲を，かゆいところに手が届く丁寧さと，著者独特の明快かつシャープな講義をもって学ぶことができる．

　著者は横浜市立大学および北里大学を通じての私の師であり，長年にわたり暖かいご指導を頂いてきた．よく学会発表の結びなどで「今後さらに研究を重ねて……」とか「今後の研究が待たれるところである……」などのフレーズを耳にすることがあるが，そんなときに著者はよく「そんなことはこの場で聞きたくないよ」とおっしゃっていた．妥協を許さず，その場その場で最高の結果を出すよう全力を尽くされる著者らしいお言葉である．

ひとやすみ・49

おくりびと中川　国利 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1078

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　納棺師は「おくりびと」と称され，死に旅立つ人の最後の装いを生業としている．死人に接する仕事柄，忌み嫌われ，一方，社会的に必要ではあるが，あまり表には出ない職業である．しかし，「おくりびと」が2009年の第81回アカデミー賞を受賞すると大いなる反響を呼び，納棺師の仕事が広く理解されるようになった．この忌み嫌われてきた仕事を昔から黙々とこなして来た職業がある．

　病院では日々生命が誕生するとともに，不幸にして死を迎える患者さんも存在する．主治医から患者さんに死亡宣告が下されると，看護師は心電図や酸素飽和度などのモニターの電源を切る．また，留置された点滴を止め，家族だけで最後の別れが行えるように病室を離れる．しばし家族だけでの別れの時間を設けたのち病室を訪れ，故人の体の清拭を行うことを家族に告げる．

勤務医コラム・3

避けて通れぬhemo 中島　公洋 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1100

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　卒業して何年かすれば，appeとherniaについては皆さん自分なりのスタイルを確立していると思いますが，hemoはどうでしょうか？　痔核のみならず，裂孔や肛囲膿瘍～痔瘻，はたまた脱肛といろいろあって苦労しているのではないでしょうか．私は21年間大学病院と国立病院にいておしり関係にはほとんど縁がなく，当院に来て苦労しています．おしりの世界は深く広いので，一朝一夕にはうまくいかず，経験を積むしかないようです．特に痔瘻は難しくて大変ですが，seton法を覚えて以降，「1回で決めようなどと思わず外来でゆっくりやっていこう」という気持ちになり，幅が拡がったように思います．

　裂肛ではsimpleな慢性裂肛＋見張りイボの症例，脱肛はThiersch＋三輪Gant法で処理できる症例に限って手を出し，それ以上の症例は専門家に紹介するのが得策だと思います．この2つは症例が少ないので，ふつうの外科医が上手にこなすには相当の期間が必要だと思います．

昨日の患者

妻をよろしく中川　国利 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1155

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　人は死を悟ったとき，何を考え，そして何を願うであろうか．最期まで自己の夢を追い求める人，仕事をし残して悔やむ人，残された家族の幸せを願う人……．人それぞれ思いは異なるが，そこには逝く人の人柄が現れる．

　60歳代後半のSさんから手紙をいただいた．「自分は仕事一筋で，子供の育児や教育はすべて妻に任せきりでした．さらに，老いた両親の世話も妻に大変お世話になりました．定年となり，やっと罪滅ぼしができると思っていた矢先，不治の病となりました．2人の子供にはそれぞれ伴侶がおり，何も心配はしていません．しかし，妻は生来病弱であり，これからの人生を平穏に過ごせるか心残りです．妻を残して先に逝くことが残念で悔やまれます」と，心情が切々と綴られていた．そして最後に「妻をよろしく」と書き添えられていた．

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あとがき畠山　勝義 64巻8号 , 2009年8月 , pp.1176

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　ゴールデンウィーク前の4月28日にWHOでphase 4と判定され，新型インフルエンザと認定された豚インフルエンザ（A/H1N1）は，2日後の30日にはphase 5に格上げされた．そして，メキシコ，アメリカ，カナダを中心に感染患者は増加し，その後，成田空港での日本人感染者の確認（5月9日），神戸市（5月16日）や大阪府での感染者の国内発生と続いた．当初は強毒性の鳥インフルエンザ（H5N1）を想定しての対策だったが，幸いなことに今回の新型インフルエンザ（A/H1N1）は弱毒性で，感染性も弱いということが分かってきた．したがって，季節性のインフルエンザと同等の扱いでよいとの意見もあり，厚労省もだいぶ緩和した対策に変更しつつあり，地域の実情に応じて柔軟な対応を行っていく方針を示している．

　6月4日には厚労省は，国内で最も早く発症したのは神戸市の男子高校生の5月5日だったことを発表した．この高校生に渡航歴はなく，成田空港の検疫で「国内初」の感染者が確認される5月9日の4日前，神戸市で確認された5月16日の11日前のことである．すなわち，「国内初」の感染者が確認される5月9日以前より国内での感染が広がっていたことを裏付けている．もしそうなら，空港での水際阻止政策や濃厚接触者の10日間の停留措置は何だったのかということになる．6月4日現在の新型インフルエンザの世界の累計患者数は2万1,077人となり，死亡者は124人で死亡率は約0.59％となる．日本での感染者は6月10日現在497人で，死亡者はいない．しかしながら，これから冬に向かう南半球のオーストラリアでは感染者が増加しているという．そのためWHOは6月12日にphase 6と格上げを行った．厚労省は今年度内に2,500万人分の新型インフルエンザ用ワクチンを製造する方針と発表した．これら新型インフルエンザの影響で，多くの修学旅行や観光旅行が中止され，それに関連して旅行業への打撃をはじめとした経済情勢の悪化も問題視されている．日本を含めた北半球では感染拡大が一時収束したとしても，冬場にかけての第2波，第3波がどうなるのかは未知である．強毒性のウイルスに変異しないことを祈りたい．

基本情報

臨床外科
64巻8号
(2009年8月発行)

電子版ISSN：1882-1278 印刷版ISSN：0386-9857 医学書院

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