medicina 45巻13号 (2008年12月)

特集 目でみる診療基本手技

基本的な臨床検査

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ポイント

 尿の肉眼的所見を観察し,尿試験紙結果を読み,尿沈渣を観察せよ.

便検査 木村 琢磨
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 便検査は,患者に低侵襲であるうえに多くの臨床情報が得られるが,その検査特性には限界がある.つまり,便検査は手技としての側面は少ないが,その適応や解釈にややテクニック的な側面が求められる.本稿では,便検査を有効利用するための事項について,解説する.

末梢血液検査 立花 崇孝 , 藤田 浩之
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ポイント

 末梢血液検査(採血)は,診療行為のなかで最も基本的な処置の1つである.一方,準備や手順,注意すべき点は多岐にわたる.安全かつ確実に採血するためには,「標準採血法ガイドライン」(日本臨床検査標準協議会/標準採血法検討委員会)を遵守すべきである.

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ポイント

 ①血管と神経の走行を含めた解剖を理解し,最適な穿刺部位を決定する.

 ②採血の器具を準備し素早く採取する.

 ③得られた検体を低温で運び,短時間で測定する.さらに侵襲的な検査であるので,穿刺に失敗したときには,早めに術者を交代する.

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ポイント

●心筋梗塞,肺塞栓は,緊急疾患のなかでも致死率の高い疾患であり,その見逃しは重篤な結末を招く.そのため緊急血液検査を施行するときに,検査の感度,特異度を理解するとともに,検体を採取するタイミングを理解することが重要である.検査が陽性になるタイミングを知らずして,診断を除外することはあってはならない.

●トロポニンT,H-FABPは心筋障害マーカーとして測定され,トロポニンT上昇の確認により心筋梗塞の診断が確定される.H-FABPは急性期に心筋梗塞を,Dダイマーは肺動脈血栓塞栓症や深部静脈血栓症を除外するために有用である.

●精密な定量測定は,各病態の重症度や予後判定に有用であるが,院内検査の場合,中央検査室の器機を稼動させるため,夜間時間外や休日には測定できない病院も多い.さらに外注になると数日を要するため,迅速に対応することは困難である.POCT(point of care testing)として全血検体を用いた迅速キットはそれぞれの測定項目に関して短い時間で判定が可能であり,診察室や救急外来での診断に利用されている.検査を行うときはPOCTをはじめとして,勤務先の測定方法を理解する必要がある.

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ポイント

 輸血用血液を輸血するときは,緊急時などの特別な場合を除き,患者の血液型検査を行ったうえで,不規則抗体検査および交差適合試験を行うのが基本である.これらの輸血検査を正確に行うためには,一定の経験と知識が必要である.したがって,輸血検査は正確な技術と知識を有する検査技師が行うべきであり,検査に不馴れな医師はなるべく行わないほうがよい.輸血が必要になった緊急患者の場合では,なおさら医師は輸血検査より患者の診療に専念すべきである.

 しかし,わが国では残念ながらいまだに医師が輸血検査を行わざるをえない場合があるので,本稿では安全な輸血を行うための血液型検査および交差適合試験の意義と方法について解説する.

グラム染色 藤本 卓司
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ポイント

●グラム染色は,臨床医にとって“必須の基本技能”である.

●グラム染色は待ち時間のない“流れ作業”であり,ほんの数分で行うことができる.

●喀痰や膿の場合,綿棒あるいは爪楊枝を用いて“薄く膜状に塗抹”することがコツである.

●染色液の接触時間は“10秒”と短くてよく,火炎固定もたいてい省略して構わない.

●鏡検では,異なる複数の視野で同じ判断に至る“再現性”が重要である.

●医師“みずから染色・鏡検”すれば,数カ月で技能レベルはプラトーに達する.

細菌培養法 藤田 芳郎
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細菌培養をするときの一般的注意

 

●抗菌薬治療開始前に検体をとる努力をする.

●不明なことは検査室に尋ねる. ●検体を無菌的に採取する工夫をする.すなわちコンタミネーションを最小化する.皮膚や粘膜面の常在菌を取り込まないように消毒をする.血液培養するときは消毒液(ポビドンヨード)が乾くのを2分待ってから血液を採取する.

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感染症迅速検査のポイント

●迅速,簡便に特定の起因微生物を検出し,早期に治療や適切な感染予防策の開始を可能にする.

●検査を行う前に,病歴や身体所見などで検査前確率を十分に引き上げる必要がある.

●検査の特徴(必要な検体や量,適切な検査のタイミング,感度・特異度など)を理解して行う.

診療手技 注射法

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ポイント

 注射による薬剤の投与は日常診療で頻繁に実施される手技である.しかし,経口投与法などの他の薬剤投与法と比較して,注射法のもつ特性と併せて,その危険性を十分理解していないと,治療の有効性を減弱させるだけではなく,場合によって医療事故・過誤に結びつく危険性を有しており,この点を十分念頭におくことが重要である.

 注射法のうち,本稿で取り上げる静脈注射には,静脈注射(ワンショット)と点滴静脈注射がある.静脈注射は一般的に50ml以下の薬剤を注射器を使い1回で注入する方法で,直接静脈に穿刺して注入する方法と三方活栓から注入(側管注入),点滴をしていない末梢静脈留置針からの注入がある.点滴静脈注射は血管内に持続的に輸液や薬剤などを注入する方法である.

 これら静脈注射は,直接血管内に薬剤が投与されるため,速やかに,かつ確実に有効血中濃度が得られる.一方,危険性として,①薬物投与量や投与スピードにより薬物血中濃度が容易に中毒域や致死域に達してしまう可能性があること,また②後述するような合併症もある.

筋肉・皮下・皮内注射法 本村 和久
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 ワクチン接種など,経験することの多い基本手技といえるだろう.筋肉,皮下,皮内と解剖学的に近い部位の注射法(図1)であるが,それぞれ手技,適応,効果は当然異なっている.ただ,共通しているところもあり,まずは筋肉・皮下・皮内注射法いずれに関しても注意すべき点を述べてみたい.

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ポイント

 カテーテル留置後の患者のコンプライアンスが良好で,感染のリスクが低い反面,穿刺時に重篤な合併症を起こすことがある.中心静脈へのカテーテル留置の経路として,適応,禁忌を考慮して本当に鎖骨下静脈アプローチが必要かどうか判断する.

 体表面の指標のみで穿刺を行うため,解剖をよく理解しておくことが重要である.

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 中心静脈とは右房に近接した大静脈のうち,胸郭内に位置する部分にあたり,内径が太く,虚脱しにくい性質をもつ.この部位にカテーテルを挿入し留置することを,中心静脈カテーテルという.このカテーテルを通じて確実に薬剤を血管内に投与することができ,また高濃度の薬液の注入も可能である.心臓に近いため,救急時の薬剤投与ルートとしても有用であり,中心静脈圧を測定することで体液のボリューム評価の情報も得ることができる.

 中心静脈カテーテルの留置部位としては,内頸静脈,鎖骨下静脈,大腿静脈より選択することが多いが,各部位の利点・欠点を認識したうえでそれぞれの症例において適当と思われる場所を選択する.内頸静脈に関していえば,アクセスのよさ,重篤な合併症の少なさから特に救急の状況などでは最も選択されやすい.一方,穿刺部周囲に活動性の感染がある場合,挿入する静脈に血栓の存在が指摘される場合は同部位からのアプローチは禁忌となる.また,出血傾向の存在も絶対禁忌ではないが,重篤な合併症につながるおそれがあるので注意を要する.

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ポイント

 大腿静脈からの中心静脈カテーテルの挿入は,内頸静脈や鎖骨下静脈へのアプローチと比較して穿刺が容易で気胸の危険性がなく,止血が容易な穿刺法と考えられている.また,穿刺時に患者が感じる恐怖感が少ない可能性もメリットかもしれない.しかし,部位的特徴から感染症の危険性が高く,静脈血栓症が生じるため,長期留置には向いていない.また,股関節を屈曲する際の邪魔になり,意識のある患者では苦痛になりうる点は注意が必要である.

皮内反応(抗生物質は除く) 山口 正雄
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ポイント

 皮内反応という用語を耳にして,「無意味かつ危険な検査であることが白日の下に晒されて,この世から消え去ったはずでは」と思う方がおられたら,それは大きな誤りであることを最初に指摘しておきたい.アナフィラキシーや喘息を代表例とする即時型アレルギーにおいて,抗原を気軽に全身に投与して激烈な症状を誘発してみるのは危険すぎる.皮膚だけに限局した反応を起こすことにより過敏反応を証明する手法については,まさに先人の知恵といえるものである1,2).pubmedにて「anaphylaxis」,「intradermal test」,「human」の掛け合わせで検索すると,最近10年間とその前10年間,さらにその前の10年間でほぼ同数の論文が見つかってくるので,決して消えゆく検査ではない.もちろん,他のさまざまな検査と同様に危険性はあり,当然のことながら投与量が多すぎないように注意を払う必要がある.

小児の注射法 稲冨 淳
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 「注射法」は静脈注射のほか,皮内,皮下,筋肉注射など多岐にわたるが,ここでは小児に特徴的な静脈ルートの確保を中心に述べる.その他の項目については,小児に特有な手技は少ないと思われるため,適応などについて概略を述べるにとどめた.本書の他稿を参照していただければ幸いである.

診療手技 穿刺および生検法

胸腔穿刺法と胸膜生検 水口 英彦
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 胸腔穿刺は原因不明の胸水貯留の診断を目的に行われるが,治療を目的として排液や脱気(排気)を行うこともある.

 胸膜生検は,胸腔穿刺により確定診断が得られない結核性胸膜炎を疑う症例が主な対象となる.悪性胸膜中皮腫などの胸膜腫瘍の診断は,安全性や正診率の高さから,胸腔鏡下生検を行うことが多くなっている.

心膜穿刺法 宇野 漢成
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ポイント

 心膜穿刺は可能な限りエコーガイド下で行う.穿刺部位は心膜液の多いところとし,通常心窩部よりも胸壁(肋間)から安全に穿刺できる.感染予防のため,繰り返す心膜液貯留例以外は極力心膜カテーテルを留置しない.

腹腔穿刺法 中川 勇人
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 腹腔穿刺は腹腔内に貯溜した液体(腹水)を採取あるいは排液するための手技である.

骨髄穿刺法 山口 典宏 , 岡田 定
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ポイント

 上後腸骨棘からのアプローチをとる場合,大きな合併症は生じにくく,比較的安全に行いうる処置といえる.よって,いかに確実に,かつ痛みが少なく手技を終えることができるかにこだわりをもって行うべきといえる.そのうえで最も重要なことは,局所解剖の理解である.

腰椎穿刺法 上坂 義和
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ポイント

 種々の神経疾患において実施される基本手技である.適切に実施されれば重篤な合併症の発生は稀である.適切な患者体位の保持が成功の決め手である.

Douglas窩穿刺法 藤原 敏博
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ポイント

 Douglas窩穿刺は,主として産婦人科領域において用いられる手技である.Douglas窩とは,直腸子宮窩のことであるが,解剖学的にみると立位においても臥位においても腹腔の最低位に位置するため,腹腔内に存在する液体はこの部位に貯留することとなる.さらに後腟円蓋においては,腟壁を介して容易に腹腔内にアプローチすることが可能である.こうした特徴から,経腟的にこの部位を穿刺することにより,腹腔内貯留液を低侵襲に採取することができることになるが,その手技をDouglas窩穿刺とよぶ.現在では経腟超音波検査の普及により,本手技の位置づけは以前ほど高くなくなってきていることは否定できない.しかし,特殊な機器を要することなく,腹腔内貯留液を直接採取可能であるという利点は捨てがたいものがあり,適応と要約を順守する限りにおいて,今後も必須な穿刺手技としての重要性は変わらないものと思われる.

膀胱穿刺法 西松 寛明
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目的

 外尿道口からの導尿に障害が生じているときに,恥骨上から経皮的に膀胱を穿刺して尿の排泄を行う処置である.

関節腔穿刺法 田中 栄 , 廣瀬 旬
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ポイント

 関節腔穿刺により関節液を採取することは,関節疾患の診断における有用な手段となる.また,変形性関節症や関節リウマチなどにおいて,ヒアルロン酸やステロイドの関節内注射は効果的な治療手段でもある.関節腔穿刺には感染や神経・血管損傷の危険性もあるが,適切な手技を行えばこれらの危険は最小限にすることができる.

皮膚生検法 柿沼 誉
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ポイント

 (1)まず視診および触診により,病変の主体が皮膚のどのレベル(表皮,真皮,皮下脂肪,筋膜)にあるかを前もって考えることが必要である.これにより,採取する組織がどの深さまで必要であるかを事前に把握することが,診断を確定するうえで重要である.

 (2)一般に健常部と病変部の両方を含むような採取法が望ましい.これにより病変部の病理組織学的特徴がより明確になる.

 (3) 生検により得られる情報は,ホルマリン固定の後パラフィン封埋された組織(通常の病理検査)だけでは十分でないこともある.この場合は採取した切片を半割し,凍結保存することも必要である.凍結保存した組織を用いて,後に蛍光抗体直接法(自己免疫性疾患の診断において重要な検査法である),皮膚悪性リンパ腫の遺伝子再構成などの検査が可能となる.

 (4)皮膚病変が多彩な例では,1カ所のみならず複数箇所から生検を行うことが望ましい.

診療手技 チューブ挿入法・カテーテル管理法

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ポイント

 イレウスチューブ留置の目的は,腸管閉塞部位より口側の腸管内容を持続的に吸引することによって腸管内圧を減圧し,腹痛,腹部膨満などの消化器症状を緩和するとともに,腸管壁の浮腫を改善し,腸管循環の改善や蠕動運動の回復をはかることにある.癒着性の単純性腸閉塞の場合は,イレウスチューブによる保存的治療により75~90%の症例で改善がみられるとされる1,2).また,イレウスチューブから造影を行うことで閉塞部位の診断を行うことができる.最終的に手術となった場合にも,イレウスチューブで腸管が減圧されていることにより,手術操作が容易となり,また先端の位置によって閉塞部位を確認できる場合もある.

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ポイント

 気胸,胸水貯留などがチェストチューブ挿入の主な対象である.効率よいドレナージを目指すためには,チューブ先端をどこに置くのかを画像所見を参考に,十分計画することが肝要である.

 本稿では基本的なチューブ挿入のノウハウと,安全にチューブ挿入を行うためのコツを中心に記述する.

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ポイント

 尿道カテーテル留置は,検査や手術のほかに通常の診療において,安静や自排尿が制限される場合に行われる一般的な処置であるが,その適応と禁忌については十分考慮する必要がある.ここでは尿道カテーテルの留置と管理に重点をおき,その実際について紹介する.カテーテル留置が短期間か長期間かで取り扱いは若干違うが,尿道カテーテル留置と管理のポイントは,①尿道の解剖学的理解と,②カテーテルの構造を理解したうえで,③無理な挿入はしない,④清潔操作に努めることである.挿入が困難な場合は専門の泌尿器科医に相談することを勧める.

 また,尿道カテーテル留置の手技とほぼ同様である導尿法についても補足説明する.

経鼻胃管の交換と管理 水城 啓
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ポイント

 胃管挿入は比較的容易で機会が多い手技の1つである.しかし,侵襲的手技であることを忘れることなく,適応,基本操作,合併症を十分理解し,できるだけ患者に苦痛を与えないように行うことが重要である.また,挿入後の管理は看護師任せにすることなく,毎日の回診時に回路トラブルがないか確認することを忘れてはならない.

胃瘻カテーテルの交換と管理 倉 敏郎
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 近年,PEG(percutaneous endoscopic gastrostomy,経皮内視鏡的胃瘻造設術)が急速に普及し,一般臨床医にとっても理解しておくべき手技となってきている.胃瘻カテーテルの交換(以下,PEG交換)はある程度トレーニングを受けた臨床医であれば比較的容易に施行が可能である.しかし,その対象患者は高齢者や神経難病などの一般状態が決して良いとはいえないことが多く,交換時の合併症はときに致命的となる.このため,PEG交換と管理にあたっては細心の注意を払い,合併症を起こさない心構えが必要である1)

診療手技 小外科的治療手技

局所麻酔 鷲澤 尚宏
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ポイント

 局所麻酔法は,意識を消失させないことが原則となっており,全身麻酔法と比較して安全で簡便であると考えられているが,基本的知識が不足していると,稀ではあるが,重大な偶発症を起こすことがある.局所麻酔では薬剤の効果を最大に引き出すために薬剤の選択と投与方法は非常に重要であるが,これと併せて,十分な説明と声かけなど,精神的なサポートも大切である.特に注射法にあたっては,最初の穿刺が痛みの最後になるように,穿刺前の補助手技と器具の準備を行い,手際のよい手技で行うことが必要である.

気管切開法とその後の管理 太田 凡
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ポイント

●頸椎損傷など頸部伸展の禁忌がなければ,肩枕を入れてしっかりと頭部後屈を行う.

●常に触診で気管の位置を確認し,正中を意識して剝離する.

●鈍的剝離により出血に気を配る.盲目的な操作は行わない.

止血法(hemostasis) 大谷 泰雄
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 出血は多量になると生命に危険を及ぼす可能性がある.また,術中などの小出血では術野の妨げになり,出血点を確認し,確実に止血していくことが重要である.創傷からの出血を最小限にとどめることは,外傷においても手術においても重要であり,確実な止血は外科の基本である.

 種々の止血法があるが,出血の部位による分類では,血管(大血管・小血管・毛細血管)からの出血と実質臓器(肝臓・脾臓・腎臓)からの出血に分かれる.出血の状態により鮮紅色の血液が勢いよく流出する動脈性出血,暗赤色の血液が徐々に流出する静脈性出血,血液がにじみ出てくる毛細血管性出血に分かれる.実質臓器である肝臓などの血液に富む臓器からの出血は動静脈出血で実質性出血という.また,手術後の後出血やうっ滞性出血は手術や損傷の直後から数日以内に起こる出血で,手術における止血が不十分な場合や合併症が存在するときに起こる可能性がある.

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 外科的感染症に対する切開,排膿は,その治療の重要な位置を占める.しかし,日常的に行われる表層の膿瘍に対する処置であっても,侵襲的な治療であることには変わりなく,過不足ない準備のもと,患者への説明を行い,注意点などを熟知して行うべきである.

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ポイント

 創傷処置の目指すところは,感染を予防し,機能障害や美容上の問題を最小限にすることである.そのためには,病歴の聴取と創傷の評価を慎重に行うことが最も重要である.そのうえで,洗浄とデブリドマンを行い,創傷を閉鎖するかどうか決定する.創傷の処置というと「縫合」が思い浮かぶが,閉鎖は最優先ではなく,適切な開放療法を身につけておけば,3~5日後に再評価し閉鎖するという方法(遷延一次縫合)を用いることもできる.

 創傷を閉鎖する際には,①各層を正確に接着させる,②創縁を少し盛り上げる,③創部の緊張を少なくすることが重要である.閉鎖には,縫合のほかにテープやスキンステイプラーを用いることがある.

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創傷後の予防的な抗生物質の投与

 

ポイント・適応と処置の実際

 創傷後の感染予防に抗生物質が必要か? 答えは否である.いや,正確にいえば“ほとんど”の場合は,否である.なぜか? それは筆者に与えられたテーマの対象が,一般内科に勤務する研修医,若手医師が対象だからである.一般内科医が相手にしていい範疇(つまりは整形外科のコンサルトを必要としない範疇)の創傷に限って,ということである.こう書いてしまうと身も蓋もないということになってしまう.しかし,何でも自分1人でやらざるを得ない状況(コンサルトする,かぎりぎりの判断を自分でしなければいけない状況)にいる僻地勤務の若手医師や開業されている先生もいらっしゃるだろう.そこで本稿では,ほとんどの単純な創傷では,抗生物質が不要である根拠と,逆に必要な状況とを併せて以下に述べたいと思う.

 一般的に,感染が成立する過程として,受傷後3~4時間程度で皮膚に常在している黄色ブドウ球菌や連鎖球菌が創面へ侵入,繁殖する.この時点で抗菌薬を使用することによりその後の創感染を防ごうとするのが予防投与の概念である.ミクロの視点からいえば,すでに繁殖した菌の治療であるといえるが,マクロの視点から見ると明らかな蜂窩織炎の予防となるため,予防投与といわれる.黄色ブドウ球菌や連鎖球菌を対象としているため,第1世代セフェムを用いることが多い.ただし,病態生理的には有効であるように思える治療法が,実際の臨床では全く効果がなかったり,逆に有害であることはよく経験されることである.ここは1つ,クリニカルトライアルをみてみるしかないのである.

熱傷の処置 安瀬 正紀
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 新鮮熱傷の適切な治療を進めるためには,初療の時点から,その原因,受傷機転,重症度を的確に把握し,それに応じた治療方針に従って進めなければならない.本稿では,初療室の段階で重症度を正確に判定し,次の治療方針を立て,治療を開始するまでの間で必要とされる標準的な診断,処置について述べることにする.

褥瘡の予防と治療 是枝 哲 , 宮地 良樹
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 褥瘡は,皮膚局所への圧迫が持続し,それに伴う虚血により組織が傷害を受け,壊死を起こした状態である.一定以上の持続性圧迫が2時間以上加わると,皮膚に壊死が生じるといわれている.寝たきりで体位変換ができないような状態では,仙骨部や大転子部などの骨突出部が床上で強い圧迫を受け,容易に褥瘡が生じる.高齢化が進む現在の日本社会のなかでは,寝たきりの老人は確実に増え続けているため,褥瘡対策が重要になってくる.また,急性期病院では,長時間の手術の周術期やICUにおける褥瘡発生が問題となっている.そのため,褥瘡に対する基本的な知識をもち,治療に必要な最低限の小外科的治療手技は,是非知っておきたいところである.

 本稿では褥瘡治療の小外科的治療手技について述べるが,褥瘡において最も重要なのは予防であり,いろいろな患者ケアを施行して褥瘡の発生を防ぐことが望ましい.まず褥瘡の予防について簡単に説明したあとに,褥瘡治療においてどのような手技が行われるかについて説明する.

救急手技 救急蘇生法

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ガイドラインの理念

 救急蘇生法のガイドラインは,国際的に標準化された手法を推奨しているのであって,必ずしも守るべき絶対基準や細かい手順を規定しているのではない.2005年に改定された最新のガイドラインは,この点が明確であり,蘇生に関するエビデンス(Consensus on Science with Treatment Recommendation:CoSTR)2)に基づき,各国の実情に合わせて各国がガイドラインを定めている(図1).すなわち,このガイドラインは唯一絶対の教条ではなくて,1つの理念に基づく推奨であり,さらに新しいエビデンスが明らかになれば,それに応じて改変されていくべきものである.

 したがって,われわれには,ガイドラインに提示されている手技の流れを丸暗記するのではなく,ガイドラインのもとになった考え方を理解して,現実の場面では,状況に合わせた対応が求められるのである.

救急蘇生法の実際 西内 辰也
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 救急蘇生法とは,生命の危機に瀕している,あるいはその可能性がある者に緊急に行う手当て,処置,治療であり,一次救命処置および二次救命処置の2つに大別される.両者の詳細については別稿で解説されるので,本稿では臨床経験の少ない研修医や心停止患者を診療する機会の少ない医師が実際の救急蘇生の概略を把握できるよう,「救急車で搬送された心停止例」と「病院内で発生した心停止例」という状況下での初期診療の実際について述べる.

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 他のすべての疾病と同様,心停止においても原因治療が重要である.特に心電図上,無脈性電気活動(pulseless electrical activity:PEA)や心静止を呈する心停止においては,その原因が解除できない限り,自己心拍を伴う調律に回復する見込みはきわめて低い.心図上のリズムが心室細動(ventricular fibrillation:VF)や心室頻拍(ventricular tachycardia:VT)の場合は,電気的除細動が最優先される治療であるが,除細動を何度試みてもVF/VTが持続したり,再発を繰り返したりする場合には,やはり原因治療が鍵を握ることになる.

 言うは易し,行うは難し.心停止では原因治療が重要であるとはいうものの,現実には原因究明が困難な場合が多い.病院内で発生した心停止では,カルテや主治医がすぐにみつかるかもしれない.その場合には詳細な患者情報がわかるだろう.しかし,多くの患者が複数の基礎疾患を抱えており,そのうちのどれが心停止を引き起こしたのかは必ずしも明らかではない.病院外で心停止をきたした患者の場合は,患者情報そのものがほとんど入手できないことが多い.さらに,原因が判明したとしても,それが短時間に解除できなければ意味がない.心停止時間が長引けば,たとえ蘇生できたとしても良好な回復は望めない.

 そこで,心停止における「原因の究明」とは,「解除可能な」原因として,可能性が比較的高いものを仮定し,それに対する応急的治療を試みて,その反応をみる作業の繰り返しとなる.

救急手技 一次救命処置

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ポイント

 一次救命処置は,①心肺蘇生(cardiopulmonary resuscitation:CPR),②自動体外式除細動器(automated external defibrillator:AED)の使用,③窒息(異物による気道閉塞)の解除からなるが,質の高いCPRを迅速に行うことが傷病者の生存率を高めるうえで何より重要である1).特に卒倒直後に開始するCPRが効果的であり,その場に居合わせた人(bystander)によるCPRは生存率の改善に有意な効果をもたらすことが確認されている.なお,CPRを開始する前には「緊急事態の早期認識」と救急対応システムへの「迅速な通報」およびAEDの確保が必要である.

AEDの仕組み,使用方法 梶野 健太郎
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ポイント

 AED(automated external defibrillator:自動体外式除細動器)はわが国において,2004年7月から非医療従事者である一般市民の使用も可能となった医療器具である.医療従事者はAEDを適切に使用できるようになるとともに,市民にAEDの意義を適切に伝え,指導できるようになることが望ましい.

気道異物除去 光銭 大裕
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ポイント

●異物誤嚥による窒息は,小児と高齢者が多い.

●小児の気道異物で多いのは,玩具,食品(ピーナッツなど),高齢者は食塊と餅が多い.

●窒息は目撃者がいる場合が多く,傷病者に反応がある時点で接触できることもある.一般市民のみならず,当然医療従事者が処置を知っておく必要がある.

●気道評価・処置は優先順位が高く,緊急を要する.

救急手技 二次救命処置

二次救命処置の手順 西本 泰久
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 心停止に陥った傷病者の救命処置,すなわち心肺蘇生の目標は,心拍再開ではなく,社会復帰である.心停止に陥った傷病者の心拍が再開しても,植物状態になったり,脳死になったのでは心肺蘇生に成功したとは言いがたい.すなわち,心肺蘇生に成功するということは,言い換えると脳蘇生に成功するということである.言い換えると「心肺脳蘇生」なのである1,2)

心電図波形別の対応 石見 拓
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 前稿で述べたとおり,心停止の心電図(リズム)診断は,二次救命処置の流れの岐路になるもので,きわめて重要である.本稿では,心停止時の心電図診断と波形別の対応のポイントを概説する.

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気道の構造と気道確保

 気道とは,口腔・鼻腔に始まり,喉咽頭を経て気管に至る経路のことで,口元から吸い込んだ空気を血液とのガス交換の目的で肺胞まで導く経路である(図1).口腔・鼻腔は肺への空気の摂取口としての役目を果たすとともに,加湿や異物の侵入に対しての防御壁としての役割も果たしている.この特性が口腔・鼻腔の死腔容量の大きさと気道閉塞の招きやすさの原因となっている.口腔内では舌が大きな容量を占めており,喉頭では喉頭蓋が嚥下に際して気管への誤飲を防いでいる.これらの構造より,気道は常に閉塞しやすい構造となっており,解剖学的な知識から気道を開通する方法を知ることが大切である(図2).

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電気ショック(除細動)

 異常な細動や頻拍を生じた心臓に,大量の電気エネルギーを通電すると,心臓全体が一度に脱分極し,静止状態となる.その後,高位の調律(洞調律など)が出現し,心拍を復帰させることができる.電気ショック(除細動)とはそのための処置であり,自動体外除細動器(automated external defibrillator:AED)あるいはマニュアル除細動器が使用される.AEDについてはすでに別稿で述べられているため,ここではマニュアル除細動器での手技について解説する.

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ポイント

 歴史的に高次心臓救命処置(advanced cardiac life support:ACLS)における薬剤投与経路として,静脈内と気管内が推奨されてきた.しかし,2005年の心肺蘇生ガイドラインの改訂により,投与経路に優先順位が付与された.ガイドラインに準じた投与経路の優先順位やその特徴に熟知している必要がある.

 2005年の心肺蘇生ガイドラインの骨子は「質の高い心肺蘇生(cardiopulmonary resuscitation:CPR)」を「最小限の中断時間」で提供することにある.つまり,安全かつCPRの中断を最小限にするような薬剤投与経路の確立が望まれる.

 2005年のガイドラインから,これまで推奨されてきた気管内投与の優先順位は低くなり,気管内投与よりも静脈内投与や骨髄内投与を推奨している.

救急手技 内科医に必要な救急処置

急性中毒の治療 千葉 拓世 , 林 寛之
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 中毒は救急外来にてよく遭遇する病態である.たばこや洗剤を誤って飲んでしまった子ども,死にたいと睡眠薬を大量に内服する若者,インスリンを打ってご飯を食べ忘れたお年寄りまでどんな年代の人にも起こりうる.すべてのものにはある一定の量を超えると毒性がある.それだけに,症状も多彩であり,ときに診断が困難なこともある.原因不明の意識障害,痙攣,徐脈,頻脈,下痢,嘔吐,低体温,高体温などにおいては中毒の可能性を探ることが診断につながることがある(表1).そのため,中毒の初期治療および診断的アプローチについて知っておくことは非常に大切となる.

気管内吸引 樫山 鉄矢
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 ここでは,主として気管挿管が行われている患者に対する吸引手技について説明する.

浣腸・摘便 村田 直樹
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 浣腸は便秘の訴えの患者さんに施行したり,病棟での検査・手術のルーチンの前処置であったりと,日常最も多く行われる処置の1つである.しかし,主に看護師が実施することが多いため,指示を出す医師のなかには浣腸についての基本的な知識・手技を知らない者も少なくない.そのためか,適応や方法を誤ったことによる急激な血圧の変動や結腸穿孔などの合併症の発生が報告されている.

 摘便は主に介護などの現場で看護師による排便の援助の方法と位置づけられている感があるが,救急室においては,医師が診察時に直腸指診とともに簡便に行うことができ,もっと見直されるべき手技と考えている.

 看護師さんに,「便秘なんだから浣腸しといて」と気軽に指示する前に,浣腸・摘便についての基本的な知識・手技を身に付けておかれることをお勧めする.

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 耳鼻咽喉・口腔顎顔面・頭頸部を専門領域とする耳鼻咽喉科・頭頸部外科の救急疾患(表1)は多種に及ぶ.本稿では,比較的頻度が高く,プライマリ・ケアの場で内科医が遭遇する疾患を取り上げる.

内科医のための眼科救急 茨木 信博
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 本稿は内科医のための眼科救急について,その基本手技を中心に解説を行うことが目的であるが,対象となる症例の状況,ここでいう内科医のおかれた立場によって,その対応は大いに異なる.例えば,午前中の内科外来に急に目が痛くなったという,高血圧で通院中の患者が来たとしよう.その内科が総合病院の内科であれば,すぐに病院内の眼科にコンサルトをかけるのが一番の救急対応であろう.もし,山間の村にあるへき地診療所であるならば,あるいは都会であっても夜間当直の時間に眼科救急の患者が来院したならば,やみくもに受診まで数時間かかる眼科医を紹介する前に,あるいは帰宅就寝しているであろう眼科医を呼び出す前に,何らかの処置をすれば事足りるかもしれない.ここでは,眼科救急におけるプライマリ・ケアを行う状況であることを前提に解説を進める.

骨折・捻挫の固定法 岩田 充永
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ポイント

 骨折治療というとギプス固定(Casting)と考えてしまい,内科医には敬遠されてしまいがちであるが,ギプス固定に固執する必要はない.十分な技術を習得しないままの未熟なギプス固定は,不適切肢位での固定による偽関節形成,固定後のコンパートメント症候群など,重篤な合併症をきたす原因となる.シーネ固定はギプス固定よりも歴史は古く,転位のない軽微な骨折ではギプス固定と同等以上に有効性が示されており1),ギプスと比較して組織の腫脹に対応しやすい,装着や脱着が簡便で,いざというときに対応しやすいという利点もあることから,受傷後早期の応急処置として是非身につけておきたい.

 転位・脱臼のない骨折は,RICE(Rest;安静,Icing;氷冷,Compression;圧迫,Elevation;挙上),良肢位での外固定という原則を守れば,外傷に不慣れな内科医も適切な初期対応が可能である2)

基本情報

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medicina
45巻13号 (2008年12月)
電子版ISSN:1882-1189 印刷版ISSN:0025-7699 医学書院

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