medicina 61巻11号 (2024年10月発行)

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増大号特集　続・Quality Indicatorの実装とその改善—日々の診療に役立つ診療評価指標

特集にあたって小坂　鎮太郎 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1778-1779

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　2022年に本誌10月号で生活習慣病を中心に診療評価指標（Quality Indicator：QI）をまとめ，多様な生活習慣病の診断や管理についてのQIの紹介とともに，その実装（implementation）方法についても整理し，“生活習慣病診療にまつわるQIの実装とその改善”として多くの方々にご利用いただきました．その特集がご好評いただいたということで，今回は生活習慣病の枠にとらわれずに，幅を広げて日々の診療に役立つQIについて，さらに紹介する機会をいただきました．

　プライマリ・ケアにかかわる皆さまを対象として，米国医療研究品質局（AHRQ）や経済協力開発機構（OECD）などを参考にし^1,2），予防，救急，小児，入院，プライマリ・ケア，患者中心性，患者安全といった項目を中心に，わが国の実情に合った「整形内科やメンタルヘルスを加えたよくある症候や疾患」「健診異常」「病院や診療所の運営」などに加えて，「かかりつけ医制度」「diagnostic excellence」「災害時の事業継続計画（BCP）」といった最新のトピックスについても対応しました．また，国内の評価指標事業をリードしてこられたレジェンドの方々に，評価指標の作成方法，国内外の評価指標事業について解説いただき，理解を深めて活用できるように工夫しました．

総論

診療評価指標（Quality Indicator）をさらに理解する小坂　鎮太郎 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1780-1782

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Point

◎診療評価指標（QI）は医療の質を保つためのツールとして，産業界の品質保証（QA）に遅れて20世紀より開始した概念である．

◎QIの利点として，医療の透明性の向上，質の向上，政策立案の支援，医療提供者間のベンチマーキングと比較が挙げられる．

◎QIの課題として，データの質と解釈の問題，過剰な管理，不公平な比較，高コストなどが挙げられる．

◎QIの活用者には費用対効果，根拠に基づく医療（EBM），公平性などに対する理解を深めることがコンピテンシーとして求められる．

診療評価指標（Quality Indicator）を作ってみる東　尚弘 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1783-1786

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Point

◎Quality Indicator（QI）の種類には，主として過程QI，結果QIがある．

◎QIの作成方法として，特に過程QIにおいては，デルファイ変法と呼ばれる方法が使われてきた．

◎QIも医療技術の進歩や社会背景によって変化することから，定期的に見直しすることも重要である．

医療の質の指標・評価と改善國澤　進 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1787-1790

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Point

◎医療の質の指標には複数の視点・意義が含まれうる．

◎医療の質の指標を他施設と比較することは有用である．

◎医療の質を情報公開することは有用性もあるが，注意も必要である．

診療評価指標（Quality Indicator）を世界はどのように使用しているか髙橋　理 , 福井　次矢 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1791-1797

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Point

◎わが国では2024年度から一部の診療評価指標（QI）が診療報酬制度に組み込まれた．

◎一般公開の目的は，医療の質改善活動の透明性を確保し説明責任を果たすことである．

◎海外では医療機関の認証評価にQIが利用され，定期的に見直されている．

◎海外では質に対する支払いは広がっているが，最適な方法について検討が必要である．

◎国家間で比較可能な医療の質指標の開発が望まれる．

各論　プライマリ・ケア

ambulatory care sensitive conditions（ACSCs）の評価指標阿部　計大 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1798-1801

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Point

◎ambulatory care sensitive conditions（ACSCs）とは，適切な外来診療によって入院を防ぎうる疾患や状態である．

◎ACSCsの入院率は地域住民のプライマリ・ケアに対する潜在的ニーズを示す1つの指標である．

◎ACSCsには3つのカテゴリ（急性，慢性，ワクチン接種で予防可能な状態）に19の疾患と状態が含まれ，おのおのが国際疾病分類（ICD-10）コードで規定されている．

◎ACSCs入院率を低減するためには，患者や患者家族，地域の行政や医療介護サービス，多職種が互いに密接に連携しながら，ガイドラインなどに沿ったケアを提供することが大切である．

◎電子カルテやレセプトデータから算出できるACSCs入院率は，行政や医療機関がプライマリ・ケアの質をモニタリングするために実用的である．

患者中心のケアの評価指標志水　健太 , 金子　惇 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1802-1805

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Point

◎患者中心性とは，個々の患者の嗜好，ニーズ，価値観を尊重し，それに応える医療を提供することを含む概念である．

◎患者中心性を評価するツールとしてpatient experience（PX）があり，本邦においては，PCPCMやJPCATが利用しやすい．

◎患者中心性の診療を実践する際には，“ジェネラリスト診療”の構造が参考になる．

地域志向性アプローチの評価指標孫　大輔 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1806-1809

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Point

◎地域志向性アプローチには，地域志向性プライマリ・ケア（COPC），地域診断，CBPR（アクションリサーチ）などがある．

◎地域志向性アプローチに統一された評価指標はまだ存在しないが，プライマリ・ケアの質評価指標であるPrimary Care Assessment Tool（PCAT）の“地域志向性”の5項目などが応用できる．

◎そのほか，地域志向性アプローチの評価指標として，CBPRの原則やCOPCのコンピテンシーを応用して自己点検することが可能である．

◎地域志向性アプローチの核心にあるのは“対等なパートナーシップの構築”であり，地域とのパートナーシップのもとに協働できているかを評価することが重要である．

かかりつけ医/主治医の評価指標菊池　徹哉 , 藤沼　康樹 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1810-1813

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Point

◎わが国には確立したかかりつけ医の質評価指標がなく，都市部では患者に選ばれるプロセスが重要である．

◎かかりつけ医の質評価は，ヘルスシステムの機能，かかりつけ医としての能力，地域住民から求められる役割の3つの視点から行うべきである．

◎プライマリ・ケアの評価には，生物医学的指標の限界や心理的・社会的問題への対応の難しさが課題である．

◎広範な問題への対応，健康とつながりの促進，個別化されたケアの提供が重要である．

◎質評価指標の開発には，医療化できない問題や家族・地域へのアプローチを評価できる基準が必要である．

健康格差への対応の評価指標長谷田　真帆 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1814-1818

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Point

◎健康格差への理解とその対応は，医療者に必須のコンピテンシーの1つとなっている．

◎健康格差への対応や評価指標として，コンセンサスの得られたものは見当たらない．

◎包括的な健康状態や生活の質（QOL），連携や意思決定への参画状況などが，周縁化された人々への診療評価指標（QI）候補として提案されている．

◎医療の質評価では公正性の観点が抜けがちであり，社会背景ごとに評価できる体制整備が急務である．

多職種連携・協働の評価指標春田　淳志 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1820-1823

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Point

◎日本の多職種連携コンピテンシー（JASSIC）はコアにある「患者・利用者・家族・コミュニティ中心」と「職種間コミュニケーション」，それを支える「職種としての役割を全うする」「関係性に働きかける」「自職種を省みる」「多職種を理解する」の6つの領域からなる．

◎多職種連携の能力（コンピテンシー），患者参加も含めたチームの協働の質，多職種協働学習の準備状態といった個人の協働能力について検証された自己評価票がある．

◎多職種連携を円滑にするためのファシリテーションの評価，家族介護者からの多職種のケアの経験の質評価などもある．

◎評価は多職種連携の質を向上させるために重要な役割を果たすため，現場のニーズに基づいて評価票を活用し，多職種連携の効果的な実践が推進されることを期待する．

各論　呼吸器

かぜの評価指標渡邉　敬祐 , 安本　有佑 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1824-1827

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Point

◎かぜの定義のあいまいさを理解し，適切な鑑別を想起し診断する必要がある．

◎抗菌薬が不要なかぜに対し適切に経過観察指示を行い，注意点とともに説明を果たす．

◎かぜ診療の質を高めることは，抗菌薬の適正使用，ひいては薬剤耐性菌の出現の抑制・医療経済への負担軽減につながる．

肺炎の評価指標河野　香美 , 野崎　由迅 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1828-1831

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Point

◎市中肺炎は，プライマリ・ケア領域で遭遇頻度が高いため，非専門医にも質の高い診療が求められる．

◎国内外のガイドラインで推奨されている事項を把握し，実臨床では患者の状態に応じて適用する．

◎抗菌薬の適正利用を心掛ける．

各論　循環器

心房細動（AF）の評価指標小野　雅敬 , 官澤　洋平 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1832-1835

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Point

◎心房細動（AF）/心房粗動（AFL）の診療では，脳卒中リスクの層別化とそれに応じた経口抗凝固療法の導入が重要である．

◎近年，リズムコントロールの位置付けが高まっている．

◎早期発見・早期治療が重要である．

狭心症（胸痛）の評価指標小野　雅敬 , 官澤　洋平 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1836-1840

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Point

◎検査前確率の推測が重要であり，そこから適切な次の検査を考える．

◎至適薬物療法（OMT）は，“診断ワークアップの途中で早期から”開始し，診断が確定すれば“血行再建の有無にかかわらず”薬剤治療の最適化を継続する．

◎患者自身の価値観や趣味趣向を反映した共同意思決定（SDM）が重視されている．

各論　消化器

肝機能異常の評価指標伊藤　龍一 , 小笠原　雅彦 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1842-1848

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Point

◎アルコール性肝炎，ウイルス性肝炎，非アルコール性脂肪性肝疾患などの肝疾患は肝硬変に進展する頻度が高く，かつ適切に介入すれば予防が可能である．健診での肝機能異常でそれらの疾患を見逃さないことが重要である．

◎肝機能酵素の上昇が認められた場合には，適切な血液検査項目を提出のうえ，薬剤性の可能性も考慮する．薬剤性肝障害の可能性が高い場合には，詳細な問診，および検査項目から肝障害のパターン分類を行い，被疑薬を推定していく．

◎腹部超音波検査は侵襲性が低くプライマリ・ケア領域で施行可能な検査である．実施が可能ならば，肝機能異常が認められた際には閾値を低くして施行することが重要である．

ピロリ菌感染症の評価指標田中　大貴 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1850-1853

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Point

◎ピロリ菌除菌によりさまざまな疾患の予防に繋がるため，ピロリ菌除菌は推奨していくのがよい．

◎ピロリ菌の診療にはピロリ菌感染診断，除菌治療の精密度が大切である．

◎ピロリ菌除菌後も定期的な内視鏡検査は必要である．

各論　内分泌

甲状腺機能の評価指標関　隆実 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1854-1856

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Point

◎甲状腺機能異常は有病率が高く，スクリーニング評価を行う場面は多い．

◎国内外で甲状腺機能異常の評価，治療について診療評価指標はほとんど存在しない．

◎プライマリ・ケア医と内分泌専門医の共通言語となる診療評価指標ができれば，過不足のない検査で診断にたどり着き，スムーズなケア移行を行うことができる．

各論　アレルギー

アナフィラキシーの評価指標原田　拓 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1858-1862

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Point

◎アナフィラキシーの急性期管理のQuality Indicator（QI）の項目は多岐にわたる．

◎アナフィラキシーの初期対応は，迅速な認知と速やかで適切なアドレナリンの投与が重要である．

◎本邦において迅速なアドレナリン投与は約4割のみであり，啓蒙と認知が必要である．

◎退院時にはアドレナリンオートインジェクターの処方とフォローアップの手配を行う．

アレルギー性鼻炎の評価指標原田　拓 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1863-1866

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Point

◎アレルギー性鼻炎は本邦において頻度が高く，かつQOLや労働生産性の低下を招く疾患であり，患者と協議しつつ目標達成型の治療を行う．

◎血清IgE陰性となる局所アレルギー性鼻炎（LAR）という疾患もあるため，採血結果だけではなく，臨床症状や治療薬への反応をみて診断を行う必要がある．

◎アドヒアランス不良が指摘されている疾患であり，治療にあたっては患者の好みや受け容れやすさも勘案して選択する．

◎近年はアレルゲン免疫療法やオマリズマブなども治療選択肢となっており，症状緩和が難しい場合は専門医に速やかに紹介することが望ましい．

食物アレルギーの評価指標原田　拓 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1867-1871

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Point

◎食物アレルギーはQOLや成長にかかわる疾患であり，施設紹介基準を押さえておく．

◎病歴なしのIgE検査による診断は推奨されない．

◎アドレナリンオートインジェクター（エピペン^®）の処方基準を押さえておく．

◎厚生労働科学研究班による『食物アレルギー診療の手引き2023』は無料で閲覧可能であり，非専門医にとって有用な資料である．

各論　膠原病

関節リウマチ（RA）の評価指標小林　由布子 , 陶山　恭博 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1872-1878

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Point

◎2004年に発表された関節リウマチ（RA）のQuality Indicator（QI）の概要を2024年の視点から“普遍的な指標”と“進化している指標”に分けて解説する．

◎普遍的なQIは，初診受け入れの迅速化，Treat to Target（T2T），疾患活動性ならびに治療薬の副作用についての経時的なモニタリング，骨粗鬆症スクリーニング，shared decision makingなどである．

◎進化したQIは，ステロイド性骨粗鬆症のスクリーニング・治療，ステロイド，プリコンセプションケア，ワクチンに関する分野などである．

◎＋αとして追加したいQIは，de novo B型肝炎予防，禁煙，歯周病ケア，肺の聴診とX線検査である．

各論　感染症

小児の予防接種の評価指標中山　久仁子 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1879-1884

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Point

◎小児期のワクチンは種類が多いため，接種間違いしやすい．

◎接種間違いしやすいポイントを知り，予防策はシステマティックに行うとよい．

◎接種率向上のために，小児受診時に母子手帳を確認することを習慣にしておく．

◎自分の診療のなかで，予防接種に関する質の改善につながる項目があれば，それを検討，実行する．

医療関連感染（HAI）の評価指標坂本　史衣 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1886-1889

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Point

◎医療関連感染（HAI）の日常的なリスクを低減し，集団感染を防ぐには，サーベイランスを行うことが推奨されている．

◎HAIサーベイランスで活用するプロセス指標は，質の高い科学的根拠で支持され，ガイドラインで実施が強く推奨されている感染対策から選択する．アウトカム指標には，施設内で伝播する恐れがあるすべてのHAIを含める．

◎データは改善にかかわるすべての人にフィードバックする．効果的なフィードバックを表すキーワードは，即時性，比較可能，理解が容易，課題と改善案の提示，双方向性である．

◎HAIの評価指標を活用した組織的改善が成功するには，最高経営層がその目的と意義を理解し，実務担当者に十分な技術的・人的支援を提供し，改善への強い意志を示すことが重要である．

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）罹患後症状の評価指標宮里　悠佑 , 忽那　賢志 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1890-1893

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Point

◎新型コロナウイルス感染症（COVID-19）罹患後症状の定義は新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）発症後，2カ月以上続く，他の疾患では説明がつかない症状である．罹患後症状の多くが日常生活の機能低下に関連する．

◎本稿執筆時点でCOVID-19罹患後症状に対する標準的な診療評価指標はないものの，診療評価指標に準じる国内外のガイドラインが整備されつつある．

◎COVID-19罹患後症状の種類，重症度が多様で症状が混在する場合もあるため，そのケアの標準化は困難である．国内外の推奨を参照にしつつ，他職種で個々の患者マネジメントについて議論することが，ケアの質向上に有効である．

各論　神経内科

めまいの評価指標山里　一志 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1894-1896

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Point

◎めまい診療において，詳細な問診と頭位変換眼振検査（Dix-Hallpike test），12誘導心電図検査は欠かすことはできない．

◎下肢の整形外科的な評価，起立（血圧）試験，下肢の触圧覚試験，Holter心電図検査などによる不整脈の検索，視覚の評価も行うとよい．

◎特に高齢者のめまい診療においては薬剤歴の詳細な確認が必要である．

◎慢性的なめまいを訴える患者については抑うつや不安といった精神科的な評価も行う．

脳梗塞の評価指標山里　一志 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1898-1900

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Point

◎脳血管障害（脳梗塞，脳出血，くも膜下出血）に対する急性期治療において，臨床評価指標が遵守されることで死亡率は低下し，神経学的予後は改善する．

◎脳梗塞に対する急性期治療において，臨床評価指標が遵守されることで入院後早期の院内死亡率を低下させることができる．

◎早期のリハビリテーション介入と嚥下機能評価，適切な栄養療法が重要である．

頸動脈狭窄症の評価指標石塚　晃介 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1902-1905

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Point

◎頸動脈狭窄症の疫学と治療目的を理解する．

◎頸動脈狭窄症の外科治療の適応を含めた治療指針を理解する．

◎頸動脈狭窄症の最良の内科治療について理解する．

◎頸動脈狭窄症の診療の質改善の実装を多職種で実現する．

各論　整形内科

筋骨格系の痛み（肩こり，膝痛，腰痛）の評価指標湯浅　駿 , 三浦　瞬 , 松下　瑞季 , 上村　公介 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1906-1913

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Point

◎筋骨格系疼痛の診療において，心理社会的要因の評価も必要である．

◎疼痛のない部位の身体評価を追加することで，痛みと関連する身体的特徴を明らかにし，他部位の診断や患者教育，治療に役立つ可能性がある．

◎慢性疼痛の治療においては運動療法が強く推奨されており，行動変容を促進し，適切な運動処方を行う必要がある．

各論　女性診療

更年期障害の評価指標柴田　綾子 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1914-1916

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Point

◎更年期障害による経済損失は年間約1.9兆円と推定されている．

◎更年期障害の診断は問診（症状と月経状況）を中心に行い，類似疾患の除外にて行う．

◎ホルモン補充療法（HRT）は更年期症状を改善し，全死亡率改善にも寄与する．

◎有子宮女性にはエストロゲン製剤に加えて黄体ホルモン製剤の投与が必要である．

女性の腹痛の評価指標柴田　綾子 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1917-1919

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Point

◎女性の腹痛では非特異的腹痛の割合が多い．

◎腹痛の位置，ペインスケール，発症様式，性状，痛みの移動の有無を確認する．

◎有月経者では妊娠反応検査を推奨し，超音波検査が第一選択となる．

◎鎮痛薬による痛みの治療も重要である．

各論　メンタルヘルス

メンタルヘルス診療全般の評価指標家　研也 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1920-1924

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Point

◎メンタルヘルス関連の問題は高頻度にみられ，かつ影響が大きく，取り組む意義は大きい．

◎国際的なメンタルヘルス評価指標としてWHO，OECD，USPSTFの提言を押さえる．

◎自らの患者パネルにおけるメンタルヘルス問題の現状の可視化がスタートラインである．

◎エビデンスに基づくメンタルヘルスのスクリーニングの診療へのビルトインも有効である．

不安の評価指標—プライマリ・ケアにおける不安診療のQuality Indicatorの葛藤今村　弥生 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1925-1927

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Point

◎不安症はプライマリ・ケア領域で高頻度で遭遇する病態である．

◎不安症のスクリーニング・症状の強さについて質問紙の中には実装可能なものもある．

◎不安症に効果のある薬物療法として選択的セロトニン再取り込み阻害薬などが挙げられる．

うつ病の評価指標—プライマリ・ケアにおけるうつ病診療のQuality Indicator 坂田　昌嗣 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1928-1931

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Point

◎うつ病診療のQIとして，スクリーニング，治療の選択，治療への反応などが挙げられるが，今後エビデンス蓄積が必要である．

◎国内のプライマリ・ケアにおけるうつ病診療のQIは確立していないが，精神科医療における処方率改善の試み「EGUIDE」が参考となる．

◎うつ病診療の多くの指標はまだその適切性を満たすとはいえず，検証が必要といえる．

各論　がん

サバイバーシップの評価指標東　光久 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1932-1937

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Point

◎がんサバイバーとは，がんと診断されたすべての人を指し，サバイバーシップはがんと診断された後のすべての体験・過程を意味する．

◎がん対策推進基本計画において，サバイバーシップ支援はがんとの共生のなかで取り上げられ，主として就労支援，アピアランスケア，自殺対策を行っている．

◎今後は患者評価をより多く採り入れ，患者中心性の観点からのQuality Indicatorを実装していくことが求められる．

各論　思春期関連

思春期診療全般の評価指標中山　明子 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1939-1942

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Point

◎思春期における体系的な診療は本邦にはない．

◎学校健診は昭和33年（1958年）から内容が変化していない．

◎思春期には，発達，病気や予防接種などのチェックだけでなく，メンタルケアや今後予測される心身の変化についての相談（anticipatory guidance）ができることが望ましい．

小児診療から成人診療への移行における評価指標北西　史直 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1944-1947

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Point

◎小児慢性疾患患者の成人移行症例は増加している．

◎成人移行のための支援は①患者自身の自律・自立，②診療スタイルの移行，③診療体制の移行の3つが大きな柱である（日本小児科学会より）．

◎成人移行支援には標準的な6つのステップがあるが，個別性も高い．

◎転科が困難な疾患群があり，総合診療医や看護師の役割が期待されている．

各論　Hospital medicine

入退院支援（在院日数，ケア移行）の評価指標安本　有佑 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1948-1952

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Point

◎医療の質に加えて，患者安全の観点から在院日数を適正化する必要がある．

◎シームレスなケア移行は，施設間，病院内それぞれの質を高めることで達成される．

◎海外のスタンダードを参考に，急性期病院の在院日数が長い本邦に即した評価指標を用いることが重要である．

入院関連合併症（HACs）の評価指標栗原　健 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1953-1957

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Point

◎入院関連合併症（HACs）の頻度は高く，患者への影響も大きいことが判明している．

◎HACsは米国では原因が識別可能で修正（予防）可能な傷害，と定義されるが，予防可能な概念は必ずしも定まっていないことに注意が必要である．

◎指標を設定する際には，測定項目だけでなく，測定方法についても併せて検討が必要である．

各論　患者安全

diagnostic excellenceの評価指標原田　侑典 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1958-1962

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Point

◎診断プロセスとアウトカムに特化した評価と対策を医療組織が行うことの重要性が注目されつつある．

◎diagnostic excellenceは，正確性，迅速性，効率性，患者中心性，公平性を最大化した診断プロセスを指す．

◎The Safer Dx Checklistを用いることで医療組織の診断の安全性に対する活動の進展度合を評価できる．

◎closed-loop communicationの確立がdiagnostic excellenceを目指すためには重要である．

◎診断の不確実性という個々の主観も扱うため，diagnostic excellenceには常にアートな部分が求められる．

patient engagement（患者協働）の評価指標栗原　健 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1964-1967

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Point

◎patient engagement（患者協働）は近年特に注目されている患者安全対策の1つであるだけでなく，最も効果的である可能性も示唆されている．

◎patient engagementの場は大きくヘルスシステム，医療機関，患者ケアの3つに分けられる．

◎patient engagementの評価指標として，医療安全文化調査および患者経験価値（PX）調査があり，どちらも日本語版の指標が存在する．

共同意思決定（SDM）の評価指標小松　康宏 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1968-1973

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Point

◎共同意思決定（SDM）はインフォームド・コンセント（IC）に至る理想のプロセスである．

◎SDMは患者中心性，EBMの実践，医療安全を高めることができる．

◎SDMの実践度を評価する尺度として，SDM-Q-9，SDMP，CollaboRATE，SUREなどが開発されている．

◎尺度使用にあたっては，著作権と出版倫理に対する配慮が必要である．

各論　その他

オンライン診療の評価指標瀨田　宏哉 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1974-1977

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Point

◎コロナ禍において感染拡大を避けるためにオンライン診療が活用され，その価値が見直された．

◎コロナ禍収束後の医療界においてオンライン診療の立ち位置は多様化したが，その価値に比して診療報酬制度による支えは乏しい．

◎世界的にもオンライン診療の評価体制が確立されておらず，本邦の現状に即した質評価の指標が必要とされている．

◎オンライン診療に向き不向きの疾患や病状を理解し，必要時には対面診療への移行を厭わないことが重要である．

災害に備える—病院での評価指標中島　康 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1979-1983

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Point

◎災害医療の分野ではエビデンスレベルの高い研究が不足しており，災害対応の特殊性を考慮したQuality Indicator（QI）が必要である．

◎災害への備えは「ハード面（構造）」と「ソフト面（過程）」に分類できるが，「結果」の測定は困難であるため除外する．

◎構造QIは，「被災を前提とした業務継続計画（BCP）に基づく演習を行っているか？」を指標とする．

◎過程QIでは，span of controlの原則を考慮したリーダーとスタッフの育成に関する指標を設定する．

災害に備える—ヘルスケア領域のBCPと評価指標山岸　暁美 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1984-1988

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Point

◎業務継続計画（BCP）策定により，防ぎ得た災害関連死（PDD）の約半数を阻止できる可能性があると報告されている．

◎まずは自機関のBCP策定に着手することが重要である．その過程で，地域の組織間で協力しないと解決しないこと，協力することで限られた資源を有効に活用できることが明らかになる．

◎さらなる取り組みとして，医療・介護機関同士の“連携型BCP”，さらには，地域を面と捉え，その医療やケアの継続について考える“地域BCP”として，スケールアウト・スケールアップされることを強く推奨する．

診療所経営の評価指標—待ち行列理論でひも解く外来待ち時間の不思議福井　悠 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1992-1997

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Point

◎すべての指標はなるべく客観的で，測定が容易で，直感的に解釈可能であることが望ましい．

◎オペレーション設計の立案とメンテナンスには“稼働率70％”が便利である．

◎“待ち時間40分ライン”は警告的指標．すぐに課題を特定し，改善策を実行しよう．

◎診療支援スタッフはオペレーションの救世主となる．

病院経営の評価指標—医療の質向上への道筋草野　康弘 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1998-2001

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Point

◎病院経営の評価指標は，医療の質向上と経営効率化を両立させるツールとして適切に活用することが重要である．

◎病床利用率や平均在院日数などの各指標の意義と課題を理解し，バランスの取れた運用で総合的な質向上を目指すべきである．

◎door-to-balloon timeや早期リハビリテーション開始率などのプロセス指標が診療報酬評価と結びつき，経営に影響を与えている．

◎令和6年度診療報酬改定の基本方針において，医療の質向上がテーマとして挙げられている．医療の質の改善と経営改善の両者を目指してくことがますます求められる時代となる．

Column

働き方改革に対する評価指標藤川　葵 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1990-1991

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　2024年4月，医師の時間外・休日労働の上限規制がいよいよ始まった．これにより，今までどこか他人事であった“働き方改革”に，多くの医師が直面している．日本各地の医療機関で，戸惑いつつも，ある種時代の流れとして働き方改革について議論をすることが日常になったことは，医療従事者の自己犠牲によって維持してきたわが国の医療における大きな変革と言える．筆者は2024年3月まで厚生労働省にて，医師の働き方改革に関する諸制度を担当し，政策立案，制度設計，普及啓発と幅広い仕事に携わってきたが，医師の働き方改革を一言で表すなら「医師が健康に働き続けることができる環境を整備すること」である．制度施行後に「結局，働き方改革は何を目指しているのか？」と問われることがあるが，まずは医師の働く勤務環境の整備といった構造的な部分，すなわち法令順守に徹したうえで，さまざまな働き方改革の具体的な取り組みに着手し，それに伴って医師の労働時間の短縮やwell-being向上などにつながっていくものと考えている．

　実は，医療機関の働き方改革，言い換えれば医療機関の勤務環境改善は，法律では医療機関の努力義務となっていることはご存じだろうか．医療法第三十条の十九において，「病院又は診療所の管理者は，当該病院又は診療所に勤務する医療従事者の勤務環境の改善その他の医療従事者の確保に資する措置を講ずるよう努めなければならない」とされており，医療従事者の勤務環境改善については，厚生労働省告示『医療勤務環境マネジメントシステムに関する指針』に基づいて実施することになっている．

連載　日常診療で役立つ皮膚科治療薬の選びかた・使いかた・10

ステロイド外用薬と保湿剤混合の是非松田　光弘 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1769-1773

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Q問題

混合可能な組み合わせはどれ？

a　ヒルドイド^® ソフト軟膏＋リンデロン^®-V軟膏

b　ヒルドイド^® ソフト軟膏＋アンテベート^® 軟膏

c　ヒルドイド^® ソフト軟膏＋アンテベート^® クリーム

連載　ここが知りたい！　欲張り神経病巣診断・40

顔が曲がっている！これは脳卒中!? 外来に歩いてやってくる顔面の障害/良性発作性頭位変換性めまいの診察難波　雄亮 61巻11号 , 2024年10月 , pp.2002-2005

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　「顔になんだか違和感があって徐々に顔が動かなくなった」「朝起きたら顔が曲がっていた」といった訴えで外来にやってくる方がいます．あまりにも症状が派手なので，経験したことがないと皆さんぎょっとしてしまいます．症状が派手だけれども，脳卒中ではない顔面の障害……さてなんでしょう？　それでは，一緒に勉強していきましょう！

連載　目でみるトレーニング

問題1105・1106・1107 渡邉　将央 , 北澤　公 , 大内田　良真 61巻11号 , 2024年10月 , pp.2006-2011

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連載　ケースでみる心理学×医療コミュニケーション！・5

身体症状を伴う生活に対する「思考」へのアプローチ五十嵐　友里 61巻11号 , 2024年10月 , pp.2012-2015

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これまでのおさらい

　これまで，「広義の認知行動療法」における患者理解が医療コミュニケーションに役立つことを説明し，そのキーポイントとして①ミクロな問題理解，②マクロな問題理解，③協働的経験主義を挙げました．これまでは主に「行動」をテーマにしてきましたが，認知行動療法では「認知」，すなわち「思考」についても扱います．日常診療において患者さんの「思考」にどのようにアプローチしたらよいのか，興味をもつ読者の方もいらっしゃるかもしれません．本稿では，思考をどのように扱い，患者さんの苦痛軽減に活かしたらよいかについて要点をまとめたいと思います．

書評

—尾藤誠司　著—患者の意思決定にどう関わるか？—ロジックの統合と実践のための技法秋山　美紀 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1819

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　「膵臓のがんが，肝臓のあちこちに転移してます」．今年7月，都内のがん専門病院で，母が宣告を受けた．説明を聞いた母の口から最初に出てきた言葉は，「先生，今年パスポートを10年更新したばかりなんですけど……」だった．説明した医師も，隣にいた私も意表を突かれ，しばしの沈黙となった．

　著者の尾藤誠司氏は，ロック魂を持った総合診療医であり，臨床現場の疑問に挑戦し続けるソリッドな研究者でもある．諸科学横断的な視座から探究し続けてきた研究テーマは，臨床における意思決定（注：医師決定ではなく意思決定）である．尾藤氏は約15年前に『医師アタマ—医師と患者はなぜすれ違うのか？』（医学書院，2007）を出版し，誤ったエビデンス至上主義がはびこりつつあった医学界へ一石を投じた．その数年後には一般向けに『「医師アタマ」との付き合い方—患者と医者はわかりあえるか』（中公新書クラレ，2010）という新書を出した．帯に「医師の取扱説明書」とあるとおり，患者・市民が医師の思考パターンを理解し，良好な関係を築けるような知恵が詰まったわかりやすい書籍だった．

—笠井正志，黒澤寛史，上村克徳　編—こどもの入院管理ゴールデンルール児玉　和彦 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1978

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　本書を編集・執筆された3人の医師とは長い付き合いであり，さまざまな薫陶を受けた．先生方の過去の名言と，本書におけるそれぞれのイチオシルールと共に，この良書『こどもの入院管理ゴールデンルール』を紹介したい．

　（1）「紳士であれ」by黒澤寛史先生．私が初期研修医のときに一緒に当直させていただいたことが何回もある．黒澤先生が「紳士であれ」とおっしゃったことはないが，その背中にはそう書いてあった．イチオシルールは「経静脈栄養なんていらない」（p. 37）である．初期研修医，小児科専攻医の先生方にぜひ読み込んでいただきたい内容である．

—中島俊　著—入職1年目から現場で活かせる！—こころが動く医療コミュニケーション読本堀越　勝 61巻11号 , 2024年10月 , pp.2016-2017

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　誰もが経験済みのことだと思うが，ゴミ出しをしようとしているところに「ゴミを出せ」と言われて，すっかりスネ夫になってしまった．逆にやるかやるまいかと迷っていると誰かの一言でにわかにやる気満々になったなど，言葉がけのタイミングや投げられた言葉によって思いも寄らない方向にこころが動かされることがある．言葉がけ1つでこのようにこころが動くのならば，医療における言葉がけがどれだけ患者や医療スタッフのこころに影響を及ぼすかは自明のことである．もしかすると，患者の治療動機や治療継続性を高めるための特効薬は，医療スタッフ側のコミュニケーションスキルそのものなのかもしれない．

　米国の医療現場で発生した訴訟問題の分析結果を見ると，訴訟問題の約7割は患者と医療スタッフ間の人間関係問題であり，内容的には「配慮がない」，「話を聞いてくれない」，「情報を適切に渡してもらわなかった」など，大半はコミュニケーションの問題だとされている．米国は訴訟社会と言われる通り，医療現場で起こる問題が訴訟という形で表面化しやすいのだろう．一方日本は「和を以って貴しとなす」の国であり，コミュニケーション問題は表に出づらいのかもしれない．しかし，見えないすなわち問題なしではなく，患者や医療スタッフが傷ついているのにもかかわらず，「我慢すべきだと思う」，「周りとの不和を避けたい」などの理由から表面化しないのだとしたら，ケアの観点から，その背後には巨大で深刻な問題が横たわっていることになる．

—上條吉人　著—臨床中毒学　第2版沼澤　聡 61巻11号 , 2024年10月 , pp.2018

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　多くの救急医に好評を博していた上條吉人先生の『臨床中毒学』の改訂版が刊行された．著者は，理学部で化学を専攻したのち医師となったが，当初の専門は精神科であったと聞く．その後，担当患者の死を契機に救急医に転身し，中毒沼にはまっていったとのことである．このような経歴が醸し出す雰囲気は，本書の随所に感じられる．

　すなわち，急性中毒治療の原則に「精神科的評価・治療・トリアージ」を含めて5大原則としたこと，各中毒起因物質の説明に薬物の構造や物性，代謝などケミストリーが多く取り上げられていること，「毒のメカニズム」として毒性発現の薬理学的メカニズムを詳細に解説していること，実症例をふんだんに紹介していること，著者自身の撮影による植物・動物を含めた多くの写真など，挙げればきりがない．

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目次 61巻11号 , 2024年10月 , pp.1774-1777

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読者アンケート 61巻11号 , 2024年10月 , pp.2019

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バックナンバーのご案内 61巻11号 , 2024年10月 , pp.2020-2021

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購読申し込み書 61巻11号 , 2024年10月 , pp.2022

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次号予告 61巻11号 , 2024年10月 , pp.2023

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奥付 61巻11号 , 2024年10月 , pp.2024

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基本情報

medicina
61巻11号
(2024年10月発行)

電子版ISSN：1882-1189 印刷版ISSN：0025-7699 医学書院

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第2位ショック—敗血症性ショックを中心に中野秀比古,土井研人 medicina 61巻 10号 pp. 1598-1602 (2024年9月10日) 医学書院
第3位急性肝障害を診たときの鑑別診断八橋弘 medicina 58巻 3号 pp. 394-397 (2021年3月10日) 医学書院
第4位炭酸水素ナトリウム（メイロン^®）の使いどころ鈴木裕之 medicina 61巻 10号 pp. 1738-1740 (2024年9月10日) 医学書院
第5位抗不整脈薬出口慧人,若林禎正 medicina 61巻 10号 pp. 1608-1612 (2024年9月10日) 医学書院
第6位人工呼吸管理中の鎮静薬・鎮痛薬の選択尾崎将之 medicina 61巻 10号 pp. 1617-1622 (2024年9月10日) 医学書院
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第9位体内金属とMRI 村中博幸 medicina 51巻 11号 pp. 97-102 (2014年11月1日) 医学書院
第10位重篤なカリウム異常での薬剤選択村島美穂 medicina 61巻 10号 pp. 1666-1669 (2024年9月10日) 医学書院

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増大号特集 続・Quality Indicatorの実装とその改善—日々の診療に役立つ診療評価指標

総論

各論 プライマリ・ケア

各論 呼吸器

各論 循環器

各論 消化器

各論 内分泌

各論 アレルギー

各論 膠原病

各論 感染症

各論 神経内科

各論 整形内科

各論 女性診療

各論 メンタルヘルス

各論 がん

各論 思春期関連

各論 Hospital medicine

各論 患者安全

各論 その他

Column

連載 日常診療で役立つ 皮膚科治療薬の選びかた・使いかた・10

連載 ここが知りたい！ 欲張り神経病巣診断・40

連載 目でみるトレーニング

連載 ケースでみる 心理学×医療コミュニケーション！・5

書評

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