medicina 20巻4号 (1983年4月発行)

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今月の主題　膵疾患診療のトピックス

膵疾患診療の現状竹内　正 20巻4号 , 1983年4月 , pp.530-531

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　近年，消化器病の領域の中で，膵疾患が注目されるようになったのは，膵疾患が増加している事実とともに，上部消化管や肝胆道系疾患についての診断学が大幅に進歩し，的確に除外診断ができるようになり，上腹部の愁訴の原因が膵疾患に求められるようになったことを挙げなければならない．その上，未開拓の分野であるがゆえに，多くの消化器病研究者の関心をそそるものがあった．それによってか，膵疾患の診断法は大幅に進歩し，かつて，除外診断にのみ頼っていた診断から，積極的に診断する機能検査，形態学的検査が開発され，今日に至っている．

膵癌取扱い規約について土屋　凉一 , 野田　剛稔 , 織部　孝史 20巻4号 , 1983年4月 , pp.532-537

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　日本膵臓病研究会の膵癌取扱い規約作成小委員会は，昭和55年10月20日金原出版株式会社より膵癌取扱い規約を上梓することができたが，それにはリンパ節の群別，リンパ節郭清の程度による膵切除術の分類，治癒切除と非治癒切除，さらに膵癌の肉眼的進行度分類などの項を白紙としていた．これは委員会でなお結論に達せず，今後の検討課題としていたものである．しかし日本膵臓病研究会の顧問や運営委員の方々また一般会員からも，まとまった部分だけでも早急に公表すべきであるという強い要望が出されたので，出版にふみ切った次第である．

形態学的診断法

内視鏡的膵胆管造影（ERCP）—慢性膵炎の診断基準大井　至 20巻4号 , 1983年4月 , pp.538-540

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　今日，US，CTなど画像診断法の進歩には目覚しいものがあるが，それにもかかわらず，膵の形態学的診断における膵管造影の重要性はますます高まってきている．これは，膵管造影が膵管の内腔という実体を忠実に描出する検査であるからであろう．

　また，現在まとまりつつある慢性膵炎の臨床診断基準の改訂作業の1つの動機が，膵管造影の普及にあることも否定できないであろう．

超音波検査法（US）—穿刺吸引細胞診の臨床的意義山中　桓夫 , 木村　健 20巻4号 , 1983年4月 , pp.542-543

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　超音波検査，コンピュータ断層（CT），内視鏡的逆行性膵胆管造影（ERCP）および選択的腹部血管造影など膵の形態学的診断法の進歩は，膵腫瘤性病変の存在診断を容易にした．とくに超音波検査は，迅速容易にかつ被検者に無侵襲性に行うことができることから，膵疾患のスクリーニング検査として最も有用な検査法の1つである．近年根治切除可能な小膵癌例は確実に増加しているが，超音波検査の進歩・普及がその一因と考えられる．

　一方，超音波検査をはじめ，最近の診断技術を駆使してさえ，膵腫瘤性病変の質的診断が困難な症例に遭遇することも現状である．この際，最終（確定）診断を得る目的で膵生検が求められる．

血管造影法—小膵癌の診断限界有山　襄 , 炭田　正孝 , 島口　晴耕 20巻4号 , 1983年4月 , pp.545-547

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血管造影の膵癌診断の役割

　血管造影は膵疾患の良悪性の鑑別と小膵癌の確定診断に役立つ．大きな進行した膵癌はUS，CTで診断できるので，ERCPや血管造影を行う必要はない．しかし，小膵癌の診断にはERCPで存在診断，血管造影で質的診断を行うことが必要である．

　膵癌の90％以上は主膵管または1次分枝の膵管上皮から発生し，小さな腫瘍でも主膵管に閉塞・狭窄がみられる^1）．したがって，ERCPは膵癌の存在診断にもっとも有効である．膵管の閉塞・狭窄は膵癌，慢性膵炎，膵嚢胞などいろいろな膵疾患でみられ，鑑別が必要になる．この目的に血管造影が有効である．

CT—膵炎と膵癌の鑑別板井　悠二 20巻4号 , 1983年4月 , pp.548-550

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　頻度も高く日常臨床でもしばしば遭遇する膵炎と膵癌は，膵の形態的変化をきたす2大疾患であり，治療法，予後も異なるため，CTのような非侵襲性検査で鑑別できるのなら，その福音は大きい．

　両疾患は頻度は異なるものの，共通のCT所見を有している．すなわち膵腫瘤を形成し，膵管拡張や膵萎縮を来たし，脾静脈などの血管を閉塞し，側副血行路を生じ，また総胆管の閉塞，狭窄より閉塞性黄疸を発来する．さらに癌にてのう胞（偽，貯溜）は2次的に生じ得，膵石の存在は癌の発生率を上昇させる．一方，膵癌周囲に膵炎を合併することは多い．このように考えるとき，膵炎と膵癌をCTのような画像診断手法で鑑別することの困難さは容易に予想される．

経皮経肝胆道造影（PTC）—膵病変による総胆管の変化税所　宏光 , 大藤　正雄 20巻4号 , 1983年4月 , pp.552-553

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　PTC（経皮経肝胆道造影）は，1921年Burckhart ＆ Müllerによる胆のう穿刺法，および1937年Huard ＆ Do-Xuan-Hopによる肝内胆管穿刺法の報告にはじまる．しかし，一般に黄疸や胆道病変の診断法として臨床応用されるようになったのは，X線テレビの応用や細く柔軟なPTC針の考案により，穿刺の確実性と安全性が著しく向上した1960年代以降である．最近，超音波装置の進歩に伴い，超音波映像下胆道穿刺法が開発され，PTCの確実性と安全性が一層向上した．肝内胆管穿刺法が，診断能や安全性の点で一般に，胆のう穿刺法に優れる．胆のう穿刺法は適応に即して選択される．

　胆道と膵は解剖，生理学的に密接な関連を保っており，それぞれの病態は互いに影響を及ぼしある．膵疾患は胆管閉塞性病変の原因として重要である．また，胆管造影上，疾患や病態により特徴的な総胆管の変形を生ずる．最近，超音波やX線CT検査が膵疾患の診断に優れた成績を挙げているが，なお胆道造影の役立つことが少なくない．

膵生検—慢性膵炎の病理診断小沼　一郎 , 松本　道男 20巻4号 , 1983年4月 , pp.554-555

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　慢性膵炎の病理組織診断基準として，わが国においては1971年に日本膵臓病研究会で提唱された，「標本のどこか1個所にでも弱拡大で認識できる結合織の増加，小円形細胞浸潤を主体とする炎症細胞浸潤があれば慢性膵炎とする．その程度は軽度，中等度，高度に分けられる」が，広く用いられてきた．

　しかし，この基準にしたがうと，慢性膵炎のなかには臨床診断と病理診断との間にズレを生ずるものも少なくなく，より具体的な所見による組織学的基準が要求されるようになってきた．

生化学的診断法

パンクレオザイミン・セクレチン試験（PST）—診断基準と過分泌神津　忠彦 20巻4号 , 1983年4月 , pp.556-557

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　日本消化器病学会において慢性膵炎の臨床診断基準案が新たに改訂され，近く提示される（表1）．それとともにパンクレオザイミン・セクレチン試験（PST）の判定基準も改訂された．

　膵に関する臨床的な外分泌機能検査としては，現在のところPSTがもっとも信頼性が高い．しかし原理は同じでもPSTの具体的な検査法にはいろいろある．そして判定基準もきちんと統一されていたわけではない．このたびの改訂では検査法そのものには触れず，まず各方式の中で判定に用いる因子の優先順位を明示し，正常群（対照群）の平均値と標準偏差を用いた基準値の作り方を，原則的にとり決めたところに意義がある．昭和57年3月日本消化器病学会総会の特別シンポジウム「慢性膵炎の診断基準」でその骨子が公開された．その膵外分泌機能に関する判定基準試案について少し触れてみたい．

PFD—臨床上の位置づけ衣笠　勝彦 , 片岡　慶正 20巻4号 , 1983年4月 , pp.558-559

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　膵外分泌機能検査としては，現在，わが国ではPS試験が最も信頼できるものとして施行されているが，手技が煩雑で患者に対する負担も大きいので，簡便な膵外分泌機能検査の出現が待たれていた．

　PFD（Pancreatic Function Diagnostant）はキモトリプシンで特異的に分解され，PABAを遊離する合成ペプタイドであるN-benzoyl-L-tyrosyl-p-aminobenzoic acid（BT-PABA）を経口投与し，6時間の尿中PABA排出量で判定する検査である．PFDはPS試験の2因子障害以上の膵外分泌機能障害で異常となり，しかもPS試験の3因子のそれぞれと有意に相関しており，膵外分泌機能を正確に反映している．しかし，PFDはPABAの吸収，抱合，排泄に影響を受けるので，吸収不良症，肝硬変症，腎障害などの患者や高齢者では，判定に注意を要する．

血清膵酵素誘発試験—膵特異性に関する考察須賀　俊博 , 村島　義男 20巻4号 , 1983年4月 , pp.560-561

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　血中膵酵素は健常者では一定レベルにあり，膵疾患ではそれが変動することが知られている．しかし膵の慢性疾患では有意義な変動をみることが少ないため，分泌刺激を与えて膵酵素を血中に逸脱させ，血中膵酵素の上昇を誘発して診断に役立てようとするのが，この試験の原理である．

　血清膵酵素誘発試験は，膵疾患の診断法としては補助的な検査法であるとの認識が一般的であろう．その最大の理由は，膵酵素として一般に測定されているアミラーゼの膵特異性が低く，膵以外の疾患での陽性率が高いということと，他の検査法で膵疾患と確診されたものの誘発陽性率が低いということである．

膵癌の腫瘍マーカー—RNaseを中心に大山　公三 , 斉藤　達也 , 小池　台介 , 建部　高明 20巻4号 , 1983年4月 , pp.562-563

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　膵疾患に対する診断法のめざましい進歩にもかかわらず，膵癌の切除率は現在なお20〜30％と低率である．この現状を打破するためには，切除可能な比較的早期に膵癌をスクリ－ニングする診断体制の確立が必要である．

　膵癌に関しては，原発性肝癌におけるα-faetoproteinに匹敵する有力な腫瘍マーカーは存在しないが，現在検討されつつあるマーカーとしては，CEA，ferritin，pancreatic oncofetal antigen，RNase（ribonuclease），α-antitrypsin，β2-microglobulin，immunosuppresive acidic protein，筋肉型aldolase，galactosyltransferase IIなどがあげられている．臨床上，これらのマーカーとamylase，lipase，trypsin，elastase Iなどの血中膵酵素を同時に測定することが推奨されている．

純粋膵液分析—診断的意義原田　英雄 , 武田　正彦 , 田中　淳太郎 , 小林　知子 , 越智　浩二 20巻4号 , 1983年4月 , pp.564-565

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　膵癌，膵炎を中心とする膵疾患は，より早期に，しかもより正確に診断できるようになってきた．加えて，経過観察，手術適応・手術術式の決定，手術の有効性のフォローアップなどの面でも有用な情報がえられるようになった．これは最近における新しい診断技術の開発と普及によるところが大きい．また治療面でも新しい手法が登場しつつある．

　内視鏡的純粋膵液採取法はERCPの登場とともに開発され，発展してきた手法である．細胞診やprotein plugの組織化学的検討，粘稠度測定，生化学的分析などによる診断法の開発に加えてprotein plug採取による慢性膵炎の治療法の開発へと発展してきた^1）．本稿では，純粋膵液（PPJ）の生化学的分析の診断的意義について述べる．

アミラーゼ・アイソザイム—その解釈小川　道雄 20巻4号 , 1983年4月 , pp.566-568

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　アイソザイムとは同じ反応を触媒する酵素のうち，蛋白としての質を異にし，物理化学的性状に相異のある酵素群をさす．ヒトの場合，血中のアミラーゼは主に膵臓と唾液腺に由来し，別の遺伝子支配をうけた酵素であり，この2つのアミラーゼはアイソザイムである^1）．唾液腺アミラーゼと性状のよく似たアミラーゼは，ほかに卵管，肺，その他の臓器にも存在する．これらは唾液腺型アミラーゼと呼ばれ，膵型アミラーゼと区別されている．

　従来，血中アミラーゼの測定は，これら臓器に由来する酵素活性の総和としてとらえられてきた．しかも急性膵炎の予後が不良であったことから，血中アミラーゼ活性の上昇はただちに急性膵炎に結びつけられ，治療が行われてきた．アイソザイムの分析が行われ，その由来臓器を知ることができるようになってから，血中のアミラーゼの上昇を来たす疾患は多岐にわたっていることが明らかになり，総活性の測定のみではほとんど意味がないことがわかってきた．今日では，アミラーゼ測定結果はアイソザイム分析なしには評価しえない．

アミラーゼ・クレアチニン・クリアランス比（ACCR）—メカニズムと臨床的意義石原　敬夫 20巻4号 , 1983年4月 , pp.570-571

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　血中アミラーゼ濃度の上昇は膵炎の生化学的診断法として古くから重視されているが，高アミラーゼ血症は他の種々の病態でも出現するので，これらの鑑別が必要である．一方，膵炎では尿中アミラーゼ排出量（尿中アミラーゼ濃度は尿の濃縮度に依存するので診断価値はない）も増加し，これは血中アミラーゼ濃度が正常化した後も高値を持続する場合が多い．したがって膵炎ではアミラーゼ・クリアランス（C_am）の増加が診断上有効と考えられる．しかしC_amは腎機能に依存するうえに，測定手技も繁雑である．

　1969年Levittら^1）はC_amのクレアチニン・クリアランス（C_cr）に対する比（％），すなわちAmylase-Creatinine Clearance Ratio（ACCR）を導入し，Cam測定を簡便化し，高アミラーゼ血症において急性膵炎（ACCR上昇），腎不全（正常域），マクロアミラーゼ血症（低下）を鑑別した．ACCRは1975年Warshowらが急性膵炎時に特異的に増加することを強調して以来，膵炎の有力な診断法として多用されるようになり，その上昇機序もJohnsonら^2）（1976年）の研究により，尿細管再吸収障害によるものと確定した観があった．

エラスターゼ・イムノアッセイ—臨床的意義佐竹　克介 20巻4号 , 1983年4月 , pp.572-574

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　1949年Baloら^1）により動物の膵臓より発見された膵エラスターゼは膵外分泌酵素の1つで，エラスチンを分解する特異的な酵素活性を有し，種々の疾患でその臨床的意義について検討が加えられてきた．とくに近年，実験的あるいは臨床的に急性膵炎の増悪進展，出血性膵炎への移行に重要な役割を演じていることが推測され，エラスターゼの病態生理に関心がもたれてきている^2,3）．

　このような膵エラスターゼの血中動態を測定することは，膵疾患の病態を理解する上で意義のあることで，従来から種々の方法が試みられてきた^4）．膵エラスターゼの測定法については，古くは，エラスチンを基質としたエラスターゼ特異的酵素活性を利用した測定法，エラスターゼに特異的な合成基質を用いての測定法など，種々の方法が試みられているが，血中にプロテアーゼ・インヒビターとしてのα₁-antitrypsin，α₂-macroglobulinが大量に存在しているため，これまでの方法では血中エラスターゼの測定は困難とされてきた．

治療

膵臓痛のコントロール神　敏郎 , 尾山　力 20巻4号 , 1983年4月 , pp.576-577

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　膵臓疾患による疼痛には，時に非常な激痛で，通常の薬物で緩解の得られないことが少なくない．これらの疼痛対策として，神経ブロックなどのペインクリニックにおける治療法が要求されることが多い．

　膵疾患のうちペインクリニックでの主な適応疾患として，膵臓癌，慢性膵臓炎などがあり，いずれも患者に大きな苦痛を与えている．鎮痛法として麻酔科領域では鎮痛剤投与のほかに，腹腔神経叢ブロック（celiac plexus block），持続硬膜外ブロック，くも膜下腔フェノールブロックなどが行われている．

膵全摘—膵炎における適応高田　忠敬 20巻4号 , 1983年4月 , pp.578-579

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　膵炎に対する膵全摘は，本邦では少数例にしか行われておらず，その適応についてはきわめて消極的である．これには，膵炎に対する外科治療が，膵内外分泌機能をできるだけ温存させる術式の選択が第1になされ，それなりの成績をあげていること，さらに膵全摘においては，その手術直接成績に加え，膵内外分泌機能の完全消失に伴う糖尿病や消化吸収障害に対する管理が終生必要となる，などが主たる理由としてあげられる．しかしながら，少数例とはいえども，膵全摘が施行された症例が存在することも事実であり，また，筆者らもこの2年間に2例の膵全摘の経験をもっている．これらの事柄をふまえ，膵炎に対する膵全摘の適応について述べてみたい．

膵疾患患者への人工膵島の応用七里　元亮 , 河盛　隆造 20巻4号 , 1983年4月 , pp.580-581

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　センサー（計測部門）‐プロセッサー（制御部門）‐エフェクター（操作部門）を内蔵した人工膵島は，糖尿病患者の長期にわたる血糖値の生理的制御と，その結果としての細小血管合併症の発症・進展阻止を，所期の目的として開発されたものである^1）．もちろん膵疾患に伴う糖代謝異常の治療，さらに膵ラ島インスリン，グルカゴン分泌の機序解明などの研究への応用にもきわめて有用といえる^2）（表）．

MMC徐放性カプセルによる切除不能膵癌の治療羽生　富士夫 , 中村　光司 20巻4号 , 1983年4月 , pp.582-583

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　各種診断法が進歩した今日においても，膵癌は，相当進行した状態で発見されることが多く，外科治療の対象となるのはほとんどがstage III，IVの進行癌であり，その予後は，きわめて不良である^1）．切除不能膵癌の治療法としては，開窓照射がせいぜいであり，全身性に行う化学療法に対する反応は微弱である．そこで筆者らは，各種の局所治療の可能性を検討してきているが，ここではデポ型の徐放性MMC製剤を局所に応用した成績^2）の一端を紹介したい．

トピックス

膵性糖尿病—膵内外分泌相関早川　哲夫 20巻4号 , 1983年4月 , pp.584-585

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　膵は内外分泌腺が同一臓器内に存在しているので，いずれかが障害されると，他方もその影響を受ける．外分泌腺の疾患である膵炎や膵癌では，耐糖能障害が高率に認められ，膵内分泌機能の障害は，膵炎や膵癌の病態と密接な関係がある．一方，膵内分泌腺の疾患である1次性糖尿病でも，膵外分泌機能に異常を認めるときがある．膵性糖尿病は膵疾患，とくに慢性膵炎に続発する糖尿病を意味する．ここでは主として，慢性膵炎における糖尿病について述べる．

セクレチン，パンクレオザイミンのラジオ・イムノアッセイ（RIA）白鳥　敬子 , 渡辺　伸一郎 , 竹内　正 20巻4号 , 1983年4月 , pp.586-587

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セクレチンのRIA

　セクレチンは27個のアミノ酸よりなるポリペプタイドで，1902年BaylissとStarlingらにより強力な膵外分泌刺激ホルモンとして発見されたが，その分離同定（1961），化学合成（1966）には，約半世紀以上を要した．1968年，Youngらにより，はじめてセクレチンのradioimmunoassay（RIA）が報告された．しかし，当初およびその後，最近にいたるまで，assayの感度が低いために，食餌摂取後に起こる膵外分泌と一致した血中セクレチンの変動をとらえることはできなかった．1978年，Cheyら，Schaffalitzkyらにより，RIAの改良がすすみ，はじめてセクレチンの生理的な血中動態をとらえるに至った．

　ここではCheyら^1）の方法に準じ筆者ら^2）が確立した高感度のセクレチンRIAを紹介し，その生理的意義にも一部ふれることにする．

多発性内分泌腺腫症（MEN）—Type I 大根田　昭 20巻4号 , 1983年4月 , pp.588-589

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　同一の個体に2つ以上の内分泌腺の機能性腫瘍を有するものは，多発性内分泌腺腫症（Multiple Endocrine Neoplasia，MEN）と呼ばれている．このようなMENのうち，下垂体，副甲状腺および膵内分泌腺に腫瘍があるものはType I（MEN I，Wermer's syndrome）と呼ばれている．これに対し，褐色細胞腫，甲状腺，副甲状腺の腫瘍が合併するものはType II（MEN II，IIa，Sipple's syndrome）と呼ばれ，さらにこれに眼瞼，口唇，舌などに粘膜神経腫を合併するものはType IIbまたはType IIIと呼ばれている．

　このような，内分泌腺にみられる多発性の腫瘍は，1903年にErdheimによって，下垂体と副甲状腺の腫瘍として報告されている．その後，散発的に報告されているが，1953年にUnderdahlらは，それまでに報告されたMEN Iの14例とMayo Clinicの8例をまとめて報告した．しかし，1954年にはWermerは家族性に発生したMEN Iを観察し，常染色体優性の遺伝形式をとることを発表した．このようなMEN Iは1963年までにBallardらによって85例が集計され，その後1979年までにはEberleらによって122例が追加されている．

膵の発生異常—膵管形成異常土岐　文武 20巻4号 , 1983年4月 , pp.590-592

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　膵は複雑な発生過程を経て形成されるが，いわゆる先天性奇形といえるものは少なく，頻度も高くない．しかし，導管系である膵管系は非常にバリエーションに富んだ形態を有している．近年，膵の形態学的検査の進歩と普及により，新らたにいくつかの発生異常が臨床的に，とくに膵炎との関連において注目されるようになってきた．

　本稿では，ERCPによる膵管像より膵の発生異常（バリエーションも含む）と思われるものをとり上げ，とくに頻度も高く，最近注目されている腹側膵管と背側膵管の非癒合例（以下，非癒合例）を中心に，それらの臨床的意義および取扱いについて述べる．

アミラーゼ産生腫瘍滝山　義之 , 建部　高明 20巻4号 , 1983年4月 , pp.594-595

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　中央検査施設の普及につれて，腹部愁訴を有する患者に対する血液生化学検査の1つとしてアミラーゼを測定する頻度は増加しつつある．これに伴って，主とじて膵疾患に出現すると考えられていた高アミラーゼ血症が，膵疾患を否定せざるをえない場合にみられる頻度もまた増加しつつある．この点に関して，4週間以上高アミラーゼ血症の持続している28例の腹痛患者について検討したLevittら^1）の報告によると，初診時に全例が膵炎と診断されたが，その後膵管造影，腹部X線CTあるいは超音波断層によっていずれも膵疾患が否定されている．結局，血清isoamylaseの分析から8例はマクロアミラーゼ血症と診断され，残る20例ではS型アミラーゼの上昇が明らかにされている．

　このように近年開発されたisoamylaseの分析法によって，高アミラーゼ血症のなかに膵疾患以外の病態が少なからず含まれることが，次第に明らかにされつつある．すなわち，正常血清に存在するアミラーゼは主として膵と唾液腺から由来するが，その他いくつかの臓器からも由来すると考えられている．したがって，膵や唾液腺以外の臓器の損傷，炎症あるいは腫瘍の場合にも高アミラーゼ血症は出現しうることになる．与えられた課題である"アミラーゼ産生腫瘍"も，実地上しばしば遭遇する高アミラーゼ血症の一因として位置づけられる．

座談会

膵疾患のプライマリ・ケア高田　忠敬 , 黒田　慧 , 有山　襄 , 神津　忠彦 20巻4号 , 1983年4月 , pp.597-609

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膵との関連を考える症候，病歴／急性症状の診断のすすめ方／慢性症状の診断のすすめ方／検査は何がよいか／重症度の目安は何か／手術適応のポイント／痛みをいかにコントロールするか

理解のための10題 20巻4号 , 1983年4月 , pp.610-612

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Current topic

空気の流れとエアロゾル日野　茂男 20巻4号 , 1983年4月 , pp.648-656

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　エアロゾル感染を防ぐためには，生物学用安全キャビネットを使うべきである．

　ほぼ20年前に，生物材料を扱う実験室や検査室での感染事故を少なくするため，"クラスII生物学用安全キャビネット"という箱が米国で開発された．なぜこんな箱が開発されたか，その性能チェックはどうすべきか，といった問題を理解するためには，まず空気の流れの問題を理解しなけれぼならない．

カラーグラフ　臨床医のための甲状腺生検

乳頭癌の細胞診所見（3）藤本　吉秀 , 小原　孝男 , 平山　章 20巻4号 , 1983年4月 , pp.614-615

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　甲状腺乳頭癌では，腫瘍の一部に分泌液が貯留して大きな嚢胞を形成することがある．甲状腺結節の内部構造を知るには，超音波検査が簡便で最もよい．超音波検査上嚢胞性結節であるが，嚢胞壁の一部にポリープ様突出を有し，さらに壁外の充実性腫瘤に連続している所見を示すものでは，乳頭癌の疑いが濃厚である．ただし，同様な所見は腺腫様甲状腺腫の嚢胞結節やコロイド腺腫で嚢胞を形成したものに認められるので，確定診断のためには内容液を吸引して細胞診を行う必要がある．

　穿刺液の細胞診で，嚢胞に共通して出現する好中球や泡沫細胞に混って，乳頭状構造をもつ円柱細胞ないし円錐形細胞の細胞集団を認めるときは乳頭癌の可能性が高い（図1）．

グラフ　臨床医のための電顕写真

糸球体・4

Deposit（沈着物）坂口　弘 20巻4号 , 1983年4月 , pp.624-628

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　deposit（沈着物）は，本来糸球体になかったものが血流に運ばれて糸球体にひっかかったものをいう．分子量の小さいものは係蹄壁を通ってボーマン腔に濾過されるので，濾過することのできない分子量の大きなものということができる．分子量の大きなものでも正常では，前回も述べたように，内皮下腔からメサンギウムを通り，血管極から糸球体の外へ出されていると思われる．したがってdepositというのは，このルートに入る量，出る量だけの問題でなく，転送する機構，糸球体の既存の構造との親和性など，いろいろの条件があると思われる．

　図1は糸球体の模型で，沈着する部位により，上皮下のdeposit（subepithelial deposit），基底膜内deposit（intra GBM deposit），内皮下のdeposit（subendothelial deposit），メサンギウムのdeposit（mesangial deposit）などと呼ばれる．depositの形態は，均等なもの，細顆粒状のもの，細線維状のものなどがあり，色調も，濃いもの（densityが高いもの），淡いもの（densityの低いもの）など，さまざまである．

グラフ　肺癌を疑うX線像

症例編・2

閉塞性肺炎像西脇　裕 , 西山　祥行 , 北谷　知己 , 松山　智治 20巻4号 , 1983年4月 , pp.630-635

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　右下肺野に無定形な異常影が，ちょうど，下幹を要として，扇のように拡がっているが，肋骨横隔膜角および縦隔側には及んでいない．下葉の構造（肺紋理）は認められない．横隔膜の挙上，肋骨横隔膜角の鈍化，横隔膜ドームの変形を認める．またドーム以下の濃度が非常に高く．横隔膜が平坦化していることより右下葉の容積減少がうかがえる．以上より，右下葉のとくにS^9＋10の閉塞性肺炎を疑った．

グラフ　ポジトロンCT

精神・神経疾患への応用宍戸　文男 , 舘野　之男 , 山崎　統四郎 20巻4号 , 1983年4月 , pp.636-639

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　精神・神経疾患に対する診断法が少ないため，ポジトロンCT法に期待がもたれ，一部の施設で検討が行われている．UCLAのグループはハンチントン舞踏病^1），てんかん^2）についての検討を行い，ポジトロンCT法の有用性を示している．また，精神分裂病についてブルックヘブン国立研究所^3），米国国立衛生研究所^4），カロリンスカ研究所^5）で研究が進められている．さらに，痴呆についてもハマースミス病院^6）からの報告がある．

　筆者らも検討を始めており，まだ十分な検討を加えた段階ではないが，その一部の症例を紹介したい．

グラフ　画像からみた鑑別診断（鼎談）

肝疾患—肝硬変野原　秋男 , 福田　国彦 , 川上　憲司 20巻4号 , 1983年4月 , pp.640-646

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症例

　患者　63歳，女性，無職．

　主訴　肝脾腫，下腿浮腫．

誌上シンポジウム　医学教育を考える—より優れた臨床医の教育のために

研修医を指導して感じる卒前教育の問題点岩崎　栄 20巻4号 , 1983年4月 , pp.666-670

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　今日の医学教育は依然として，あまりに細分化し，専門化された極端な専門医指向型の医学生を誕生させている．その結果としての，ややもすれば人間性を失わしめた特殊な知識，技術偏重の医師（technician doctor）の養成となり，もっとも必要とされる患者の問題を適切に解決できる能力を持ち合わせないものとなっている．そして，社会からは，人間性を求める医学教育の必要性が当然のことながら要請されている．また幅広い基本的なプライマリ・ケア教育が求められてきている．

　このような医学教育の流れの中にあって，筆者の病院では，臨床研修病院の指定を受けた当初から，プライマリ・ケア教育への学習・実践を教育研修の一大目標として今日にまで至っている．そして，将来への地域医療への積極的推進役のかなめともなるべき若き医学徒を育成することを目的としてきたわけである．

講座　図解病態のしくみ　神経・筋疾患・4

運動麻痺と運動ニューロン疾患—運動麻痺の発現機序と運動ニュー口ン疾患の病態，症状本多　虔夫 20巻4号 , 1983年4月 , pp.673-678

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運動麻痺

運動に関する刺激を伝達するニューロン

　神経細胞とそれから出る突起（神経線維）は神経系を構成する最小単位であり，ニューロンと呼ばれている．われわれが筋肉を動かそうとするとき，大脳皮質に起こる刺激は図1に示すような2組のニューロンによって筋肉まで伝えられる．そして大脳皮質から脳幹または脊髄まで達するニューロンを上位運動ニューロン，脳幹・脊髄から筋肉までのニューロンを下位運動ニューロンと呼んでいる．いいかえれば，錐体路（皮質脊髄路）およびそれと同質の皮質橋路，皮質延髄路が上位運動ニューロンであり，運動性脳神経，末梢神経運動線維およびその起始細胞が下位運動ニューロンである．

講座　コンピュータの使い方・10

薬剤情報処理—薬剤情報の検索法と各種システムの実際土屋　文人 20巻4号 , 1983年4月 , pp.679-684

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薬剤情報データベース

　「キーをたたくだけで自分の知りたい薬剤情報が得られる」このような日が来ることを目標に，われわれは薬剤情報のコンピュータ化をすすめてきた．そしてやっと今，よちよち歩きができるようになったというのが現状である．

境界領域　転科のタイミング

急性胆嚢炎牧野　永城 20巻4号 , 1983年4月 , pp.657-660

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　わが国ではすべての急性胆嚢炎を，診断がつき次第，早期手術の対象としてすぐ外科に回すという内科医は，おそらく非常に少数，または皆無なのではなかろうか．実は，欧米とくにアメリカでは急性胆嚢炎の早期手術の是非に関する論争が1940年後半から1950年代にかけて盛んに行われ，現在では多少の意見の相違はあれ，急性胆嚢炎は診断がつき次第，体液の補充がついたらなるべく早期に手術するという意見が外科医の間では支配的なのである．わが国ではとくにこの問題に関して盛んな論議が学会を賑わしたというようなことは聞いていない．

　もともと欧米でのこの論争は3派に分かれて始まった．それは急性胆嚢炎は急性虫垂炎と同様に救急手術の対象とすべしというのと，元来内科的治療によく反応するのだから，原則的には内科疾患として扱い，合併症を起こす，または起こす危険のある者だけ外科に回るという両極端の意見があり，そのほかに中間的立場を占めるものとして，一たんは内科的治療で2〜3日から長くて数日まで様子をみ，もし治療に反応する気配のない症例は手術し，反応する症例は内科的に治し，胆石があればその処理は後日ゆっくりやればよいという考えの3つである．

連載　演習

目でみるトレーニング　70 20巻4号 , 1983年4月 , pp.617-623

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診寮基本手技

直像検眼鏡の使い方米倉　修司 , 西崎　統 20巻4号 , 1983年4月 , pp.686-687

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　入院患者のみならず，外来患者においても眼底所見を見ることはいまやルチンの診察の1つとなっている．ところが臨床研修を始めたばかりの研修医にとっては，患者の眼底所見をなんとか見なければと真剣に努力はしていても，検眼鏡だけを動かしてしまって検者の目がついていかないために，苦労している場面をよく見かける．

　直像検眼鏡には国産，外国製と非常に種類は多いが，一般には柄の中に乾電池，あるいは充電可能な電池の入った小型の携帯用のものが便利でよく用いられている．以下，われわれの用いているWelch-Allyn社製の直像検眼鏡をもとに解説する．

臨床メモ

第1，2世代のセファロスポリンの使用法高橋　幸則 , 北原　光夫 20巻4号 , 1983年4月 , pp.672

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　第1，2世代のcephalosporinsは他の抗生物質と比べてどのような特徴があるのか．また第3世代のcephalosporinの出現した後にどのような使用価値があるか述べてみたい．

Via Air Mail　アイオワ大学麻酔科における研修生活・1

レジデントのある1日松尾　成吾 20巻4号 , 1983年4月 , pp.662-665

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　どういうわけか，挿管してあるというのに，気管内チューブから激しく喀血（噴出？）している上部消化管出血の患者，突然回診中に上室性頻脈でHypotensionになる患者など―SICU（Surgical ICU）での壮絶な光景などが走馬燈のように，私の記憶に蘇ってくる．私は今，Univ. of Iowa Hospital（UI）にいます．

　平和な町，lowa Cityアメリカは中西部アイオワ州，世界の穀物市場を左右するというシカゴから，真西に車で4時間ほどのところ，Iowa Cityにあります．＊360°見わたす限り，コーン畑というようなところ（このような地形が，何百マイルと続く）なので，来た当初は，この巨大な空間の中で一人孤独な思いがしたものでした．＊人口6万人ほどの小さな大学町．秋になると人々の関心は大学フットボール，それが終わるとバスケットボールといった感じで，これといったアメリカ特有の犯罪の話しを聞くでもなく，至極平和的なところです．

天地人

ショートパンツと大砲天 20巻4号 , 1983年4月 , pp.661

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　年末から年始にかけて，グアム，サイパンへ船で行った．往復とも相当に揺れて，同行の婦女子は総だおれであったが，筆者を含めて老人組が意外と元気であった．近頃の若い者はと，例のように意気まいていたが，それは大きな間違いであった．船酔いに一番かかりやすいのは小学生だそうである．そして，これはジョークであろうが，絶対に船酔いにならぬのが，0歳と99歳であるともいわれた．船に酔わないというのは，感覚が鈍麻したということで，つまりそれだけ年をとったのだということのようであった．がっかりである．

　サイパンをとびたったB29の大編隊によって，連日連夜空襲の洗礼をうけた身には，サイパンときいただけで物見遊山の気分からは程遠い．事実，現地に行ってみると，今だに大平洋戦争の激戦のあとが生々しい．

基本情報

medicina
20巻4号
(1983年4月発行)

電子版ISSN：1882-1189 印刷版ISSN：0025-7699 医学書院

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