臨床皮膚科 65巻5号 (2011年4月)

特集 最近のトピックス2011 Clinical Dermatology 2011

1.最近話題の皮膚疾患

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要約 近年の分子生物学的な技術の進歩により,培養細胞を用いて産生され,特定の分子を標的とした抗体製剤,サイトカイン製剤が臨床応用されている.皮膚科領域においても乾癬に対して抗TNF-α製剤の使用が開始された.これらの製剤は特定の分子を阻害することにより優れた効果を発揮するが,その作用機序により特有の副作用を生じることがある.抗TNF-α製剤については,逆説的反応として知られる乾癬様皮疹,投与時反応,ループス様症状や血管炎などの自己免疫疾患といった副作用を生じることがある.これらの副作用は重篤なものも生じうる一方で,適切に対応することで薬剤を継続できるものが多いことから,皮膚科医は生物学的製剤をより安全に効果的に使用するために熟知していなくてはならない.

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要約 チアジド系の降圧利尿薬による光線過敏型薬疹は古くより知られていたが,使用頻度の低下とともに稀となった.しかし最近,アンジオテンシンII受容体拮抗薬と少量のヒドロクロロチアジドの配合剤が相次いで発売され,光線過敏型薬疹が再び多発するようになった.本邦におけるヒドロクロロチアジド配合剤に起因する光線過敏型薬疹の集計を行った.作用波長はUVAがほとんどであり,光パッチテストは半数で陽性を示している.まれではあるが光線性白斑黒皮症を生じる可能性があり,内科医への啓発が必要である.

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要約 2008年,日本皮膚科学会は初の試みである血管炎診療ガイドラインを提示した.ガイドラインは,現在の医療状況に基づき,血管炎・血管障害に関する診療上の疑問点・問題点を取り上げ,それらに対する具体的な解説と治療指針を示している.冒頭に対象となる血管炎全体の診療アルゴリズムを示し,次に取り上げた各疾患の主たる問題点をClinical Question(CQ)として列挙し,CQに対する「推奨文」を作成し,各推奨文の「推奨度」をエビデンスに基づいてAからDまでに分類している.各推奨文の後には「解説」を設け,その根拠となる文献を取り上げている.すべてを簡潔に網羅する診療アルゴリズムの作成は実質上困難であり,ガイドラインではANCA陽性か否かという明解な切り口を設定している.課題は多いが,ポイントを理解すれば,日常診療の手助けとなり,血管炎の診療・研究の発展に寄与するものとなるでなろう.

遺伝性血管性浮腫(HAE) 原田 晋
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要約 遺伝性血管性浮腫は,補体第1成分のインヒビターであるC1 esterase inhibitorの欠損または機能低下により発症する疾患であり,外傷,外科治療,精神的ストレス,月経などの負荷が加わった場合に限って,急性発作症状を呈する.①皮膚,②胃腸粘膜,③気道粘膜,の一過性再発性の浮腫を主症状とするが,気道閉塞により窒息死に至る場合もある.急性発作時には,血漿由来C1 INH製剤のベリナート®Pが,目下本邦で保険承認下で使用できる唯一の有効な薬剤であるが,同剤には,①薬価が高額である,②血液製剤である,③使用するタイミングに関する定まった見解が存在していない,などといった問題点が存在している.本症は,現実的にはこれまで考えられてきたほど稀な疾患ではないと推測しうるため,もし膨疹を伴わない血管性浮腫の患者を診た場合には,ルーチンでC1 inactivator活性を測定することが望ましい.

BCG接種による副反応 高山 かおる
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要約 2007年に結核予防法は廃止され,感染症法へ併合された.またBCG接種は予防接種法に取り込まれた.この再編により,生後6か月以内のBCG接種が普及し,日本での小児結核の発生は少なくなった.しかしその反面,以前より明らかに予防接種後副反応が生じることが多くなっている.副反応として腋窩リンパ節腫大,接触局所の膿瘍や骨炎,骨髄炎,皮膚結核様病変などが起こる.そのなかには致死的になる可能性のあるdisseminated BCG infection(全身性播種性BCG感染症)などの重篤なものも含まれるため,BCG副反応についてよく理解しておく必要がある.

2.皮膚疾患の病態

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要約 哺乳類皮膚表皮のバリアは,角質バリアとタイトジャンクション(tight junction:TJ)バリアの2つの要素から構成されている.角質バリアが身体外部の空気環境と体内の液性環境を分け隔てるバリアであるのに対し,顆粒層第2層に存在するTJバリアは表皮内液性環境をTJバリア外とTJバリア内の2つの区画に分け隔てるバリアであると考えられる.興味深いことに,普段TJバリア内に存在している表皮ランゲルハンス細胞は,活性化すると表皮TJバリアとドッキングし,樹状突起をTJバリア外まで延長し,TJバリア外に存在する抗原を取り込む機能を持つことが明らかとなった.

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要約 組織が恒常性を維持するためには,各組織に存在する幹細胞(ステムセル)が安定して存在することが重要である.幹細胞は自己複製能を持つ未分化な細胞で,当初その増殖能は無制限であると考えられていた.しかし近年,幹細胞の増殖能にも制限があり,細胞分裂を起こすたびに老化(エイジング)が生じる場合のあることがわかってきた.幹細胞に生じる老化が,ステムセル・エイジングである.細胞の分裂回数を制限するテロメアの短縮という現象が,深く関与している.皮膚においては,表皮幹細胞においてテロメアが短縮してくると,必要時に幹細胞がニッチから移動できなくなることが観察されている.また,色素幹細胞においては,老化に伴って幹細胞数が減少し枯渇してしまうことが報告されている.ステムセル・エイジングの詳細はまだ解明が始まったばかりであるが,組織の老化に直結する事象であり,生体の老化にも深く関わる生命現象である.

乾癬の病態の新知見 小宮根 真弓
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要約 乾癬の病態に関する,最近1,2年の間の新知見について文献的に渉猟した.plasmacytoid dendritic cellの遊走にケメリンが関与している可能性があること,CCR6がIL-23の皮下注射によって誘導される乾癬様皮疹の形成に不可欠であることから,その阻害が治療に有効である可能性が示唆されていること,さらにいくつかの新しい乾癬モデルマウスについて述べた.また,IL-1受容体アンタゴニストのノックアウトマウスに関するわれわれの知見を紹介した.

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要約 酒皶は中高年にみられる慢性炎症性疾患の1つであり,顔面正中を中心とした露光部に比較的限局して出現する.酒皶の病因は不明である.しかしながら,臨床病態の観察から,複数の外的因子の関与が議論され,それらの多くは自然免疫機構と呼ばれる皮膚防御機構を惹起させうる.宿主の自然免疫分子の1つに抗菌ペプチド・カセリサイディンがあり,その過剰発現が酒皶で確認された.異常カセリサイディン・ペプチド発現には,蛋白分解酵素であるカリクレイン5の過剰発現が関与し,酒皶皮膚での蛋白分解酵素活性の増加も確認された.酒皶で見いだされたカセリサイディン・ペプチドをマウス皮膚に投与すると酒皶に類似した皮膚炎症を惹起した.酒皶における病態の少なくとも一部は,自然免疫応答の変化もしくは異常により説明でき,自然免疫の側面から鑑みた酒皶の病態論は,酒皶治療の新たな展開の可能性を含んでいる.

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要約 弾力線維性仮性黄色腫(PXE)は弾力線維の変性とカルシウム沈着を特徴とする常染色体劣性遺伝性疾患であり,弾力線維の豊富な皮膚,眼,心血管に障害が生じる.PXEの原因として2000年にABCC6遺伝子の異常であることが報告されたが,肝臓で主に発現しているこの遺伝子がどのようにして皮膚を含む末梢組織でカルシウム沈着を引き起こすのかは不明であった.近年Abcc6ノックアウトマウスを用いたいくつかの実験が行われ,PXEの病態はABCC6の異常によって血中の石灰化抑制因子が減少することに起因するという代謝仮説を強く支持する結果が得られた.今後これらの結果をもとに病態の理解がさらに進み,新しい治療法が開発されることが期待される.

3.新しい検査法と診断法

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要約 アナフィラキシーを起こす物質として食物,ラテックス,薬物を取り上げ,その再投与試験の実際について概説した.食物ではオープン法,シングルブラインド法,ダブルブラインド法の負荷試験,口腔アレルギー症候群の誘発試験,食物依存性運動誘発アナフィラキシーについては,森田らの6日間の段階式誘発試験を紹介した.ラテックスでは手袋の使用試験,薬物に関しては口含み試験,うがい試験,さらに内服試験の実際について述べ,それぞれの注意点についてもふれた.

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要約 梅毒は梅毒トレポネーマによる性感染症である.梅毒の診断は臨床症状,病変部からの直接病原体検出,免疫血清学的検査などにより行われる.近年,従来の用手法に代わり多くの施設で自動分析装置による梅毒検査が導入されている.自動分析に使用する測定キットにより測定値の単位,陽性判定境界値が異なる場合があり,梅毒症例の治療の機会が多い皮膚科医はその測定法に精通する必要がある.自動分析による梅毒検査では混濁度を測定して判定するので,測定値の比例性が保たれる測定範囲が定められている.測定はその範囲内で行われる必要があり,それを超える値を示す場合は検体の希釈が必要である.また,高抗体価の検体ではプロゾーン現象と呼ばれる沈降反応や凝集反応を用いる検査でみられる偽陰性反応が生じることがあり,臨床症状と検査値との乖離がみられる場合には希釈検体を使用し再検査するなどの検討を要する.

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要約 自己免疫性水疱症の病因は表皮の標的抗原に対する自己抗体であり,その障害部位により多彩な症状を呈する.自己抗体検査には,患者皮膚を検体とする蛍光抗体直接法と患者血清を検体とする蛍光抗体間接法,免疫ブロット法,ELISA法などが挙げられる.天疱瘡の抗原であるデスモグレインや水疱性類天疱瘡の抗原の1つであるBP180に対するELISA法の保険収載は一般医院,診療所などでも自己抗体検査を可能にし,簡便に病勢がモニタリングできるという点でも意義深い.腫瘍随伴性天疱瘡や後天性表皮水疱症,抗ラミニンγ1類天疱瘡などにおいてもELISA法が最近開発された.一方,複雑な病態や症状を示す自己免疫性水疱症において,従来から行われている蛍光抗体法や免疫ブロット法などを組み合わせて自己抗体を検出し,病型診断に至ることは,個々の症例の治療方針や予後を考慮するうえでも依然として重要であることを認識する必要がある.

Furrow ink test 古賀 弘志 , 宇原 久
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要約 日本人では悪性黒色腫の約半数が掌蹠に生じるため,ダーモスコピーでparallel ridge patternとparallel furrow patternを正しく見分けることが大事である.しかしながら,日常診療では非接触式ダーモスコープで何回見ても溝と丘の区別がつかないことがある.その場合には,病変上または病変周囲をホワイトボードマーカーで塗り,十分乾いたところで軽くこすると皮丘部のインクが拭き取られ,皮溝のみにインクが残る状態となる.これをfurrow ink testと呼ぶ.色素性病変の平行色素沈着パターンが残ったインクの線と一致していればparallel furrow patternと判断することができる.

トリコスコピー 乾 重樹
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要約 ダーモスコピーは色素性病変の観察によく用いられているが,近年脱毛症の観察にも有用であるとの報告がなされ,トリコスコピーという呼び名が提唱されている.本稿では,脱毛症でよくみられるトリコスコピー所見を紹介する.円形脱毛症では,病的毛である黒点,感嘆符毛/漸減毛,切れ毛以外に多数の黄色点,短軟毛がみられる.さらに脱毛部周囲に正常に近い長さでありながら毛孔側で毛直径の漸減を示す肘折れ毛もみられる.これらの所見は,臨床像で診断がつきにくい場合の診断の手がかりとなり,さらに病勢を測る指標となる.一方,トリコチロマニアでは,黒点,切れ毛がみられることがあるので注意が必要である.そのほかでは,男性型脱毛症では毛直径の不均一,毛孔周囲色素沈着,少数の黄色点が,瘢痕性脱毛症では毛孔消失,毛孔周囲紅斑・鱗屑がみられ,診断に有用である.

4.皮膚疾患治療のポイント

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要約 アダパレンゲル0.1%(以下,アダパレン)は2008年に保険収載された新しい外用薬であるとともに,本邦初の外用レチノイド製剤である.また,同時期に公表された尋常性痤瘡治療ガイドラインにおいて,面皰および炎症性痤瘡に対する第一選択薬に位置づけられた.これらの事情により,皮膚科医はこれまで使用経験の乏しいアダパレンを第一選択薬として使用することになった.そのため,数多くの疑問をかかえながら,日常診療にあたっている.本稿では,よく聞かれるアダパレンへの質問について回答する.

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要約 現在,世界的に悪性腫瘍に対する分子標的治療薬の開発が活発化している.また分子標的治療薬を使用した臨床治験も盛んに実施されており,バイオマーカーを基準とした集団の選択や標準的治療にこれを組み込むことでその有効性が証明されつつある.結果として本邦においても新しい分子標的治療薬が毎年のように承認される状況となっている.ほかの抗腫瘍剤と異なり分子標的治療薬では薬理作用に基づく特徴ある皮膚障害が高頻度に認められるが,これら皮膚障害に関する情報は既に蓄積が進んでいるため皮膚科医であれば診断に迷うことはないと思われる.一方で皮膚障害にどのように対処すべきかについては,コンセンサスを十分に得たガイドラインがないのが実情である.本稿では皮膚障害のうち,特に痤瘡様皮疹に関するこれまでの報告とその治療に関してまとめた.

掌蹠膿疱症の治療戦略 小林 里実
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要約 掌蹠膿疱症はしばしば慢性反復性皮膚疾患と捉えられるが,決して治らない疾患ではない.その発症に扁桃病巣感染や歯性病巣感染が密接に関わることが知られ,扁摘や歯科治療により皮疹が速やかに軽快する例が少なくない.また,多くの患者が掻破により皮疹の悪化を招いており,外用指導も重要である.人目にふれる手足や爪の病変は患者にとって大きなストレスとなること,合併する掌蹠膿疱症性骨関節炎も患者のQOLを大きく低下させることを認識し,病巣感染治療を軸として,紫外線療法,ビオチン療法,マクロライド系抗生剤,その他の内服療法を上手く使いこなす必要がある.合併する関節症状に対しても,皮膚科医が治療法の選択肢と適応,副作用を知り,他科との連携の中心を担うべきと考える.歯科金属アレルギーが関与する例は稀で,歯性病巣がなく,均一な小水疱が掌蹠に多発する場合に疑うとよい.

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要約 塩化アルミニウム水溶液は,古くから多汗症の外用療法として広く用いられ院内製剤として普及している製剤であり,原発性局所多汗症診療ガイドライン作成時に治療方法の第一選択となっている.しかし,発汗量が中等症以上の掌蹠多汗症には,塩化アルミニウムの単純外用のみでは改善が乏しい.そこで,発汗量が1mg/cm2/分以上の重症手掌多汗症患者53例を対象とした20%塩化アルミニウム溶液のODT(occlusive dressing therapy,密封療法)治療群と,同様に重症と診断された13例を対象としたA型ボツリヌス毒素製剤(BOTOX®)投与群の,1か月での治療前後を検討したところ,ODT療法群はボツリヌス毒素製剤投与群と同様に1か月後,発汗量の有意な低下を認め,有効な治療法であると考えられる.副作用として主に認めたものは,外用薬による刺激皮膚炎であった.

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要約 天疱瘡は表皮細胞間接着構造デスモゾームの接着分子であるデスモグレインに対する自己抗体を病因とする自己免疫水疱症である.天疱瘡の診断法は臨床症状,病理組織所見,蛍光抗体直接法・間接法からELISA,免疫ブロット法まで,時代とともに確立してきた.一方,天疱瘡の治療はステロイド内服を基本としているが,難治例では血漿交換,大量免疫グロブリン静注療法(大量IVIG),免疫抑制剤の併用など多岐にわたる.天疱瘡の病勢評価から治療法の選択まで,従来統一した指標がなく,エキスパートの経験に基づいて行われてきた.生物製剤などの新しい治療が導入されつつある治療現場では,病勢を客観的に評価する指標とそれに基づく治療効果判定が求められている.本稿では国際的に使用されている天疱瘡病勢判定基準と本邦でこれから使用する重症度判定基準PDAI(日本語版)を紹介し,天疱瘡治療における位置づけについて概説する.

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要約 帯状疱疹には痛みがつきものである.帯状疱疹の疼痛はこれまでは前駆痛,急性期帯状疱疹痛および帯状疱疹後神経痛(postherpetic neuralgia:PHN)に分けられて考えられていたが,最近ではこれらを連続したものととらえ,帯状疱疹関連痛(zoster-associated pain:ZAP)と呼ぶ.PHNは末梢性神経障害性疼痛に分類され,帯状疱疹に侵された皮膚分節において皮疹が完全に治癒した後も痛みが残存する病態であり,臨床症状としては刺激には依存しない自発的な疼痛(自発痛)や通常では無害で軽微な機械的刺激により惹起される痛み(誘発痛:アロディニア)が特徴的であり,治療に難渋する.本稿ではPHNに関して,現在の治療薬に関するエビデンス,また最近本邦でも認可された新しいPHN治療薬であるプレガバリン(リリカ®)について紹介し,実際の処方例について症例供覧したい.

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要約 局所陰圧閉鎖療法(negative pressure wound therapy)は創傷の表面を密閉し,内部を吸引して陰圧をかけることにより治癒を促進させる治療法である.平成22年度診療報酬改定において「局所陰圧閉鎖処置」として保険収載された.局所陰圧閉鎖療法は創収縮の促進,過剰な滲出液の除去と浮腫の軽減,細胞・組織に対する物理的刺激,創傷血流の増加,細菌量の軽減等の効果により,創傷治癒を強力に促進する.適応は「既存治療に奏効しない,或いは奏効しないと考えられる難治性創傷」であり,具体的には褥瘡,末梢動脈疾患,糖尿病性足潰瘍,外傷,胸骨骨髄炎などである.悪性腫瘍,臓器と交通している瘻孔,未検査の瘻孔,未治療の骨髄炎がある創傷は禁忌である.また出血傾向や感染徴候があるときは注意を要する.今後高齢化が進むのに伴い,創傷の治療おいてますます重要な位置を占めるものと考える.

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要約 Churg-Strauss症候群は先行喘息と好酸球が関与する血管炎である.最も多い症状が神経症状で,なかでも多発性単神経炎を高率に認める.治療は副腎皮質ステロイド薬がベースである.治療抵抗性神経障害に対し免疫グロブリン大量静注(intravenous immunoglobulin:IVIG)療法が,2010年1月保険適用となった.400mg/kg/日を5日間投与する.皮膚科としてのIVIG治療への流れを概略した.しびれや疼痛を伴う紫斑などの皮膚症状,好酸球,IgE,ANCA測定,皮膚生検での好酸球を混じた壊死性血管炎像で確定診断し,多発性単神経炎にまずステロイドパルス療法を施行する.抗凝固薬か抗血小板薬を併用し,後療法としてプレドニゾロン0.5~1mg/kg/日を投与,好酸球数正常化を確認した後,IVIGとなる.以降,症状の再発や予防を意識してIVIGの再投与となる.今回のIVIG保険認可は,皮膚科医が本疾患に積極的に関わるチャンスである.

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要約 2010年4月に日本皮膚科学会から男性型脱毛症診療ガイドライン(2010年版)が発表された.男性型脱毛症は生理的な現象であるが,薄毛を有する男性の関心は非常に高い.このガイドラインは科学的根拠に基づいた情報を提供することにより,皮膚科医に対して標準的治療法を促すとともに,男性型脱毛症に悩む人や商品・サービスを提供する団体に対しても科学的根拠に基づいた情報を提供した.このガイドラインでAランクに推奨されたのはフィナステリドとミノキシジルである.皮膚科医はそれらの適用や使用上の注意点を理解したうえで診療することが求められる.

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要約 後発医薬品の品質に関する情報源として「メルクマニュアル」や「オレンジブック」が知られているが,前者はステロイドなど外用剤についても情報が示されているが,後者は錠剤に限られている.試験項目も溶出試験の結果のみであり,生物学的同等性を担保するものではない.皮膚外用剤では2003年に同等性評価のガイドラインが定められたが,どの製剤がガイドラインに適合したものかがわからないのが現状である.

5.皮膚科医のための臨床トピックス

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要約 従来のアトピー性皮膚炎の治療の基本は,悪化時には抗炎症外用薬によって速やかに炎症を軽快させて寛解に導入し,寛解後は保湿外用剤で再燃を予防して寛解状態を維持しようとするものであった.しかし,抗炎症外用薬によって軽快し一見正常に見える皮膚にも,組織学的には炎症が残存している.このsubclinicalな炎症を,再燃を減らすための治療の対象と考え,皮疹の軽快後も週2回程度抗炎症外用薬の塗布を続けるプロアクティブ療法が生まれた.アトピー性皮膚炎の患者に対するステロイドやタクロリムスによるプロアクティブ療法は,1年程度の観察期間内での皮疹の再燃までの期間延長,再燃回数や薬剤使用量の減少,などの有用性が示されている.今後,プロアクティブ療法の長期の安全性についての検討が望まれる.

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要約 皮膚のかゆみを有している患者に対してインターネットを介したアンケート調査を行った.医療機関を受診した蕁麻疹患者の40%が,かゆみが「非常に煩わしい」と回答した.蕁麻疹患者の40%が「かゆみのために眠れない/寝付きにくい」,29%がかゆみのために「勉強や仕事の効率が落ちることがある」と訴えた.蕁麻疹のかゆみは,日常生活に大きな影響を与え,なおかつ,集中力を削ぐ原因になっていると推測された.外用薬は蕁麻疹患者の65%に処方されていた.さらに,蕁麻疹患者の85%が「外用薬の効果あり」と回答し,70%以上が「満足した」と回答した.蕁麻疹に外用薬を処方することは,その薬理学的機序とは関係なく,患者の満足度向上につながっている可能性がある.また,かゆみを抑制する薬剤について蕁麻疹患者は,1日1回の服用で眠気が少なく,かつ,かゆみの抑制効果が強く,かつ,日常生活の各場面で速やかに服用できる薬剤を希望していた.

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要約 関節症性乾癬は,わが国では乾癬の約4%を占める.男女比は3:1で男性が多く,好発年齢は40歳代~60歳代である.2010年1月から本邦でも生物学的製剤の1つであるTNFα阻害薬による治療が始まった.本症は,その頻度は少ないものの,その関節症状のためQOLは著しく損なわれるとともに,多くは進行性で治療にも抵抗性であり,臨床上治療に難渋する疾患の1つである.そこで,関節症性乾癬における診断,治療方針および生物学的製剤の治療について概説した.関節症性乾癬の診断にはCASPAR分類があるが実際には種々の検査により総合的に診断する.皮疹と同時に関節症状が発症する症例は30%,皮疹が先行する症例は67%である.治療は,皮疹の治療と関節症状の治療を行う.関節症状は早期からの生物学的製剤治療を検討する.使用に際しては,日本皮膚科学会「乾癬におけるTNFα阻害薬の使用指針及び安全対策マニュアル」を参照し,種々の検査,治療を行う.

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要約 表皮水疱症は日常生活における軽微な外力で皮膚,粘膜に容易に水疱やびらんを形成する先天性の難治性皮膚疾患である.ワセリンガーゼ,非固着性シリコンガーゼ等による対症療法が主な治療法であるが,自宅で使用するガーゼ等の包交材料は保険診療のなかでは十分に支給できなかったため,表皮水疱症患者は経済的負担を余儀なくされていた.平成22年(2010年)度の診療報酬算定方法の一部改定に伴い,表皮水疱症患者が自宅で使用する包交材料費等を含む診療報酬が設けられ,患者の自己負担額が軽減されることになった.本稿では,今回新たに開始された新制度の紹介と解説,当科での実際の処方例,新制度の問題点を取り上げる.

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要約 日本褥瘡学会では,「ラップ療法」をめぐり,異なる診療指針のために患者・家族に不安を与え,診療にあたる医療スタッフ間にも混乱が生じている状況を収束するために,日本褥瘡学会理事会見解を発表した.見解では,まず医療用ドレッシング材の使用が原則であることを述べたあと,褥瘡の治療について十分な知識と経験を持った医師の責任下で,患者・家族に十分な説明をして同意を得ることが担保されれば,医療用ドレッシング材の継続使用が困難な特定療養環境下における「ラップ療法」を容認する,というものである.しかし,本質的な解決は安価な医療用ドレッシング材の供給と保険制約の撤廃であるので,学会としてはドレッシング材全体に対するさらなるデータの集積と検証,厚生行政への働きかけなどにより,「ラップ療法」論議が乗り越えられる日が来ることを願ってやまない.

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要約 エレクトロポレーションは,薬物や化粧品有効成分の経皮送達性を高める方法として用いられている.本邦では,現在,医療分野よりも美容分野にてエレクトロポレーションの原理を利用した機器が注目されている.エレクトロポレーションを利用した皮膚透過促進方法としての最初の応用は,Prausnitzらから報告されている.彼らは蛍光物質であるカルセインや着色料であるエリスロシンをモデル化合物として,エレクトロポレーションによる促進効果について証明した.最近では,皮膚を介した蛋白製剤やワクチンデリバリーを可能とする方法として注目されているだけでなく,エレクトロポレーションと電気エネルギーを利用したイオントフォレーシスを併用することによる皮膚透過促進技術も注目されている.ここではエレクトロポレーションの医薬品および化粧品有効成分の経皮送達メカニズム,応用および安全性について総説する.

自傷への対処 羽白 誠
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要約 自傷はその形状として皮膚炎や皮膚潰瘍が過度に表現されたものから,明らかな外傷とわかるものまである.その背景としてはさまざまな精神的な要因がみられる.強迫観念によるものや妄想によるもの,衝動行為としてみられるもの,うつ状態から生じるものなどのほかに,単なる無知によるものまでといろいろである.しかし注意すべき点は,虐待を鑑別することと,自殺企図として生じているものである.そのためには発疹の形状をよく観察し,行為を起こした意味を聞いてみることである.発疹の形状が自分ではできない方向や深さなどであれば虐待を疑う必要がある.死にたいという気持ちがある場合は,直ちに精神科と連絡を取り,これ以上の行為を起こさないように防止する必要がある.この2点は診療時点で見逃さないようにしたいものである.他の精神的な背景については後日専門医を紹介することで,皮膚科的な対応のみでよい.

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要約 近年,医師の指示を患者がどれだけ実行するかという問題が検討されるようになり,さまざまな概念が提唱されるようになった.「服薬遵守」と翻訳される「コンプライアンス」の概念が導入されたことは医療の大きな進展を招いたが,「治療への患者の主体的な参加」がより重要とされ「アドヒアランス」の概念が提案されるようになった.さらに,「調和・一致」を意味する「コンコーダンス」という概念も提案され,患者と医師とのパートナーシップ,およびそれに至るプロセスが重視されるに至っている.本稿ではこれらの概念の意義とその相違について概説する.

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要約 皮膚科画像データベースシステムtkDermは,パーソナルコンピュータ用クライアントtkDerm,iPad用クライアントtkDerm touchおよびサーバーソフトウェアの3つのコンポーネントからなる.このシステムはデジタル画像のタイムスタンプを利用して,画像とそれに対応するメタデータを自動的に結びつけることにより,画像整理を省力化することができる.tkDermは,患者名,ID,診断名,皮疹分布などをキーにして画像を検索したり,ユーザーがデザインしたフォーマットで皮疹分布を記録することができる.tkDerm touchは,スクリーンを数回タップするだけで目的の画像を表示したり,デバイスを直接患部に持っていくことにより現在と過去の皮疹を並べて比較することができる.これらのソフトウェアはインターネットから無料でダウンロードし使用することができる.

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要約 2009年3月「皮膚科の女性医師を考える会」が発足した.女性医師の増加に伴って生じている諸問題は決して女性医師のみが考えることではなく,皮膚科全体の問題として取り組む必要がある.私たちの活動は2009年度の各支部から総会での討論会開催,そしてさらに多くの方々の支援を得て2010年度へとその輪を広げている.真剣に問題を考える多くの皮膚科医が情報を発信,共有して解決策を探り,女性医師がその力を発揮しつつ皆が働きやすい環境作りの力となることが目標である.

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 3,000以上あるといわれる皮膚疾患に対し,誰もが満足する分類法があるのでしょうか,という問題です.これについては,東西の文献を博捜した上野賢一先生の総説1)があります.上野先生の謦咳に接した者の甘えで,今回似たようなタイトルを掲げさせていただきました.

 数学的には「醜い家鴨の仔の定理」2)というのが存在します(メラノーマのugly duckling signとは別物).すなわち,2つの事物に共通する述語の数は事物によらず同じであることが証明されているのです.共通する述語の数=類似度とし,述語を等価と考える限り,ヒトの主観を離れた客観世界では,異なる事物はすべて同じくらい似ていることになります.それをヒトが認知すると,個物は「ある共通点」によっていくつかのグループに分けられる,これが分類の始まりでしょう.世界を無定形の渾沌と認識したままでは生命活動が行えないと考えると,この機能はヒトがヒトたる(あるいは生物の生物たる)所以と思われます.

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 医師となり13年が過ぎた.大学卒業後,漠然とした皮膚科学に対する興味から東大皮膚科に入局したが,皮膚科医として物心がつく前から(なかば強制的に)強皮症の診療に携わるようになり,今では寝ても覚めても強皮症のことばかり考えるようになってしまった.ここ数年は患者さんの手を見れば,自己抗体の種類やその後の経過などかなりの確率で言い当てることができるようになった.ある気心の知れた患者さんには「先生の診療は占い師みたいだ」と毎回のように言われる.

 2009年9月から「強皮症オンライン相談」を担当している.東大皮膚科ホームページに立ち上げた強皮症患者さんからの質問を受け付ける窓口である.佐藤伸一教授が金沢大学時代に立ち上げ,長崎大学でも継続されていたものだが,東大に赴任されたとき,最初の面接で私が引き継ぐように言い渡された.そろそろ1年半になるが,平均すると週に1~2回程度の問い合わせがある.この窓口を経て私の外来に通うようになった患者さんも30名を超えてきた.細々とではあるが,地道に続けられる社会貢献として大きなやりがいを感じている.ただし,希少疾患ゆえに成り立つシステムであり,同じことをアトピー性皮膚炎や乾癬で行ったらたちまちパンクしてしまうであろう.

紹介状 常深 祐一郎
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 正確には診療情報提供書というが,日常的には紹介状と呼んでいる書類がある.言うまでもなく,紹介元の医師から紹介先の医師へ当該患者の診療情報を伝える書類である.しかし最近感じることであるが,はたして紹介状とは診療情報を伝えるだけのものであろうか?

 確かにそこに書かれている内容は患者の診療情報であることには間違いないが,同時に行間から読み取れる紹介元医師の気持ちや態度を伝える(「が伝わる」といったほうがよいかもしれない)ものではないであろうか.人として他人に依頼事をするときの紹介先に対する姿勢である.また,自分ではこれ以上の診療は難しいが,できる限りのことをしてあげようという患者に対する気持ちも現れるものである.しかし,なかには悪く解釈すれば「わからなければ紹介すればよい」「紹介状を持たせれば受け入れてくれるだろう」ともとれる紹介状を目にする.俗な言い方をすれば,「丸投げ」である.極端な例を挙げれば,「現病歴:数年前からあるそうです.現症:背部の黒色結節.御高診をお願いします」というような紹介状もある.これでは,何を鑑別として考えたのか,何のための紹介なのか,全くわからない.忙しい診療のなかではそのような文面になりがちなことも十分理解できるが,釈然としないものである.一方,「黒色結節でしみ出しもあり,増大速度も速く,悪性黒色腫も鑑別として考えます.小さな病変ですが,全身精査やセンチネルリンパ節生検などが必要と考え,紹介させていただきます」というような書き方の紹介状をみれば,紹介元の先生は精一杯考えて,そのうえで目的もはっきりさせて紹介してきているという気持ちが伝わってくる.受ける側も気持ちよく診療を引き継ぐことができる.紹介状は情報だけではなく,送り出す紹介元医師の紹介先の医師および患者に対する気持ちを伝える「手紙」である.

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 私のサブスペシャリティーはいぼである.

 自分の皮膚科のサブスペシャリティーを決めるタイミングはいつだったのかを思い起こしてみると,ウイルス性皮膚疾患に興味があり大学院に行くときにテーマについて慈恵医大前主任教授・新村眞人先生にご相談したところ,パスツール研究所パピローマウイルス部門Orth教授のところに行くかと聞かれた.当時私は既に26歳になっていたが,海外旅行はおろか飛行機にも乗ったことはなくフランス語も話せないのに,新村眞人先生の「研究所内は英語である」との話を信じ簡単にいくことに決めたことに始まる.

皮膚科医の達成感 大山 学
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 先日,生体肺移植の第一人者である京都大学呼吸器外科,伊達洋至教授の特集テレビ番組を見る機会があった.伊達教授は,その道のプロでさえたじろぐような困難な手術に果敢に取り組み,その結果,ひとときも酸素を手放せないような重症の肺疾患の患者さんたちが元気になっていく.退院していく患者さんを見守る教授の目は優しく,達成感に満ちているようにみえた.テレビであるから,ドキュメントとはいえ,うまく仕上げてある部分もあるだろう.しかし,それを差し引いても感動的であった.

 救急医療や移植外科は命に直接関与する度合いが強いためか,それだけ医療の成功で得られる達成感,あるいは医療者の充実感が大きいような印象をもつのは筆者だけではないだろう.この番組を見ながら,はからずしもピルツをとったりデルスコをのぞく自分の姿を思いかえした.そして,グイと肺を縫合する教授との大きな距離を感じ,われわれ皮膚科医にとっての達成感とは何なのか改めて考えた.

名前をつけよう 金澤 伸雄
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 研究にはオリジナリティが求められます.どこまでがknownでどこからがnovelか,しっかり見極められないといけません.でも細かい内容になってくると,ボスよりも実際に手を動かしている本人のほうがその内容についてよっぽど詳しくなることが往々にしてあります.結局は自分の責任.

 私は大学院で遺伝子クローニングをテーマにし,いくつか新しい遺伝子を見つけました.しかし新しい発見と思っても世界で数人が同じことをしているといわれます.次々とほかのグループに先を越され,全く新しい遺伝子として報告できたのはようやく3つ目,大学院を卒業してから発見した遺伝子でした.でも,とにかく新しい遺伝子です.報告するのに名前をつけなければなりません.独断で樹状細胞免疫活性化受容体(dendritic cell immunoactivating receptor:DCAR)という名前にしました.世に受け入れられるか不安でしたが,GenBankに登録して論文が通ると,ほかの論文にも引用されるようになりました.自分が見つけて名前をつけた遺伝子について,世界中のグループが研究を続けているなんて,ワクワクしませんか?

文化の違いと肌年齢 西江 渉
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 2008年7月から,ドイツ南部の小都市フライブルグに2年間留学する機会をいただいた.フライブルグは環境保全に積極的な街として有名で,緑に満ち自然が豊かな大変住み心地の良い土地である.札幌より緯度は北に位置するが,ドイツのなかで最も温暖な地域で,夏場は30℃を超える日が続く.空気が綺麗なせいか夏場の日中は非常に日差しが強く,油断をするとひどい日焼けを起こしてしまう.ところで,こちらの若い女性は肌の艶もよく金髪がよく似合う美人が多かったが,自分より随分年上だろうな…と思っていた女性が,実は数歳,年下だったということを経験した.もともと日本人は年齢より若くみられることが多いが,そのように感じた一番の理由は,現地の人の“肌年齢”が随分と老けているからだ.欧米人と黄色人種の光線に対する反応性の違いは知っていたつもりだったが,ここまで違うものかと(女性を見る眼で)改めて実感した.しかし,この“肌年齢”の違いは,必ずしもスキンタイプの違いによるためだけではなさそうである.欧米人は日光浴が大好きで健康に良いと考える風習があり,驚いたことに,褐色に日焼けした肌に憧れる風潮もあるそうだ.天気の良い日の公園では水着姿で日光浴を楽しむ人もたくさんみられ,夏場のレストランでは,テラス席は満席だが室内席はガラガラということも多い.年齢にそぐわない肌を呈する理由として,日光を積極的に楽しむ文化が根底にあるのではと思われる.今回の留学では,文化の違いが“肌年齢”に及ぼす影響について実感する良い機会となった.ところで先日,自分の顔面の脂漏性角化症の数が以前より増えているのに気付いた.これは40歳を越え,年をとったためではなく,欧州で現地人と同じように太陽の下で生活を楽しんだからだと思っている.

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 2003年にヒトゲノムの解読完了が宣言されてからもう8年が経過し,ポストゲノムと呼ばれ遺伝子の機能解析の重要性がいわれて久しい.遺伝子の機能解析が容易でない要因の1つとして,各遺伝子の機能や働きの重さが各臓器・細胞で決して一様ではないことが挙げられる.

 表皮細胞では,膀胱・子宮頸癌や骨髄腫などで発癌に関与するFGFR(線維芽細胞増殖因子受容体fibroblast growth factor receptor)3の活性化が,皮膚癌ではなく良性腫瘍の脂漏性角化症でよくみられる.脂漏性角化症は皮膚癌の発生母地になりうるが,決して前駆病変ではないことから,表皮細胞でのFGFR3の活性化は,癌化とは異なる方向へベクトルが働くのだろう.

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 皮膚科医になって約10年,附属病院ではシニアレジデント(後期研修医)です.ざっと経過を書くと,初期研修後シニア2年目まで終了して,大学院に進学したので付属病院でのレジデント研修が中断,シニア4年として院生4年目に臨床の場に復帰して現在6年生です.以前,シニアは4年目までしかありませんでしたが,現行の研修医制度が始まって初期研修が専門医試験の研修期間として認められない科が出てきたために後期研修期間が6年間に延長されたということでした.そのせいでしょうか,テレビ番組で後期研修医とは専門医や学位のない医師と解説しており,愕然としました.旧研修世代の私はどちらもあるのですが…と声を大にするか,一生勉強だから一生研修みたいなものと呟くか,とりあえず後者で納得しています.さて,世の中では皮膚科希望の学生が多いと聞きますが,なぜか当院では他科希望も含めて皮膚科研修を選択する初期研修医が少なく,新入局員も少なく,今でもUntenなしで病棟主治医として奮闘することがほとんどであることだけを思えば…確かに1年目と同じ生活でした(一応10年目の深みをもって臨床をしているつもりではありますが).しかしこの間に大学院に進み,初期研修の頃にはアナフィラキシーを起こしそうだった基礎系の内容も,何とか理解しようともがくようになったことは私にとっては大きな変化でした.また発表の際に,日本語であれば以前のようにドキドキしながら発表原稿と資料を持って登壇することなく,発表を若干楽しめるようになってきたのは,どこかの首相ではありませんが仮免ならぬ若葉マークが外れつつあるのかもしれません.興味ある分野はもちろんですが,分野を限定することなく臨床で悩みつつも自分なりの答えをみつけた症例を毎月のように発表する機会に恵まれ(人が少ないので回転が速いのも確かですが),ありがたいことに皮膚科医として足腰をしっかり鍛えられているようです.とはいえ一応人間なので息切れしそうになることもあり,そんなときは踊って(実は皮膚科医兼hula girlだったりします)肩の力を抜いて体の足腰を鍛えながら頭をcool downして,再び楽しい「研修医」の日々が続きます.

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 先人の言葉は,時に重く,自分を大きく左右することがある.私も皮膚科を専攻して30年近くになるが,時々,臨床と研究を教えていただいた先輩の先生の言葉を思い出し,自分を戒めるようにしている.そのような言葉はたくさんあるが,ここではそのうちの3つを紹介したい.

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 インパクトのあるタイトルだが,内容は過激なものではない.

 皮膚科医となり最初のオーベンは女医さんで,産後復帰されておられたが,丁寧にご指導くださり,次の妊娠中でもつわりがありながら手術標本の切り出しを教えていただいた記憶がある.次のオーベンはばりばり独身の女医さんで,何でもまずは一人でさせていただき,その後細かく厳しくご指導くださった.その後の研修施設や大学病院でも女医さんとミットを組むことも多く,結婚や妊娠期に遭遇した.前任地でも退官前の女性医長がおられ,アレルギーについて熱くご指導くださった.このようなキャリアは珍しくもなんともないでしょう.そして今,隣に青山裕美先生がおられる.良き先輩,後輩の女性に囲まれ仕事をさせてもらっている.

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 大学病院に勤務しているため,もう10年以上,主に外来診療部門で,5,6年生の臨床実習につきあっています.実習では,初めて受診される患者さんの予診を学生にとらせます.最近では,OSCE(オスキー)という診察と問診の試験を受けてから実習に臨みますので,彼らの問診の姿勢はまずまずです.以前は,タメグチで話したり,足を組んだまま患者さんと話したりする学生がおり,あとで説教したり,あるいはその場で足を払ったりしていましたが,今はその心配はありません.しかし,医学生とはいえほぼ素人のこと,横についているこちらはヒヤヒヤしっぱなしです.患者さんの表情をうかがい,的を射ない質問が連続していたら,すかさずこちらから質問を繰り出し,早々に切り上げます.

 問診のあとは,カルテにそれを記載させますが,主訴を埋めるだけで一苦労.主訴は,どこに何があるかを原発疹,続発疹の用語で書くようにと指導していますが,「主訴は患者のことばで書くように言われました」と納得いかない表情をする学生もいます.しかし,「内科でもお腹が痛いとは書かずに腹痛と書くでしょう」と説明すると,「ブツブツ」を赤色丘疹と置き換えることに納得.現病歴は,さらにしつこいくらい訂正を入れます.彼らの勉強のためといいつつ,実は記録が私の名前で残るので,後日カルテを見た人に藤山が変な予診をとっていると思われたくない.また,学生はとにかく自分の体を動かさないと実習したという満足感を得られないということも,この10年強の経験でわかりましたので,KOH法やTzanck testも彼ら自身にさせるようにしています.もちろん検体は私がとりますが,その実習のために,1人の患者さんからスライド3枚分をコソコソとったりもしています.そして,見た目だけで診断をつけることができるのが,皮膚科の真骨頂でしょう.「なんでそんなに疾患を知っているんですか」と感心されたりして,皮膚科の20年選手をいったいなんだと思っているの?

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 皮膚炎の治療の一環として,スキンケアは大変重要である.私自身,皮膚科医である前に女性としてスキンケア商品やメイクアップ・テクニックに非常に興味がある.最近は各メーカーから,敏感肌用やニキビ肌用などさまざまなスキンケア商品がライン展開されており,あとはそれらのなかから自分に合う商品を選び,いかに使いこなすかが問題となる.

 患者からスキンケアに関する質問があった際,その人の皮膚を診察し,時には良かれと思う商品のサンプルを渡すこともある.「先生のチークの色,お肌が綺麗に見えるので真似したいのですが,どこのものですか?」と,プライベートな質問をされても,褒められると悪い気はしないので「今日はシャネルの82番です」と答える(これは質問する患者側が上手である).スキンケアに悩む人からの質問であれば,なるべく誠実に対応するよう心がけている.

日本一上手な… 高橋 和宏
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 いつもしているわけではないが,料理を作るのが好きである.男の料理は,高価な食材や調味料を揃えて,レストラン並の作品を目指し,後片付けはしないというのが定番であるが,私は冷蔵庫のなかの余り物などで短時間で即興料理を作り,完成と同時に洗い物も完了という流儀である.段取りが命であり手術や実験と共通する点が多いので,おそらく皮膚外科を生業とする先生方は皆手際がよいであろう.年末でテレビは特番が多く,騒々しさを避けて料理番組にしてみると,有名料亭の板前さんが豪華なおせち料理を作っていた.食材の吟味,手間暇のかけ方,技術,どれをとっても説明を聞いたからできるものではないし,やろうという気にもならない.以前,同番組でおにぎりの回があった.ご飯を炊飯器で炊いて塩むすびをつくるというもの.“手やじゃもじに水を付けるとご飯がくっつかないのでいいですよ”がコツとして披露された.あまりに基本過ぎて,こんなのテレビでやるかと驚いた.手術ならば豪華おせちは悪性腫瘍広汎切除,おにぎりは母斑切除縫縮といったところであろうか.しかし手術にたとえてみると,これらを難しい,簡単と呼ぶことに抵抗を感じる.たしかに前者は多くの基本的技術を習得し,経験を積んで初めて執刀できるもので,後者は最初に習う基礎的手術である.難易度に差はあるが,両方とも手術前の段取りを抜かりなく,実際手を動かす場面では注意を怠ることなく基本に忠実に,そして終了後の固定やケアをしっかりする,それにその人なりの技術経験を積み重ねてこそ,一人前領域まで到達できるものであろう.菅首相が,“米を一番うまく食べる方法は塩だけのおにぎりだ”と述べていた.米,水,研ぎ具合,炊き方,握る技術がうまくいったおにぎり.同感である.日本で一番その塩むすびをうまく作るのは,有名料亭の料理長でも,有名レストランのシェフでもなく,毎日家族のため作っているおかあちゃんのなかにいるのではないか.日本で一番ホクロの手術が上手な皮膚科医はどこにいるのだろう?

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 皮膚科医に限らずすべての医師は,常に患者にとって最小限のリスクで最大限の効果をもたらすような医療を目指して日々診療していると思われる.医師は,可能な限り最大の効果と最少の副作用(最大の副作用のなさ)という,まさに最大公約数的な治療や検査を常に求め,実践したいと思っているはずである.そして難治な疾患,病態に対して新たな治療方法が開発,導入されたり,既存の薬剤に新たな適応疾患が加わったりするのは,それがたとえ副作用の発生頻度を増やす可能性があるにしても,良き効果が得られる頻度よりもはるかに低いからである.アトピー性皮膚炎のシクロスポリンしかり,乾癬の抗TNFα抗体製剤しかりである.まさに難治性疾患の治療の最大公約数が大きくなったといえる.しかし一方で,それらの副作用のなかには皮膚科医だけでは対処が困難なものも存在する.だからといって皮膚科医が常に安全,安心,ということだけを求めてしまっては行える医療行為の公約数はどんどん小さくなってしまう.ただ副作用があるからこれもしない,あれもしない,訴えられなければいいのだ,水疱症といってもプレドニゾロンは多くて0.5mg/日まで,それ以上は副作用が怖い! シクロスポリンなんて腎障害起きたらどうするつもり!? そんな大変な疾患,すべて大学へ送っちゃえ! などなど.これでは皮膚科医として,無難に医師の生涯を終えることができるかもしれないが,はたしてその医師は最終的に,どの程度のレベルで,皮膚科医としてどの程度患者を救ったことになるのか? 昨年春に大学から野戦病院に一人医長として赴任して,ふとそんなふうに感じた.医師一人だから,という理由で,できる,できないは明確にしつつも消極的な医療しか実践しないのであれば,勤務医の存在意義も,やりがいもなくなってしまう.そこで結局のところは,患者としっかり向き合って話し合ってから医療を施すというごく当たり前のことが,たとえ一人でも最大公約数的な医療行為を行える唯一の方法であると思うのである.「Aという治療(検査)にはこのような効果と副作用があります.あなたの今の病気の状態ではAの治療(検査)の必要性が高い.ところが,ある副作用が起きたとき,それは私のような皮膚科医では対処が困難なことがあります.しかし,その際は他科の先生とも協力してきちんと対処します.だからAの治療(検査)を受けてみてはどうですか」と.私は多くの科があって連携もスムーズなこの病院に赴任できたことを幸せに感じつつ,最大公約数を求めて日々奮闘している…とここまで書いて,この内容が賛成者多数,反対者ごく少数の最大公約数的なものになったのか,いささか不安になってきたのでこの辺で筆を置くことにする.

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欧文目次

投稿規定

あとがき 宮地 良樹
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 このたびの東北地方太平洋沖地震にて被災された地域の皆様,関係の皆様に心よりお見舞い申し上げます.

 今年も増刊号「最近のトピックス」をお届けする季節になりました.この増刊号は,毎年編集委員が,学会プログラムや皮膚科雑誌を渉猟して,最もトピック性が高く,また皮膚科研究者から実地皮膚科に至るまであまねく必要と思われるテーマを厳選して,最適の執筆者に寄稿をお願いする形式をとっています.1年ごとにエポックメイキングな皮膚病態の解明やブレイクスルーとなる新規治療が開発されるわけではありませんが,5年単位で見ると,ゆるやかな大河の流れのように,皮膚科診療の進歩の大きなうねりを体感することができます.編集委員のそれぞれの専門性や嗜好の違いから毎回内容は多彩で盛りだくさんになります.発行前に手分けをして査読をしますが,実は編集委員にとってはこれが密かな愉しみでもあるのです.「ちょっと学会で耳にしたけど系統的に知りたい」「実際何が論点なの?」といった素朴な疑問から編集委員会は進むので,その解答を先取りして読むことができるからです.情報が錯綜する昨今ですが,信頼できる情報を整理してコンパクトに伝授してほしいという希望は必ずしもたやすく叶えられるものではありません.本増刊号はそのようなニーズに応えるためのYear Bookのようなものだろうと思います.

著作財産権譲渡同意書

基本情報

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臨床皮膚科
65巻5号 (2011年4月)
電子版ISSN:1882-1324 印刷版ISSN:0021-4973 医学書院

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