総合診療 29巻3号 (2019年3月)

特集 —あなたのギモンに答えます!—循環器診療のハードルを下げるQ&A31

小田倉 弘典
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「循環器疾患」。

この文字を目にしただけで、「ハードルが高い!」と思ってしまう医師も少なくないだろう。

「急変しやすい」「心電図がキライ」「高度な検査治療が多い」……。

苦手意識の要因は、こんなところだろうか。

一方で、循環器疾患はその多くが、「コモンディジーズ」である。

おおよそ、循環器疾患はメジャーな病気のオンパレードであり、レアな疾患概念はあまりない。

「ハードルが高いにもかかわらず、コモンである」。

これはつまり、日常的に多くの疑問がわいてくるにもかかわらず、なかなか正解にまで至らない。

そういった“くすぶり感”を診療現場にもたらすことにつながる。

本企画では、そうした循環器診療特有の“くすぶり感”を払拭するため、現場においてこそ日々生じる循環器診療に対するギモンを徹底的に洗い出し、できるかぎりコンパクトに解決できるような誌面構成を試みた。

本号をいつも診察室に置いておきたい——。

そんな特集になれば、この上ない幸せである。

文献一覧

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本問題集は、今月の特集のご執筆者に、執筆テーマに関連して「総合診療専門医なら知っておいてほしい!」「自分ならこんな試験問題をつくりたい!」という内容を自由に作成していただいたものです。力試し問題に、チャレンジしてみてください。

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一般外来においても救急外来においても、重症の患者が歩いてやってくる、いわゆる“ウォークイン”で受診してくることは、稀ならず(0.2〜0.7%程度)見受けられる。なかでも循環器疾患は、急変リスクが高く、生命に関わることも多いため、見逃すことのないよう常にその存在を念頭に置いておく必要がある。見逃しやすく、かつ頻度的に多いのは、❶急性冠症候群、❷急性大動脈症候群、❸急性肺血栓塞栓症の3疾患である。

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 急性冠症候群(acute coronary syndrome ; ACS)は、臨床的に急性心筋梗塞・不安定狭心症を含む病態であり(p.254)、心電図変化・心筋トロポニン変化によりST上昇型心筋梗塞および非ST上昇型心筋梗塞・不安定狭心症に分けられる。前者は早期に冠動脈を再疎通させる治療、後者はリスクに応じた治療と方針が異なるため、外来医師には「ACSかどうか」「どの治療方針が適切か」の判断が求められる。

 ACSは、表11)に示す典型的胸痛と表22)の典型的心電図変化がそろえば、診断は容易である。とは言え、症例の重症度は来院方法が「救急車か徒歩か」では判断できないばかりか、ACSの約3分の1に「来院時胸痛」がなく、約半数に「心電図上ST上昇」がないため、診断に悩む症例が多い。すぐそばに循環器医がいない、心エコーがない、心電図判読に自信がもてない、といったいくつもの「ない」のなかで外来診療するわれわれ総合診療医にとって、“歩いてきたけど実は重症なACS”をできるだけ見逃さないためのポイントを、3つの場面に分けて概説する。

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急性肺塞栓症は、「呼吸苦」や「失神発作」などを主訴に救急受診することが少なくない。よって、このような症状を訴える患者に対しては、まずは急性肺塞栓症を疑うことが大事で、「病歴聴取」に始まり、「胸部X線」「心電図」「Wellsスコア」「PERCスコア」「Dダイマー」などで他疾患を除外することが、安全でかつ効果的と考えられる。

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❶症状の有無、❷心不全の有無、❸心雑音の有無、❹発作性か持続性かを確認し、病像の概要を把握する。ただし、いずれの場合も「抗凝固療法」を検討する。

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拒否の理由として、「症状が軽微」「仕事や家事がある」などがあげられる。多くの患者は混乱しているため、入院しないリスクと入院する利益について、冷静で共感的な説明に努める。やむをえず入院しない場合は、その旨のカルテ記載と、緊急時の連絡方法の伝達が欠かせない。

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失神は、約半分のケースで「病歴」と「身体所見」から診断がつくとされる。「心電図」は簡便で非侵襲的であり全例に施行するべきであるが、診断に寄与するのは数%程度である。「心エコー」は、心電図異常や心雑音などの心臓の異常が示唆されるならば行うべきである。「頭部CT・MRI、脳波」などは頭痛などの神経学的異常がなければ不要であり、診断にはほとんど寄与しない1)

【慢性期外来 虚血性心疾患】

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すべての安定狭心症患者にルーチンで経皮的冠動脈形成術(PCI)を行う時代でなくなったことは確か。現場では、まず「本当に症状は安定しているのか?」を確認し、安定しているのなら「外来で薬剤を導入し、並行してリスク評価」を進めていく(PCIを考えるのは、これらのステップを踏んだあと)。

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経皮的冠動脈形成術(PCI)後「半年〜1年」経過していれば、2剤抗血小板療法(DAPT)は1剤に減薬できる可能性が高い。ただし、症例ごとに中止のリスクは大きく異なるため、極力循環器内科主治医(PCI施行医)に確認するのが望ましい。抗血小板薬1剤は、可能なかぎり長期間の内服が望ましい。

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狭心症のリスク因子がないと思われる患者や症状が非典型的な患者が、実は狭心症であることは決して珍しくない。「低リスクと思われても典型的な症状の患者」「非典型的な症状の高リスク患者」、どちらも紹介する。紹介状に「症状が典型的」「高リスク患者」と明記する。そのため、「典型的な症状」「リスク評価方法」を知っておきたい。「緊急度」は、リスク評価により決定する。

【慢性期外来 心不全】

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左室駆出率(LVEF)が低下した心不全「HFrEF」と保たれた心不全「HFpEF」の最大の違いは、その定義のとおり、「LVEF低下(<50%)」の有無である。HFrEFとHFpEFは「基礎疾患の頻度」(ともに虚血性心疾患が多いが、両者を比較すると、HFrEFと比べてHFpEFでは高血圧性心疾患や肥大型心筋症が多く、拡張型心筋症が少ない)や「予後」(HFrEFのほうがより不良)が異なる。またHFrEFでは、「治療法」(β遮断薬やACE阻害薬など)が確立しているが、HFpEFでは確立していない。

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「心収縮力が低下しているHFrEF患者」であれば、ACE阻害薬・β遮断薬を心保護薬として、忍容性がある範囲で少量より2週間ごとに増量していく。「心収縮力が保たれているHFpEF患者」においては、ACE阻害薬・β遮断薬の使用に強いエビデンスはないが、高血圧などの併存疾患の状況に合わせて使用することが多い。

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経口ループ利尿薬の増量でもむくみが改善しない場合、フロセミド20〜40mgを「静脈投与」し、無効であれば入院のうえ引き続き「トルバプタン」の内服を開始する。組織低灌流所見があれば、「強心薬」の投与も行う。

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BNPは、心不全のバイオマーカーのなかでは、他に類のない圧倒的な存在である。心不全の診断の一助となり、重症度や予後予測も評価できる万能な指標となる。しかし、あくまで補助的なマーカーであるため、身体所見やその他の検査との総合判断で心不全診療を行うことが重要である。

【慢性期外来 不整脈】

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塞栓症リスクの評価は「CHADS2スコア」を用い、2点以上を抗凝固薬開始の基準とする。「出血リスク」に対しては、❶抗血小板薬やNSAIDsの併用、❷腎機能障害や肝機能障害、❸出血の可能性がある消化管疾患など、リスクを可能なかぎり改善するように努めることが重要である。

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脳卒中予防と大出血の観点からは、70歳未満で腎機能が良好であれば、「ダビガトラン(300mg/日)」か「ワルファリン」のどちらかを選ぶ。ワルファリン療法は、高いTTR(後述)が保てるなら続ける。腎機能低下あるいは高齢者では、「アピキサバン」を選択する。どうしても1日2回内服ができない場合には、「エドキサバン」あるいは「ワルファリン」(こちらも高いTTRが保てるなら継続)を投与する1)

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医療者(医師、薬剤師)が抗凝固薬を勧める理由があるのと同じように、患者さんにも「飲みたくない」理由がある。そこを探ることが大事であり、何が抗凝固薬の服用を妨げているのか、医療者から一方的に解決策を示すのでなく、患者さん自身に考えてもらい、“前向き発言”を引き出す「対話」を行う。

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レートコントロール(心拍数調節)の目的は、「心不全の軽減」「症状の改善」である。心不全の軽減のためには、「安静時心拍数<110回/分」を目標とする。頻脈による症状が強ければ、「安静時心拍数<80回/分」、「中等度の運動時心拍数<110回/分」を目標とする。薬剤は「β遮断薬」「ベラパミル」がよい。

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「薬剤抵抗性有症候性心房細動」が最もよい適応である。このほか、「比較的若年の患者が完治を望む場合」「心不全を合併している場合」「発作性から持続性心房細動に進展してしまった場合」なども治療が考慮される。

【慢性期外来 弁膜症・血管疾患】

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日本循環器学会ガイドライン1,2)によると、class Ⅰの手術適応は、有症状高度大動脈弁狭窄症(aortic stenosis:AS)、無症状高度ASでも他の胸部心血管手術(冠動脈、大血管、他の弁膜症)を行う時や左室駆出率(EF)≦50%の場合である1)。手術には、「外科的大動脈弁置換術(SAVR)」「経カテーテル的大動脈弁置換術(TAVR)」がある。SAVRのリスクが高い場合は、TAVRが考慮される。

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心臓弁膜症は、一般的に「症状(呼吸困難、息切れ、下腿浮腫など)」を伴えば手術/カテーテルなどの侵襲的治療の適応である。その目的は、「症状の改善」「左室機能の保護」「生命予後の改善」などである。年齢や全身状態、手術リスク、手術を行った場合の予後なども踏まえて、治療適応を検討する必要がある。

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日常生活が自立しておりフレイルティがないなら、血管内治療である「腹部大動脈瘤ステントグラフト内挿術(EVAR)」を行なうべきである。

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「易疲労感」「疼痛」「浮腫」「こむら返り」など下肢静脈瘤による症状があるか、「うっ滞性皮膚炎」を伴っている場合は、手術を検討する。

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間歇性跛行を訴える患者では、「下肢血流障害」を疑う。下肢動脈の触知が不良で、下肢血圧が低下していれば、「末梢血管疾患」と診断できる。治療は「運動・薬物療法」が基本であるが、症状改善が乏しければ「血行再建術」を考慮する。これには、カテーテルを用いた「血管内治療」と「外科的バイパス手術」がある。

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心エコー図所見をみる場合、よく知らない疾患が出てくると、通常、初心者はお手上げ状態となる。所見を理解するためには、その疾患の病型・病態に関する基礎知識の把握が必要である。知らないのは恥ではなく、知らないまま置いておくことこそ、むしろ恥ずべきである。「聞くは一時の恥、聞かぬは末代の恥」である。教科書や症例数の豊富なデータを掲載している総説などをすぐに調べてみよう。

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健診心電図の目的は、「器質心疾患」のスクリーニングである。心電図単独での診断能は決して高くないが、❶心肥大、❷陰性T波、❸異常Q波、❹QT延長などを認めた場合には、「心臓突然死」や「心不全発症」と関連することがあるため、重要な所見である。

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「不安定な冠動脈疾患」「非代償性心不全」「重篤な不整脈」「高度の弁膜疾患」がなければ、実施可能である。「抗血小板薬」内服例では出血リスクが高い症例でなければアスピリン単剤の継続、「抗凝固薬」内服例ではワルファリンは治療域であれば継続、直接経口抗凝固薬(DOAC)は手術当日もしくは前日から休薬(手術内容・使用薬剤・腎機能による)となる症例が多い(経皮的冠動脈形成術〔PCI〕既往例、2剤以上の抗血栓薬使用例は症例ごとに検討)。

【高齢者・在宅患者 心不全】

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心不全の急性増悪を早い段階で見つけ出すには、臨床病型分類「Nohria-Stevenson分類」が有効である。「収縮期血圧<90mmHg」の低血圧症例は特に予後不良であり、呼吸困難が著しく「起坐呼吸」となっている症例とともに、専門病院への搬送を検討する。

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高齢心不全患者を長期にわたり診察する時、最も重要なことは「併存疾患」を管理することである。「虚血性心疾患」「心房細動」「弁膜症」など直接心臓に関わる併存疾患とともに、「慢性腎機能障害」「貧血」「低栄養」「抑うつ」など心臓以外の併存疾患の管理も必要である。

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心不全患者の場合、塩分の過剰摂取が体液貯留を助長することは言うまでもないが、高齢者では、画一的に「塩分制限」を行うことで食欲の低下を引き起こし、食事摂取量の低下から栄養障害をかえって助長する可能性もある。そのため、適切な「うっ血評価」を行いながら栄養摂取を促していくことが望ましい。

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在宅は“密室”であるがゆえ、医療者本位で物事が進むことがある。このため「患者本人の価値観」を大切にし、判断に迷う場合は家族を含むチームでの合意形成を行う。また、在宅現場では、「苦痛の予防」を意識しながら、多施設・多職種のチームで診ていかなければならない。そのためには、❶チームでの情報共有、❷意思決定支援、❸介護負担軽減の3つが欠かせない。

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「二次予防」あるいは「一次予防」として処方されている循環器薬(降圧薬、スタチン、抗血小板薬、抗凝固薬)に関しては明確な中止基準はない。だからと言って、「併存疾患」の多い超高齢者に対して、そもそも予防の必要性がどこまであるのか、そこにエビデンスなどはほとんどなく、個々の患者の背景に基づいてわれわれが個別に対応することが求められる。

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 最新のテクノロジーを用いれば、3Dマッピングによりモニター上にバーチャルなヒトの心房を描き、異常な電気的興奮の最早期部位を正確にとらえることができる。圧センサー付きのカテーテルと高周波電流を用いれば、その部位を安全に焼灼することは、もはや困難なことではない。

 カテーテルアブレーションの現場に一歩足を踏み入れたなら、たとえ循環器専門医といえども、それに慣れ親しんでいなければ、そこで描かれるコンピューターグラフィックさながらの画像の斬新さに驚嘆し、交わされる言葉は宇宙語のように感じられるだろう。

What's your diagnosis?[195]

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病歴

患者:57歳、男性。

主訴:関節痛・咳嗽。

既往歴:関節リウマチ(RA)。

内服:処方薬はなし。市販薬・漢方・サプリメントもなし。

アレルギー歴:薬物・食物・喘息・花粉症・ハウスダストなど、アレルギーはなし。

嗜好歴:タバコは25〜35歳頃まで、10本/日、現在は2本/日。アルコールは機会飲酒。

家族歴:父はスキルス胃がん、祖母は卵巣がん。

現病歴:受診の5〜2年前までRAに対して、サラゾスルファピリジン(SASP)で加療していた。寛解を維持していたことから、2年前よりSASPは終了し、無治療で経過観察されていた。

●(X-18)日:全身倦怠感、38℃台の発熱が出てきた。

●(X-10)日:両膝・両肘の関節痛と乾性咳嗽が出てきた。

●(X-7)日:近医で胸部X線・CT検査を施行され、右下葉の肺炎があり、セフトリアキソン(CTRX)で4日間点滴加療された。

●(X)(当科初診)日:症状の改善に乏しく、当院を受診した。

 胸部X線検査では、右下葉肺炎が残存しており(図1)、炎症反応・リウマチ因子(RF)高値を認めたことから、RAに伴う間質性肺炎(IP)、細菌性肺炎の遷延などを考え、まずは細菌性肺炎の治療を1週間追加継続する方針で、アモキシシリン・クラブラン酸塩(AMPC/CVA)で加療を行った。

●(X+7)日:関節痛が増悪し、疼痛部位も増加傾向にあった(図1)。発熱は消失していたものの、咳嗽は持続し、肺の陰影も増悪傾向にあった。RAの治療を強化する目的で、プレドニゾロン(PSL)5mg+SASP1,000mgを開始した。

●(X+17)日:上記加療開始後3日程度は、関節痛・咳嗽は改善傾向にあったものの、その後再び38℃台の発熱が出現し、悪寒・戦慄も伴うようになってきた(図1)。

 肺の陰影は拡大傾向にあり、胸部CT検査(図2)・気管支肺胞洗浄(BAL)を行った。

 胸部CT検査では、右肺のすりガラス陰影・浸潤影を認め、BALでリンパ球優位の細胞数上昇を認めたことから、RAに伴うIPの増悪として、(X+27)日より、PSL30mgで加療を開始した。

●(X+41)日:一時症状は軽快していたものの、この2〜3日前から息切れ・咳嗽の頻度が著明に増悪してきたということで、外来を予約外受診した。室内気で、SpO270%と酸素化不良を認め、緊急入院となった。

オール沖縄!カンファレンス|レジデントの対応と指導医の考えVer.2.0・27

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CASE

患者:91歳、女性。

主訴:左口角下垂、左半身麻痺、呂律難。

既往歴:胆囊摘出術後、狭心症(詳細不明)。

アレルギー:なし。

喫煙歴:never smoker。

アルコール歴:なし。

内服薬:ケプトロフェンテープ、サリチル酸メチル・グリチルレチン酸配合剤スチック、防巳黄耆湯。

現病歴:近医整形外科に膝痛で通院も、それ以外既往はなかった。X年に搬送1時間前より急に呂律難、左口角下垂、左半身麻痺が出現したため、入所施設より当院へ救急搬送となる。搬送中に呂律難、左口角下垂は徐々に改善し、当院搬送時には消失。また左上肢麻痺は改善傾向であったが、左下肢の麻痺は残存していた。頭痛や胸痛、背部痛の訴えはなし。

I LOVE Urinalysis|シンプルだけどディープな尿検査の世界・24【最終回】

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Case

患者:80歳、女性。

病歴:本日より右膝痛が出現した。変形性関節症の既往があり、両膝にヒアルロン酸の関節内投与を度々受けている。外傷の既往はない。体温37.4℃。右膝関節に熱感・腫脹・圧痛・可動域制限を認める。単純X線写真にて軟骨の石灰化を認めた。

みるトレ Special・27

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患者:75歳、男性

現病歴:20年前に「皮膚筋炎」と診断され、現在はプレドニゾロン20mg/日で加療中。3日前から徐々に増悪してきた「労作時呼吸困難」を主訴に、救急外来を受診した。

身体所見:血圧124/80mmHg、脈拍数82回/分、呼吸数14回/分、体温36.2℃、SpO298%(室内気)。呼吸音に異常なく、そのほかにも特に異常所見を認めなかった。

検査所見:胸部X線にて「腫瘤影」がみられたため、精査のため胸部CTを撮影したところ、右肺野に空洞を伴う「結節影」がみられた(図1)。入院のうえ、気管支鏡検査が行われ、気管支肺胞洗浄(bronchoalveolar lavage:BAL)液が採取されたため、グラム染色を行ったところ、図2のような所見が得られた。

指導医はスマホ!?|誰でも使えるIT-based Medicine講座・3

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 時は20XX年、IGSコーポレーションでは、研修医ロボットを開発した! その名も、成長するAI搭載型ロボット「森川くん2号」。森川くん2号と一緒に、ITを活用して自分をヴァージョンアップしよう!!

三銃士共導法・3

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 皆さんは、教育がもたらすものについて考えてみたことはありますか? 教育はただ単に、学習者に知識を提供するためのものなのでしょうか?

 たとえば、あなたが研修医のために時間を割いているにもかかわらず、研修医はあまり積極的ではないし参加率も悪い、そんな経験はないでしょうか?

もやもや処方の処方箋・11【最終回】

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今月の処方箋

A診療所より

•ネキシウム®(エソメプラゾール)20mg

 1回1錠1日1回 朝食前

•ザイザル®(レボセチリジン)5mg

 1回1錠1日1回 朝食後

•テオドール®(テオフィリン)200mg

 1回1錠1日2回 朝夕食後

•オノン®(プランルカスト)112.5mg

 1回2錠1日2回 朝夕食後

•メプチン®(プロカテロール)50μg

 1回1錠1日2回 朝食後・眠前

•ムコソルバン®(アンブロキソール)15mg

 1回1錠 1日3回 毎食後

•メジコン®(デキストロメトルファン)15mg

 1回2錠 1日3回 毎食後

•ホクナリン®テープ(ツロブテロール)2mg

 1回1枚 1日1回 眠前

投稿 GM Clinical Pictures

食後の嘔吐と前胸部痛 佐野 美香
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CASE

患者:80歳代、女性。

主訴:朝食後の嘔吐・前胸部痛。

現病歴:受診当日、朝食後に吐気が出現し嘔吐あり。同時に前胸部痛が出現し、15分ほど続いた。疼痛はおさまったものの、胸部絞扼感の改善がないため救急外来受診。

既往歴:高血圧。

身体所見:血圧160/107mmHg(左右差なし)、脈拍数77回/分、体温37.7℃。

画像所見:胸部非造影CT(図1)。

懐に潜む小刀の正体 八島 広典
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CASE

患者:24歳、女性。

主訴:胸部異常陰影。

病歴:生来健康な若年女性。近医に定期健康診断で受診した際に、胸部異常陰影を指摘され、CTを含めた精査目的に当院へ紹介受診した。

既往症:特記事項なし。

家族歴:特記事項なし。

身体所見:心音・整、雑音なし。肺音・清、ラ音なし。発熱なし。

#総合診療

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 日本が直面している医療課題は深刻化している。特に、超高齢社会によるマルチモビディティー患者の増加、在宅ケアのニーズ増大、ポリファーマシーと過剰医療の問題、診断エラー対策、などだ。このような山積する医療課題に対して増加すべき診療科として期待されていたのが、「総合診療科」や「家庭医療科」であった。

 しかし、2018年度からスタートした日本専門医機構の専攻医登録者数をみると約180人(全登録者100人中2人程度)にとどまった。各種メディアは、「総合診療は惨敗した」と報道した。

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 山中克郎先生の『医学生からの診断推論—今日もホームランかっとばそうぜ』(羊土社)、林寛之先生の『Dr.林の当直裏御法度—ER問題解決の極上Tips90』(三輪書店)など、売れている本は中身が濃くて表紙が派手だ。そういえば、最近の若手医師向けの医学書は、みんな派手な色彩の表紙と売り文句で(すいません、私のもそうです)、それに厚い。しかし本書は、白地に黒の明朝体のタイトル『ERのクリニカルパール』が上品だ。はやりの売れ筋本とは、明らかに体裁が違う。サイズはB6判200gと、スクラブポケットに収まるサイズ。行間が広いので、寝転がって読んでもスラスラ読めるし、当直の合間に読破できる。薄いから枕にはならないが、内容は160項目と充実している。これは売れるぞ。

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基本情報

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総合診療
29巻3号 (2019年3月)
電子版ISSN:2188-806X 印刷版ISSN:2188-8051 医学書院

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