糖尿病診療マスター 11巻4号 (2013年5月発行)

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特集　2型糖尿病診療における15のコントロバシー

Ⅰ日本人2型糖尿病の病態

インスリン抵抗性とインスリン分泌能の関連は―異論/争論，私の意見長坂　昌一郎 11巻4号 , 2013年5月 , pp.317-320

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はじめに

　2型糖尿病の主病態として，インスリン分泌障害，インスリン抵抗性があるが，それぞれの重要性については長く論点となってきた．本稿では国内外での考え方の変遷も含めて，筆者なりに論点について整理する．

膵β細胞の容量と機能は経年的に低下するのか，またインクレチン製剤は有用なのか―異論/争論，私の意見八木橋　操六 11巻4号 , 2013年5月 , pp.321-325

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　2型糖尿病で膵β細胞容量の減少が報告されて以来，糖尿病での膵ランゲルハンス島（以下膵島）の病理所見が注目されるようになった．わが国の糖尿病者はインスリン分泌不全を主とするが，肥満の目立つ欧米での糖尿病者ではインスリン抵抗性が主体である．欧米人とわが国の糖尿病者が同じような病理所見を示すのか，あるいは異なったものであるのかは十分な検討はなされていない．民族や，生活習慣の違いにより，糖尿病の病態が異なるものであるならば，わが国独自での病態・病理を明らかにし，それによる独自の対策が必要となる．本稿では，欧米人における膵島の発達，加齢変化，2型糖尿病での所見をまとめ，それらをわれわれが行ってきた日本人でみられる変化と比較し，その意義について述べる．また，インクレチン療法の期待について私見を述べる．

糖代謝における臓器間相互作用と肝臓―神経系と内分泌系の関与―異論/争論，私の意見山田　哲也 , 片桐　秀樹 11巻4号 , 2013年5月 , pp.327-332

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はじめに

　実験医学序説を著したクロード・ベルナールは，肝臓の糖代謝が神経支配のもとにあることを示唆していた．これは，インスリン発見以前のことであり，発見後の肝臓の糖エネルギー代謝調節研究の焦点は，その後相次いで発見されたホルモン/液性因子による調節の解明にシフトしていった．精力的な研究が行われた結果，インスリンやグルカゴンをはじめ，ホルモン/液性因子による肝臓の糖代謝調節の重要性は確立されたものといえよう．一方で最近の動物実験の飛躍的進歩により，再び，臓器間神経ネットワークによる肝臓の糖代謝調節が注目を集めている．

　従来，肝臓における糖代謝は，交感神経や副交感神経によっても制御されていることがよく知られていた．一方，これらの自律神経系の統御中枢である脳（特に視床下部）のどのような変化が，どのように自律神経の活性を調節し，肝臓の糖代謝を制御しているのか不明の点も多く残っていたが，最近の研究成果はこれらを明らかにしつつある．さらに，肝臓が感知する糖・エネルギー代謝情報が，逆にどのように神経シグナルとして脳に伝達され，どのような代謝レスポンスを引き起こすのかについても，マウス・ラットでの研究を中心に解明されつつある．

　本稿では，「肝臓に至る」あるいは「肝臓から発信される」糖代謝調節シグナルを，臓器間神経ネットワークに焦点を絞って概説する．また，インスリンが肝臓の糖代謝調節に及ぼす「直接的」あるいは「脳を介する間接的」な影響について，最近の知見を紹介したい．

Ⅱ日本人2型糖尿病の治療

糖質制限食の有用性は―異論/争論，私の意見徳丸　季聡 , 篁　俊成 11巻4号 , 2013年5月 , pp.334-338

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はじめに

　糖尿病治療の柱は食事療法・運動療法・薬物療法の3つである．なかでも食事療法は糖尿病治療の基本に位置づけられている．

　糖尿病食事療法の基本は適正なエネルギー摂取であり，炭水化物由来のエネルギー比率は55～60％とされている^1）．しかし，従来のエネルギー制限・炭水化物55～60％食（以下，エネルギー制限食）は，「長続きしない」「食の楽しみを損ねる」などのコンプライアンス上の問題がある．また，体内の血糖制御機能に異常をきたしている患者への適当な炭水化物エネルギー比は，検討の余地があると考えられる．

　われわれは，米国で1型糖尿病の診断と食事指導を受けた症例が当院に入院した際，患者が強く糖質制限食を希望したため，持続血糖モニター装着のうえ糖質制限食を提供した．結果，bolus insulinを使用せずとも血糖値の安定を図ることができた（図1）．これを契機に，当院の糖尿病医療チーム，Team DiETにて糖質制限食の有用性や安全性について議論を始め，糖質制限食の可能性を模索している．本稿では糖質制限食の争点と私見について述べる．

運動療法はどこまで科学的に指導できるか―異論/争論，私の意見押田　芳治 , 石黒　哲也 11巻4号 , 2013年5月 , pp.339-341

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はじめに

　糖尿病に対する運動療法が，主要な病態生理学的特徴の1つであるインスリン抵抗性の改善を通して，食後高血糖やグリコヘモグロビンA1c（HbA1c）値を是正し，糖尿病の発症予防および進展防止，すなわち糖尿病特有の合併症（神経障害，網膜症，腎症）や大血管障害（動脈硬化症）の阻止を目的としていることは周知の事実である．にもかかわらず，糖尿病の診療現場では，薬物療法，食事療法に比べ，運動療法への認識や実施状況が十分とはいえない．そこで，2007年に日本糖尿病学会「糖尿病運動療法・運動処方確立のための学術調査研究委員会（委員長：佐藤祐造教授）」が発足し，種々にわたり調査を行った．本稿ではまず，運動療法が十二分に普及していない要因について上記委員会報告^1）の概略を紹介し，次に，運動療法に関するコンセンサスを述べる．

経口糖尿病治療薬の選択はいかにあるべきか―異論/争論，私の意見佐倉　宏 11巻4号 , 2013年5月 , pp.343-350

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はじめに

　現在，日本ではスルホニル尿素薬，ビグアナイド薬，α-グルコシダーゼ阻害薬，チアゾリジン薬，速効型インスリン分泌促進薬，DPP-4阻害薬の6系統の経口糖尿病治療薬が使われている．また近々，SGLT2阻害薬も承認される予定である．このように多くの経口糖尿病薬があって治療の選択の幅が広いという点では喜ばしいことであるが，具体的にどの薬を第一選択薬として用いるのか，その次にはどの薬を併用薬とするのか，いつインスリンやGLP-1受容体作動薬に移行すべきか等，糖尿病専門医の間でも意見が一致していないのが現状である．本稿では，まず経口糖尿病薬の選択をめぐる日本および世界の現状を概括し，それを踏まえて異論/争論および私の意見について述べたい．

Ⅱ日本人2型糖尿病の治療　注射製剤のポジショニング

GLP-1受容体作動薬のポジショニングと使い分け―異論/争論，私の意見中﨑　満浩 , 石原　寿光 11巻4号 , 2013年5月 , pp.351-354

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　GLP-1受容体作動薬であるリラグルチド（ビクトーザ^®）とエキセナチド（バイエッタ^®）が，臨床の場で使用されるようになってから2年以上が経過した．単独使用では低血糖をきたすことがほとんどなく，食前および食後血糖値を改善し，体重減少が期待できるので，特に肥満2型糖尿病患者の治療に用いられている．GLP-1受容体作動薬の主な作用は膵β細胞からインスリンを分泌させることであるから，その使用にあたっては膵β細胞の量および機能が残存していることが必要不可欠となる．実臨床でGLP-1受容体作動薬を使用する指標は確定していないが，罹病期間が短いという条件は理に適っていると考えられる．また，2型糖尿病モデル動物では膵β細胞を保護・再生する作用も認められており，早期から使用することで経口血糖降下薬の二次無効を軽減させ，長期間にわたって良好な血糖コントロールを維持する作用が期待されている．

　本稿では，GLP-1受容体作動薬製剤のそれぞれの特徴と，2型糖尿病治療における位置づけについて概説する．

インスリン製剤のポジショニングと使い分け―異論/争論，私の意見長澤　薫 , 森　保道 11巻4号 , 2013年5月 , pp.355-359

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　2型糖尿病患者の薬物療法は，食事療法，運動療法など生活習慣の是正を十分に行っても耐糖能が改善しない患者への次の手段であることは言うまでもない．

　しかし近年，UKPDS80などの大規模臨床試験で，スルホニル尿素（sulfonyl urea : SU）薬やインスリンの投与により早期から血糖コントロールを良好に保った群のほうが，後に血糖コントロールの差は消失したとしても，細小血管リスクの低下は長期間持続し，心筋梗塞や全死因死亡のリスクまでも低下するという，いわゆるlegacy effectを有することが明らかとなった．糖尿病発症早期からの，より厳格な血糖コントロールの重要性が示されたことにより，各国の糖尿病診療ガイドラインでは，インスリン治療も必要であれば，早期から用いるべき重要な治療として位置付けられるようになった．インスリン製剤の「糖尿病治療の最終手段」というポジショニングはすでに過去のものとなっているのである．

Ⅲ糖尿病の慢性合併症

網膜症をもつ患者における血糖管理をどのように行うのか―異論/争論，私の意見五十川　陽洋 11巻4号 , 2013年5月 , pp.360-363

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はじめに

　厳格な血糖コントロールにより網膜症を含む細小血管合併症の予防・進展を阻止しうることは，1型糖尿病を対象とした米国のThe Diabetes Control and Complications Trial（DCCT）^1），Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research（EDIC）^2），2型糖尿病を対象とした英国のUK Prospective Diabetes Study（UKPDS）^{3, 4）}，およびわが国のKumamoto Study^5）などで示されている．

　一方で，急激な血糖コントロールにより網膜症の悪化がみられるという報告は，わが国では1974年にはすでにみられている^6）．欧米では1981年に，罹病期間7～14年の4人のインスリン依存型糖尿病に厳格な血糖コントロールを行った結果，全例に網膜症の出現を認め，うち3人に重篤な増殖網膜症を認めたとする報告がある^7）．

　中長期的には糖尿病における厳格な血糖コントロールが網膜症の予防および進展阻止に重要であることは間違いないが，治療初期に急激に治療すると網膜症の悪化がみられるため，糖尿病の初期治療における血糖改善速度をどの程度に設定すべきかが，網膜症予防・進展阻止の観点からも議論になるところである．

腎症患者における降圧療法のあり方―RA系阻害薬は第一選択薬なのか？―異論/争論，私の意見長浜　正彦 , 小松　康宏 11巻4号 , 2013年5月 , pp.364-367

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はじめに

　RA系阻害薬は糖尿病性腎症のあらゆる時期で蛋白尿増加を抑制する効果，および腎機能低下を抑制する効果が示されている（表1）．『エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2009』や『高血圧ガイドライン2009』では，糖尿病合併高血圧の降圧目標は130/80mmHg未満に設定され，降圧薬選択に関してはACE阻害薬，ARBが第一選択薬として推奨され，降圧不十分の場合に第二選択薬としてカルシウム拮抗薬，利尿薬などの併用が推奨されている^{1, 2）}．本稿ではその根拠を紐解いていくとともに，RA系阻害薬の問題点に関しても言及したい．

糖尿病性腎症に対するたんぱく質制限食と運動制限―異論/争論，私の意見金崎　啓造 , 古家　大祐 11巻4号 , 2013年5月 , pp.369-374

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はじめに

　糖尿病性腎症が進行してくると，食事・運動療法の強化が推奨されている．『糖尿病診療ガイド2012-2013』においても，ステージ3B期以上の糖尿病性腎症患者ではたんぱく質制限食，および程度の差はあるにしろ，運動制限の必要性が記載されている．しかしながら実臨床の場でこれらが実行されているのか，また果たしてそれをサポートするどのようなevidenceが存在するのであろうか？

　本稿では，これらたんぱく質制限食・運動療法に対しての臨床試験成績，是々非々の意見をふまえて，何をすべきなのかを考えてみたい．

神経障害患者への薬剤治療の有用性―異論/争論，私の意見中村　二郎 , 神谷　英紀 11巻4号 , 2013年5月 , pp.375-379

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はじめに

　糖尿病性神経障害は，多彩な臨床徴候を呈することにより患者QOLの低下をもたらすのみならず，生命予後をも左右する重要な糖尿病性合併症である．神経障害の発症・進展を阻止するために，cureを目指した早期からの治療介入を行うことが必要であり，痛みやしびれなどの自覚症状の強い場合には症状改善のためのcareが必要となる．しかしながら，現時点においては神経障害のcureとcareを目的とする薬剤治療の有用性に関する絶対的コンセンサスが得られているとは言い難い．

　そこで本稿では，糖尿病性神経障害に対する薬物療法の有用性について，「Cureを目的とした薬剤治療」と「Careを目的とした薬剤治療」に分けて，“Pros”および“Cons”の双方の立場から概説したい．

Ⅳ糖尿病の代謝管理

血糖管理は食後血糖を含めてどこまで厳格に行うべきなのか―異論/争論，私の意見能登　洋 11巻4号 , 2013年5月 , pp.380-386

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はじめに

　高血糖は細小血管症（網膜症，腎症，神経障害）・大血管症（心血管疾患）・死亡のリスクファクターである．特に食後高血糖の影響が近年着目されている．一方，リスクファクターである高血糖を厳格に管理すれば，これらの合併症・死亡のリスクが低下することが理論上は期待される．

　臨床研究ではイベント発生・治癒・死亡など臨床的な指標を真のエンドポイントといい，血液検査値や画像所見などの検査所見（マーカー）を代用（代理）エンドポイントという．真のエンドポイントを追跡するには時間がかかるが，代用エンドポイントの測定は比較的簡便である．しかし気をつけるべきことは代用エンドポイントと真のエンドポイントは必ずしも相関しないということである．

　本稿では糖尿病合併症・予後に関し，安全で確実な管理目標値・薬物療法について実証報告をもとに検証する．

糖尿病患者における血圧管理はどこまで厳格であるべきか―異論/争論，私の意見安孫子　亜津子 11巻4号 , 2013年5月 , pp.387-390

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はじめに

　糖尿病患者では高血圧合併例が多い．これまでに，糖尿病患者に対する血圧管理が糖尿病腎症および大血管合併症の発症や進行を抑制できることが，多くの降圧薬による臨床研究で証明されてきた．

　現在わが国では，糖尿病患者の管理目標血圧は130/80mmHg未満としている．これは，日本高血圧学会が発表した『高血圧治療ガイドライン2009』の糖尿病合併例での血圧コントロール目標を基準としている．

　米国糖尿病学会では，糖尿病患者の管理目標血圧を140/80mmHg未満とすることをADA 2013 Clinical Practice recommendations〔Diabetes care 36（suppl 1）, 2013〕で発表した．ただし，若年患者などで可能な症例では130/80mmHg未満を推奨しており，逆に120/80mmHg以上となる場合には，生活習慣の改善を図るように指導を開始すべきであるともしている．

　糖尿病患者を対象とした最近の大規模試験の結果から，血圧をより厳格にコントロールすることの意義が再度問われている．糖尿病患者が本当に目指すべき血圧はどの程度であるべきなのかを考えてみたい．

糖尿病患者における脂質管理はどこまで厳格であるべきか―異論/争論，私の意見羽入　修 , 曽根　博仁 11巻4号 , 2013年5月 , pp.391-396

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はじめに

　糖尿病の治療目標は，合併症を予防することにより，患者の健康寿命や生活の質をできるだけ健常者に近づけることにある．合併症のうち脳梗塞，冠動脈疾患，末梢動脈疾患等の動脈硬化疾患は，糖尿病に特異的な合併症ではないが，糖尿病患者では非糖尿病者と比較して2～4倍頻度が高く，重症例や再発が多いことから，糖尿病患者の生命予後や生活の質に重大な影響を及ぼす．特に2型糖尿病では，インスリン抵抗性や高血糖を基盤に，酸化ストレス，ポリオール経路の活性亢進，終末糖化産物（advanced glycation endproducts : AGEs）産生増加，血管内皮障害，炎症など，多くの動脈硬化を促進する機序が重複し，またリポ蛋白異常を伴った脂質異常症も重大な危険因子として合併しやすい．

　近年，日本人2型糖尿病患者を対象としたJapan Diabetes Complications Study（JDCS）等の大規模臨床研究^12）により，日本人2型糖尿病患者の動脈硬化疾患の発症率や危険因子の特徴が欧米人とは異なる部分が多いことが明らかにされ，注目されている．

　本稿では，日本人の2型糖尿病における脂質代謝異常および管理目標について考察を加えたい．

Perspective◆展望

40年生存率73％…… 𠮷岡　成人 11巻4号 , 2013年5月 , pp.306-307

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　医学書院が出版している雑誌，『JIM』の17巻8号に「医学知識の“生存期間”」というタイトルのエディトリアルが掲載されている（JIM 17：629，2007）．聖路加国際病院院長である福井次矢先生がお書きになったもので，福井先生が読まれたエッセイのなかの「医師は大学卒業時の知識の75％を臨床医として働く40年間の間に更新しなくてはならない」という記述に根拠があるのか否かについて，Truth survival in clinical researchというタイトルの論文^1）を引用して考察なさっていた．

　この論文は1945～1999年の55年間に出版された成人の肝硬変と肝炎に関する論文をレビューし，医学雑誌における臨床的な結論が正しいものとして「生存」するためには研究デザインが重要なのではないかという仮説を証明しようとしたものである．474の論文のうちの285（60％）は2000年の時点でも正しく，91（19％）の論文は時代遅れ，98（21％）の論文は誤りとされていた．論文の内容が「正しく」あり続ける半減期は45年，メタアナリシスによって得られた結論の20年「生存率」は57±10％，非ランダム化比較試験（87±2％）やランダム化試験（85±3％）のほうがより正しい結論を導き出している．しかも，ランダム化試験の場合は，陰性結果（negative conclusion）を示した論文の50年生存率が陽性結果（positive conclusion）を示した論文よりも長いというのである．

Master Interview

本質を極める――Physician Scientistとして―相澤徹先生（相澤病院糖尿病センター顧問）に聞く相澤　徹 , 𠮷岡　成人 11巻4号 , 2013年5月 , pp.308-316

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　相澤先生は「これまで，恩師，同僚，患者さんなど，多くの方々との出会いに恵まれてきた」とおっしゃいます．そして，それらの出会いを大切になさってきました．その中で，患者のwelfareを追究する，個人のレベルでの真実を明らかにするphysicianと，そこから一般的な原理・原則，generalizeできるコンセプトの探求・確立をめざすscientistの両立をめざしてこられました．

　今回のMaster Interviewでは，現在の道に至るきっかけや出会い，physician scientistとして教育者として考える糖尿病の研究・診療，医学教育の本質について，ご経験やお考えを伺いました．

Master Journal Club◆海外文献紹介

低炭水化物ダイエットは全死亡率・心血管疾患発症率を上昇させるか？／他1件栗田　守敏 , 中神　朋子 , 細井　雅之 , 上野　宏樹 , 川崎　勲 11巻4号 , 2013年5月 , pp.397-400

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低炭水化物ダイエットは全死亡率・心血管疾患発症率を上昇させるか？

栗田守敏・中神朋子

ビグアナイドの新たな作用機序―cAMP産生を抑制してグルカゴン作用を抑える

細井雅之・上野宏樹・川崎勲

どうする?! 糖尿病患者のCommon Disease対応

肺炎入谷　敦 , 森本　茂人 11巻4号 , 2013年5月 , pp.402-405

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　糖尿病例は，易感染性かつ一種の免疫不全状態であり，感染症に罹患すると重篤化・治療の難治化をきたし，さらに血糖コントロールも悪化する．重症感染症合併時には，炎症性サイトカイン・拮抗ホルモンが増加することによりインスリン抵抗性が高まり，高血糖の増悪とともに感染症がさらに重篤化する．本稿では日常診療で遭遇することが多い糖尿病例における肺炎治療と血糖管理について述べる．

診療科別Clinic Report

呼吸器科クリニックの糖尿病事情―禁煙サポート法を参考にした糖尿病サポートたかの呼吸器科内科クリニックの場合高野　義久 11巻4号 , 2013年5月 , pp.406-407

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当院の紹介

　当院は熊本県南部の田舎町にある小さな外来のみの個人診療所です．1日の外来患者数は40名余，呼吸器系の患者の割合がやや多いですが一般内科系も多く，糖尿病の患者は1カ月に100名弱です．特に，禁煙外来に力を入れており，禁煙外来患者数は年間250～300名になります．よくある糖尿病患者さんのパターンは「わかっちゃいるけど，お腹がへるから，食べたくなるから，やめられない」と言い訳をしながら，薬をもらって帰宅するタイプが最も多いと思います．

特別企画　Master's Case File◆心に残った症例

脳卒中＋糖尿病患者さんの血糖が改善した理由（わけ）北西　史直 11巻4号 , 2013年5月 , pp.411-412

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症例の紹介

　私がリハビリテーション病院に勤務していた約10年前の話である．70歳前後の男性で，脳梗塞・右片麻痺を発症し，急性期病院を経て，回復期リハビリテーション病棟のある当院に転院となった．麻痺は重度であったが，リハビリテーションにより右上肢は補助手に，歩行は介助歩行レベルにはなった．HbA1c（以下すべてJDS値）は7.8％，単純性網膜症，顕性蛋白尿，下肢腱反射減弱など初期の合併症を伴う糖尿病であった．認知機能に問題はなく，奥様を交えて，糖尿病と食事療法の指導を行った．当時はSU薬がファーストチョイスであり，アマリール^® 1 mg内服より開始した．退院後はかかりつけもないため，当院の外来でフォローすることになった．

　外来では2カ月に1回程度のHbA1cの測定を行ったが，HbA1cはいったん7％前後に下がったものの，7.5％，8％，8.5％と上がっていった．そのたび「食事は気をつけている．間食もしていない．」との返事であった．アクトス^®を加え，ベイスン^®を加え，アマリール^®を3mgに増量など内服薬を増やしていったが，HbA1cは下がる気配がなかった．

彼岸花の鎮魂歌酒井　庸禎 11巻4号 , 2013年5月 , pp.413-415

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　本稿の題名は大森安恵先生（東京女子医科大学糖尿病センター教授）の名著の題名をそのまま使用させていただきます．

　1992年の秋，当院で開催した「糖尿病教育講演会」に大森安恵先生をお招きした．大森先生は「無給医局員でいた頃妊娠し，産婦人科医に『安産ですよ，もうすぐ生まれますよ』と言われたのに，生まれた子どもは死んでいました．その悲しみは，男の方には絶対にわからないことであり，死産を経験した方には，非常によくわかる悲しみだと思います．」というお話をされた．

　前回の「心に残った症例」〔酒井庸禎（2013）糖尿病診療マスター11：90-91〕にならい，妊婦・出産にまつわる3症例をエッセイ風にまとめてみた．

自分の無力さを痛感した1型糖尿病症例坂上　慎二 11巻4号 , 2013年5月 , pp.416-417

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　心に残っている症例といわれると，治療がうまくいかなかった例ばかりが思い出されてきて，読者の方の参考になるようなうまくいった例はなかなか思い浮かびません．そんななかからですが，自分の無力さを実感させられた例をご紹介します．

初診外来でのひと言だけで，糖尿病は改善するかもしれない沢　丞 11巻4号 , 2013年5月 , pp.418-419

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症例の紹介

　57歳，女性，主婦．

　自宅近くの開業医にて，高血圧の診断で内服治療を受けていた．3カ月前に血液検査にて糖尿病と診断され，精査目的で当院の外来に紹介され，受診となった．

「先生，驚かないでください．」鈴木　大輔 11巻4号 , 2013年5月 , pp.420-421

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症例の紹介

　現在は27歳，男性の1型糖尿病患者である．高校1年生の16歳になったことを機会に小児科から私の外来に紹介となった．初診時のみ父親が同席したが，それ以降は1人で来院している．1歳で発症し，糖尿病性ケトアシドーシスや低血糖で数回入院している．当時，身長は137cm，体重は38kg（現在は149cm，47kg）．初診時すでに両親は離婚しており，タクシー運転手である父親と双子の弟の3人暮らしであった．コントロールは不良でHbA1c（以下JDS値）は14～16％であった．当時は毎食前の速効型インスリンと眠前の中間型インスリンによる強化インスリン療法を行い，それと同時に自己血糖測定の結果に応じてインスリンを自己調節していた（例えば，昼食前の血糖値が2日続けて250mg/dL以上なら翌朝のRを1単位増量，2日続けて70mg/dL未満なら1単位減量など）．その後は毎食直前の超速効型インスリンと持効型溶解インスリンの強化インスリン療法に変更し，自己血糖測定の結果に基づく自己調節を併用しながら外来通院していた．受診のたびに，センサーは最大量持ち帰っている．HbA1c値はごく稀に6％台もあるが，多くは7～8％台であった．

SU薬を中止しても改善した一例朝長　修 11巻4号 , 2013年5月 , pp.422-423

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　SU薬は長らく経口血糖降下薬の主流として使用されてきたが，強力なインスリン分泌作用による弊害も危惧される．SU薬を服用しているがために食欲が増進し，経過不良の一因となることも少なくない．

　今回，SU薬を中止することによって，むしろ血糖が改善した症例を経験したので報告する．

40年来の糖尿病経過中，2度顕性蛋白尿になりつつもその都度寛解している症例成田　琢磨 11巻4号 , 2013年5月 , pp.424-425

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　現在79歳の男性で，1988年，私が研修医の時に入院患者さんとして受け持ち，その後1996年に再度外来で担当することになり，このときも入院していただいた．2度とも顕性蛋白尿が出ていたが，その都度微量アルブミン尿のレベルに戻り，現在まで何とか透析に入らずにすんでいる方である．今でこそ「糖尿病腎症の寛解」という言葉が当たり前のように使われるが，血糖コントロール，血圧コントロールの重要性が再認識できる症例である．2回の寛解に奇しくも主治医として関わることができ印象深く，ここに紹介する．

2型糖尿病で苦労しているYS氏に学ぶ三村　和郎 11巻4号 , 2013年5月 , pp.426-428

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症例の紹介

　私には，患者さんであり25年前から（中断も長かったが）主治医をしている2型糖尿病のYSさんがいます．彼は現在，58歳です．しかし血糖コントロールが悪かった期間が長かったため，“視力の低下”，“血液透析”を余儀なくされています．彼は当時まだ診断が確定していなかった，LPL（リポプロテインリパーゼ）部分欠損家系でした．この体質はがんばっても太るし，中性脂肪は高くなり，催動脈硬化作用も普通の方と比べれば強く出ます．それなのに彼がただの食べ過ぎのメタボではあまりにも悲しい．彼は10歳で太り始めています．16歳の体重が116kgでした．

　彼は大学を卒業して半年もしないで倒れました，倒れた時は血糖値が1,000mg/dL以上ありました．当時，家族に糖尿病の患者は一人もいませんでしたので，自分が糖尿病であるなど考えもしませんでした．彼は2度，生命の危険を伴う重症高血糖症に罹患しています．高血糖症は，若年肥満の2型糖尿病患者に起こる“清涼飲料水ケトアシドーシス”だろうと考えられます．清涼飲料水ケトアシドーシスは1型糖尿病の急性発症の症状に類似していますが，発症原因，病態が相違します．若者は疲れたり，のどが渇くと，習慣的に清涼飲料水を飲みます．当然，血糖値がさらに上がり，インスリンの相対的不足と高浸透圧で清涼飲料水ケトアシドーシスが発症します．多くの症例の経過は良好で，1～2週間でよくなります．彼らは若いので，すぐ症状は改善します．多くの若者は回復した時点で“病気”ではなく，“生活”，“仕事”を優先します．初期の段階で病気に気づいてくれるようなアプローチが必要です．

周期性ACTH依存性クッシング症候群を呈した74歳の2型糖尿病女性―コントロール悪化時の注意，コルチゾール過剰症の激烈な症状を教えてくれた患者宮崎　康 11巻4号 , 2013年5月 , pp.430-432

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症例の紹介

1）ごく普通の肥満した2型糖尿病だが，サブクリニカルクッシングの併存が判明

　患者は，74歳の女性．20年来の2型糖尿病で，5年前から私の外来で診ている快活な主婦である．母親が糖尿病だったという．身長148cm，体重65kg，BMI 30の肥満型．美食家だが，食事療法とビグアナイド内服で，HbA1c（以下NGSP）は6.8～7.2％を維持していた．血圧も高くはない．ご主人との二人暮らし．とても明るい性格で，毎回おいしい食事の作り方を楽しそうに教えてくれた．4年前に，同意をして参加した全国疫学調査^1）の検査で，サブクリニカルクッシング症候群（SCCS，Tips 1）の併存がわかっていた．

患者自身が一員となった1型糖尿病サポートチーム宮島　功 , 宮澤　靖 11巻4号 , 2013年5月 , pp.433-435

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症例の紹介

　27歳，男性．職業は教師でテニス部の顧問．入院3日前から腹部の違和感があり，入院前日の部活中に頭痛，倦怠感，口渇感が出現しました．入院日の10時頃に1度嘔吐があり，その後嘔気が持続したため，午後に当院の外来に受診しました．既往歴はありませんでした．

　意識障害はありませんでしたが，入院時の血糖値が650mg/dLと高く，血液ガス分析でアシドーシスを認め，尿検査ではケトン体（3＋）でした．HbA1cの上昇はなく，今回発症したと考えられる1型糖尿病の糖尿病ケトアシドーシスの診断にて入院となりました．入院後，生理食塩水およびインスリン持続投与にて，徐々に血糖値は落ち着き，嘔気も消失しました．翌朝より食事が開始となり全量摂取できました．

中断を繰り返す理由山本　壽一 11巻4号 , 2013年5月 , pp.436-438

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症例の紹介

　通院と中断を繰り返す患者さんを経験したことがありませんか．60歳半ばのNさんはそんな女性でした．10年前に健康診断で糖尿病と診断されて初めて私の外来を受診したときは，下を向いたままで視線も合わさず，質問には付き添いの娘さんが答えました．ここ数年は自宅からほとんど出ることはなく，スナック菓子の間食を頻回にしていたこと，喉が渇いたと牛乳を水代わりに飲んでいたことが，娘さんからの情報で明らかになりました．その間に体重は10kg以上増加していました．初診時の検査結果はHbA1c（以下NGSP）7.8％と高く，治療としては管理栄養士から1,300kcalの食事療法を指導し，1カ月後の再診を予約して帰宅となりました．ところが，Nさんが次に受診したのは6カ月後でした．この時も娘さんは付き添っていましたが，Nさん自身から体がだるいことや体重が減ってきたこと，そして入院して治療したいことが訴えられました．娘さんからは，夜も眠らずに夫を相手に一晩中でも話し続けていると報告されました．この時のHbA1cは11％と高値で，入院での治療と糖尿病教育コースを受講してもらうこととなりました．

　入院中のNさんは，とても積極的に教育コースを受講し，自らも勉強して他の患者さんがわからないところはスタッフに代わって教えていました．Nさんは高血糖改善のためインスリン治療を自ら望まれ，導入となりました．血糖測定も1日4回実施して，運動療法も率先して行いました．幸いなことに合併症はなく，血糖値も急速に回復して退院となりました．退院の時には，私も含めてスタッフ皆に熱烈な感謝の手紙をくださいました．

さまざまな問題を乗り越え，妊娠・出産しえた腎症合併1型糖尿病症例和栗　雅子 11巻4号 , 2013年5月 , pp.439-441

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症例の紹介

　36歳，女性．6歳時に1型糖尿病発症，22歳時に両眼光凝固療法，左硝子体手術を施行された．この頃から持続性蛋白尿を認め，26歳頃から血清Cr値上昇，強化インスリン療法（R3回，N1回）でHbA1c（以下JDS）6～8％だった．8年前の12月（28歳時）に妊娠の可否についての相談のため，受診された．なお，当センター受診前に数施設で相談するも，「糖尿病腎症のため妊娠・出産は不可能．妊娠・出産がすべてではない．」といわれていた．初診時HbA1c 6.3％，グリコアルブミン（GA）21.7％，尿蛋白83mg/day，血清Cr 1.65mg/dL，Ccr 42.1mL/min，血圧129/92mmHgであった．

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―ヴィジュアル糖尿病臨床のすべて―糖尿病腎症のすべて今井　圓裕 11巻4号 , 2013年5月 , pp.409-410

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　本書は2012年における糖尿病性腎症に関する最高のガイドブックである．

　糖尿病性腎症に関する研究・診療を長年にわたって行っておられる古家大祐教授による企画・構成のもと，定義・概念，疫学，病態生理，遺伝子解析，病理，診断・治療，さらには現在開発中の薬剤のトピックスまで，糖尿病性腎症の一流の専門家によって最新の情報をもとに記載されているのが本書である．糖尿病診療に携わる医師・研究者にとってわかりやすく書かれた本書は，しばしば治療に難渋する腎症の診療・研究の方向性を明確に示している．

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寄稿規定 11巻4号 , 2013年5月 , pp.442-444

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本誌の編集体制 11巻4号 , 2013年5月 , pp.445

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購読申し込み書 11巻4号 , 2013年5月 , pp.446

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バックナンバー 11巻4号 , 2013年5月 , pp.447

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次号予告 11巻4号 , 2013年5月 , pp.448

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基本情報

糖尿病診療マスター
11巻4号
(2013年5月発行)

電子版ISSN：1347-8389 印刷版ISSN：1347-8176 医学書院

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