医学のあゆみ 289巻5号 (2024年5月発行)

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第1土曜特集　MASLD/MASH――研究と診療の最新情報

はじめに中川　勇人 289巻5号 , 2024年5月 , pp.307-308

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　非アルコール性脂肪性肝疾患（nonalchoholic fatty liver disease：NAFLD）および非アルコール性脂肪肝炎（nonalchoholic steatohepatitis：NASH）については，以前から病名による偏見の可能性や診断基準に関する問題が指摘されていた．そこで米国肝臓病学会（AASLD），欧州肝臓学会（EASL）など世界のliver societyのエキスパートによる議論を重ねた結果，2023年6月，従来のNAFLDはmetabolic dysfunction-associated steatotic liver disease（MASLD）へ，NASHはmetabolic dysfunction-associated steatohepatitis（MASH）へ変更され，診断基準についても変更されることが発表された．詳細は本特集・芥田先生の稿で述べられているが，MASLDの診断には脂肪肝に加えて5つの心血管代謝危険因子のうち，すくなくとも1つを満たすことが必要となり，代謝異常に起因する脂肪肝であることが明確化された．そして2023年9月，日本肝臓学会と日本消化器病学会も同様に疾患名・疾患定義を変更することが発表された．これによってMASLDの疾患概念が整理されたが，同時に，これまでNAFLDとして蓄積されてきたエビデンスがMASLDでも適用可能か検証が必要である．

疾患概念・診断・フォローアップ

扉 289巻5号 , 2024年5月 , pp.309-309

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MASLD/MASH -――新たな名称・分類にみる将来の展望芥田　憲夫 289巻5号 , 2024年5月 , pp.310-314

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　米国肝臓病学会（AASLD），欧州肝臓学会（EASL），ラテンアメリカ肝疾患研究協会（ALEH）が中心となり，脂肪性肝疾患の新たな名称・分類が提唱された．さまざまな病因の脂肪性肝疾患を包括する名称としてsteatotic liver disease（SLD）という疾患概念が提唱され，病態，原因により5つに分類された．非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）とほぼ同等なmetabolic dysfunction-associated steatotic liver disease（MASLD）が提案され，診断基準は5つの心代謝系危険因子のうちすくなくとも1つ異常値を満たすとされた．MASLD以外の新しいカテゴリーとして，中間飲酒群を表すMetALD，従来通りのアルコール関連肝疾患（ALD）などに分類された．さらに，病態病理学的な概念として重要な非アルコール性脂肪肝炎（NASH）は，metabolic dysfunction-associated steatohepatitis（MASH）という名称に変更された．今回の新たな提唱から，病態進行におけるアルコールのインパクトを再認識させられた．一方で，MASLD/MASHの概念はおおむね名称のみのマイナーチェンジといっても過言ではなく，従来NAFLD/NASHに行われてきた基礎・臨床研究，臨床治験は継続できる．疾患概念の変化は研究の方向性を根底から覆すことにつながる．このようなマイナーチェンジに翻弄されている時間はない．MASLD/MASHに対する薬剤を1日も早く上市できることを願ってやまない．

MASLD/MASHの疫学と自然史中塚　拓馬 289巻5号 , 2024年5月 , pp.315-320

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　MASLD（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease）は全世界の成人人口の約30％が罹患しており，慢性肝疾患の主要な原因となった．肥満人口の増加に伴い，世界的にその有病率は上昇の一途をたどっている．比較的肥満者の少ないアジアにおいても有病率は約30％に達し，日本においても約25％の有病率が報告され，経時的に増加傾向にある．MASLD/MASH（metabolic dysfunction-associated steatohepatitis）の予後においては，肝癌や肝不全といった肝関連イベントの発生のほか，肝以外の他臓器癌や心血管イベントの発生も重要な因子である．肝線維化は予後を規定する最も重要な要素であるが，MASLDは肝臓に限定される疾患ではなく，全身の代謝異常が反映された病態であるとの認識が必要である．したがって，肝臓内外の病態進行を意識した介入が必要である．

血中バイオマーカーを用いたMASLD/MASHのリスク評価大野　敦司 , 柘植　雅貴 , 岡　志郎 289巻5号 , 2024年5月 , pp.321-323

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　本稿では，metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease（MASLD）/metabolic dysfunction-associated steatohepatitis（MASH）に関する代表的な血清/血漿バイオマーカーを解説する．患者の囲い込みや治療方針決定に必要な肝炎の診断，線維化の評価，予後予測を非侵襲的に行うためのマーカー，さらには臨床試験における代替エンドポイントとして使用できるマーカーを中心に紹介していきたい．ただし，MASLD/MASHの名称を使用するようになってまだ日が浅く，多くのバイオマーカー研究は以前の非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）/非アルコール性脂肪肝炎（NASH）の名称を使用していた時代に報告されているものである．NASH/NAFLDとMASH/MASLDは厳密には完全一致しないため，本稿では原文そのままの名称を使用することとする．

エラストグラフィを用いたMASLDの病態評価小林　貴 , 今城　健人 , 中島　淳 289巻5号 , 2024年5月 , pp.325-329

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　肝線維化は，metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease（MASLD）において最も予後と強く相関する因子である．肝線維化の評価はこれまで肝生検がゴールデンスタンダードとされてきたが，侵襲性や医療コストが問題となる．エラストグラフィは肝線維化を評価する非侵襲的検査であり，近年急速に発展している．①VCTE（Vibration Controlled Transient Elastography），②2D-shear wave elastography（2D-SWE），③MRエラストグラフィ（MRE）の，3つのエラストグラフィが特に広く臨床応用されている．VCTEや2D-SWEは簡便性やコストの面で，MREは診断能の面で優れており，状況に応じた使い分けが重要である．また，それぞれに付属するソフトウェアで肝脂肪化の定量化も可能である．肝生検で評価した肝線維化と同様に，肝硬度もMASLD患者の予後とよく相関することがわかってきた．近年では非侵襲的検査の利点をいかして，肝硬度を繰り返し測定し，その推移を追うことの有用性が報告されている．

MASLD/MASH肝癌の現状と対策建石　良介 289巻5号 , 2024年5月 , pp.330-334

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　わが国の非B非C型肝癌は，その割合だけではなく，実数の上でも増加の一途をたどっており，その背景に肥満者の増加，肥満合併症としてのmetabolic dysfunction-associated steatotic liver disease（MASLD）患者の増加があると考えられている．非B非C型肝癌の多くが肥満，高血圧，糖尿病などのメタボリック因子を合併している．また，サーベイランスが確立されていないために進行癌で診断される割合が高い．一方，MASLDからの発癌率は低率で，効率の面からサーベイランスの対象にならない．Metabolic dysfunction-associated steatohepatitis（MASH），さらに肝硬変合併例が肝発癌サーベイランスの対象となりうるが，MASHは進行すると肝脂肪が低下するため，脂肪肝スクリーニングで高危険群を絞り込むことは有効ではない可能性があり，糖尿病患者を対象としてFIB-4 indexを指標に線維化進行例を囲い込む方策も検討されるべきである．

MASLD/MASHの肝外合併症窪津　祥仁 , 高橋　宏和 289巻5号 , 2024年5月 , pp.335-339

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　MASLD（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease），さらにその病態が進展したMASH（metabolic dysfunction-associated steatohepatitis）は世界的に罹患率が急激に増加しており，病勢の進行に伴い肝硬変や肝細胞癌をきたしうる慢性肝疾患である．一方で，肥満や脂質異常症，高血圧，糖尿病などの生活習慣病の有病率が高いことから，日常臨床においては肝疾患以外の疾患の合併がしばしばみられる．虚血性心疾患や脳梗塞などの心・脳血管イベントや他臓器の悪性腫瘍，慢性腎臓病（CKD）の合併は予後に大きく関わり，また精神疾患や睡眠障害，運動器障害は生活の質に影響するため，MASLDの診療においては注意が必要である．

MASLD/MASHにおける遺伝子多型と予後瀬古　裕也 289巻5号 , 2024年5月 , pp.340-344

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　Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease（MASLD）は，非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）とほぼ同様の患者層とされている．NAFLD発症，非アルコール性脂肪肝炎（NASH）への進展，肝発癌には環境要因に加えてPNPLA3を代表とする遺伝的要因が関与していることが想定されている．日本人はPNPLA3リスクアレルの保有者が多いことが知られているが，NAFLD患者におけるイベント発生や予後についても遺伝的要因の関与が予想される．わが国におけるPNPLA3がNAFLD患者の肝疾患関連イベント発症および予後に及ぼす影響を多施設共同研究で検討した．肝生検で診断した日本人のNAFLD患者において，最も多い死因は肝不全，次いで肝細胞癌であった．PNPLA3遺伝子多型は肝線維化進展のみならず，肝疾患関連イベントにも関与していた．肝疾患関連死亡が多い日本では，欧米よりもPNPLA3の病態，予後に及ぼす影響が強いことが想定される．今後，複数の遺伝子多型，環境要因との組み合わせによる高リスク群の囲い込み戦略の構築や治療への応用が期待されている．

トランスクリプトームに基づくMASLD研究の未来像藤原　直人 , 中川　勇人 289巻5号 , 2024年5月 , pp.345-350

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　Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease（MASLD）は，わが国をはじめ全世界で増加傾向にある慢性肝疾患であり，予後不良な肝硬変や肝細胞癌（HCC）まで進行しうる．臨床病理学的には同等にみえても，その病態は多様な病態が複雑に連関することで形成されている．肝組織トランスクリプトーム解析は遺伝情報・環境要因の “総和” として，現在，肝臓で起こっている表現型を捉えるためMASLD研究との親和性が高い．さらにトランスクリプトーム解析は病態解明に加え，バイオマーカーとしての有効性についても検証されており，臨床試験に組み込むことで臨床実現に近いbiomarker-based clinical trialを可能にするかもしれない．また，近年の技術革新によって単細胞レベルや組織標本上で領域ごとの網羅的トランスクリプトーム解析も可能になり，病態解明が進んでいる．本稿では，MASLDにおける最新のトランスクリプトーム解析研究を紹介するとともに，その臨床応用について概説する．

病態

扉 289巻5号 , 2024年5月 , pp.351-351

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糖・脂質代謝異常とMASLD 粟澤　元晴 289巻5号 , 2024年5月 , pp.352-356

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　脂肪肝はしばしば代謝症候群に合併して認められ，両者の共通基盤となる病態として肥満，エネルギー過剰状態に伴うインスリン抵抗性，高インスリン血症が存在する．インスリン抵抗性下においては脂肪組織からの遊離脂肪酸の流入が増加するとともに，肝臓そのものにおいても新規脂肪酸合成が亢進することから，肝臓に過剰な脂肪が蓄積する．肝臓の脂肪蓄積は高血糖とインスリン抵抗性を引き起こすことで，さらに高インスリン血症を助長し，全身のインスリン抵抗性が増悪するという悪循環が形成される．代謝症候群を有する脂肪性肝疾患（SLD）患者は動脈硬化のハイリスク状態にあるため，脂肪肝を合併した糖・脂質代謝異常症の治療にあたってはその背景病態を正しく理解し，高インスリン血症を助長しないような治療の選択が肝要である．本稿では，脂肪肝と代謝症候群が合併し動脈硬化のハイリスク状態となっていくメカニズムを，最新の知見を交えながら概説する．またこれを踏まえたうえで特に糖尿病医の観点から，患者の治療にあたっての留意点を述べる．

MASLDにおける細胞死のメカニズム田中　稔 289巻5号 , 2024年5月 , pp.357-362

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　脂肪肝から脂肪性肝炎へ進行すると，肝臓内への免疫細胞の浸潤や線維化をきたすようになる．肝炎の主要な病態は，肝細胞死と免疫細胞による炎症反応となるため，細胞死はしばしば肝疾患の病型や病期の分類において診断基準として用いられてきた．病理所見では，小葉中心性壊死，巣状壊死，架橋性肝壊死などの言葉が用いられるが，ここでいう “壊死” は単に死んだ細胞を意味し，厳密にネクローシスと判別されたものではない．一方で近年，われわれの体には制御された多様な細胞死の様式が備わっていることが明らかとなってきており，さまざまな疾患におけるそれらの役割や意義に注目が集まっている．ここではmetabolic dysfunction-associated steatotic liver disease（MASLD）/metabolic dysfunction-associated steatohepatitis（MASH）に関して，これまでに明らかになってきた細胞死研究の概要について紹介する．

細胞死を起点とした肝線維化メカニズム伊藤　美智子 , 菅波　孝祥 289巻5号 , 2024年5月 , pp.363-367

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　Metabolic dysfunction-associated steatohepatitis（MASH）は肝臓への過剰な脂質蓄積を背景に慢性炎症が惹起され，組織線維化から臓器機能不全に至る疾患である．MASHでは肝細胞死の増加が指摘されており，慢性炎症の起点になると考えられる．近年，シングルセル解析技術の発展に伴ってマクロファージの多様性が明らかになり，疾患特異的マクロファージ亜集団の存在が注目されている．MASHではコレステロールをはじめとする脂肪毒性が肝細胞死を誘導することが指摘されており，特に遊離コレステロールの増加やコレステロール結晶化といった質の変化も重要である．死細胞に由来するコレステロールはマクロファージのリソソームストレス応答を介して疾患特異的活性化を誘導し，病態形成を促進することが明らかになってきた．代謝ストレスによってもたらされる肝細胞死の特性と，病態形成に直結するマクロファージの機能解析が進むことで，病態理解と新規治療戦略の開発につながることが期待される．

MASLD/MASH進展における免疫調整異常中本　伸宏 289巻5号 , 2024年5月 , pp.368-373

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　線維化はコラーゲンなどの細胞外マトリックス（ECM）の過剰蓄積によって組織の機能不全が生じる病態で，全身のさまざまな臓器で生じる．肝臓においては，metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease（MASLD）/metabolic dysfunction-associated steatohepatitis（MASH），ウイルス性肝炎，アルコール性肝炎，自己免疫性肝炎（AIH），原発性硬化性胆管炎（PSC），原発性胆汁性胆管炎（PBC）などの慢性肝疾患において線維化病態が惹起される．線維化に対して直接的かつ有効な治療法は確立されておらず，高いアンメットニーズが存在する．特にMASHは米国において，肥満や2型糖尿病罹患者数の増加とともに有病率が年々増加し，今後ますます増加傾向にあることから，新しい治療薬の回復が望まれている．以前は，肝線維化は不可逆的なものと考えられていたが，ウイルス性肝炎における直接作用型抗ウイルス薬（DAA）治療の進歩により，原因となるウイルスを除くと肝線維化の回復・改善が臨床的に認められることが報告され，そのドグマは覆されつつある^1）．一方，MASHのような多因子が原因となる疾患において肝線維化の可逆性についてはいまだ不明な点が多い．肝線維化において肝臓に常在する，あるいは病態によって浸潤する免疫細胞がその病態形成に大きく関与していることが古くから知られてきた．また近年，マウスを用いた解析において，線維化からの回復でも種々の免疫細胞が関与していることが明らかとなってきた．本稿では，MASHを中心とした肝線維化の進展および回復における免疫細胞の役割およびその作用機序について概説する．

MASLDからの肝発癌分子メカニズム疋田　隼人 289巻5号 , 2024年5月 , pp.374-378

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　Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease（MASLD）患者の肝細胞はさまざまな生体ストレスを受けており，持続的に肝細胞死が惹起される．肝細胞死の持続は，肝臓の慢性炎症を誘発する．MASLD患者の肝細胞オートファジー障害，脂肪細胞機能異常，脂肪組織における慢性炎症などが，肝臓の慢性炎症をさらに増幅させる．この肝臓の慢性炎症は，MASLDからの肝発癌誘導に大きく関与している．慢性炎症によって誘導される酸化ストレスやTNF-α，IL-6は遺伝子変異を誘導し，肝細胞の悪性転化の要因となる．また，肝癌細胞に直接的あるいは肝癌微小環境を介して，肝癌進展を促進させる．その他，肝線維化進展や腸内細菌叢のバランス異常（dysbiosis）や腸管上皮の透過性亢進，肝細胞p53の活性化も，MASLD患者の肝発癌促進に寄与する．このように，MASLDではさまざまな因子が複合的に影響して肝発癌が惹起される．

MASLD/MASHにおける腸肝相関および腸内細菌叢の役割鍛治　孝祐 , 吉治　仁志 289巻5号 , 2024年5月 , pp.379-384

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　Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease（MASLD）の病態進展には腸肝相関（gut-liver axis）とよばれる臓器間ネットワークが重要な役割を果たしている．MASLDでは，腸内細菌叢のインバランス（dysbiosis），小腸内細菌異常増殖（SIBO），フルクトース摂取などにより，腸管バリア機能が破綻している．その結果，エンドトキシンをはじめとする腸管由来の病原体関連分子パターン（PAMPs），腸内代謝産物の肝臓への流入が増加し，クッパー細胞でのTLR4/NF-κBシグナルを介して，炎症，線維化の増悪に強く影響していることが明らかとなっている．近年のゲノム解析，オミクス解析技術の進歩に伴い，腸内細菌叢解析が発展を遂げ，MASLDの病態解析・診断への応用が進められている．また，dysbiosisや腸管バリア機能の制御を介したMASLDの新規治療法確立への展開も期待されている．

MASLD肝癌における免疫微小環境古田　訓丸 , 小玉　尚宏 289巻5号 , 2024年5月 , pp.385-390

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　肝癌における免疫微小環境には，細胞傷害性T細胞や抗原提示細胞などから構成されるcancer-immunity cycleを中心に，免疫抑制作用を持つ制御性T細胞（Treg）や多様な骨髄由来抑制細胞（MDSC），癌関連線維芽細胞（CAF）などが存在する．Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease（MASLD）/metabolic dysfunction-associated steatohepatitis（MASH）を背景とする肝細胞癌（HCC）においては，代謝の歪みが癌免疫微小環境にさまざまな修飾を加える．MASLD肝では抗腫瘍作用を持つCD4^＋T細胞が枯渇する一方，CD8^＋T細胞による癌監視システムの正常な機能が喪失する．さらに肥満を背景に病的変化をきたした血小板，脂肪組織，腸内細菌叢などの肝外臓器/組織も，液性因子や胆汁酸などのシグナルを介して免疫微小環境に作用することで癌の進展や抑制に寄与している．また，腫瘍部の脂肪化を伴うsteatotic HCCにおける免疫微小環境の特性を解明することで，非侵襲的な画像検査所見から非B非C型HCCに対する免疫複合療法の効果予測を試みた筆者らの研究を紹介する．免疫チェックポイント阻害薬（ICI）が肝癌薬物療法の主役となった現在，MASLD肝癌の免疫微小環境をより詳細に解明することで，創薬標的や治療予測マーカーの開発が進むことが期待される．

治療方法

扉 289巻5号 , 2024年5月 , pp.391-391

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MASLD/MASHに対する栄養・運動療法佐野　有哉 , 戸次　鎮宗 , 川口　巧 289巻5号 , 2024年5月 , pp.392-397

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　2023年に脂肪性肝疾患の新概念が提唱され，従来の非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）と非アルコール性脂肪肝炎（NASH）を，metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease（MASLD）とmetabolic dysfunction-associated steatohepatitis（MASH）に変更することが提案された．ただし，NAFLDの多くはMASLDの基準を満たすことから，従来のNAFLD/NASHの栄養・運動療法がMASLD/MASH治療においても有用と考えられる．日本消化器病学会と日本肝臓学会は，2020年に日本版「NAFLD/NASH診療ガイドライン」を改訂した．そのなかで，すべてのNAFLD患者に対して病態の改善を目的とした体重の減量と生活習慣への介入（栄養・運動療法）を推奨している．また，アジアに多い非肥満型MASH/MASLDについても，その特徴に則した栄養・運動療法に関するexpert reviewが報告されている．本稿では，日本人のMASLD/MASH患者の治療における栄養・運動療法に関する最近の知見について述べる．また，肝炎体操やヘパトサイズ^®など，当施設での運動療法の取り組みについても紹介する．

MASLD/MASHに対する薬物療法の現状重福　隆太 , 中川　勇人 289巻5号 , 2024年5月 , pp.398-404

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　2023年に米国肝臓病学会（AASLD）よりプラクティスガイドが発表され，肝疾患関連イベントのリスクが高い，“at risk” nonalcoholic steatohepatitis（NASH）という概念が確立し，この集団が薬物治療の適応となる．また，NASHはmetabolic dysfunction-associated steatohepatitis（MASH）へと名称変更となった．現在，MASHに対する保険適用を有する薬剤は存在せず，基礎疾患に準じた薬物療法を行うのが現状である．近年では，糖尿病合併MASHにglucagon-like peptide-1（GLP-1）受容体作動薬やsodium glucose cotransporter 2（SGLT2）阻害薬が使用されており，今後，MASHの病態改善に有効な薬物治療として期待されている．また現在，resmetiromが米国食品医薬品局（FDA）の承認待ちで，初のMASH治療薬の登場が期待されている．

MASLD/MASHに対する新薬開発状況岩城　慶大 , 中島　淳 , 米田　正人 289巻5号 , 2024年5月 , pp.405-409

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　Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease（MASLD）は，健康に対する脅威として急速に拡大し蔓延している．非アルコール性脂肪性肝炎（MASH）治療の必要性は明らかであるにもかかわらず，この疾患に承認された薬物療法はない．現在，この問題を解決するためにさまざまな薬剤が臨床試験中である．MASHにおける線維化の病態生理は複雑であるため，さまざま経路を標的とした薬物療法が検討されている．本稿では，現在，開発段階にある治療薬について紹介する．

アプリを用いたMASH治療の可能性佐藤　雅哉 289巻5号 , 2024年5月 , pp.410-415

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　2020年，わが国において初の保険適用を受けた治療用アプリ “CureApp SCニコチン依存症治療アプリおよびCOチェッカー” は，デジタルセラピューティクス（DTx）の新時代を象徴している．本分野では糖尿病，注意欠如・多動性障害（ADHD），アルコール依存症など，さまざまな疾患に対する治療用アプリの臨床試験が各国で行われている．Metabolic dysfunction-associated steatohepatitis（MASH）治療では現状，確立された治療法は存在せず，栄養療法や運動療法，認知行動療法による減量が推奨されている．しかし，これらの治療法は栄養士やカウンセラーなどの専門職による管理が必要であり，約200万人と推定されるMASH患者に対応することは困難と考えられ，また通院と通院の間の期間は医療機関がフォローできない空白期間となるという問題がある．この課題に対処するため，CureApp社と共同で開発したNASH Appは，探索的臨床試験（第Ⅱ相試験）において，MASH患者の体重減少および組織学的な改善が示された．DTxはMASHに対する有望な新規治療法となる可能性があり，今後，MASHに対する新医療機器としての薬事承認を目指す治験（第Ⅲ相試験）を実施する予定である．

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目次 289巻5号 , 2024年5月

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奥付 289巻5号 , 2024年5月 , pp.416-416

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基本情報

医学のあゆみ
289巻5号
(2024年5月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0039-2359 医歯薬出版

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