INTESTINE 25巻1号 (2021年5月発行)

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特集　大腸癌のスクリーニングとサーベイランスの標準化に向けて─ 新しい知見から

序説：「大腸内視鏡スクリーニングとサーベイランスガイドライン」の紹介斎藤　豊 , 関口　正宇 , 松田　尚久 25巻1号 , 2021年5月 , pp.5-8

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1992年と世界でも早い段階で対策型大腸がん検診が導入された本邦において，近年，大腸がんの年齢調整死亡率は減少傾向に転じている．しかし，その減少のカーブは十分とはいえず，罹患数，死亡数ともにいまだ多いという現状である．そのような状況下，全大腸内視鏡検査（TCS）を有効活用し，本邦の大腸がんスクリーニングをさらに充実させることは喫緊の課題である．さらに，スクリーニングにて指摘された大腸早期がんや前がん病変を治療した後のサーベイランスの指針を整備することも，大腸がん死亡・罹患を抑制する観点から重要である．対策型検診においてもTCSを組み入れた検診の導入が議論されつつあるなか，日本消化器内視鏡学会から，スクリーニング・サーベイランスにおける大腸内視鏡検査についての指針を示す必要性が高まってきていた．

Ⅰ．スクリーニング（1）日本における大腸癌スクリーニングの現状と課題松田　一夫 25巻1号 , 2021年5月 , pp.9-13

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便潜血検査化学法およびS状結腸鏡による大腸がん検診の死亡率減少効果は海外で行われたランダム化比較試験（RCT）により確実であり，大腸内視鏡のRCTも進行中である．英国では便潜血検査，米国では大腸内視鏡による大腸がん検診が奏効して年齢調整大腸癌死亡率が減少し，今や日本よりも低い．日本では1992年から免疫便潜血検査による大腸がん検診を開始したが，十分に効果を発揮していない．理由は受診率と精検受診率がともに低いためであり，精検受診率向上が喫緊の課題である．今後，内視鏡検診の導入についても議論されるが，日本の大腸癌死亡をさらに減少させるには，便潜血検査，大腸内視鏡ともすべての人に提供する必要がある．英国を手本に，すべての対象者を名簿管理するorganized screeningを導入すべきである．

Ⅰ．スクリーニング（2）便潜血検査による大腸癌スクリーニングの有効性のエビデンス斎藤　博 25巻1号 , 2021年5月 , pp.14-20

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便潜血検査による大腸がん検診は化学法便潜血検査（化学法）に関する4件のランダム化比較試験（RCT）で逐年および隔年（2年間隔）の検診についていずれも有効性が示された．その効果は死亡率減少のメタアナリシスでは16％と評価された．大腸がん検診プログラムにおける検診法としてのreversed passive hemagglutination （RPHA）法による免疫法便潜血検査（FIT）と検診プログラムは日本で開発・評価された．その有効性は，1日法を用いた検診プログラムに関する4件の症例対照研究により，受診歴がない個人に比べ，ある個人では一致して大腸癌死亡リスクが低下することが報告された．また進行癌罹患リスク抑制効果も1研究で報告された．RCTで算出されるのは非受診者も含めた死亡率減少効果なので化学法とFITの死亡率抑制効果の大きさが直接比較できる研究はないが，FITで効果が大きいことが示唆されている．FITは化学法より感度が高いことが前向き試験などで示されており，また大腸癌，advanced adenomaに対する発見率，要精検率（≒特異度）を比較したRCTが報告され，FITで要精検率がやや高いものの，発見率は2倍以上と高く，以上からFITの効果が大きいと考えられている．

Ⅰ．スクリーニング（3）内視鏡スクリーニングによる大腸癌死亡リスク減少への期待野崎　良一 , 山田　一隆 25巻1号 , 2021年5月 , pp.21-27

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大腸内視鏡検査のなかでS状結腸鏡検査（FS）の有効性はランダム化比較試験（RCT）で明らかになっている．RCT 4研究のメタアナリシスから，FSを1回受けることで大腸癌死亡リスクが大腸癌全体で46％，遠位大腸癌で66％減少する．罹患リスクは全大腸癌で35％，遠位大腸癌で49％減少する．近位大腸癌は死亡，罹患ともにリスク減少はみられないが，全死因の死亡リスクが2％減少する．FSの有効性は10年間以上継続する．全大腸内視鏡検査（TCS）の有効性は，複数の観察研究から強く示唆される．五つのRCTが国内外で進行中である．最近の観察研究で近位大腸癌の死亡および罹患リスク減少が示されるようになった．しかし，遠位大腸癌に比べて近位大腸癌の有効性は低い．米国においては，10年に1回のTCSが大腸がん検診の主流となっている．英国では隔年の便潜血検査に加えて55歳で1回だけのFSが組織検診として行われている．両国とも右肩下がりで大腸癌死亡率が減少している．わが国でも両国のように大腸癌死亡率を減少させるためには，対策型大腸内視鏡検診を導入すべきである．

Ⅰ．スクリーニング（4）大腸内視鏡を用いた大腸癌スクリーニングの研究　a．Akita pop-colon trial 児玉　健太 , 工藤　進英 , 松田　尚久 , 石田　文生 , 高橋　則晃 , 永田　浩一 , 山野　泰穂 , 斎藤　博 25巻1号 , 2021年5月 , pp.28-32

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スクリーニングS状結腸内視鏡による効果は複数報告されているが，全大腸内視鏡検査（TCS）による大腸癌スクリーニングの効果についてはエビデンスとして不十分である．2009年より本邦において大腸内視鏡検査による大腸がん検診の有効性評価研究が開始された（The AKITA Japan Population-based Colonoscopic Screening Randomized Controlled Trial；Akita pop-colon trial）．大腸内視鏡検診による死亡率減少効果を目的とするランダム化比較試験である．参加登録および初回の検診TCSは終了した．現在，欧米でも大腸内視鏡を用いた大腸がん検診のランダム化比較試験が進行中であり結果が期待される．

Ⅰ．スクリーニング（4）大腸内視鏡を用いた大腸癌スクリーニングの研究　b．新島/大島スタディ松田　尚久 , 角川　康夫 , 堀田　欣一 , 池松　弘朗 , 関口　正宇 , 坂本　琢 , 今井　健一郎 , 古賀　宣勝 , 斎藤　豊 , 新島/大島　Study Workgroup 25巻1号 , 2021年5月 , pp.33-41

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われわれのグループで行った，全大腸内視鏡検査（TCS）を用いた二つの研究について概説する．新島スタディでは，研究開始前の1年間（毎月1回），スクリーニング（検診）の重要性やTCSのメリットについて解説したリーフレットを対象者に配布し，啓発活動を行った．この教育的なキャンペーンが，高い累積受診率とTCS選択割合に繫がったものと推察された．大島スタディでも，新島スタディと同様に，スクリーニングTCSの高い病変検出力と安全性が示された．便潜血検査免疫法（FIT）については，浸潤癌に対するスクリーン感度は100％であったが，advanced neoplasiaでは31.7％にとどまり，とくに近位大腸では16.7％と低下した．検診プログラムはスクリーニングの反復が前提であり，定期的な受診の徹底によりプログラム感度を向上させることが求められる．本邦では，対策型大腸がん検診の手法として，TCSは未だ推奨されていないが，将来的に，FITと共にプライマリー・スクリーニングモダリティとして活用されることに期待したい．

Ⅰ．スクリーニング（5）大腸内視鏡を用いた大腸癌スクリーニングの試み　a．青森プロジェクト（Project A）：立ち上げの経緯とその論点吉田　茂昭 , 松坂　方士 25巻1号 , 2021年5月 , pp.43-46

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青森県における平均寿命の全国ランキングを見ると，男性は昭和50年以来，また女性は平成7年以来，最下位に甘んじており，短命県脱出は県民の悲願となっている．青森プロジェクト（Project A）は，この最下位からの脱出を合言葉に展開された大腸がん検診プロジェクトである．本計画は県の事業として位置づけられたが，それを可能とするには，大腸を標的に選定した理由を含め，論理的に説明しうる戦略を明らかにし，県民の理解を得ることが不可欠となる．以下，立ち上げに際して提起されたおもな論点に従って根拠として用いたデータを示したい．

Ⅰ．スクリーニング（5）大腸内視鏡を用いた大腸癌スクリーニングの試み　b．青森プロジェクト（Project A）：進捗と将来展望花畑　憲洋 , 松田　尚久 , 斎藤　博 , 澤谷　学 , 三上　達也 , 斎藤　豊 , 関口　正宇 , 松坂　方士 , 吉田　茂昭 , 福田　眞作 25巻1号 , 2021年5月 , pp.47-51

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大腸癌死亡率が全国でもっとも高い青森県において，その低下を目指すために内視鏡検査を取り入れた新たな大腸がん検診を行った．青森，弘前市に在住する50歳代で5年間大腸がん検診を受けていない人を対象とし，検診法は便潜血検査，全大腸内視鏡検査またはその両方を選択可能とした．対象者は51,541名で9,810名が検診を申し込んだ．便潜血検査のみを選択したのは6,399名，大腸内視鏡単独を選択したのは1,338名，両方の検査を選択した人数は2,073名だった．便潜血検査（単独群＋両検査選択群）は505名が陽性となり精検受診率は74.3％で大腸癌（疑いを含む）34名が発見された．全大腸内視鏡検査選択群（全大腸内視鏡単独群＋両検査選択群の便潜血陰性者）では24名に大腸癌（疑いを含む）を認めた．本プロジェクト概要を今後の大腸内視鏡検診導入の検討の参考のために紹介する．

Ⅰ．スクリーニング（6）受診者リスク層別を考慮した大腸がん検診の可能性関口　正宇 , 松田　尚久 25巻1号 , 2021年5月 , pp.52-57

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大腸がん検診において内視鏡検査を有効活用するうえで，受診者のリスク層別は重要である．日本を含めた多くの国の検診で，便潜血検査がリスク層別ツールとして活用されているが，その1回の検査による大腸advanced neoplasiaへのスクリーン感度は低く，より感度の高い非侵襲的なリスク層別法の出現が望まれる．そのような状況下，受診者背景因子を用いたリスク層別化スコアと便潜血検査の併用法に期待が寄せられる．リスク層別化スコアのうちで日本における有用性が見込まれる8-pointリスクスコアと便潜血検査の併用法は，便潜血検査単体よりも，大腸advanced neoplasia，とくに右側大腸advanced neoplasiaに対するスクリーン感度が高いことが日本人受診者データの解析から示されており，今後，この併用法の検診における使用について検証が進むことが期待される．

Ⅰ．スクリーニング（7）米国における大腸癌スクリーニングの現状冨澤　裕 25巻1号 , 2021年5月 , pp.58-63

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大腸癌は男女ともに米国の癌発生および死亡率の第3位（2020年時点）であり，その有病率と死亡率の高さから，米国では消化器癌のなかでは歴史的に積極的な医療介入がされてきたものの筆頭である．消化器病専門医で構成されるUSMSTF（United States Multi-Society Task Force）と，おもにプライマリケア医と疫学者からなるUSPSTF（United States Preventative Service Task Force）という異なる二つの大腸癌スクリーニングエキスパートパネルの存在が広く知られる．現在のコンセンサスはaverage risk患者へのスクリーニングは50歳開始で，大腸内視鏡検査もしくは免疫学的便潜血検査が勧められる．これら検査は国民皆保険のない米国ではあるが，原則どの医療保険でも認められている．また昨今，米国で50歳未満で診断される大腸癌患者の増加が医療公衆衛生上大きな注意を引いており，実際にガイドライン改正の議論が始まっている．

Ⅰ．スクリーニング（8）大腸癌スクリーニングにおける大腸CT 検査の役割永田　浩一 , 松岡　正樹 , 遠藤　俊吾 , 大平　弘正 25巻1号 , 2021年5月 , pp.64-69

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大腸内視鏡検査の重要性が増していくなか，大腸内視鏡検査でカバーできない患者や地域を補完するために代替検査の体制を整えていく必要がある．大腸CT検査は大規模な精度検証（phase Ⅱおよびphase Ⅲ）が完了し，大腸内視鏡検査に比べて患者の負担が少ない検査であることから，大腸内視鏡検査の代替検査法として役割を担うことが可能である．ただし，そのためには大腸CT検査がエビデンスに基づいた検査手技と読影法による標準化された方法で実施される必要がある．

Ⅰ．スクリーニング（9）新規バイオマーカーを用いた大腸癌スクリーニングへの期待とエビデンス高丸　博之 , 角川　康夫 , 関口　正宇 , 山田　真善 , 坂本　琢 , 斎藤　豊 , 松田　尚久 25巻1号 , 2021年5月 , pp.70-78

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分子生物学の進歩と共に，癌領域においても新規バイオマーカーへの期待が高まっている．大腸癌においてFITは死亡リスクを減少させる有効性のエビデンスがあり，かつ安価で非侵襲的であるため，どのような位置づけで新規バイオマーカーを臨床応用すべきかは重要である．現時点では，マルチターゲット便DNA検査（MT-sDNA）は米国食品医薬品局（Food and Drug Administration；FDA）により承認されている．血液ベースのバイオマーカー検査はその性質上，早期発見よりも予後・再発予測における報告が多い．腸内細菌叢，血中腫瘍DNA（ctDNA），マイクロRNA（miRNA）等の応用されることが今後期待されるが，探索の段階でありエビデンスがないのが現状である．どのようなモダリティやプラットフォームを用いてどのような集団を対象にすべきか，新規バイオマーカーのために必要な課題は多く残されている．

Ⅱ．サーベイランス（1）内視鏡的ポリープ切除後サーベイランス─ 日本と欧米のガイドラインの視点から堀田　欣一 , 松田　尚久 , 関口　正宇 , 斎藤　豊 , 佐野　寧 , 藤井　隆広 25巻1号 , 2021年5月 , pp.79-84

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内視鏡的ポリープ切除後サーベイランスの目的は大腸ポリープ切除後の患者における大腸がんの罹患と死亡のリスクの抑制である．大腸がんの罹患・死亡抑制効果とサーベイランスの負荷，コスト，内視鏡キャパシティー等のバランスを加味して最適なサーベイランス・プログラムを構築することが求められる．日本においては従来，欧米よりも過剰なサーベイランスがなされてきた．2020年8月「大腸内視鏡スクリーニングとサーベイランスガイドライン」において待望のリスク層別化に基づくサーベイランス・プログラムが作成された．サーベイランス中の「大腸がん死亡ゼロ」「腸管温存」「患者QOL重視」を基本理念として作成されており，今後の普及が期待される．

〔コラム〕大腸微小ポリープの取り扱い堀田　欣一 25巻1号 , 2021年5月 , pp.85-85

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本稿では5mm以下の腺腫性ポリープの取り扱いについて述べる．現在，欧米においては腺腫性ポリープの完全切除および全回収がガイドラインにおいて推奨されている．ポリープ切除後のサーベイランスについて，すべての腺腫性ポリープを切除することを前提にインターバルが提案されている．一方，本邦においては従来から5mm以下の腺腫性ポリープを経過観察することが一般的であった．「大腸ポリープ診療ガイドライン2014」では「5mm以下の微小腺腫のうち隆起性病変は経過観察も容認される（弱く推奨）」と記載された．2020年の改訂版では「径5mm以下の隆起性腺腫は内視鏡切除してもよいが，経過観察することも容認される（弱く推奨）」と切除を肯定する記載に変更された．2018年に日本消化器内視鏡学会の指導施設を対象に行った調査では5mm以下の腺腫性ポリープをすべて切除すると回答した施設は約30％であった．偶発症の少ないcold snare polypectomyが急速に普及しており，real worldでの現状は今後変化していくものと予想される．微小腺腫の取り扱いはその後のサーベイランスも含めて，包括的に検討すべきテーマである．

Ⅱ．サーベイランス（2）大腸T1（SM）癌に対する内視鏡切除後サーベイランス─ ハイリスク群の抽出は可能か？一政　克朗 , 工藤　進英 , 森　悠一 , 三澤　将史 , 宮地　英行 , AMED T1　Study Group 25巻1号 , 2021年5月 , pp.86-92

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内視鏡的切除された大腸T1癌は，組織学的検索に基づいたリンパ節転移のリスクに応じて追加外科手術の必要性が判断される．「大腸癌治療ガイドライン」（2019年版）はリンパ節転移低リスク群の抽出，すなわち経過観察群の安全性の担保に成功した一方で，追加腸切除を含む外科手術例の実際のリンパ節転移陽性率は10％にすぎず，経過観察群の適応拡大の余地はまだ存在すると考えられる．正確な転移リスク層別化により結果的over-surgeryを減じることで，低侵襲治療の提供，医療費削減効果が期待できる．この課題を解決すべくAIを用いて国内8施設4,073例のデータを解析し，リンパ節転移予測モデルを構築した．AIでは現行ガイドラインよりもリンパ節転移予測精度が高い〔area under the curve（AUC）；AI＝0.83，日本ガイドライン＝0.57〕結果が得られ，AIが内視鏡治療後の追加腸切除施行の判断に寄与しうる可能性が示された．

Ⅱ．サーベイランス（3）大腸癌手術後サーベイランス─ 日本と欧米のガイドラインの視点から阿彦　友佳 , 愛甲　丞 , 志田　大 25巻1号 , 2021年5月 , pp.93-97

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大腸癌治癒切除後の再発は95％以上が術後5年以内に出現すると報告されており，「大腸癌治療ガイドライン」2019年版でも，米国のNational Comprehensive Cancer Network（NCCN）ガイドラインでも，欧州のEuropean Society for Medical Oncology （ESMO）ガイドラインでも，共通して術後5年間の術後サーベイランスを推奨している．一方で，サーベイランス間隔や検査方法についてはガイドラインごとに異なり，コンセンサスがないのが現状である．また日本の大腸癌治療ガイドラインではStage Ⅰ〜Ⅲで共通したスケジュールであるのに対し，米国のNCCNガイドラインではStage別に記載されている．今後は，日本でもStage別の術後サーベイランスを考える必要がある．

Ⅱ．サーベイランス（4）家族性大腸腺腫症とリンチ症候群の診療─「遺伝性大腸癌診療ガイドライン」2020 年版の紹介と活用のポイント中島　健 25巻1号 , 2021年5月 , pp.98-107

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「遺伝性大腸癌診療ガイドライン」は2度目の改訂を迎えた．遺伝性大腸癌の代表例である家族性大腸腺腫症（FAP）とリンチ症候群を中心に取り扱っている．とくにリンチ症候群はFAPほど明確なphenotypeをもたないため，診断の手順が煩雑である．またそれぞれの確定診断に必要なAPC遺伝子，ミスマッチ修復遺伝子の遺伝学的検査も保険収載されていない．このようにガイドラインで提示されている診断手順が保険収載されていないことは大問題であるが，各施設にて自由診療をうまく組み合わせた診療体制を構築していただきたい．またそれぞれ非典型例も存在する．本稿では経験した症例と診療のポイントを提示したい．

Ⅱ．サーベイランス（5）潰瘍性大腸炎関連腫瘍のサーベイランス─ 診療のポイントと最近のトピックス牟田口　真 , 岩男　泰 , 下田　将之 , 南木　康作 , 三上　洋平 , 筋野　智久 , 高林　馨 , 緒方　晴彦 , 金井　隆典 25巻1号 , 2021年5月 , pp.108-114

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炎症性腸疾患は，潰瘍性大腸炎（UC）とクローン病（CD）に大別される．長期経過例に癌が高率に合併し予後を規定する因子であるため，定期的な癌サーベイランスが必要である．特にUCでは炎症粘膜を背景に発生する境界不明瞭な病変が多く，散発性腫瘍と異なり初期病変は表面平坦型病変であり，同時性・異時性にも多発する傾向がある．部位としては約75％が直腸・S状結腸に発生する．初期病変の特徴を熟知したうえで，臨床的危険群を選別し，色素内視鏡も併用した精緻な内視鏡観察が必要である．

TOPICS　文献紹介〈炎症関連＊〉

潰瘍性大腸炎における5-ASA 不耐は予後不良である〔Review from ─ Aliment Pharmacol Ther　2021；53：103-113〕日比谷　秀爾 , 藤井　俊光 , 岡本　隆一 , 渡辺　守 25巻1号 , 2021年5月 , pp.115-118

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軽症〜中等症の潰瘍性大腸炎（UC）の治療において，5-アミノサリチル酸塩（5-ASA）製剤は有効性・安全性から第一選択となるが，5-ASA製剤投与開始後に副反応で継続困難な症例（5-ASA不耐症）が経験される．さらに，臨床上5-ASA不耐症例で予後不良なケースが散見される．5-ASA不耐症は20％以下の患者にみられるとされ，5-ASA不耐症が不良な臨床転帰（生物学的製剤導入率・入院率）や腸内細菌叢異常との関連が報告されているが，手術リスクへの影響は不明である．さらに，1剤の5-ASA製剤に不耐であっても他の5-ASA製剤が使用可能な症例（5-ASA製剤不耐）が経験されるが，製剤不耐と真の5-ASA不耐を区別した解析は限られている．5-ASA不耐と手術リスクの関連を明らかにすることで，UCの治療戦略に重要な情報となると考えた．

炎症性腸疾患における抗TNFα効果減弱克服の試み〔Review from ─ J Crohns Colitis　2020；14：1264-1273〕横山　陽子 , 柏木　伸仁 25巻1号 , 2021年5月 , pp.119-122

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インフリキシマブ（IFX）などのTNFαを標的とするバイオ製剤は，炎症性腸疾患（IBD），クローン病（CD）や潰瘍性大腸炎（UC）の治療を著しく進歩させた．しかし，効果減弱（LOR）や投与時反応（IR）が誘発され，その原因とされる抗IFX抗体（ATI）が注目されている．LORに対し強化療法やバイオスイッチなどが選択されるが，未だその発現要因を制御する有効な手段はない．アダカラム®（GMA）については，単球TNFα産生抑制や制御性B細胞（Breg）誘導などが報告されている．そこで，IFX治療下でLORやIRを発現したIBD患者に対するGMA併用を多施設共同で行った．

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目次 25巻1号 , 2021年5月 , pp.2-3

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訂正とお詫び 25巻1号 , 2021年5月 , pp.42-42

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次号予告 25巻1号 , 2021年5月 , pp.123-123

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編集後記 25巻1号 , 2021年5月 , pp.124-124

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基本情報

INTESTINE
25巻1号
(2021年5月発行)

電子版ISSN：2433-250X 印刷版ISSN：1883-2342 日本メディカルセンター

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