INTESTINE 24巻4号 (2020年11月発行)

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特集　拡大内視鏡を極める

序説工藤　進英 24巻4号 , 2020年11月 , pp.271-272

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消化器における「拡大」内視鏡の開発は町田製作所やオリンパス社により，ファイバースコープの発達とともに1960年代後半に始まった．最初の倍率は5〜20倍程度であった．X線診断と内視鏡診断による早期癌診断のスパイラルアップのなかで，1977年“幻の癌”とみなされていた大腸Ⅱc病変が発見された．筆者はこれにde novo癌としての位置づけを与えた．筆者と当時の若き同僚達は，Ⅱc型早期癌や他の早期癌症例を検討し，“Ⅱcのpit patternは，小類円形Ⅲs pitであること”を突き止めた．さらに，実体顕微鏡での表面微細構造の観察を行い，病理組織と対応したpit pattern分類を作成した．とくに，癌の指標であるⅤ型pitこそがこの研究の中心点であった．われわれは，確実に癌の診断を行えるように実体顕微鏡下にⅤ型pitに対応する切り出しを行い，症例を重ね，pit pattern分類の検証を積み重ねた．他方，クリスタルバイオレットを使用しながら，当時としては初歩的であったが，拡大内視鏡への挑戦を行いつつあった．拡大内視鏡に基づくこのpit pattern診断は，われわれの論文や大腸Ⅱc研究会でのdiscussionを通じ，少しずつわが国に広まっていった．そして，1993年，われわれはオリンパス社と共同し，ついに拡大電子スコープCF-200Zを世に出すことができた．しかし当初のものは，先端硬性部の長さ，径の太さや硬度の点で操作性，挿入性にまだ問題があった．1999年に登場したオリンパス社のCF-240Zは，CF-200Zの操作性，挿入性が大幅に改善され，また細径のPCF240Zも発売され，拡大内視鏡をルーチン検査に用いることにほとんど抵抗がなくなった．

Ⅰ．拡大・超拡大内視鏡を使いこなすためのtips & trouble-shooting（技術論）（1）拡大内視鏡がなぜ必要か？藤井　隆広 24巻4号 , 2020年11月 , pp.273-282

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大腸拡大内視鏡の臨床的意義は，病理診断に近いハイレベルな診断のもとに，1回の検査でスクリーニングから診断，治療までを完遂できることである．現在は，NBI 拡大診断によるJNET分類も加わり，拡大内視鏡診断も効率化し診断能も高まりつつある．拡大内視鏡による治療方針決定のための診断方法は，拡大観察によるJNET分類と工藤・鶴田pit pattern分類をアルゴリズム化することで，一般的にも理解しやすくなっている．そのstrategyは，JNET分類Type 2Aであれば腺腫，信頼性が低いType 2Aの診断には色素拡大観察によるpit patternを加えて診断する．また，JNET分類Type 2B以上であればCV拡大染色のpit観察を追加して，そのpit pattern分類（Invasive/Non-invasive pattern）から治療方針を決定する．大腸内視鏡は，デジタルカメラ同様に拡大機能を標準搭載すべきであり，大腸内視鏡医には工藤・鶴田分類，JNET分類を常識と位置づけ，拡大内視鏡のルーチン使用を推奨したい．

Ⅰ．拡大・超拡大内視鏡を使いこなすためのtips & trouble-shooting（技術論）（2）挿入性における大腸スコープの特徴坂本　直人 , 寺井　毅 24巻4号 , 2020年11月 , pp.283-289

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大腸挿入法の基本は軸保持短縮法であるが，短縮困難なケースではpushやloop形成など臨機応変に対処する必要がある．現在，仕様の異なるさまざまな拡大内視鏡が市販されており，太いスコープは太った男性などに対して有効であり，細くて軟らかいスコープは痩せた女性や癒着の強い人に有効である．苦痛なく安全で質の高い内視鏡検査を行うには，各々のスコープの特性を理解し，症例に応じて選択することも重要である．

Ⅰ．拡大・超拡大内視鏡を使いこなすためのtips & trouble-shooting（技術論）（3）構造強調と色彩強調のバランス設定榎本　有里 , 斎藤　彰一 , 十倉　淳紀 , 石岡　充彬 , 屋嘉比　聖一 , 鈴木　桂悟 , 井出　大資 , 千野　晶子 , 五十嵐　正広 24巻4号 , 2020年11月 , pp.290-296

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昨今の内視鏡機器は研究・開発に伴い画質性能も向上しており，非拡大・拡大観察ともに，より明瞭な内視鏡画像が得られるようになった．しかし撮影時の構造強調や色彩強調の設定の違いにより，同一病変でも内視鏡画像上大きな相違が生まれるのが実際である．よって，内視鏡下での病変の視認性の向上や，表面構造・血管構造評価のためにはそれぞれの機能を適切に設定することが重要となる．本稿では当科での下部消化管内視鏡検査時における標準内視鏡設定モードと，その違いによる画像の捉え方，および色素撒布やNBI拡大観察時に使用する構造強調機能・色彩強調機能の設定方法と至適設定モードについて解説する．

Ⅰ．拡大・超拡大内視鏡を使いこなすためのtips & trouble-shooting（技術論）（4）従来光源内視鏡/レーザー内視鏡/LED 内視鏡の長所・短所新村　健介 , 村野　竜朗 , 池松　弘朗 24巻4号 , 2020年11月 , pp.297-305

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現在，日本で普及している内視鏡システムの光源は，従来型のキセノン光源とレーザー光源の2種類が主流となっている．キセノン光源に特殊フィルタを通して狭帯域光を抽出したNBIや異なる波長のレーザー光源の発光強度比率を最適化して作り出されたBLIやLCIは，画像強調観察として大腸内視鏡診断に広く用いられている．とくに，これら画像強調モードを併用した拡大観察によるJNET分類や超拡大観察によるEC分類は高精度な質的・量的診断を可能にしている．異なる光源を基調とする各画像強調モードによって，診断能においてあまり際立った差はないものの，微細な内視鏡画像の見え方に違いが認められる．また，2020年6月には4色の大出力をもつLEDを光源とした内視鏡システムが登場し新たな知見が期待される．

Ⅰ．拡大・超拡大内視鏡を使いこなすためのtips & trouble-shooting（技術論）（5）フォーカスの合わせ方松下　弘雄 , 吉川　健二郎 , 加藤　文一朗 , 萬　春花 , 橋本　大志 , 髙木　亮 , 田中　義人 , 山崎　晃汰 24巻4号 , 2020年11月 , pp.306-312

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拡大観察時のフォーカス合わせのポイントには，距離の調節とズームレバー操作の二つの要素がある．距離の調節とズームレバー操作を同時に調整するのは手技的に困難であり，状況に合わせてどちらか片方を調整しつつフォーカスを合わせることがコツである．当院では拡大観察の際にオリンパス社のnon-traumatic tubeを使用している．先端を腸管粘膜に軽く当てた状態にすることで拡大時の距離の安定化に非常に有用である．また拍動の影響で病変が変動するときもnon-traumatic tubeを使用することでフォーカスの合った画像を撮影することが可能となる．診断に有用な画像を撮影するためには修練が不可欠で，日々の診療においても常により良い画像を撮影することを意識して内視鏡を握ることが重要である．

Ⅰ．拡大・超拡大内視鏡を使いこなすためのtips & trouble-shooting（技術論）（6）超拡大内視鏡で良好な画像を得る工夫三澤　将史 , 工藤　進英 , 森　悠一 , 工藤　豊樹 , 若村　邦彦 , 宮地　英行 , 石田　文生 , 井上　晴洋 24巻4号 , 2020年11月 , pp.313-320

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超拡大内視鏡（以下，Endocyto）は消化管上皮を520倍の拡大倍率で観察することにより，生体内で細胞異型の評価が可能となった新世代内視鏡である．EndocytoはNarrow Band Imaging （NBI）で血管所見を，1.0％メチレンブルー（＋0.05％クリスタルバイオレット）による染色で細胞核，腺腔の評価について520倍の拡大倍率が可能である．一方でEndocytoは既存の拡大内視鏡とは，その使用感が異なり，良好な画質の画像を得るためには十分な習熟が必要である．本稿ではそのEndocyto観察のノウハウおよび，良好な画像を得るためのコツを余すことなく紹介する．

Ⅱ．拡大・超拡大内視鏡診断を極める（1）拡大内視鏡診断のストラテジー田中　秀典 , 田中　信治 , 岡本　由貴 , 山下　賢 , 二宮　悠樹 , 住元　旭 , 林　奈那 , 岡　志郎 , 茶山　一彰 24巻4号 , 2020年11月 , pp.321-328

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色素内視鏡によるpit pattern診断や，NBI（Narrow Band Imaging）やBLI（Blue LASER Imaging）による画像強調拡大観察は大腸腫瘍の組織型・深達度診断に有用であり，通常光観察に加えて，より客観性の高い所見をもって正診率の向上が期待できる．NBI/BLI拡大観察は色素が不要で，通常観察の延長で簡便に行うことができる点がメリットであるが，拡大内視鏡診断のgold standardはあくまでpit pattern診断である．NBI/BLI拡大観察は，pit pattern診断前の篩い分けツールとして認識すべきであり，NBI/BLI拡大観察にて質的診断ができない場合はpit pattern診断が必須である．拡大内視鏡観察は今や内視鏡医にとって必須のスキルであり，病変の洗浄方法や拡大観察の手順，適切な画像撮影のためのスコープコントロール技術，読影スキルを十分修練し習得する必要がある．

Ⅱ．拡大・超拡大内視鏡診断を極める（2）NBI 診断を極める井上　史洋 , 平田　大善 , 岩館　峰雄 , 服部　三太 , 藤田　幹夫 , 佐野　亙 , 佐野　寧 24巻4号 , 2020年11月 , pp.329-336

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大腸腫瘍の治療指針において，Narrow Band Imaging（NBI）観察は，簡便に診断できるため内視鏡診断の中心的な役割を担っている．大腸の拡大NBI分類は，佐野分類に始まり，複数の分類が提唱されたが現在はJNET分類として統一され臨床で広く使用されている．NBIは簡便で，JNET分類を用いた拡大NBI診断は，病変の最初の“ふるい分け”に適しているが，すべての病変がJNET分類のみで診断できるわけではなく，とくに診断に迷う病変やJNET Type 2B病変に対しては，色素拡大観察も併用しながら，総合的に診断し，適切な治療選択を行う必要がある．

Ⅱ．拡大・超拡大内視鏡診断を極める（3）Pit pattern 診断を極める山野　泰穂 , 吉井　新二 , 久保　俊之 , 柴田　泰洋 , 齋藤　潤信 , 松下　弘雄 , 吉川　健二郎 , 仲瀬　裕志 24巻4号 , 2020年11月 , pp.337-346

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拡大内視鏡，pit pattern診断は近年における内視鏡診断学を大きく発展させた．pit pattern診断は一般的になりつつあるが，単純な分類型に当てはめる診断法では通用しない．その理由はpit pattern分類は大腸上皮性腫瘍性病変（腺腫，癌）において成立しており，それ以外の病変まで網羅していないこと，腺腫・癌においてもpit patternには亜型が存在すること，病理学の概念が変わることで対応しきれないことなどが挙げられる．しかし拡大内視鏡における観察の仕方，pit patternの理論や病態が拡大所見へ及ぼす影響などを理解することで極めることができると考える．

Ⅱ．拡大・超拡大内視鏡診断を極める（4）超拡大内視鏡診断を極める（AI の活用も含めて）森　悠一 , 工藤　進英 , 三澤　将史 , 若村　邦彦 , 工藤　豊樹 , 一政　克朗 , 宮地　英行 , 馬場　俊之 , 井上　晴洋 24巻4号 , 2020年11月 , pp.347-353

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Endocytoscope（Endocyto；CF-H290ECI, オリンパス社）はスコープ先端に光学顕微観察用レンズを搭載した軟性鏡であり，腺腔と核と血管を520倍率で可視化することにより，細胞のin vivo観察を可能とする新型の内視鏡である．Endocytoは，細胞レベルでの観察能により，大腸腫瘍診断においては，既存のpit pattern診断に精度の上乗せ効果が期待できるとともに，診断の確信度を上げる効果が期待できる．本稿では，Endocytoにフォーカスを当て，特徴・使用法・精度について概説するとともに，2020年7月15日薬事承認を取得したばかりの，人工知能によるEndocyto癌診断支援システムEndoBRAIN-EYEのもつポテンシャルについても紹介する．

〔コラム〕非拡大観察における拡大観察でのノウハウの活かし方安藤　正夫 24巻4号 , 2020年11月 , pp.354-356

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拡大観察で得られる情報は，pit pattern診断情報とNBIもしくはBLIを用いてのvessel patternおよびsurface patternの情報が基本となる．いただいたテーマは，これらの情報を通常内視鏡（非拡大）使用時にどのように活かすか，ということと考える．

Ⅲ．拡大所見と病理組織診断との整合性を得るための工夫河野　弘志 , 上野　恵里奈 , 渡辺　大将 , 菅原　脩平 , 後藤　諒介 , 深水　航 , 柴田　翔 , 鶴田　修 , 鳥村　拓司 24巻4号 , 2020年11月 , pp.357-362

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大腸病変の質ならびに癌の深達度診断においてNBI併用下拡大観察やpit pattern観察，超拡大内視鏡観察は重要な検査手法である．これら拡大内視鏡を用いた検査は病変の表面構造を観察することにより得られた所見から病変の成り立ちを推測する方法であり，拡大内視鏡画像と病理組織標本像を対比し，得られた表面構造所見が病理組織像のどのような所見を反映しているのかを学ぶことにより内視鏡診断能力が一段と向上すると考えられる．

TOPICS　─文献紹介〈炎症関連＊〉

人工知能（AI）による潰瘍性大腸炎の内視鏡画像評価の開発〔Review from ─ Gastroenterology　2020；158；2150-2157〕竹中　健人 , 大塚　和朗 , 大島　志織 , 渡辺　守 24巻4号 , 2020年11月 , pp.363-365

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潰瘍性大腸炎（UC）は大腸にびらんや潰瘍ができ，腹痛や下痢・血便を起こす原因不明の慢性疾患である．症状が強い場合には，日常生活に著しい影響があり，入院や大腸全摘術が必要になることもある．近年の治療の進歩により，症状を抑えるだけでなく，炎症そのものをコントロールすることが可能となった．炎症のコントロールのためには臨床的寛解の達成だけでなく「粘膜治癒」を達成することが重要であり，下部消化管内視鏡を行い「内視鏡的寛解」および「組織学的寛解」を評価することが必須である．しかしその評価を行うには病気に対する知識や経験が必要であり，評価そのものが医師の主観に基づくため相違が生じることが問題であった．さらに「組織学的寛解」評価のためには内視鏡検査で粘膜を採取する必要があり，生検に伴うコストや合併症が避けられない．　人工知能（AI）技術の進歩により，医療の領域でもさまざまなコンピューター支援機器の開発が進められている．本研究では深層学習というAI技術を用いることで，潰瘍性大腸炎の内視鏡画像に基づくコンピューター画像支援システム（deep neural network system based on endoscopic images of ulcerative colitis；DNUC）を開発し，その精度を前向きに検証することを目的とした．

急性下部消化管出血における緊急大腸内視鏡検査の有用性と安全性〔Review from ─ Gastroenterology　2020；158：168-175. e6〕新倉　量太 24巻4号 , 2020年11月 , pp.367-370

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血便，下部消化管出血は，重篤なcommon diseasesの一つで，輸血や止血処置が必要な重篤な状態を引き起こす．大腸内視鏡検査は出血源の診断，治療に有用であり，第一選択として用いられる検査法である．これまでの観察研究から，血便の出現後，早期に大腸内視鏡検査を行うことは出血源の同定，止血治療に有用であり，再出血や輸血率の減少などの臨床転帰を改善する可能性があることが報告されている．このため，本邦，欧米の診療ガイドラインにおいて，血便の出現後早期，24時間以内に大腸内視鏡検査を行うことが推奨されている．一方，これまでに行われた三つの単施設ランダム化比較試験（RCT）において，24時間以内に行う，緊急大腸内視鏡検査は，24時間後に行う待機的大腸内視鏡検査と比べて，出血源同定率の向上や再出血率の低下などの臨床転帰を改善しないことが報告されている．しかし，これらのRCTのうち二つの試験は予定症例数に到達せずに試験が中止になっている．このため，緊急大腸内視鏡検査の有効性を検証した質の高いエビデンスは存在しなかった．2016年から本邦で行われた多施設RCT：緊急下部内視鏡試験の結果が昨今報告されており，緊急大腸内視鏡検査の意義がトピックとなっている．本稿では，一般の先生方に，緊急大腸内視鏡検査の有効性と安全性について，緊急下部内視鏡試験の結果を解説していく．

第28 回大腸Ⅱc 研究会Young Award

経時的変化を追うことのできたSSA/P（sessile serrated adenoma/polyp）with cytological dysplasia の1 例加藤　文一朗 , 松下　弘雄 , 吉川　健二郎 , 田中　義人 , 菅井　有 , 東海林　琢男 , 榎本　克彦 , 山本　英一郎 , 鈴木　拓 24巻4号 , 2020年11月 , pp.371-378

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症例は70歳代，女性．2006年に施行された下部消化管内視鏡検査で横行結腸肝彎曲部に径6mm大の粘液付着を伴う平坦な隆起性病変を指摘され，経過観察となっていた．2009年の内視鏡検査では病変左側部では右側部と比較し腺管開口部がやや伸長し，大柄となったpit patternが観察された．2011年時の内視鏡検査では6mm大の隆起性病変として認識された．拡大観察では右側辺縁部は開Ⅱ型pit patternがみられ，頂部から左側の大部分ではⅤi型pit patternが観察された．内視鏡診断はAdenocarcinoma with SSA/P（sessile serrated adenoma/polyp），深達度はcTisと判断し，内視鏡的粘膜切除術を施行した．病理診断は，SSA/P with cytological dysplasiaであった．本症例は経時的に内視鏡像の変化を追うことができた貴重な症例であり，分子生物学的解析も加え報告する．

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第24巻総目次 24巻4号 , 2020年11月 , pp.1-4

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著者索引 24巻4号 , 2020年11月 , pp.5-7

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Key word 索引 24巻4号 , 2020年11月 , pp.8-11

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目次 24巻4号 , 2020年11月 , pp.268-269

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前号のご案内 24巻4号 , 2020年11月 , pp.379-379

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編集後記 24巻4号 , 2020年11月 , pp.380-380

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基本情報

INTESTINE
24巻4号
(2020年11月発行)

電子版ISSN：2433-250X 印刷版ISSN：1883-2342 日本メディカルセンター

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