INTESTINE 25巻4号 (2021年12月発行)

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特集　大腸Ⅱc─革命のその後

序説工藤　進英 25巻4号 , 2021年12月 , pp.341-342

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“幻の癌”─大腸Ⅱcがそう揶揄されていた時代はすでに終わり，今新しい時代を迎えようとしている．私が1985年に初めて内視鏡で大腸Ⅱcを発見したとき，大腸Ⅱcは“幻の癌”や“秋田の風土病”といわれていた．というのも，その当時はごくわずかな粘膜不整や発赤を手掛かりにして病変を発見せねばならず，高い技量と集中力がなければ大腸Ⅱcを発見できなかった．この“幻の癌”を現実のものにするべく，情熱をもった多くの若き同僚達と一緒になってわれわれは今まで多くの大腸Ⅱcを発見してきた．本誌の前身である『早期大腸癌』が1997年に創刊されてから本年で25年目になる．本誌は『INTESTINE』と名を変えはしたが，全国の先駆者の先生方のさまざまな知見を交えながら，大腸Ⅱcをはじめとした大腸癌の診断・治療を進歩させてきた．今や大腸Ⅱcは世界的に周知されるようになり，大腸癌の病態解明も進んできた．

Ⅰ．大腸Ⅱcの臨床のあゆみと現状工藤　進英 , 一政　克朗 , 望月　健一 25巻4号 , 2021年12月 , pp.343-352

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X線診断と内視鏡診断による早期癌診断のスパイラルアップのなかで“幻の癌”とされた大腸Ⅱc病変が発見されたのが1977年のことである．その後，筆者らは数多くの大腸Ⅱc病変を発見し，陥凹型腫瘍こそが大腸癌発育のメインルートと唱え，これにde novo癌としての位置付けを与えた．『早期大腸癌』の発刊や「大腸Ⅱc研究会」の立ち上げにより，大腸Ⅱc病変の実態と本質に迫りⅡcの重要性の啓蒙に努めてきた．ここでは筆者らが中心となり取り組んできた人工知能や遺伝子解析といった最新の知見も交えて，大腸Ⅱcのこれまでの歴史を振り返る．

Ⅱ．大腸Ⅱcの病理のあゆみと現状河内　洋 25巻4号 , 2021年12月 , pp.353-359

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大腸Ⅱcの病理について，その歩みと現状をまとめた．大腸Ⅱcの実像は，1977年の狩谷らの報告を嚆矢とし，家族性大腸腺腫症の注腸X線検査で発見された．組織学的には粘膜筋板に対し垂直に走行するストレートな腺管よりなり，細胞異型の高度な高分化腺癌が主たるもので，頻度は低いが印環細胞癌・低分化腺癌の場合もある．その後の症例蓄積により，小型でありながら粘膜下層浸潤の頻度が高いという臨床病理学的特徴が明らかになっている．大腸Ⅱcはde novo発癌の代表的肉眼形態と考えられるが，陥凹型腺腫由来のもの，隆起型が経時的に形態変化をきたしたもの，なども含まれると考えられ，厳密な区別が難しいものもある．陥凹型腺腫の存在を認めるか否か，その頻度等については，病理医による病理組織診断基準の相違により結論が異なる可能性がある．本邦と海外とでは粘膜内腫瘍の病理診断に対する考え方の違いはあるものの，いくつかの国や地域で大腸Ⅱcが発見されその意義が理解されつつある．

Ⅲ．各分野における大腸Ⅱcの現状，存在意義と課題（1）基幹病院の立場から　a．“De novo癌”の病態解明に向けて田中　秀典 , 上垣内　由季 , 玉理　太覚 , 下原　康嗣 , 稲垣　克哲 , 岡本　由貴 , 山下　賢 , 岡　志郎 , 田中　信治 25巻4号 , 2021年12月 , pp.361-367

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大腸Ⅱcが初めて報告されて40余年が過ぎ，Ⅱcはde novo発生する悪性度の高い病変であることは広く認識されるようになった．しかし，大腸腫瘍に対する内視鏡診断や内視鏡治療が飛躍的な進歩を遂げ有用性を確立した一方で，Ⅱcは発見困難な病変のため見逃されている可能性があること，それゆえいまだまれな病変であり，その真の頻度や病態に関しては不明な点が多い．これらを解決するためには，内視鏡医が改めてⅡcの重要性と意義を認識し，発見率の向上する内視鏡観察法の確立により症例を集積することが必要である．

Ⅲ．各分野における大腸Ⅱcの現状，存在意義と課題（1）基幹病院の立場から　b．残された，解決すべき課題鶴田　修 , 河野　弘志 , 渡邉　優征 , 渡辺　大将 , 菅原　脩平 , 深水　航 , 柴田　翔 , 上野　恵里奈 , 鳥村　拓司 25巻4号 , 2021年12月 , pp.368-372

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最近Ⅱc型大腸癌が学会や論文で取り上げられることは少なくなってきた．その原因としては，①組織診断基準の違い，②組織異型の強い，小さいⅡc病変の見つけ出しの困難さ，③cold polypectomyの出現，④SM massive以深癌からM癌時点の推察の難しさ，などがあげられる．これらを解決しⅡc病変を蓄積検討すればⅡc型癌の存在意義が明らかになると思われる．

Ⅲ．各分野における大腸Ⅱcの現状，存在意義と課題（2）開業医の立場から　a．Ⅱcに時代的変遷が起きているのか田村　智 , 田村　恵理 25巻4号 , 2021年12月 , pp.373-379

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当院における，Ⅱcを検討した．2007年11月から2021年7月の期間に施行した大腸内視鏡検査14,716件のうち，病理組織学的診断の得られた8,618例を対象として，内視鏡ファイリングシステムから，Ⅱcを抽出した．局面を有する陥凹面を認める病変のみをⅡcとして見直すと，50病変のⅡcが発見されており，大腸内視鏡検査294件に1例の頻度で発見されていた．Ⅱcの局在部位は，横行結腸が28％と最多であったが，S状結腸と直腸で約50％を占めていた．これは従来から，陥凹型の好発部位が進行癌と異なると指摘されていた議論に対し，陥凹型が進行癌への重要なルートとなりうることを支持する，新知見と考えられる．Ⅱcの担癌率は42％，SM癌率は30％であった．Ⅱc型早期癌は，5mm前後でSM浸潤が始まり，10mm以上になるとSM深部浸潤癌となり，20mm前後で進行癌に進展する，悪性度の高い病変である．内視鏡臨床最前線の当クリニックのような施設でも，淡い発赤や粘膜面の微妙な変化に注目することで，比較的まれと考えられているⅡc病変の発見が可能となると考えられる．当院での結果は，以前からの議論に合致するもので，Ⅱcは時代を経ても変遷することなく，むしろKudoの提唱が事実であったことを，30年という年月が証明したことになる．

Ⅲ．各分野における大腸Ⅱcの現状，存在意義と課題（2）開業医の立場から　b．クリニックの大腸腫瘍の解析からみた大腸Ⅱcの存在意義寺井　毅 , 村上　敬 , 渡辺　英伸 25巻4号 , 2021年12月 , pp.380-389

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大腸Ⅱcの現状と存在意義を再確認するため，クリニックで内視鏡で拡大観察され切除された大腸腺腫と早期癌11,296病変を発育形態分類に準じて解析した．隆起型5,934例，平坦型5,255例，陥凹型107例に分類し，臨床病理学的に比較検討を行った．陥凹型の病変頻度は1.0％であった．T1癌の頻度は，隆起型0.5％と平坦型0.4％に対して，陥凹型は21.5％と有意に陥凹型で浸潤傾向が強かった（p＜0.0001）．また陥凹型に関しては，ⅡcとⅡc＋Ⅱa 3.3％，Ⅱa＋Ⅱc 26.6％，Ⅰs＋Ⅱc 38.5％とT1癌の頻度が上昇し，腫瘍径が10mmを超えると80.0％と高率で浸潤癌の頻度が高くなり，これまでの報告同様陥凹型の悪性度が再確認された．画像強調内視鏡診断やAI診断の今の時代に病変の陥凹形態を慎重に観察していく診断体系を改めて見直し，次の内視鏡の世代へと継承していく大腸Ⅱcの存在意義が確認された．

Ⅲ．各分野における大腸Ⅱcの現状，存在意義と課題（3）病理医の立場から　a．発育・進展におけるpericryptal fibroblastと形質発現の意義八尾　隆史 25巻4号 , 2021年12月 , pp.390-393

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筆者が病理学に入門した頃から，大腸Ⅱcが多く発見されるようになり約30年経過した．これまでⅡcを含むNPG型腫瘍とPG型腫瘍の特徴を解析し，NPG型腫瘍は大腸癌発生に重要な役割を果たしていることやその悪性度の高さを示してきたが，まだその本質の解明は不十分である．Ⅱcは発見が困難で進行が速く悪性度が高いことを考えると，内視鏡治癒が期待できるより早期の段階で発見する必要がある．今こそ新たな気持ちでⅡcと向き合う必要があると思われる．

Ⅲ．各分野における大腸Ⅱcの現状，存在意義と課題（3）病理医の立場から　b．pT1癌の由来粘膜内癌からみて味岡　洋一 25巻4号 , 2021年12月 , pp.394-402

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Ⅱc型粘膜内病変はその発見当初は特異な肉眼形態と発育様式から癌と診断される傾向があったが，時代的変遷とともにⅡc型は必ずしも癌ではないというコンセンサスが病理医間で得られてきている．筆者の病理診断基準では，その多くは腺腫と診断される病変であった．他方，粘膜内部残存pT1癌の検討から，Ⅱc型粘膜内癌は高異型度癌としてde novo発生し，他の肉眼型の癌に比べ小さい大きさ（10mm前後）で粘膜下層へ浸潤すると考えられる．Ⅱc型粘膜内癌に由来する大腸癌は8.4％程度であったが，由来粘膜内癌不明pT1癌の病理学的特徴を考慮すると，より多くの大腸癌がⅡc型粘膜内癌に由来するものと推定される．Ⅱc型の病理学的意義を明らかにするためには，由来粘膜内癌不明pT1癌の病理学的解析が今後の課題である．

Ⅳ．拡大内視鏡診断が大腸Ⅱc，陥凹型病変にもたらしたもの（1）Pit patternの立場から藤井　隆広 25巻4号 , 2021年12月 , pp.403-412

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1985年頃，大腸Ⅱcは“幻の癌”から“実在の癌”へと認識が変わった．そのⅡcの特徴として実体顕微鏡観察からⅢs型pitの存在が明らかになり，新たな工藤pit pattern分類が提唱された．1993年に製品化されたズーム式拡大内視鏡は，Ⅲs型pitを含め，生体内での認識を可能とした．拡大内視鏡によりⅡcを含め，pit pattern分類から全ての大腸腫瘍性病変に対し病理診断に近いレベルの内視鏡診断が可能となり，診断から治療までを1回の検査で完遂できるに至った．まさに，この頃が大腸内視鏡の革命期といえる．その後，Narrow Band Imaging（NBI）の画像強調装置が開発され，このNBIと拡大内視鏡の併用がⅡcの存在，質的，量的診断に大きく貢献してきた．今後は，若手内視鏡医による好奇心と探究心からⅡcの実態解明に向けた新たな診断への革命が期待される．

Ⅳ．拡大内視鏡診断が大腸Ⅱc，陥凹型病変にもたらしたもの（2）NBIの立場から佐野　亙 , 市村　徹 , 平田　大善 , 岩舘　峰雄 , 服部　三太 , 藤田　幹夫 , 佐野　寧 25巻4号 , 2021年12月 , pp.413-419

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本項では，大腸Ⅱc，陥凹型病変に対するNBIの臨床的意義について述べた．白色光観察と比べてNBI観察では陥凹型病変を多く検出できる可能性がある．大腸陥凹型病変の多くは，NBI観察においてbrownish areaあるいはO-ring signとして認識される．また，陥凹型腺腫は，拡大NBI観察において通常の隆起型腺腫でみられる網目・らせん状血管ではなく，陥凹面に点状の微細血管がみられることが特徴的である．大腸隆起型病変と比べて陥凹型病変の頻度は少ないが，その悪性度は高く，それゆえに陥凹型病変を見逃さないよう意識をもって日々の内視鏡検査を行っていく必要がある．

Ⅳ．拡大内視鏡診断が大腸Ⅱc，陥凹型病変にもたらしたもの（3）AI，超拡大の立場から三澤　将史 , 工藤　進英 , 森　悠一 , 中村　大樹 , 一政　克朗 , 若村　邦彦 , 宮地　英行 , 石田　文生 25巻4号 , 2021年12月 , pp.420-426

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超拡大内視鏡は生体内で細胞異型を評価することによって，きわめて高い精度で病理診断予測が可能な内視鏡である．腫瘍非腫瘍の鑑別だけではなく，深達度診断においても有用であり，生検病理診断に匹敵しうる．人工知能（AI）は近年のディープラーニングの登場とともに，徐々に臨床応用されつつある．現在本邦では複数のAIソフトウェアが承認され臨床使用され有用性が明らかになりつつある．本項では超拡大内視鏡とAIに焦点を当てて陥凹型早期大腸癌におけるこれまでの知見を紹介する．

Ⅴ．大腸Ⅱc由来の大腸癌の頻度と特徴─大腸癌研究会アンケート調査の結果より石田　文生 , 工藤　進英 25巻4号 , 2021年12月 , pp.427-430

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大腸Ⅱc由来の大腸癌の頻度と特徴を明らかにする目的で第69回大腸癌研究会においてアンケート調査が行われた．2001年1月〜2007年12月の期間に23施設から寄せられた大腸内視鏡検査420,610件にて発見，切除された腺腫，M癌，SM癌44,882病変を対象として解析された．腺腫は40,863病変，M癌2,935病変，SM癌1,084病変であった．M癌，SM癌を合わせた4,019病変のうち陥凹型病変は670病変（16.7％）であった．Ⅱcの発見頻度は0.16％（670病変/420,610件）であった．

Ⅵ．大腸陥凹型病変に対する認識の世代間・施行医間格差山野　泰穂 25巻4号 , 2021年12月 , pp.431-439

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陥凹型病変は発見頻度が低く，希少病変であるとの認識があるが故に若い世代において意識が薄れている印象がある．そこで過去5年間の内視鏡診断データベースを用いて腺腫・早期癌および陥凹型病変に対する検査精度を解析し，施行医の世代間格差を検討した．その結果，腺腫・早期癌に対するpolyp detection rate（PDR），the number of polyp per colonoscopy（PPC）は世代が上になるほど概ね上昇する傾向が認められ，陥凹型病変の正診率およびthe number of depressed lesion per colonoscopy（DPC）も同様に上昇を示した．これら三つの検査精度値に相関が認められたことで，検査精度と経験値が陥凹型病変の発見には重要な因子と考えられた．また同じ検査フィールド内，同世代内でも検査精度に個人差が存在することから，改めて陥凹型病変が看過されていることが示唆された．

TOPICS　文献紹介〈炎症関連＊〉

寛解期潰瘍性大腸炎患者におけるインフリキシマブの休薬についての多施設共同非盲検ランダム化比較試験（HAYABUSA）〔Review from─Lancet Gastroenterol Hepatol　2021；6：429-437〕小林　拓 , 本谷　聡 , 中村　志郎 , 山本　隆行 , 長堀　正和 , 田中　信治 , 久松　理一 , 平井　郁仁 , 仲瀬　裕志 , 渡辺　憲治 , 松本　主之 , 田中　正則 , 阿部　貴行 , 鈴木　康夫 , 渡辺　守 , 日比　紀文 25巻4号 , 2021年12月 , pp.441-444

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慢性疾患である炎症性腸疾患患者が抗TNFα抗体製剤などの生物学的製剤で治療される場合，維持投与を継続することが原則であるが，その長期使用は悪性腫瘍や感染症のリスクを上げる可能性もある．長期維持療法を受ける患者数が増えるにつれて，一部の患者ではこれらの治療法を中止できるのではないかというクリニカルクエスチョンが生じ，いくつかの観察研究の結果が報告されている．しかしながら現状ではこの問いに答えるような質の高いエビデンス，たとえば生物学的製剤の継続と中止の直接比較のような研究は報告されておらず，また抗TNFα抗体製剤中止後再燃の予測因子についてのコンセンサスは存在しない．すなわち維持療法中の潰瘍性大腸炎の患者が抗TNFα抗体製剤を中止できるかどうか，またいつ中止できるかは不明なままである．

臨床的寛解期潰瘍性大腸炎における全大腸の内視鏡的・組織学的評価〔Review from─Aliment Pharmacol Ther　2021；53：900-907〕金城　美幸 , 竹中　健人 25巻4号 , 2021年12月 , pp.445-447

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潰瘍性大腸炎は，主として粘膜を侵し，びらんや潰瘍を形成する原因不明の炎症性腸疾患である．国内でも患者数は年々増加し，現在は22万人いるとされ，厚生労働省が指定する難病であるが，今や希少疾患ではないといえる．潰瘍性大腸炎の診療において下部消化管内視鏡検査は重要な役割をもつが，いくつかの問題点が存在する．まずMayoスコアやUlcerative Colitis Endoscopic Index of Severity（UCEIS）スコアなどが提唱されているが，粘膜治癒の定義が定まっていないことがあげられる．また全大腸のうち最重症区域をスコアリングすることが一般的であり，大腸全体の評価が含まれておらず，とくに欧米ではS状結腸鏡だけで内視鏡評価をする場合も多い．さらに組織学的評価の重要性も指摘されているが，適切な生検方法については定かではない．

第28回大腸Ⅱc研究会優秀演題

開大の目立たないⅡ型様pit patternを基盤とする鋸歯状病変癌化の1症例原田　英嗣 , 田中　義人 , 松下　弘雄 , 吉川　健二郎 , 高木　亮 , 加藤　文一朗 , 佐々木　真 , 橋本　大志 , 菅井　有 , 上杉　憲幸 , 永塚　真 , 山野　泰穂 25巻4号 , 2021年12月 , pp.448-454

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症例は70歳代，男性．下部消化管内視鏡検査で横行結腸に長径8mm大の0-Ⅱa病変を認めた．色素拡大観察で病変の大部分は，開大や星芒状所見が目立たないⅡ型様pit patternで占められており，また病変の一部には径2mm程度の類円形の異質な領域が認められ，同部はⅤi型pit patternと診断した．またクリスタルバイオレット（CV）染色にて，前述2領域間に，やや大柄で複雑化した星芒状pitが存在する，わずかな領域を認識した．以上の所見から，なんらかの鋸歯状病変を基盤とし，病変内の一部に異型度の変化をきたし，その領域の大部分に癌化を生じた病変と考えた．深達度はTisと判断し，診断的治療目的に内視鏡的粘膜切除術（endoscopic mucosal resection；EMR）を行った．病理診断はModerately differentiated adenocarcinoma（tub2） in sessile serrated adenoma/polyp，depth pTis，Ly0，V0，pHM0，pVM0であった．

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第25巻総目次 25巻4号 , 2021年12月 , pp.1-4

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著者索引 25巻4号 , 2021年12月 , pp.5-7

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Key word索引 25巻4号 , 2021年12月 , pp.8-11

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目次 25巻4号 , 2021年12月 , pp.338-339

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前号のご案内 25巻4号 , 2021年12月 , pp.455-455

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編集後記 25巻4号 , 2021年12月 , pp.456-456

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基本情報

INTESTINE
25巻4号
(2021年12月発行)

電子版ISSN：2433-250X 印刷版ISSN：1883-2342 日本メディカルセンター

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