臨牀消化器内科 38巻4号 (2023年3月発行)

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特集　あなたの知らないIBD診療の世界

巻頭言加藤　順 38巻4号 , 2023年3月 , pp.365-366

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いまどきの若い先生に，抗TNFα抗体のなかった時代のクローン病診療の話をしても，あまりピンときてもらえません．昔は，消化器内科の病棟には，中心静脈栄養の点滴を引きずりながら長期に入院している若いクローン病患者が1人や2人は必ずいるものでしたが，もはやそのような風景は見られなくなりました．それくらいIBD診療は劇的に変わったということでしょう．しかしながら，以前からある栄養療法に完全に使い道がなくなったわけでもありません．新しい治療薬の知識は，製薬メーカーが宣伝しに来たりしてなんとなく得られるかもしれませんが，IBD診療はそのようなメーカーの戦略薬だけで行うものではありません．メーカーが宣伝に来ないけれど，有用かつ必要な治療法〔ステロイド，血球成分除去療法（CAP），チオプリン製剤，栄養療法など〕の知識は，だれも教えてくれることがないため，新しくIBD診療を始められた若い世代の先生方は，もはやうまく使えなくなっているかもしれません．

1．既存治療のupdate（1）UCに対する5-ASA製剤とステロイドの使い方髙尾　政輝 , 岩橋　優美 , 前北　隆雄 , 井口　幹崇 , 北野　雅之 38巻4号 , 2023年3月 , pp.367-372

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潰瘍性大腸炎に対する新薬が多数使用可能となったが，未だ内科的治療の基本は5-ASAとステロイドである．5-ASAは腸管局所で作用する薬剤である．現在，放出特性の異なる四つの薬剤が使用可能であり，各々の特徴を理解した処方が重要である．また5-ASA不耐が増加傾向であり注意を要するが，製剤間スイッチなどにより内服可能となる症例も経験されるため試してみる価値がある．ステロイドは寛解導入療法における重要な薬剤であり，難治例と非難治例を分ける基準薬である．使用においては，十分な初期用量で開始し必ず中止することが重要である．有効な薬剤である一方で，多数の副作用を有するため適切な使用法を理解する必要がある．

1．既存治療のupdate（2）バイオ製剤を用いない場合のクローン病の治療法　―治療前評価の重要性，および栄養療法，ステロイド（ブデソニド含む），チオプリン製剤の活用法久能　宣昭 , 芦塚　伸也 , 今給黎　宗 , 石橋　英樹 , 船越　禎広 , 平井　郁仁 38巻4号 , 2023年3月 , pp.374-380

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クローン病（CD）は狭窄や瘻孔など難治性腸管合併症を生じうる疾患であり，逐次的な治療強化に時間を要することで不可逆的な病状に進行する可能性を有する．そのため治療の時期を逸することなく，適正な治療選択を行い，ターゲットを明らかにしたモニタリングのもと経過観察すること，すなわちTreat to targetの実践が重要である．新薬が次々と保険適用となり治療の選択肢が増えている一方で栄養療法，ステロイド療法，チオプリン製剤はCD治療の基本，かつ生物学的製剤にも劣らない有効性を示すこともあり，現在でも軽視すべきでない治療法である．

1．既存治療のupdate（3）UCにおけるCAP療法の位置づけ山本　隆行 , 下山　貴寛 38巻4号 , 2023年3月 , pp.381-386

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本邦における潰瘍性大腸炎治療指針によると，血球成分除去（CAP）療法はステロイド依存性やステロイド抵抗性を示す難治例の寛解導入療法の一つとして，また難治例の寛解維持療法の一つとして位置づけられている．しかし，どのような患者に本治療を導入するのが最適であるかは明らかではない．また最近，CAPは維持療法としても使用できるようになったが，どのような症例にいつまで継続するのかなどについてはコンセンサスは得られていない．本稿ではこれらの疑問点について，自施設での経験や臨床研究の結果を基に考察を行いたい．

1．既存治療のupdate（4）UCにおけるバイオ製剤を回避する方法　―サラゾスルファピリジン，局所製剤およびチオプリン製剤の上手な使い方黒川　憲 , 藤城　光弘 38巻4号 , 2023年3月 , pp.387-392

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潰瘍性大腸炎（UC）において最も基本となる薬剤は5-アミノサリチル酸（5-ASA）の経口剤であり，多くの患者に投与されているが，単剤では効果不十分な場合や，最近増加傾向である5-ASA不耐の場合には，追加の薬剤が必要となる．近年，炎症性腸疾患（IBD）において，次々と新たな生物学的製剤（BIO）や低分子化合物が保険適用となり，使用可能な薬剤の種類が増えてきている．一方で，サラゾスルファピリジン，局所製剤，チオプリン製剤等のいわゆる既存薬に関しても，副作用等に注意したうえで，適切に使用すると効果を認める患者は少なくない．本稿では，これらの既存薬を上手く使うことでBIO等の使用を回避できる可能性について解説する．

1．既存治療のupdate（5）腸内細菌とIBDのトピックスを探る筋野　智久 38巻4号 , 2023年3月 , pp.393-399

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炎症性腸疾患（IBD）は腸内細菌との関連性が強いとされており，プレバイオティクス，プロバイオティクス，シンバイオティクスの投与が試みられている．しかし抗生剤による治療効果が限定的であること，遺伝的，免疫学的な複合因子が絡む多因子疾患であるため詳細な検討はなされてこなかった．そのためプロバイオティクス，プレバイオティクスがIBDに対し有効であるかについて大規模な前向き研究は行われにくいという特性がある．一方で，臨床の面ではプロバイオティクスの重要性が改めて見直されている．そこで本稿では，これまでのエビデンスをまとめて解説する．

2．新規治療法・検査法（1）UCにおけるバイオ製剤の選択佐野　泰樹 , 本澤　有介 , 長沼　誠 38巻4号 , 2023年3月 , pp.401-406

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潰瘍性大腸炎（UC）は近年，新規生物学的製剤，JAK阻害薬が保険適用となり，難治性UCの寛解導入率のさらなる向上が期待される．「炎症性腸疾患（IBD）診療ガイドライン」にも記載されているとおり，中等症から重症のUCに対してはステロイド投与のみではコントロールのつかない難治例に対して生物学的製剤やJAK阻害薬の使用が推奨されている．しかし前方視的な製剤同士の比較試験は数少ないため，生物学的製剤の選択におけるエビデンスに乏しいのが現状であり，重症度や治療背景による治療選択に関しては一定のコンセンサスはない．本稿ではUCに対して数多く登場した分子標的薬の適応や選択，問題点について，生物学的製剤を中心に概説した．

2．新規治療法・検査法（2）UCに対する経口分子標的薬　―JAK阻害薬，カロテグラストメチルはUCのどの場面で使うのか？（JAK 3剤の使い分けも含め）横山　佳浩 , 仲瀬　裕志 38巻4号 , 2023年3月 , pp.407-412

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近年では潰瘍性大腸炎（UC）に対する経口分子標的薬の開発が盛んに行われている．経口分子標的薬は低分子化合物であり，薬物抗体が産生される可能性が低いことや内服であるゆえの簡便さが長所として挙げられる．なかでもここ数年立て続けにJAK阻害薬3剤（トファシチニブ，フィルゴチニブ，ウパダシチニブ）がUCに対して保険適用となっている．3剤はそれぞれJAKに対する選択性や免疫調節薬との併用可否，代謝経路などが異なっている．また，2022年3月には経口α4インテグリン阻害薬であるカロテグラストメチルが保険適用となり，S1P受容体作動薬であるオザニモドも現在日本で治験が行われている．今後のUCの治療において経口分子標的薬はさらに選択肢が拡がることが予想され，それぞれの機序や特性を理解して使い分けていくことが重要である．

2．新規治療法・検査法（3）クローン病に対するウステキヌマブ，ベドリズマブの治療効果および薬剤選択内山　和彦 , 髙木　智久 38巻4号 , 2023年3月 , pp.413-421

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近年，さまざまな生物学的製剤がクローン病（CD）の治療に使用可能となっている．それに伴い，適切な薬剤選択はCD患者の治療に重要である．新規の生物学的製剤はそれぞれCDに対する有効性が報告されているが，薬剤の選択基準は明確ではない．抗IL-12／23抗体製剤，抗α₄β₇インテグリン抗体製剤は抗TNF-α抗体製剤に続く生物学的製剤であり，近年有効性や有効な症例の臨床的特徴などの報告が蓄積されている．それぞれの薬剤の適応患者の基準は現時点で明らかではないが，後方視的検討に基づいた臨床的背景の多角的評価など有効性の予測が試みられている．

2．新規治療法・検査法（4）IBDに対するバイオマーカーの使い方　―血中マーカーと便中マーカー井口　俊博 , 平岡　佐規子 , 青山　祐樹 , 竹井　健介 , 井川　翔子 , 高原　政宏 38巻4号 , 2023年3月 , pp.422-428

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潰瘍性大腸炎およびクローン病を含む炎症性腸疾患（IBD）は，単なる症状の改善にとどまらず，内視鏡的な治癒を目指すことにより予後が改善することが証明されている．したがって内視鏡的活動性の把握が重要であり，内視鏡重症度の代替マーカーである，血中，便中マーカーをそれぞれ上手に使いこなすことが肝要である．一方で各マーカーの注意点があり，血中マーカーではCRPだけでなく，近年LRGが利用可能となり，実臨床での活用が期待される．また便中マーカーはとくに疾患活動性が落ちてきたステージでの利用がより有用であり，内視鏡的寛解の判断に強みをもつ．IBD診療においては，各マーカーの長所，注意点に習熟し，より良いモニタリングを行うことが求められる．

2．新規治療法・検査法（5）IBD診療における体外式超音波の有用性畠　二郎 38巻4号 , 2023年3月 , pp.429-433

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炎症性腸疾患（IBD）診療における体外式超音波（US）の有用性が注目され，すでに諸外国では活動性のモニタリング法として定着しつつある．潰瘍性大腸炎の典型的US像は直腸から連続する層構造の温存された軽度の壁肥厚であり，一方クローン病はその部位，層構造などが多彩であることがむしろ特徴的といえる．活動性の評価には壁の厚み（炎症が強いほど厚い），層構造（炎症が全層に及ぶほど不明瞭となる），血流シグナルの多寡（炎症が強いほどシグナルが多い）が基本的なパラメータと考えられる．本稿では十分に紹介しきれなかったが，非侵襲的なUSはIBDのスクリーニング，活動性評価，合併症の診断などにおいて非常に有用であり，今後本邦での普及が望まれる．

3．合併症と内視鏡・外科的アプローチ（1）IBD腸管外合併症の診断と治療松浦　稔 38巻4号 , 2023年3月 , pp.435-440

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炎症性腸疾患（IBD）ではしばしば腸管以外の臓器にもさまざまな病変を生じ，それらは総称して腸管外合併症あるいは腸管外徴候と呼ばれる．罹患臓器としては関節，皮膚，胆道，血管などが多く，代表的なIBD腸管外合併症としては脊椎関節炎，結節性紅斑や壊疽性膿皮症，原発性硬化性胆管炎，血栓塞栓症などが挙げられる．IBDの腸管外合併症は多彩で，IBDの疾患別における合併頻度，性差，IBDの疾患活動性との相関の有無などそれぞれに異なった特徴を有する．IBD腸管外合併症の診断と治療に際しては，治療薬の有害事象との鑑別や各領域の専門的知識を必要とする場合も少なくなく，他の診療科との連携した診療が必要である．

3．合併症と内視鏡・外科的アプローチ（2）小腸検査法とバルーン拡張術對田　尚 , 太田　佑樹 , 齊藤　景子 , 加藤　順 38巻4号 , 2023年3月 , pp.441-447

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クローン病（CD）症例の半数以上が小腸病変を有しており，CD診療では小腸評価が求められる．CDによる慢性炎症に伴い，経過中に小腸狭窄をきたす症例を認めることから，内視鏡による狭窄評価や時に治療を要することがある．小腸内視鏡を用いたバルーン拡張術は手術に比べると侵襲性が低く，腸管切除による短腸症候群を回避する方法として重要な意義をもつ．

3．合併症と内視鏡・外科的アプローチ（3）UC関連腫瘍に対する内視鏡的アプローチ西尾　匡史 , 平澤　欣吾 , 国崎　玲子 , 前田　愼 38巻4号 , 2023年3月 , pp.448-453

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長期罹病期間を有する潰瘍性大腸炎（UC）は大腸癌の高リスク因子であり，発症8年以上経過した全大腸炎型・左側大腸炎型UCではサーベイランス内視鏡が必要である．サーベイランスでは色素内視鏡での狙撃生検が推奨されている．サーベイランスで発見された腫瘍は，それが散発性腫瘍（SN）であれば内視鏡的切除，UC関連癌・high-grade dysplasiaであれば大腸全摘術の適応である．SNかUC関連腫瘍かの鑑別困難な病変では診断的な内視鏡的切除が許容される．内視鏡的切除では，従来の粘膜切除術に加え，最近では内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）の有用性が示されている．ESDでは高度線維化病変の治療が可能，かつ腫瘍周囲の背景粘膜の評価が可能な点で優れているが，術中穿孔リスクも高いため，熟練医が行うべきである．

3．合併症と内視鏡・外科的アプローチ（4）UCに対する治療薬の進歩と手術の変遷内野　基 38巻4号 , 2023年3月 , pp.454-459

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炎症性腸疾患（IBD）に対するさまざまな治療薬が開発され，手術回避や長期維持に貢献している可能性がある．一方で，薬剤の進歩による問題点やさまざまなアウトカムの変化も意識しておく必要がある．今回，潰瘍性大腸炎（UC）に対する薬物治療の進歩とともに手術の変遷について検討した．治療薬の進歩によるものとは断言できないが，年々，難治での手術症例は減少していた．一方で長期経過例が増加しているためか，癌／dysplasiaでの手術症例は増加している．緊急手術を要する症例は変化していなかったが，新規治療薬が手術回避に貢献できていないのか，治療タイミングにより回避できていないのかは不明で今後も検討が必要である．現在のところ治療選択の明確な判断材料は乏しく，適切な手術タイミングは個々の症例で考える必要がある．

3．合併症と内視鏡・外科的アプローチ（5）クローン病肛門病変への対処法葛岡　健太郎 , 寺田　俊明 38巻4号 , 2023年3月 , pp.460-465

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クローン病（CD）では肛門病変が高率に出現し，腸病変に先行して発症することもあり，CDの診療を主として担う多くの消化器内科医が遭遇する疾患である．肛門鏡などの特殊な器械を日常診察に用いなくても丁寧な肛門部の視診および指診にて肛門病変を発見することが可能で，CDの診断のきっかけを得ることもできる．CDを疑った場合は腸病変の検索と同時に肛門部の診察を行い，早期発見と治療に努めることが重要である．肛門周囲膿瘍や痔瘻の存在が疑われるときには肛門科との連携をとることが望ましい．

連載　「胃炎の京都分類」の使い方

第10回　腸上皮化生の診断（組織）小刀　崇弘 , 田中　信治 , 伊藤　公訓 38巻4号 , 2023年3月 , pp.467-470

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腸上皮化生は，Helicobacter pyloriの持続感染により，胃粘膜が腸の形質に変化する現象である．組織学的には完全型と不完全型に分けられ，Paneth細胞の有無や免疫組織化学的染色による粘液形質の違いで評価される．内視鏡的には画像強調拡大観察を行うことで腸上皮化生は診断することが可能である．また不完全型腸上皮化生は胃癌発生と関連があるとされ，近年拡大内視鏡観察により検討されている．つまり胃微小粘膜パターン，light blue crest（LBC）やwhite opaque substance（WOS）に注目することで診断能の向上が期待できる．

連載　内視鏡の読み方

胃内酸環境の変化が腫瘍の劇的な形態変化に関与したと考えられる除菌後発見早期胃癌の1例下森　雄太 , 上尾　哲也 , 髙橋　晴彦 , 安部　真琴 , 久保山　雄介 , 村上　和成 38巻4号 , 2023年3月 , pp.471-476

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2013年2月にHelicobactor pylori（H. pylori）感染胃炎に対する除菌治療が保険適用となって以降，積極的に除菌治療が行われるようになったことから，H. pylori除菌後発見胃癌に遭遇する頻度が上昇した．H. pylori現感染胃炎を背景に出現する典型的な胃癌と比べて，除菌後発見胃癌においては，その存在診断や範囲診断，質的診断に苦慮する症例も少なくない．筆者らは，胃内酸環境の変化が腫瘍および背景粘膜の内視鏡所見に強く影響を及ぼす因子であると推察しており，とくに除菌後発見胃上皮性腫瘍（腺腫，高分化管状腺癌）においてはその変化が診断の手がかりになると考えている．今回，胃内酸環境の変化が腫瘍の劇的な形態変化に関与したと考えられる除菌後発見早期胃癌の1例を提示する．

連載　大腸ポリープに挑む

第11回　大腸ポリポーシス患者のマネジメント鈴木　桂悟 , 千野　晶子 38巻4号 , 2023年3月 , pp.477-481

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本邦における大腸癌の罹患数は年々増加しており，全癌罹患数のうち男女ともに第2位，総数では第1位であり，癌死亡数の順位も第2位となっている．大腸癌患者の約30％は遺伝的素因があるといわれており，さらに全大腸癌の5％は原因遺伝子が明らかにされている遺伝性大腸癌である．遺伝性大腸癌には家族性大腸腺腫症（familial amyloid polyneuropathy；FAP）やPeutz-Jeghers症候群のようにポリポーシスを呈するものだけでなく，リンチ症候群のように非ポリポーシス性の疾患がある．本邦では2012年に大腸癌研究会より「遺伝性大腸癌診療ガイドライン」の初版が刊行され，直近では2020年版が発刊されており診療方針に関する指針が示されている．

連載　胆膵超音波内視鏡の読み方と描出法

第10回　膵囊胞性病変3 前原　耕介 , 肱岡　範 38巻4号 , 2023年3月 , pp.482-486

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本稿から，前号までの膵囊胞性病変1，2（IPMN，SCNの亜分類，MCNなど腫瘍性囊胞）に引き続き，膵囊胞性病変の各論，とくに二次性囊胞，充実性腫瘍の囊胞変性について述べたい．

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目次 38巻4号 , 2023年3月 , pp.362-362

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英文目次 38巻4号 , 2023年3月 , pp.363-363

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前号ご案内 38巻4号 , 2023年3月 , pp.486-486

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次号予告 38巻4号 , 2023年3月 , pp.487-487

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編集後記 38巻4号 , 2023年3月 , pp.488-488

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基本情報

臨牀消化器内科
38巻4号
(2023年3月発行)

電子版ISSN：2433-2488 印刷版ISSN：0911-601X 日本メディカルセンター

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