臨牀消化器内科 38巻3号 (2023年2月発行)

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特集　黄疸を極める

巻頭言中川　勇人 38巻3号 , 2023年2月 , pp.245-246

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黄疸とは，血液中のビリルビン濃度が上昇することで，皮膚や眼球結膜などに黄染をきたした状態と定義される．黄疸についてはすでにギリシャのヒポクラテスの時代から記録があり，季節性の春先に流行する疾患との記載もあることから，これについてはA型肝炎による黄疸をみていたのではないかと考えられている．またローマのガレノスは，ヒポクラテス医学をもとに当時の医学をまとめ，人間の体液は血液を基本に「血液，粘液，黄胆汁，黒胆汁」の四つから成り，その均衡の破綻によって病気になるとする四体液説を提唱した．すなわち古代から，胆汁のなんらかの代謝異常が人体に重大な影響を与えており，その表現型が黄疸であると考えられてきた．そして現在では黄疸が血液中のビリルビン濃度上昇によるものであることが明らかとなっている．黄疸は消化器内科医にとっては日常的に遭遇する症候であるが，その原因は多岐にわたる．一般に黄疸を診療する際には，直接ビリルビンと間接ビリルビンのどちらが優位なのか，肝細胞性黄疸なのかあるいは閉塞性黄疸なのかなど，大まかに分類しながら鑑別診断を絞り込んでいくと思われる．しかし実際には原因がはっきりしない症例や，溶血性貧血など消化器疾患以外の原因で黄疸を生じている症例もある．また胆道ドレナージをすべきなのか，なんらかの薬物治療をすべきなのかなど，治療介入の判断に迷う黄疸症例も経験する．しかし臨床経験を積んでいくうちに，むしろ黄疸という症候・病態について深く考察することが少なくなっている医師も多いのではないだろうか．そのようななか，本号では「黄疸を極める」というテーマで，ギリシャ時代から知られる症候である黄疸について，病態理解から鑑別診断，各種病態に対する治療法について，最新の知見を交えて再考する機会をいただいた．

1．ビリルビン代謝と黄疸の発症機序佐藤　雅哉 38巻3号 , 2023年2月 , pp.247-252

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ビリルビンは赤血球の破壊等によって生じるヘムより産生される．産生された間接ビリルビンは，アルブミンと結合して肝臓へと運ばれてグルクロン酸抱合を受け水溶性の直接ビリルビンへと変化して胆汁中に排泄される．消化管内に排泄された直接ビリルビンは，腸内細菌などに代謝されてステルコビリンとなって便中に排泄される．ビリルビンからステルコビリンへと代謝される過程で産生されるウロビリノーゲンの一部は消化管より再吸収されて血中に戻った後に肝臓へと運ばれて再度直接ビリルビンとして胆汁中に排泄される（腸肝循環）．黄疸は体内のビリルビン濃度の上昇によって引き起こされるが，さまざまな疾患において生じるビリルビン供給の増加と代謝能の低下により，血中ビリルビン濃度の上昇が認められる．

2．黄疸の鑑別診断と検査手順内野　康志 38巻3号 , 2023年2月 , pp.253-257

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ビリルビンの大部分は老廃赤血球が破壊されてできるヘムに由来する．黄疸とはこのビリルビンが血中で増加し，皮膚や眼球結膜に沈着して黄染した状態である．黄疸の鑑別上，直接型ビリルビン優位か間接型ビリルビン優位かは重要である．間接型優位では溶血性黄疸，体質性黄疸のGilbert症候群，直接型優位では総胆管結石や悪性腫瘍による閉塞性黄疸，ウイルス性肝炎，アルコール性肝障害，非アルコール性脂肪肝炎，薬剤性肝障害などが重要である．

3．肝細胞性黄疸（1）急性肝炎と黄疸柿坂　啓介 , 遠藤　啓 , 吉田　雄一 , 宮坂　昭生 , 黒田　英克 , 松本　主之 38巻3号 , 2023年2月 , pp.259-264

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急性肝炎，急性肝不全では時として血清ビリルビン値が上昇し，黄疸を呈する．ビリルビンはヘムから合成される非抱合型ビリルビン，さらにグルクロン酸抱合を受けた抱合型ビリルビンに大別される．急性肝炎では当初，抱合型ビリルビン優位の高ビリルビン血症が出現する．急性肝炎，急性肝不全では病型が重症になるほど血清総ビリルビンが高く，重症例では初診時に血清総ビリルビンが高値を示す傾向にある．また急性肝炎の典型例では，肝細胞傷害を反映したトランスアミナーゼ上昇に引き続きビリルビンが上昇する．急性肝炎における血清ビリルビン上昇の機序は複雑であり，血清総ビリルビン値と臨床病型に一定の関係があることに留意すべきである．

3．肝細胞性黄疸（2）肝硬変と黄疸赤羽　たけみ 38巻3号 , 2023年2月 , pp.265-270

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肝硬変では，代償期には黄疸を呈さないが，非代償期に移行して肝不全が進行すると黄疸は顕性化する．肝硬変患者で黄疸が出現すれば予後は重篤であり，黄疸は病態悪化の指標として重要な兆候である．血清ビリルビン値は肝硬変の病態の把握や予後予測に有用であるため，重症度判定のすべてにビリルビン値が含まれている．黄疸の原因は，おもに肝細胞機能不全によるビリルビン代謝異常である．肝硬変が進行するとともに血漿から肝細胞へのビリルビンの移行，小胞体における抱合，胆汁中への排泄が低下し，高ビリルビン血症が生じる．ほかに肝線維化による毛細血管障害が起こす胆汁うっ滞や脾機能亢進などによる赤血球寿命の短縮も関与している．

3．肝細胞性黄疸（3）薬物性肝障害と黄疸楳村　敦詩 38巻3号 , 2023年2月 , pp.271-277

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薬物性肝障害は，劇症化し肝移植を要する場合や，死に至るケースもあることから重要な薬物有害反応であるが，その発症機序の多くは未だ不明である．薬物そのもののみならず活性中間体の生成能とその解毒能にも依存し，個人の遺伝要因や置かれた環境要因により変動する．実際には薬物相互作用が関与するため，毒性発現の予測やメカニズムの評価は非常に困難である．黄疸をきたす胆汁うっ滞型の薬物性肝障害の機序についても不明点が多いが，近年は肝細胞に発現するトランスポーター群の関与が着目されている．血液側から胆管側への胆汁，薬物および代謝物の輸送を担うトランスポーターの機能障害は，黄疸，すなわち高ビリルビン血症に繫がると考えられる．

3．肝細胞性黄疸（4）体質性黄疸小林　由直 38巻3号 , 2023年2月 , pp.278-284

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体質性黄疸には，高間接ビリルビン血症を示すCrigler-Najjar症候群Ⅰ型，Ⅱ型およびGilbert症候群と，高直接ビリルビン血症を示すDubin-Johnson症候群およびRotor症候群があり，それぞれについて責任遺伝子が同定されている．高間接ビリルビン血症を示す三つの症候群では，ビリルビンUDP-グルクロン酸転移酵素（UGT1A1）の活性が種々の程度に低下あるいは欠失している．高直接ビリルビン血症を示すDubin-Johnson症候群およびRotor症候群では，肝細胞におけるビリルビンの輸送に障害が起こっている．体質性黄疸の分類や診断方法について，原因遺伝子やそのメカニズムを含めて解説する．

4．胆汁うっ滞性黄疸（1）原発性胆汁性胆管炎と黄疸山下　裕騎 , 城下　智 38巻3号 , 2023年2月 , pp.285-291

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原発性胆汁性胆管炎（PBC）は，遺伝因子と環境因子を背景に中高年の女性に好発し，病因に自己免疫学的機序が想定される自己免疫性肝疾患である．病態には慢性進行性の胆汁うっ滞が関与し，さまざまな免疫担当細胞の関与が示唆されているが，その機序には未解明な点が多い．大部分のPBC患者は無症候性であるが，一部は病態が進行し症候性となる．症状のうち，本稿で扱う黄疸（胆汁うっ滞）に関連するものとしては，皮膚瘙痒症，骨粗鬆症，脂質異常症などがある．PBCの治療に使用されるウルソデオキシコール酸やベザフィブラートといった薬剤の胆汁うっ滞に対する改善効果は複数報告されているが，PBCの病態に対する根治的な治療ではなく，今後の新規治療薬の開発が期待される．

4．胆汁うっ滞性黄疸（2）原発性硬化性胆管炎と黄疸水野　卓 38巻3号 , 2023年2月 , pp.292-296

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原発性硬化性胆管炎（PSC）は，肝内外の胆管に原因不明の線維性狭窄をきたし，胆汁うっ滞から肝硬変に至る難病である．黄疸はPSCの主たる症状の一つであり，予後不良因子の代表として知られている．PSCにおける黄疸は，胆管狭窄のため生じる胆汁うっ滞による閉塞性黄疸と，胆汁うっ滞性肝硬変のため肝機能の低下によって現れる肝実質性黄疸の複合である．閉塞性黄疸の要素に対しては胆管ドレナージが有効である．内視鏡治療においては細菌感染の合併が問題となるため，適応を慎重に選択する必要がある．狭窄部のバルーン拡張が第一選択であるが，胆管ステント留置や経皮的なドレナージを行うこともある．

4．胆汁うっ滞性黄疸（3）胆石と黄疸朝川　大暉 , 竹中　喬紀 , 田中　宏樹 , 松﨑　晋平 38巻3号 , 2023年2月 , pp.297-302

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黄疸は体質性黄疸を除くと肝前性黄疸，肝細胞性黄疸，胆汁うっ滞性黄疸の三つに分類される．胆汁うっ滞性黄疸のなかで，胆石により閉塞性黄疸を呈する疾患として，総胆管結石症，Mirizzi症候群，肝内結石症がある．診断には腹部超音波検査，CT，MRCP，EUSが有用であり，治療としてERCP，経皮経肝胆道ドレナージ，超音波内視鏡下胆管ドレナージなどの選択肢がある．治療方法については，感染の有無と重症度，背景疾患，ADLなどから総合的に勘案すべきである．

4．胆汁うっ滞性黄疸（4）悪性胆管狭窄と黄疸藤澤　真理子 , 木暮　宏史 , 齋藤　圭 , 野村　舟三 , 國吉　宣行 38巻3号 , 2023年2月 , pp.303-310

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悪性胆管狭窄はさまざまな疾患によって起こるが，代表的な疾患として膵癌・胆管癌・胆囊癌・肝細胞癌・リンパ増殖性疾患・転移性腫瘍が挙げられる．近年のドレナージ関連手技ならびに器具の進歩によって治療選択の幅が広がっているが，閉塞部位・腫瘍特性によって治療選択が異なってくる．膵癌では術前化学療法を行うことが主流になったことで，胆管炎を起こさず迅速に治療に移れるように確実なドレナージが必要となる．胆管癌では切除範囲などについても考慮が必要となるため，それぞれの診断と治療法に関して十分理解しておく必要がある．また，治療方針を内科医・外科医ともに共有しておくことも重要である．

5．消化器内科医も知っておくべき黄疸（1）溶血性貧血と黄疸田岡　和城 38巻3号 , 2023年2月 , pp.311-317

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一般内科や消化器内科医師にとって，黄疸は肝疾患や胆道閉塞などの際に，非常によく診る症状である．多くは消化器疾患であることが多いが，時に溶血性貧血が原因であることがある．溶血性貧血では溶血による黄疸の所見だけでなく，貧血の症状のめまいやふらつき，動悸をきたすようになる．このような患者では，黄疸をきたす原因として溶血性貧血も鑑別において診断を進める必要がある．溶血性貧血は，臨床所見として通常，貧血と黄疸を認め，しばしば脾腫を触知し，ヘモグロビン尿や胆石を伴うことがある．その兆候を見逃すことなく速やかに検査，診断をすることで治療を行うことができる．黄疸の原因として，溶血性貧血が疑われるときは血液専門医と連携をとって診断や治療を進めることが望まれる．

5．消化器内科医も知っておくべき黄疸（2）小児肝疾患と黄疸乾　あやの , 藤澤　知雄 38巻3号 , 2023年2月 , pp.318-323

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小児期に肝疾患に伴う黄疸は，臨床的には胆道閉鎖症が最も重要である．胆道閉鎖症は早期に葛西術をしなければ予後は悪くなる．可及的速やかに胆道造影を行い，肝外胆管の閉鎖を確認して手術をする．一方，胆道閉鎖症が否定されたら，「新生児肝炎」を発症する多くの疾患を鑑別することになる．なかでもAlagille症候群は重要であり，特徴的な顔貌は目立たない例が少なくない．心雑音と心臓超音波検査で肺動脈狭窄があれば，まずこれを疑う．

5．消化器内科医も知っておくべき黄疸（3）新生児黄疸日下　隆 38巻3号 , 2023年2月 , pp.324-329

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新生児期に生理的黄疸が確認されている哺乳類はアカゲザルとヒトのみであり，ヒトの一生において黄疸が生理的であるのは新生児期のみである．その症状は一過性で人種差を認める．その要因としては，短い赤血球の寿命，低い肝臓ビリルビン抱合能，ビリルビンの腸肝循環の存在が考慮される．新生児病的黄疸は新生児高ビリルビン血症とし，とくに生後24時間以内の可視的黄疸を早発黄疸，生後2週間以上継続する黄疸を遷延性黄疸として，鑑別診断に十分注意する必要がある．治療は光療法を主体として，核黄疸の予防が重要である．

連載　学会だより

JDDW2022 第20回日本消化器外科学会大会大段　秀樹 38巻3号 , 2023年2月 , pp.330-330

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2022年10月27～30日の4日間の会期で，福岡国際センター，サンパレス，国際会議場ならびにマリンメッセにおいて，第30回日本消化器関連学会週間（JDDW2022）が開催されました．このなかで，第20回日本消化器外科学会大会では東京医科歯科大学大学院　肝胆膵外科学の田邉　稔教授が会長を務められました．JDDWに特有の学祭的な素晴らしい企画が豊富であり，有意義な発表と活発な討議が展開されました．以下に，その概要をご報告申し上げます．

JDDW2022 第64回日本消化器病学会大会名越　澄子 38巻3号 , 2023年2月 , pp.357-357

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JDDW2022における第64回日本消化器病学会大会は，大分大学医学部消化器内科学講座の村上和成会長のもと，2022年10月27～30日の4日間，2017年以来となる福岡で開催された．第62回，第63回と同様にハイブリッド開催であったが，一般演題，主題演題ともに原則として「会場での発表」となった．新型コロナウイルス感染症のため導入されたハイブリッド形式であるが，諸事情により現地参加が難しい会員にとって利点も多いことから，今後も会場での発表を原則とするオンデマンド配信を含むハイブリッド開催とe-learningによる教育講演が継続されることとなった．そのため今回より参加登録費が20,000円に値上げされ，参加者数の減少が危惧されたが，スタッフを除いた総参加登録者数は24,220名にのぼり，来場者数も6,584名となった．各会場では活発な議論が繰り広げられ，現地参加された方々の晴れやかな表情が印象的であった．また，今回はJDDW開催30回に当たり，山中伸弥先生と本庶　佑先生による30回記念講演と，寛仁親王妃信子殿下をお迎えして30回記念式典が開催された．

連載　胆膵超音波内視鏡の読み方と描出法

第9回　膵囊胞性病変2 前原　耕介 , 肱岡　範 38巻3号 , 2023年2月 , pp.331-333

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前回に引き続き，本稿では膵囊胞性病変のうち腫瘍性囊胞，とくにIPMNについて，超音波内視鏡（EUS）での描出を中心に述べる．

連載　大腸ポリープに挑む

第10回　腺腫・癌以外の大腸ポリープのマネジメント大瀬良　省三 , 山田　崇裕 , 友利　彰寿 , 工藤　彰治 , 福島　秀樹 , 比佐　岳史 38巻3号 , 2023年2月 , pp.334-340

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大腸ポリープは，上皮性ポリープと非上皮性ポリープに大別され，さらに腫瘍性ポリープと非腫瘍性ポリープに分類される．大腸内視鏡検査では，上皮性で腫瘍性ポリープである腺腫や癌を経験する機会は多いが，まれにそれら以外のポリープに遭遇し対応に困ることがある．本稿では，腺腫・癌以外の大腸ポリープのうち，若年性ポリープやPeutz-Jeghers型ポリープなどの過誤腫性ポリープ，炎症性ポリープ，肉芽ポリープ，そのほか神経内分泌腫瘍（NET），MALTリンパ腫の内視鏡診断やマネジメントについて概説する．

連載　「胃炎の京都分類」の使い方

第9回　腸上皮化生の診断（LCI）八木　信明 38巻3号 , 2023年2月 , pp.341-346

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LCIで診断される腸上皮化生の特徴は，非拡大観察でラベンダー色（lavender color）に強調される斑状，地図状の領域である．H. pylori現感染，既感染の胃粘膜に認められ，白色光観察では灰白色扁平隆起（いわゆる特異型腸上皮化生）のみならず，内視鏡的には領域を同定しがたい平坦や陥凹粘膜もLCIでラベンダー色に強調されることがある．H. pylori除菌後の胃粘膜に特徴的な地図状発赤もLCIでラベンダー色として明瞭化する腸上皮化生である．

連載　内視鏡の読み方

発赤調陥凹型を呈した胃底腺粘膜型腺癌の1例小島　康司 , 内多　訓久 38巻3号 , 2023年2月 , pp.347-351

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胃底腺型胃癌は，2010年にUeyamaらが提唱した胃底腺への分化を示す低異型度腫瘍であり，特殊型胃癌の一つとして注目された．その後，腺窩上皮への分化も示す腫瘍が報告され，現在は胃底腺粘膜型腺癌という名称で定義されており，純粋に胃底腺への分化のみを示す胃底腺型腺癌（狭義の胃底腺型胃癌）と区別されている．胃底腺粘膜型腺癌は，胃底腺型腺癌に比べて悪性度・脈管侵襲率が高いとされており，その鑑別が重要である．胃底腺粘膜型腺癌は胃底腺型腺癌と同様にHelycobacter pylori（H. pylori）未感染の胃底腺領域に多く発生し，隆起性病変が多いと報告されているが，典型像ではない症例や腫瘍の異型度によっては内視鏡診断が難しい症例が存在し，注意が必要である．

連載　消化管異物の診断と治療

小児消化管異物の内視鏡的治療立花　奈緒 38巻3号 , 2023年2月 , pp.352-356

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小児の消化管異物では胃内異物が最多であるが，食道・十二指腸・小腸・大腸での異物の報告も散見される．病歴や臨床症状から消化管異物を疑った場合，単純X線写真のほか，必要に応じて上部消化管造影検査やCT撮影などにより異物の位置と種類を判断していく．異物の位置や種類によっては経過観察可能な場合もあるが，その判断は慎重を要する．

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目次 38巻3号 , 2023年2月 , pp.242-242

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英文目次 38巻3号 , 2023年2月 , pp.243-243

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前号ご案内 38巻3号 , 2023年2月 , pp.358-358

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次号予告 38巻3号 , 2023年2月 , pp.359-359

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編集後記 38巻3号 , 2023年2月 , pp.360-360

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基本情報

臨牀消化器内科
38巻3号
(2023年2月発行)

電子版ISSN：2433-2488 印刷版ISSN：0911-601X 日本メディカルセンター

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