臨床雑誌外科 79巻9号 (2017年9月発行)

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急性腹症に対する低侵襲アプローチ-適応と手技

緊急手術としての低侵襲アプローチ　急性腹症への応用pros&cons 柴田　智隆 , 河野　洋平 , 平塚　孝宏 , 赤木　智徳 , 猪股　雅史 79巻9号 , 2017年9月 , pp.801-804

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腹腔鏡手術はこの25年間に低侵襲性手術としてめざましい普及を遂げ,急性腹症をはじめとした緊急手術においてもその実施件数が増加してきた.腹腔鏡手術は診断面において,原因不明の急性腹症をはじめ軽度な侵襲で開腹手術と同等以上の情報が得られるメリットがあり,治療面では,急性胆嚢炎や胃十二指腸潰瘍穿孔,急性虫垂炎などの疾患で開腹手術以上の良好な治療成績が報告されている.一方,予定手術に比べ術前検査や病態評価の時間的制約がある緊急手術においては,腹腔鏡手術の適応はより慎重に行うべきであり,術中の開腹移行のタイミングも逸することなく判断するべきである.バイタルサイン,身体所見,病態に基づき腹腔鏡手術の適応を適切に判断し,診断および治療面における低侵襲アプローチの有用性を最大限に発揮させることが重要である

胃十二指腸潰瘍穿孔首藤　潔彦 , 森　幹人 , 小杉　千弘 , 松尾　憲一 , 平野　敦史 , 栃木　透 , 幸田　圭史 79巻9号 , 2017年9月 , pp.805-811

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胃十二指腸潰瘍穿孔に対する低侵襲アプローチとして腹腔鏡下大網充填被覆手術とIVR併用の保存的治療があげられるが,十分なエビデンスは得られていない現状もある.本稿では過去の報告をレビューしつつ腹腔鏡下手術の現状と手技について,またIVRのコツとピットフォールについて解説する.適切なIVRの併用により保存的治療の適応拡大も期待されうるが,IVRに固執しすぎることなく柔軟な対応が肝要である.

癒着性腸閉塞中村　隆俊 , 佐藤　武郎 , 山梨　高広 , 三浦　啓寿 , 島津　将 , 筒井　敦子 , 内藤　正規 , 渡邊　昌彦 79巻9号 , 2017年9月 , pp.813-817

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消化器疾患に対する腹腔鏡下手術は急速に普及し,その低侵襲性については数多く報告されてきた.しかし,癒着性腸閉塞に対しては開腹手術後ともなると腹腔内の癒着のため鉗子操作が困難で触覚にとぼしく腹腔鏡下での剥離操作は難易度が高くなるため,腹腔鏡下手術の適応外となることが多かった.現状では腹腔鏡下手術における習熟度やエネルギーデバイスの改良がすすめられ安定した手術が施行されていることや,術後の腸管機能のすみやかな回復,癒着の低減などの点からみても,癒着性腸閉塞に対しての腹腔鏡下手術は有用であり今後期待される術式といえよう.

急性虫垂炎行田　悠 , 福永　正氣 , 永仮　邦彦 , 大内　昌和 , 平崎　憲範 , 小浜　信太郎 , 東　大輔 79巻9号 , 2017年9月 , pp.818-823

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単孔式手術は従来の腹腔鏡手術に比べ,スコープと鉗子が同一方向となり先端が視認しにくい(インラインビュー),スコープや鉗子間で干渉が起きやすい,特有な視野展開法が必要などの特性があり,これらを十分に理解したうえで術式を定型化する必要がある.本稿では,われわれが行っている急性虫垂炎に対する単孔式腹腔鏡手術について解説した.

大腸憩室炎,憩室穿孔石塚　満 , 永田　仁 , 高木　和俊 , 岩崎　喜実 , 蜂谷　裕之 , 渋谷　紀介 , 青木　琢 , 窪田　敬一 79巻9号 , 2017年9月 , pp.825-832

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大腸憩室炎,憩室穿孔症例に対する低侵襲アプローチとしては腹腔鏡下手術が第一にあげられる.大腸憩室炎の重症度分類としてはHinchey病期分類が広く用いられており,Hinchey病期分類のI,IIまでの大腸憩室炎で,狭窄や瘻孔そして出血を伴ったものでも腹腔鏡下手術のよい適応であると考えられるが,HincheyIIIに相当する穿孔性憩室炎による化膿性腹膜炎に対する腹腔鏡下洗浄の効果は現在のところ立証されておらず,今後の課題であると考えられた.

閉塞性大腸癌　大腸ステント留置後の手術(BTS) 松田　明久 , 宮下　正夫 , 松本　智司 , 櫻澤　信行 , 川野　陽一 , 関口　久美子 , 山田　岳史 , 内田　英二 79巻9号 , 2017年9月 , pp.833-837

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閉塞性大腸癌は全大腸癌の約10%とまれでなく,閉塞症状により全身状態が不良であることも多い.閉塞性大腸癌の標準治療は緊急手術による腸管減圧であったが,高い術後合併症,死亡率が問題とされてきた.従来から使用されてきた経肛門的減圧管に加え,本邦においても大腸ステントが保険収載され,これらによる腸管減圧後の待機手術が急速に広まっている.本稿では,低侵襲性の観点から閉塞性大腸癌に対する治療戦略を概説する.

急性胆嚢炎松井　陽一 , 廣岡　智 , 山木　壮 , 小塚　雅也 , 小坂　久 , 山本　智久 , 柳本　泰明 , 里井　壮平 , 井上　健太郎 , 權　雅憲 79巻9号 , 2017年9月 , pp.838-843

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急性胆嚢炎の治療は,Updated Tokyo Guidelinesにより基本的に早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術が推奨されるようになった.しかしその治療法選択には,発症から手術までの期間,重症度,総胆管結石の有無,患者背景,施設の熟練度などさまざまな要因が関与する.また炎症の程度により容易なものからむずかしいものまで手術難易度に大きな差があり,治療法を一律に規定することはむずかしい.当院での治療方針に文献的考察を加え,急性胆嚢炎に対する最新の治療を考察する.

鼠径ヘルニア嵌頓松原　猛人 , 嶋田　元 , 柵瀬　信太郎 79巻9号 , 2017年9月 , pp.844-848

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嵌頓ヘルニアは多くの場合,血流障害を伴い緊急手術の対象となる.緊急手術を回避する目的で徒手整復術が試みられるが,まれな合併症として,壊死腸管の整復や偽還納について認識しておく必要がある.アプローチ法としては鼠径部切開法,腹腔鏡のどちらでもよいが,当施設では,腸管のviabilityの評価および治療方針の決定のため,腹腔鏡下手術を第一選択としている.嵌頓ヘルニアのこれまでの知見を述べるとともに,当施設の治療アルゴリズムについて解説する.

閉鎖孔ヘルニア嵌頓千原　直人 , 鈴木　英之 , 内田　英二 79巻9号 , 2017年9月 , pp.849-854

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当院では鼠径部,閉鎖孔ヘルニア嵌頓に対し緊急腹腔鏡下手術を第一選択としている.基本的にはtransabdominal preperitoneal repair(TAPP)法を第一選択としているが,腸管拡張が著明で視野確保が困難な症例にはtotally extraperitoneal repair(TEP)法を行っている.嵌頓した腸管を腹腔鏡下に整復する方法は水圧(water pressure)法,pumping法,愛護的牽引法の三つを使い分けている.整復が不可能で開腹移行した症例はない.腸管穿孔,壊死,腹腔内汚染の認められるものは二期的腹腔鏡下修復を行っている.今回,閉鎖孔ヘルニアの三つのタイプの解剖学的経路と腹腔鏡下の手術手技を提示する.

腹壁ヘルニア嵌頓　考え方と手術の実際諏訪　勝仁 79巻9号 , 2017年9月 , pp.855-859

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腹壁ヘルニアは原発性と続発性に分類される.原発性腹壁ヘルニアには臍ヘルニア,Spigelianヘルニア,白線ヘルニアなどが含まれ,嵌頓のリスクが高いため診断後の早期手術が望ましい.続発性ヘルニアは腹壁瘢痕ヘルニアである.嵌頓は基本的に手術適応であるが,嵌頓臓器および虚血の有無によって手術法が異なる.本稿では各腹壁ヘルニアの特徴について述べ,嵌頓に対する手術法を解説する.

外科医が知っておくべきpivotal study[第7回]

センチネルリンパ節転移陽性における郭清省略と郭清に差なし荻谷　朗子 , 大野　真司 79巻9号 , 2017年9月 , pp.860-861

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外科医を育てる![第8回]

国立がん研究センター中央病院における教育志田　大 , 金光　幸秀 , 落合　大樹 , 塚本　俊輔 79巻9号 , 2017年9月 , pp.862-865

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臨床経験

閉鎖孔ヘルニア21例における臨床的特徴と手術法の検討宮原　悠三 , 横山　将也 , 吉田　淳 , 近藤　悟 , 児玉　多曜 , 山崎　一馬 79巻9号 , 2017年9月 , pp.867-871

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過去16年間に経験した閉鎖孔ヘルニア21例について、その臨床的特徴と術式を後方視的に検討した。症例は、全例女性で年齢中央値86歳、body mass index中央値17.8であり、受診時の主訴は腹痛や嘔吐などの消化管症状が多く、Howship-Romberg signは7例にみられた。患側は右側が14例で、大腿骨頸部骨折術後(人工骨頭)の1例を除く20例では腹部CTによる術前診断が可能であり、全例に緊急開腹手術を行った。嵌頓腸管の壊死や穿孔により腸切除を要した症例数は発症から手術治療までの時間に依存する傾向にあり、ヘルニアの嵌頓形態はRichter型が16例であった。また、ヘルニア門の処理法は13例が単純縫合閉鎖で、術後の生存退院は18例であった。閉鎖孔ヘルニアでは患者特性や状況に応じた安全かつ迅速な手術法を選択することが、患者の予後改善につながると考えられた。

腹腔鏡下胃全摘術の食道空腸吻合に機能的端々吻合法を用いたことにより遅発性通過障害をきたした1例青山　龍平 , 山本　秀和 , 山田　理大 , 山本　道宏 , 原田　英樹 , 財間　正純 79巻9号 , 2017年9月 , pp.873-875

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75歳男。経口摂取不能と体重減少を主訴とした。早期胃癌に対して腹腔鏡下胃全摘術、機能的端々吻合法(FEEA法)による食道空腸吻合が行われたが、術後6ヵ月より通過障害が生じた。血液検査所見では軽度の貧血以外に異常を認めず、上部消化管内視鏡では吻合部は拡張し、吻合部の遠位側空腸は屈曲していたが、アングルをかけることでスコープは通過可能であった。胸腹部造影CTでは吻合部全体が縦隔内に引き込まれて拡張しており、挙上空腸起始部は屈曲して横隔膜脚で圧迫され、狭窄していた。開腹下に食道空腸吻合部を切除･再吻合する方針とし、サーキュラーステープラー法による端側再吻合を行った結果、術後自覚症状は劇的に改善して経口摂取可能となり、body mass indexは16.7から22.5まで回復した。本例の遅発性通過障害はFEEA法に起因するものと考えられた。

骨格筋転移をきたした残胃癌の1例大川　広 , 浅海　信也 , 金澤　卓 , 大野　聡 , 高倉　範尚 79巻9号 , 2017年9月 , pp.876-879

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73歳女。発熱を主訴とした。胃癌術後の残胃再発に対して残胃全摘術を受けており、残胃癌術後約10ヵ月より歩行困難感･左臀部疼痛が出現したが、保存的に観察されていた。40℃の発熱と左頸部の自発痛にて救急搬送され、造影CTでは左頸筋･左臀筋の腫脹と不均一な造影効果を認め、PET-CTでは左頸筋･左臀筋にFDGの集積がみられた。抗生物質投与により熱型･炎症改善を認めたが、CTガイド下筋生検で左頸筋･左臀筋に豊富な線維増生を伴うsignet ring cell carcinomaの増殖を認め、残胃癌筋転移の診断で化学療法を開始した。もともとの全身状態が悪く、化学療法を長期間継続できなかったが、短期投与でも疼痛などの筋症状は著明に改善し、生活の質の向上につながった。骨格筋転移の多くは予後不良であるが、症状改善を目的とした治療は積極的に考慮すべきと考えられた。

十二指腸消化管間質腫瘍との鑑別が困難であった後腹膜原発非機能性傍神経節腫の1例赤羽根　健太郎 , 坂本　薫 , 臼井　賢司 , 八木　寛 , 白幡　康弘 , 鈴木　聡 79巻9号 , 2017年9月 , pp.880-883

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70歳代男。健診で腹部腫瘤を指摘された。血液検査では血糖値異常と軽度の腎機能障害を認めたが、腫瘍マーカーの上昇はなく、腹部CTでは十二指腸水平脚に接する内部充実性の多結節嚢胞性腫瘍(60mm大)を認めた。MRIではT1強調画像で低信号、T2強調画像で高信号、内部は均一な嚢胞性腫瘍を認め、十二指腸粘膜下腫瘍(GIST疑い)の術前診断で手術を行った。腫瘍は表面平滑、嚢胞性で十二指腸下行脚に接しており、周囲への浸潤所見はなく、腫瘍と十二指腸は剥離可能であったため、後腹膜原発腫瘍の診断で後腹膜腫瘍切除術を行い、周術期に循環動態の変動は認めなかった。病理組織像ではZellballen patternを認め、cytokeratin陰性、chromogranin A、synaptophysin、CD56陽性より、後腹膜原発非機能性傍神経節腫と診断した。術後6ヵ月で再発は認めていない。

術前に診断しえた後腹膜神経鞘腫に対して腹腔鏡下に切除を行った1例藤井　昌志 , 西原　一善 , 佐田　政史 , 工藤　遊山 , 倉田　加奈子 , 中野　徹 79巻9号 , 2017年9月 , pp.885-888

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31歳女。下腹部痛を主訴とした。神経鞘腫の手術希望で紹介受診し、入院時検査所見では貧血や腫瘍マーカーの上昇は認めなかった。腹部造影CTでは膵体尾部と十二指腸3～4部の間に遅延性増強を呈する境界明瞭な腫瘤(3.3cm大)を認め、MRIではT2強調画像で辺縁部のみ高信号、中心部は不均一な低信号を呈した。超音波内視鏡ガイド下穿刺吸引法(EUS-FNA)による生検で神経鞘腫と診断されたため、十分なインフォームド･コンセントを行い、腹腔鏡下に切除した。病理組織学的検査では紡錘形の腫瘍細胞が束状に増殖し、核が柵状に配列している部分と、浮腫状の間質を背景にヒアリン化をきたしている部分を認め、免疫組織学的染色でS-100蛋白陽性より、神経鞘腫(混合型)と診断した。本症例ではEUS-FNAにより術前に後腹膜神経鞘腫と診断でき、腹腔鏡下に安全に切除できた。

急激な転帰をたどった超高齢発症潰瘍性大腸炎腹腔鏡切除の1例清家　和裕 , 亀高　尚 , 牧野　裕庸 , 深田　忠臣 , 鈴木　崇之 , 川原　健治 79巻9号 , 2017年9月 , pp.889-894

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91歳男。腹痛と下血を主訴とした。潰瘍性大腸炎の診断で内服加療されていたが、下血の増悪にて紹介受診し、入院時の血液生化学的所見では高度の炎症所見と軽度の貧血および低アルブミン血症を認めた。内視鏡所見ではS状結腸の炎症が高度で、深掘れ潰瘍を認めたが、直腸の炎症は軽度であり、腹部CT所見では横行結腸中央からS状結腸にかけて浮腫状の壁肥厚がみられた。左側結腸型の潰瘍性大腸炎と診断して内科的治療を行うも入院10日後に大量の下血があり、緊急手術で結腸亜全摘および回腸人工肛門造設術を行ったところ、術後は下血が一時続いたが、その後は減少して食事摂取も良好となった。しかし、経過中に状態が急変し、原因不明の高度炎症と腎機能障害をきたして死亡した。高齢者の重症潰瘍性大腸炎に対する手術時期の判断、術式、周術期管理などについて、さらなる検討が急務と考えられた。

自動縫合器を用いて修復術を行った人工肛門脱出の1例大岩　孝 , 久留宮　康浩 , 世古口　英 , 小林　聡 , 河合　清貴 , 桐山　宗泰 79巻9号 , 2017年9月 , pp.895-898

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69歳女。人工肛門脱出を主訴とした。S状結腸癌にて開腹高位前方切除術と双孔式人工肛門造設が行われたが、S状結腸癌再発で疼痛コントロールを行っていた。受診時には人工肛門より約15cm脱出した腸管と、その先端にパウチの機械的刺激による炎症を認め、腹部CT所見では大動脈周囲に一塊となった巨大な腫瘤を認めた。腹腔内腫瘍の増大で腹腔内圧が上昇したことが人工肛門脱出の原因と考えられ、用手的還納が不可能で人工肛門管理が困難なことから手術的治療が必要と判断した。根治性と侵襲性を考慮して自動縫合器による手術を選択し、長軸方向の切離は電気メス、短軸方向の切離はcurved cutterを用いて非開腹下での局所的修復術を行い、術後6ヵ月経過現在も担癌生存中である。本術式は簡便で術後短期間の退院が可能であり、本症例では電気メスを使うことで自動縫合器の使用を2本に抑えることができた。

基本情報

臨床雑誌外科
79巻9号
(2017年9月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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