臨床雑誌外科 79巻8号 (2017年8月発行)

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胆膵進行癌に対する外科治療戦略

胆膵進行癌画像診断のポイント松山　隆生 , 森　隆太郎 , 熊本　宜文 , 平谷　清吾 , 藪下　泰宏 , 遠藤　格 79巻8号 , 2017年8月 , pp.701-707

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胆道･膵臓という解剖学的に複雑な部位に発生する胆膵癌は,画像診断,外科手術ともに難易度の高い疾患である.安全で根治性の高い外科治療を行うためには術前の正確な画像診断とそれに基づいた手術方針の立案が必要である.近年,画像診断技術が飛躍的に向上したため,より精度の高い新たな診断法が登場し術前診断,治療方針決定のための一助となっている.適切な画像検査機器や撮影法,画像処理方法についての理解が重要である.

閉塞性黄疸に対する最新の術前減黄戦略柏原　秀也 , 森根　裕二 , 東島　潤 , 居村　暁 , 池本　哲也 , 岩橋　衆一 , 齋藤　裕 , 島田　光生 79巻8号 , 2017年8月 , pp.708-713

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閉塞性黄疸は膵･胆道癌においてkeyとなる臨床症状で,肝･腸管･免疫など多臓器にわたる障害を引き起こす.術前減黄処置には経皮経肝的･内視鏡的ドレナージがあり,肝切除例では術後肝再生の妨げとなるため必須である.一方,膵頭十二指腸切除例では,胆管炎･肝機能不良などがなければ必要ないとされるが,本邦では周術期栄養障害や胆管炎併発などの理由から減黄処置を行うことが多い.当科では周術期胆汁返還に加え,利胆,胆道感染予防作用のある茵ちん蒿湯や肝線維化･bacterial translocation予防,門脈血流増加作用のある大建中湯を積極的に投与している.

Bismuth III,IV型肝門部胆管癌に対する手術適応判定と術式野路　武寛 , 平野　聡 79巻8号 , 2017年8月 , pp.714-719

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肝門部胆管癌に対する標準術式は,左右の葉切除あるいは左右の3区域切除の4種類に集約された.肝門部胆管癌に対する切除術式が上記のようにおおむね4種に集約された現在,Bismuth分類は,適応すべき肝切除術式を直感的に想起できる分類として有用である.本稿ではBismuth III,IV型胆管癌における切除の可否や術式決定の最重要ポイントである肝内胆管への腫瘍の進展度診断と,各肝切除術式に固有の胆管切離ラインの関係を中心に概説する.

肝門部領域胆管癌手術における血管合併切除の手技と長期成績深瀬　耕二 , 伊関　雅裕 , 高舘　達之 , 益田　邦洋 , 中川　圭 , 元井　冬彦 , 海野　倫明 79巻8号 , 2017年8月 , pp.720-724

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肝門部胆管は門脈,動脈と近接しており,局所進行例では腫瘍はこれらの脈管に浸潤し,血管合併切除を要する症例は少なくない.門脈切除再建は安全性･有効性が期待される手技として普及しつつある.近年,肝動脈切除再建が行われるようになり,切除適応の拡大に寄与している.安全性･有効性の検証はされておらず,施設の経験に鑑み,症例ごとに予想される予後と安全性のバランスで慎重に適応を決めるべきである.

胆道癌に対する肝葉切除兼膵頭十二指腸切除(HPD)の意義　広範囲胆管癌を中心に青木　琢 , 窪田　敬一 79巻8号 , 2017年8月 , pp.725-730

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胆道癌に対する肝葉切除兼膵頭十二指腸切除(hepatopancreaticoduodenectomy:HPD)は,高い術後合併症率,手術関連死亡率のため,標準手術として受け入れられるにはいたっていない.近年の術前,術中処置および周術期管理の進歩に伴い,high volume centerでは手術関連死亡率は5%以下となっているが,現在でも限られた施設で行われるべき術式であることはかわりがない.HPDのもっともよい適応症例は,広範な水平方向進展を伴う胆管癌であると考えられ,進行胆嚢癌に対する適応の是非には結論は出ていない.手術の安全性の確保,長期成績の向上のためには,術前胆道ドレナージ,術前門脈塞栓術,二期的膵空腸吻合,さらに術前の正確な病変進展範囲の把握が重要である.

進行胆嚢癌に対する外科治療戦略坂田　純 , 廣瀬　雄己 , 堅田　朋大 , 石川　博補 , 三浦　宏平 , 滝沢　一泰 , 小林　隆 , 若井　俊文 79巻8号 , 2017年8月 , pp.731-737

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進行胆嚢癌に対する外科治療に関して,局所進展度別に至適な肝切除範囲,リンパ節郭清範囲を中心に,現在までに得られている知見を概説した.pT2胆嚢癌に対する至適な肝切除やリンパ節郭清の範囲,肝外胆管切除の必要性に関してはいまだ議論が多い.pT3/pT4胆嚢癌の外科治療成績に関しては,癌遺残のない切除が遂行されれば非切除例よりは良好な成績が得られているが,いまだ十分ではなく,術前･術後の化学療法を含めた集学的治療の進歩が望まれる.進行胆嚢癌に対する外科治療では,癌遺残のない手術を遂行するために個々の症例の病巣所見に応じて適切な根治術式を選択することが重要である.

胆道癌に対する術前化学療法　進行胆道癌に対するconversion surgeryをめざした術前化学療法久保木　知 , 吉富　秀幸 , 古川　勝規 , 高屋敷　吏 , 高野　重紹 , 鈴木　大亮 , 酒井　望 , 賀川　真吾 , 野島　広之 , 三島　敬 , 大塚　将之 79巻8号 , 2017年8月 , pp.738-741

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進行胆道癌は根治手術がしばしば困難なため予後不良であり,化学療法を含めた集学的治療の進歩が急務である.近年,切除不能胆道癌に対してgemcitabine+cisplatin併用療法の有用性が報告されたが,術前化学療法の意義はいまだ不明である.われわれは切除不能局所進行胆道癌に対するgemcitabine+cisplatin併用療法は25%の症例でconversion surgeryが可能となり,有意に予後を延長させると報告した.進行胆道癌に対するconversion surgeryをめざした術前化学療法は有用であり,今後さらなる臨床試験の実施が望まれる.

Borderline resectableおよびlocally advanced unresectable膵癌に対する術前療法阪本　良弘 , 有田　淳一 , 斎藤　圭 , 中井　陽介 , 伊佐山　浩通 , 小池　和彦 , 長谷川　潔 , 國土　典宏 79巻8号 , 2017年8月 , pp.742-746

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診断時に切除可能な浸潤性膵管癌はおよそ2～3割とされ,多くは切除不能(UR)ないし切除可能境界(BR)膵癌として発見される.しかし,BRないし局所進行性切除不能(LA-UR)膵癌に対して術前療法を施行後に切除する試みが,化学療法の発達とともに盛んに行われるようになり,臨床試験が本邦でも行われている.術前療法はgemcitabine+nab-paclitaxelあるいはgemcitabine+S-1の組み合わせによる化学療法や化学放射線療法によるものが多い.術前治療の導入により,BR膵癌に対する切除断端の陰性化や,LA-UR膵癌を切除するconversion therapyが可能となり,膵癌全体の切除可能性が広がった.しかし,長期予後に関する上乗せ効果についてはさらに多くのエビデンスの集積が必要である.

門脈再建を伴う膵切除の要点島田　和明 , 江崎　稔 , 岸　庸二 , 奈良　聡 79巻8号 , 2017年8月 , pp.747-753

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膵頭部癌に対する門脈合併切除は局所の根治性を高め,予後の向上を目標とする消化器外科専門医が習得すべき手術手技である.術前の画像診断から適応症例を見極めること,上腸間脈動脈からの神経叢半周切離を先行し,門脈切除の範囲を最後に判断することが安全･確実な門脈再建手技を行うために重要である.進行膵癌が対象であり,早期回復と術後生活の質の向上に努め,抗癌治療導入が可能となるようにすべきである.

膵体尾部進行癌に対する最新のDP-CAR 北畑　裕司 , 岡田　健一 , 山上　裕機 79巻8号 , 2017年8月 , pp.754-758

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膵癌に対する集学的治療の進歩に伴い,National Comprehensive Cancer Network(NCCN)ガイドライン2015年からは膵頭部領域と膵体尾部領域に細分された定義が用いられるなど,膵癌診療においてborderline resectable(BR)膵癌が注目されている.集学的治療を行うことで予後向上が期待できると考えられているが,その中心にあるのが外科的切除術である.膵切除における上腸間膜静脈･門脈浸潤合併切除術は,近年安全な術式として確立している.さらに膵癌に対する主要動脈合併切除も,手術手技の向上により近年報告が増加している.しかし,BR膵癌の治療において,術前,術後補助療法のレジメンや高難度,高侵襲手術のclinical benefitは,いまだ明らかになっていない.そのため,今後さらにBR膵癌の治療成績を検討し,日本から新しいエビデンスを発信していく必要がある.

外科医が知っておくべきpivotal study[第6回]

切除可能な直腸癌に対して直腸間膜全摘術と併用した術前放射線療法野澤　宏彰 , 渡邉　聡明 79巻8号 , 2017年8月 , pp.759-762

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外科医を育てる![第7回]

東京女子医科大学消化器一般外科の教育システム成宮　孝祐 , 山本　雅一 79巻8号 , 2017年8月 , pp.763-766

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胃癌術後に孤立性骨格筋転移をきたした1例白岩　祥子 , 北里　雄平 , 塩田　浩二 , 清松　和光 , 山崎　文朗 79巻8号 , 2017年8月 , pp.767-771

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68歳男性。2型進行胃癌に対する胃全摘術後3年10ヵ月に右股関節部の皮下腫瘤、右大腿部痛が出現し、精査加療目的で近医より紹介となった。造影CTでは右大腿直筋内に内部が不均一に造影される辺縁不整な65×45mm大の腫瘤性病変が認められた。MRIでは腫瘤はT1強調像にて低信号、T2強調像にて低信号と高信号が混在していた。切開生検を実施し、病理組織学的に胃癌の大腿直筋転移と診断された。全身検索では異常所見はなく、孤立性骨格筋転移と判断し、腫瘍切除術を行った。術後は右大腿部痛が改善し、経過良好にて術後16日目に退院となった。その後、術後化学療法としてPaclitaxel(PTX)+Trastuzumab療法を開始するも術後2ヵ月で局所再発、骨盤内多発リンパ節転移を認めた、Irinotecan(IRI)療法を4コース施行したが、performance stausの著しい低下を認め、本人の希望により緩和ケアとなり、術後14ヵ月後に死亡となった。

粘膜下異所性胃腺より発生した進行胃癌の1例柿下　大一 , 森川　希実 , 徳毛　誠樹 , 國末　浩範 , 太田　徹哉 , 内藤　稔 79巻8号 , 2017年8月 , pp.772-776

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60歳男性。2009年より前医にて胃体上部小彎の陥凹性病変(group 1)の経過観察中であったが、2014年7月の内視鏡検査にて陥凹と発赤の増大を認め、生検結果がgroup 4であったため、当院へ紹介となった。上部消化管内視鏡では胃体上部小彎に発赤を伴う陥凹性病変が認められ、陥凹面にはびらんを有し、3型の肉眼型を示していた。腹部造影CTでは陥凹部の近傍にわずかにlow densityな領域を認めたが、リンパ節腫大や遠隔転移はみられなかった。臨床経過･内視鏡像より進行胃癌を疑い、胃全摘術を施行した。病理組織学的に粘膜下異所性胃腺より発生した進行胃癌(pStage IB)と診断され、術後12日目に退院となった。

外傷性十二指腸憩室破裂の1例福岡　伴樹 , 冨永　奈沙 , 真田　祥太朗 , 宇野　泰朗 , 西　鉄生 , 越川　克己 79巻8号 , 2017年8月 , pp.777-781

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79歳男性。夜間外出中に自動車にはねられ受傷し、当院へ救急搬送された。腹部CTでは十二指腸憩室を認め、周囲には液体貯留を認めるものの遊離ガスはみられなかった。消化管穿孔を示す所見が明らかでなかったため、保存的治療にて厳重に経過観察としたが、翌朝に血圧の変動が著明となり、意識レベルも徐々に悪化した。腹部CTを行ったところ、右腎周囲の腸管外ガス像が明らかとなったため、十二指腸穿孔の診断で緊急手術を行った。術中所見では十二指腸下行脚に憩室があり、先端の壊死と中央部に穿孔を認めたため、憩室を切除して縫合閉鎖を行い、経腸栄養目的に空腸瘻を造設した。病理診断は仮性憩室であった。第21病日に憩室縫合部の縫合不全を認め、ドレーン管理により改善したが、認知症による経口摂取の意欲低下が回復せず、約5ヵ月で老人保健施設へ退院となった。約3年経過現在、経腸栄養で生活している。

診断に苦慮した胃癌およびS状結腸癌術後に発症した虚血性小腸炎の1例大畑　多嘉宣 , 中川　智徳 , 柴田　泰洋 , 宇根　良衛 , 丁子　清 , 長渕　英介 79巻8号 , 2017年8月 , pp.782-785

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65歳女性。胃癌および閉塞性S状結腸癌の同時癌に対して幽門側胃切除+S状結腸切除術を施行したが、術後4ヵ月より食欲不振、下血を認め、症状が軽快しないため入院となった。腹部CTでは小腸全体の壁肥厚と浮腫を認めた。著明な低栄養状態であったため、補液と食事療法を開始したが、間欠的な右下腹部痛と下血が持続し、栄養状態も改善しなかった。3週後の腹部CTでは右下腹部の小腸に限局性の壁肥厚が残存し、小腸造影では回腸に冠状狭窄病変がみられた。以上より、腹痛･下血の原因は小腸に遷延する浮腫状変化と狭窄によるものと考え、手術を施行した。開腹所見ではTreitz靱帯より200cm肛門側の小腸で30cmにわたり腸管壁の肥厚を認め、肥厚部位より肛門側の小腸は癒着が高度であった。そのため可及的に癒着を剥離した後、肥厚部位を切除し、機能的端々吻合にて再建した。病理組織学的に虚血性小腸炎と確定診断され、術後は下血･腹痛が消失し、経過良好にて術後45日目に退院となった。

Fallot四徴症を伴う直腸癌の1例古閑　悠輝 , 横山　幸生 , 沖野　哲也 , 松本　克孝 , 石川　晋之 , 増田　和之 , 八浪　浩一 79巻8号 , 2017年8月 , pp.786-789

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60歳男性。便秘、貧血を主訴に、前医の消化管精査にて直腸癌と診断された。Fallot四徴症、間質性肺炎の既往があるハイリスク患者であったことから、当院へ紹介された。入院時、心エコーでは心機能の大幅な低下は認められなかったが、造影CTでは両下肺野に間質性肺炎を示唆する網状影、索状影を認めた。内視鏡および注腸造影では上部直腸に全周性の狭窄を呈する2型腫瘍を認め、造影CTで直腸傍リンパ節の軽度腫大を認めた。麻酔科、小児循環器内科、循環器内科の協力のもと、開腹下に手術を行った。開腹所見では腫瘍は直腸S状部から一部Raに存在し、低位前方切除術を行った。病理組織学的にstage IIの中分化型管状腺癌であった。術後は14日目に転院となった。

術後乳房転移をきたした直腸neuroendocrine tumor(NET)の1例西村　公志 , 橋本　悠 , 豊田　甲子男 , 河村　史朗 79巻8号 , 2017年8月 , pp.790-794

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57歳女性。便潜血陽性の精査目的で受診となった。精査の結果、下部直腸癌と診断され、内肛門括約筋切除+経肛門的結腸肛門吻合術を行い、病理診断は直腸NET(G2)であった。術後約1年目の検診の乳腺エコーにて右C領域に8mmの境界明瞭な低エコー腫瘍を認め、また同時期のCTで右乳腺以外に膵頭部、肝臓、左肺舌区に転移病変が指摘された。病理組織学的に直腸neuroendocrine tumor(NET)の右乳腺、肺、肝、膵転移と診断され、Octreotide LARを開始した。現在まで病変部の増大傾向はみられていない。

審査腹腔鏡で確認した大網裂孔ヘルニア自然還納の1例石原　寛治 , 三上　慎一 , 梶山　雄司 79巻8号 , 2017年8月 , pp.795-798

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57歳男性。腹痛および嘔吐を主訴に救急搬送され、腹部CTにて腸閉塞の診断で入院となった。安静･絶飲食とし、脱水の補正を行い、自他覚症状は著明に改善した。約4時間後のダイナミックCTでは腹水は増加していたが、入院時に確認された小腸間膜の収束とねじれは改善傾向にあった。その後、腹部所見は更に改善し、第3病日目に施行した審査腹腔鏡にて大網裂孔ヘルニアの自然還納が確認されたため、裂孔部を切除解放した。術後は第5病日に退院となった。

基本情報

臨床雑誌外科
79巻8号
(2017年8月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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