臨床雑誌外科 79巻5号 (2017年5月発行)

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外科におけるcontroversy-誌上ディベート

リンパ節転移1～3個の場合の乳房切除後放射線治療　施行すべきか?　施行する多田　敬一郎 79巻5号 , 2017年5月 , pp.402-404

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2014年にEarly Breast Cancer Trialists' Collaborative Group(EBCTCG)より1個から3個までのリンパ節転移陽性乳房切除後乳癌の放射線療法の有用性が公表された.このグループの患者に,報告どおりに放射線照射を追加すべきか否かが議論になっている.議論のポイントは,薬物療法などの今日の医療が進歩していると考えられること,特に日本では局所再発率がより低いのではないかと推定されること,あるいは放射線照射による合併症が増加することなどである.ただ,この研究をこれらの視点から批判的に吟味しても,術後放射線療法の有用性を否定しうるほどの要因は認めなかった.したがって,1個から3個までのリンパ節転移陽性乳房切除後乳癌に対して術後放射線療法は実施すべきと考える.

リンパ節転移1～3個の場合の乳房切除後放射線治療　施行すべきか?　施行しない石川　孝 79巻5号 , 2017年5月 , pp.405-409

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現在,腋窩リンパ節3個以下の乳房切除後胸壁照射(PMRT)についてのランダム化比較試験(SUPREMO)がBIG2-04としてグローバルで行われている.すなわちこの対象に対するPMRTの有効性･安全性は,海外でもまだ証明されていない.さらに手術による局所制御効果に関しては,明らかに体格の違う欧米人のデータをそのまま日本の現状に外挿することはできない.これらの根拠をもとに,この対象への乳房切除後放射線治療は施行しない立場で立論する.

幽門側胃切除後の再建法　Billroth I法かRoux-en Y法か?　Billroth I法市川　大輔 , 小菅　敏幸 , 小松　周平 , 岡本　和真 , 大辻　英吾 79巻5号 , 2017年5月 , pp.410-412

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現行の胃癌治療ガイドラインでは,特定の再建法の推奨は行われていない.当施設では,生理的かつ簡便であるとの理由からBillroth I法を第一選択としてきた.胆汁逆流や残胃炎の発生においてはRoux-en Y法に劣るものの,手術時間や術後体重減少ならびにさまざまな栄養･吸収障害においてはBillroth I法が優れており,今後も引き続きBillroth I法を標準再建法として考えたい.

幽門側胃切除後の再建法　Billroth I法かRoux-en Y法か?　Roux-en Y法布部　創也 , 井田　智 , 熊谷　厚志 , 大橋　学 , 比企　直樹 , 佐野　武 79巻5号 , 2017年5月 , pp.413-415

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幽門側胃切除後の再建法であるBillroth I(B-I)法とRoux-en Y(RY)法に関して,RYの立場から記述した.RYは術後の逆流に強く,残胃炎,食道炎の少ない術式である.中上部の胃癌に対しては切除マージンのため残胃が小さくなるが,そのような症例に対しても対応可能である.今後増えてくるであろう,上部の胃癌,嚥下機能の低下した高齢者,腹圧の高い肥満症例などに適した術式であり汎用性の高さも大きな利点である.本術式を選択するうえでは十二指腸断端部の縫合不全を防ぐための埋没縫合,小腸間膜切開により形成されるY吻合部の間隙とPetersen孔による内ヘルニア予防のための非吸収糸による縫合閉鎖が肝要である.

直腸癌に対するアプローチ　腹腔鏡手術かロボット手術か?　腹腔鏡手術奥田　準二 , 田中　慶太朗 , 山本　誠士 , 鱒渕　真介 , 石井　正嗣 , 濱元　宏喜 , 鈴木　悠介 , 内山　和久 79巻5号 , 2017年5月 , pp.416-419

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直腸癌に対する腹腔鏡手術では,狭く深い骨盤腔内において腹腔鏡の近接視･拡大視効果により微細な剥離層を明瞭に視認できる利点が大きい.一方,二次元モニターによる深部感覚欠如,ヒトの腹腔鏡操作による安定した術野保持の困難性,鉗子などの動作制限による視認部位の的確な操作困難や手の震えなどよる微細操作困難などが問題となる.ロボット手術では,腹腔鏡手術の問題点を克服できる利点があるものの,高コストで保険適用がなく,触覚がまったくないなどの問題点がある.われわれはロボット手術の利点をとり入れ,さらなる工夫を加えて腹腔鏡手術を進化させていくことが,最適な直腸癌手術の効率的な普及になると考えて実践している.

直腸癌に対するアプローチ　腹腔鏡手術かロボット手術か?　ロボット手術眞部　祥一 , 絹笠　祐介 79巻5号 , 2017年5月 , pp.420-422

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ロボット手術は,鮮明な三次元ハイビジョン視野のもと,モーションスケーリングや手振れ補正機能を有した自由な多関節鉗子による,安定した鉗子操作を特徴とする.直腸癌手術は,局所再発や術後泌尿生殖器機能障害,合併症などいまだ多くの手術手技に起因する課題が存在する.ロボット手術は,従来の腹腔鏡手術では難度の高い直腸癌手術において,より正確な手術が実行可能となり,理想的な直腸癌手術に近づくための有用なモダリティである.

残肝容量不足の解決法　門脈塞栓術かALPPSか?　門脈塞栓術進藤　潤一 , 西岡　裕次郎 , 橋本　雅司 79巻5号 , 2017年5月 , pp.423-426

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拡大肝切除を安全に施行するための肝の血流改変手技の分野において,門脈塞栓術(PVE)とALPPSの有用性が国内外のさまざまな場で比較,議論されているが,門脈塞栓術が通常,一期的肝切除の前処置として用いられることが多いのに対し,ALPPSは二期的切除の亜型であり,これらを単純に｢残肝容量不足の解決法｣というくくりで議論することは困難である.本稿では両者の利点･欠点をふまえたうえで,これらを実臨床においてどのように位置づけ,どのように選択すべきであるか議論を行う.

残肝容量不足の解決法　門脈塞栓術かALPPSか?　ALPPS 田中　邦哉 , 笠原　康平 , 菊地　祐一郎 , 川口　大輔 , 村上　崇 , 廣島　幸彦 , 松尾　憲一 79巻5号 , 2017年5月 , pp.427-431

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大量肝切除の際の残存肝(FLR)容量の維持を目的としたALPPS手術の有用性を検証した.報告当初より明らかなようにALPPSでは早期のFLRの増大が得られ,実測での容量増大のみならず,全肝に対するFLR比率の増大,あるいは再生速度(KGR)ともにALPPSでは優れていた.当初懸念されていた高い合併症率あるいは術死率も最近では劇的に改善されており,長期成績も門脈塞栓術併用による多段階手術とほぼ同等であった.以上より,進行例に対する安全な切除適応拡大のためにALPPS手術は必須な手技と考えられた.

肝門部領域癌の取り扱い　肝癌として扱うべきか胆管癌として扱うべきか　肝癌として青木　琢 , 窪田　敬一 79巻5号 , 2017年5月 , pp.432-436

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現行の胆道癌取扱い規約第6版と原発性肝癌取扱い規約第6版では,肝外･肝内胆管の境界の定義が異なるため,両者に重複がみられており,統計をとるうえで混乱を生じる可能性がある.胆管上皮の蛋白発現プロファイルやそこから生じる腫瘍の形質は,胆管の太さや分枝レベルにより規定されていることを示す報告が近年多くみられており,胆管癌の記載はできる限り原発の胆管枝を同定,記載し,そこからの進展形式を推定することが望ましい.実臨床として(狭義の)肝門部胆管癌肝実質浸潤例と,肝内胆管癌肝門浸潤例の予後が同等であるのか,あるいは差異があるのかは今後さらに検討していく必要があり,識別法の確立とその基準に基づく多数例の集積,検討が必要である.

肝門部領域癌の取り扱い　肝癌として扱うべきか胆管癌として扱うべきか　胆管癌として江畑　智希 , 横山　幸浩 , 國料　俊男 , 菅原　元 , 伊神　剛 , 水野　隆史 , 山口　淳平 , 深谷　昌秀 , 上原　圭介 , 宮田　一志 , 相場　利貞 , 梛野　正人 79巻5号 , 2017年5月 , pp.437-440

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肝門部胆管癌は｢肝門レベルでの胆管閉塞｣という臨床徴候で特徴づけられ,肝内･肝外の胆管癌を含む疾患カテゴリーである.胆道癌取扱い規約第6版において,肝門部｢領域｣胆管癌の新名称のもとに,従来の肝門部胆管癌のみならず腫瘤形成型肝内胆管癌(の一部)を含めると定義された.組織･病理発生論が考慮されていないという批判は存在するが,臨床的実用性を重視する観点からは妥当な定義である.

膵癌手術における上腸間膜動脈神経叢　郭清すべきか?　郭清する伊佐地　秀司 79巻5号 , 2017年5月 , pp.441-445

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膵頭部癌に対する標準手術と拡大手術を比較した5本の無作為比較試験では,拡大手術の予後改善効果はない.これらの対象症例は,切除可能/門脈系への浸潤のみの切除可能境界(BR-PV)膵癌で,門脈合併切除率およびR0切除率はとも両群間で差はない.これはR0切除の重要性を示している.上腸間膜動脈や腹腔動脈に浸潤を認めるBR-A膵頭部癌に対しては,R0切除率の向上という観点からSMA神経叢の郭清が必要である.

膵癌手術における上腸間膜動脈神経叢　郭清すべきか?　郭清しない羽鳥　隆 , 首村　智久 , 東原　琢 , 松井　信平 , 門多　由恵 , 加藤　厚 , 似鳥　修弘 , 加藤　亜裕 , 池田　佳史 , 宮崎　勝 79巻5号 , 2017年5月 , pp.446-449

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従来,膵癌に対しては予後向上のためにSMA神経叢郭清が当たり前とされてきたが,複数のランダム化比較試験(RCT)で予後向上に対するSMA神経叢郭清の意義は証明されておらず,難治性下痢などの術後合併症の頻度が高いことが指摘された.膵癌では手術適応と根治性と生活の質(QOL)のバランスに配慮した外科切除を選択し,化学療法や化学放射線療法などを加えた集学的治療を行い予後向上に努める必要がある.

緊急止血術を要する外傷患者の術前CT　必要か?　必要金子　直之 79巻5号 , 2017年5月 , pp.450-453

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CTという地図は,ないよりあるほうがよい.しかし患者を移動できるか否かが,特にtransient responderで問題となる.筆者は積極的にCTを撮影しているが,無条件に移動しているわけではなく,安全に移動できる状態にする最大限の努力,すなわち体表出血に対する止血,呼吸管理,体温管理,輸血･輸液を短時間で行っている.本稿ではCTが有用であった代表例を紹介し,具体的に何に留意してどのような処置を行っているか,筆者の方針を紹介する.

緊急止血術を要する外傷患者の術前CT　必要か?　不要漆畑　直 , 村田　希吉 79巻5号 , 2017年5月 , pp.454-457

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ショックを呈する重症外傷患者におけるCTの位置づけは,いまだに不透明である.今回われわれはJapan Trauma Databaseを用いて,来院から2時間以内にCT検査ならびに緊急手術(開胸･開腹)を施行した重症外傷患者を解析し,CT検査が"死のトンネル"になりうるかを統計学的に検討した.来院時に意識レベルGlasgow Coma Scale(GCS) 8点以下または収縮期血圧90mmHg未満の外傷患者において,術前CTは高い死亡率と相関する.

化学療法施行時の栄養管理　経腸栄養か中心静脈栄養か?　経腸栄養宮田　博志 , 杉村　啓二郎 , 柳本　喜智 , 文　正浩 , 大森　健 , 三吉　範克 , 安井　昌義 , 大植　雅之 , 友国　晃 , 小林　省吾 , 秋田　裕史 , 高橋　秀典 , 左近　賢人 , 矢野　雅彦 79巻5号 , 2017年5月 , pp.458-463

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癌化学療法中の栄養管理の臨床的有用性は,これまで明らかにされていない.われわれは術前化学療法を施行する食道癌患者を対象とした臨床試験の結果より,以下の知見を得た.(1)化学療法中の経腸栄養による栄養管理は静脈栄養による栄養管理に比べて,血液毒性を抑制させる効果が高い,(2)経腸栄養剤の中でもω-3 richな経腸栄養剤のほうがω-3 poorな経腸栄養剤よりも化学療法による毒性発現(肝障害,粘膜障害)を抑制する効果が高い.

化学療法施行時の栄養管理　経腸栄養か中心静脈栄養か?　中心静脈栄養西口　幸雄 79巻5号 , 2017年5月 , pp.464-467

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化学療法時には多くの患者で経口摂取量が減少する.経口摂取量不足は栄養不良につながり,副作用の増強,化学療法の効果減弱につながり,予後の悪化に結びつく.このような場合には,経静脈的に栄養剤を補充投与することにより,脱水が改善され,腎機能もよくなり,栄養状態も保たれ,化学療法の継続も可能となり,予後の改善につながる.また,｢無理に食べなくてもいい｣という患者の安堵感につながり,余計な腹痛,下痢,嘔吐などが起こらない.化学療法時の栄養管理は中心静脈栄養を中心に考えていただきたい.

外科医が知っておくべきpivotal study

食道癌術前vs術後補助化学療法　JCOG9907 坊岡　英祐 , 竹内　裕也 , 北川　雄光 79巻5号 , 2017年5月 , pp.468-470

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外科医を育てる!

亀田総合病院における外科研修の現況と課題草薙　洋 , 山田　成寿 , 林　賢 , 三毛　牧夫 , 本城　弘貴 , 角田　明良 , 高橋　知子 , 松田　諭 79巻5号 , 2017年5月 , pp.471-473

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腹腔鏡下切除術を施行した胃重複症の1例高田　暢夫 , 尾崎　和秀 , 谷岡　信寿 , 坂本　真樹 , 西岡　豊 , 岩田　純 79巻5号 , 2017年5月 , pp.474-478

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71歳女。胸やけを主訴とした。高血圧、高脂肪血症の既往があった。血液検査にて貧血を認めた。腹部CT所見にて、胃前庭部に境界明瞭な42×24mmの類円型の病変を認め、一部石灰化がみられた。上部消化管内視鏡では、胃体下部から前庭部大彎に、双こぶ状のなだらかな隆起を認めた。超音波内視鏡では、内部は不均一な低～等エコーで、腫瘍の周囲を取り囲むように全周性に低エコー層が認められた。診断と治療を兼ねて、腹腔鏡下胃部分切除術を行った。腫瘍が胃体下部大彎に存在することを確認後、大網を胃大彎側付着部で切離し、次に胃後壁と膵頭部前面に認められた癒着を剥離した。剥離後、超音波凝固切開装置で、胃壁は全層性に切開した。切除標本の肉眼所見では、最大径40mmの単房性の嚢胞性病変であった。病理組織学的検査所見では、嚢胞壁は胃壁と同様に層構造を呈し、嚢胞内腔側から粘膜、粘膜筋板、粘膜下層に相当する層を認め、固有筋層は胃壁と共有していた。以上の所見より、胃重複症と診断した。免疫組織化学染色にて、悪性所見は認められなかった。術後は経過良好で、7日目に軽快退院された。

腸間膜腫瘤を契機に発見された小腸カルチノイドの1例鳥居　直矢 , 小林　真一郎 , 林　英司 , 谷村　葉子 , 伊東　悠子 , 澤崎　直規 79巻5号 , 2017年5月 , pp.479-482

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72歳男。腹痛を主訴とした。救急外来を受診し、CTにて腹腔内腫瘤を指摘された。腎細胞癌にて左腎部分切除の既往があり、腎部分切除後6年経過していた。血液検査にてCA19-9高値であった。腹部造影CT所見にて、腎部分切除2年後より造影効果のある16mm大の小腸間膜腫瘤が存在し、術後6年後には30mm大の小腸間膜腫瘤を認めた。以上より腎細胞癌の再発及びデスモイド腫瘍を考え、手術を施行した。術中、小腸間膜内に腫瘤を認め、小腸に10mm程度の腫瘤を触知した。小腸30cmと小腸間膜腫瘤を合併切除した。腸間膜病変は最大径35mmの充実性白色調腫瘤で、近傍の小腸には15mm大の粘膜下腫瘍様腫瘤を認めた。免疫組織化学染色では、synaptophysinおよびchromogranin Aが陽性であった。以上より、小腸間膜リンパ節転移を伴う小腸カルチノイドと診断した。術後は腸閉塞を発症したが、保存的に軽快し、術後13日目に退院した。術後測定した部分尿5-HIAAはわずかに高い値であった。現在、無再発通院中であった。

腹痛を契機に発見され腹腔鏡下に摘出しえた腹腔内異物(金網)の1例西沢　佑次郎 , 益澤　徹 , 鄭　充善 , 若杉　正樹 , 鳥　正幸 , 赤松　大樹 79巻5号 , 2017年5月 , pp.483-486

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62歳女。繰り返す下腹部痛を主訴とした。圧痛や血液検査での異常は認めなかった。腹部単純CTにて、腸管外へ突出する約30mm大の細長い高吸収像を認め、周囲に膿瘍形成や腹水貯留、free airは認めなかった。以上より、腹腔内異物と診断した。本人希望により手術を行わず、経過観察をしていたが、繰り返し腹痛を認めたため、腹腔内異物を摘出する方針となった。ポータブル腹部X線撮影にて異物の移動を確認し、開腹後EZアクセスを装着した。右腹部に大網の癒着と小腸から突出した10mm程の針金を認め、突出した針金は5mm程、腸管内腔を貫通し、そのまま腸間膜内へ穿通していた。同腸間膜を15mm程剥離し、針金の端を確認後、抜去した。術後は経過良好で、術後6日目に退院となり、3年経過した現在も腹痛の再燃は認めなかった。今回抜去した針金は、金網の一部が加工食品に混入し、気づかずに誤飲した可能性が最も高いと考えられた。

Nuck管水腫に対する腹腔鏡下ヘルニア修復術の1例渡辺　佑介 , 渡辺　伸一郎 , 光岡　直志 , 渡辺　哲夫 79巻5号 , 2017年5月 , pp.487-490

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40歳女。鼠径部痛を主訴とした。右鼠径部から大陰唇にかけての膨隆を認め、立位で常に膨隆し、仰臥位で消失、腹圧をかけると疼痛の増悪を認めた。腹部超音波にて右鼠径部に22×6cm大の嚢胞性病変を認め、大陰唇遠位端までつながっていた。腹部CTでは、鼠径管、外鼠径輪を通過し、右鼠径部から大陰唇皮下にかけて腹腔から連続する液体貯留腔を認めた。MRIにて境界明瞭、扁平な嚢胞性病変を認めた。手術時、トロカールを3本挿入し腹腔内を観察したところ、右内鼠径輪より、緊満した巨大水腫を認めた。水腫壁は非常に薄く、損傷せずに水腫を完全切除することは不可能と判断し、腹腔内にて内溶液を吸引した。水腫は子宮円索と並行し癒着していたため、子宮円索とともに切除しようとしたが、子宮円索や周囲組織が強固に固着していた。腹腔鏡操作での剥離はきわめて困難と判断し、恥骨結合を越えた大陰唇皮下で水腫を可及的末側で切離･解放し、水腫壁を一部残した。摘出標本所見は12.5×5.0×0.5cmで、内容液の細胞診にて悪性所見は認めなかった。病理所見は、Nuck管水腫として矛盾しなかった。術後は経過良好で、術後5ヵ月経過した現在も再発や疼痛は認めなかった。

下部胆管癌の膵頭十二指腸切除術後に膵癌を発症し残膵全摘術を施行した1例安藤　菜奈子 , 小林　建司 , 佐藤　怜央 , 柴田　直史 , 花立　史香 , 松波　英寿 79巻5号 , 2017年5月 , pp.491-494

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60歳女。浮腫と低栄養を主訴とした。1年前に下部胆管癌に対し、膵頭十二指腸切除術および門脈合併切除術が施行された。術後S-1単剤を投与したが、術後3ヵ月目に右肺S5に結節状陰影が指摘され、1年2ヵ月目には腫瘍マーカーが漸増傾向となった。経過観察後、術後1年6ヵ月目の胸腹部造影CTで右肺S5の結節状陰影が増大し、原発性肺癌を疑った。更に1ヵ月後のCTにて、膵空腸吻合部から24mm離れた残膵尾部に、12mm大の乏血性腫瘍を認め、残膵癌とした。再発･転移所見はなかったため、両者の外科的切除を予定した。入院時、低栄養と肝機能異常を認めた。胸腹部CTにて、残膵尾部に12mm大の乏血性腫瘍とその末梢の主膵管拡張を認めた。右肺S5には22mm大の結節状陰影を認めた。残膵腫瘍が原発性か転移性かの診断は困難であったが、残膵に発生した通常型膵癌として手術を行った。残膵腫瘍の位置が膵空腸吻合部より1cm程度のところまで認められたため、吻合空腸の切離も含めた残膵全摘術、脾摘術、リンパ節郭清を施行した。病理組織学的所見にて、空腸外層侵襲を認め、リンパ節転移は認めない、well differentiated papillary carcinomaであった。また、原発性膵癌と診断した。術後は経過良好で、術後1ヵ月目に右中葉肺癌に対し、右肺中葉切除術を施行した。病理診断はwell differentiated papillary carcinoma(mucinous type)であった。術後6日目に軽快退院となったが、術後7ヵ月目に肺転移が出現した。神経浸潤による再発と診断し、外来にて化学療法を施行中であり、肺切除後1年3ヵ月再発生存中であった。

緊急手術中に下大静脈への穿破が判明した破裂性腹部大動脈瘤の1例中嶋　和恵 , 内野　英明 , 黒田　吉則 , 島貫　隆夫 79巻5号 , 2017年5月 , pp.495-498

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72歳男。腰痛と顔面蒼白を主訴とした。収縮期血圧50mmHg台でショック状態であった。腹部造影CTにて、腎動脈下腹部大動脈瘤の破裂、後腹膜腔に血腫を認めた。動脈相では、腹部大動脈瘤の下大静脈(IVC)は造影されなかった。緊急手術を施行し、収縮期血圧は50mmHgのショック状態で、後腹膜切開前の段階では、少量の血性腹水と多量の後腹膜血腫を認めた。剥離操作中に突然さらなる血圧低下を認めたため、腹部大動脈と両側総腸骨動脈を遮断すると、収縮期血圧は回復した。血液逆流のみられる腰動脈を1本刺入･結紮すると、動脈性出血は制御された。しかし、大量の静脈性出血を認めたため検索すると、腹部大動脈瘤の右側後壁に約10cmの破裂所見があり、同部で隣接するIVCに長軸方向約7cmにわたる亀裂を認めた。その亀裂からIVC内腔が確認されたため、IVCへの穿破と判断した。IVC中枢側および末梢側の左右総腸骨静脈に導尿用バルーン付きカテーテルを挿入し、出血を制御しつつ、亀裂部を縫合閉鎖した。Y型人工血管にて腹部大動脈置換術を行った。術後は経過良好で、第33病日に独歩により退院となった。

基本情報

臨床雑誌外科
79巻5号
(2017年5月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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