臨床雑誌外科 79巻6号 (2017年6月)

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局所進行直腸癌(T3~4 N0 M0,あるいはT any N1~2 M0症例)に対する日本以外の欧米ならびにアジアの先進国で行われている国際的な標準治療法は,手術前に放射線を用いる集学的治療である.一方,日本の大腸癌治療ガイドラインでは手術単独治療が標準治療法であり,側方リンパ節領域の郭清もしばしば行われている.われわれの目標は患者の生存率の改善,機能の温存であり,日本独自の大腸癌治療ガイドラインに固執するならば,国際的な標準治療法との比較試験が必要である.現状では,少なくとも国際的な標準治療法を患者へ呈示する治療選択肢の一つとすべきである.

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大腸癌研究会「直腸癌に対する側方郭清の適応基準に関するプロジェクト研究」,「Mesorectal excision(ME)」vs「ME+骨盤自律神経温存側方骨盤リンパ節郭清ANP-D3」の無作為割付多施設比較試験(JCOG0212)における側方リンパ節転移頻度,側方郭清の予後へ与えるインパクトに鑑みて,本邦大腸癌治療ガイドラインに記載される側方郭清の適応基準は,腫瘍下縁が腹膜翻転部より肛門側にあり,かつ固有筋層を超えて浸潤する症例である.

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直腸癌側方リンパ節転移の画像診断の意義や現状について解説した.直腸癌側方リンパ節に対する治療(LPLD,RTまたはCRT)は,転移頻度,副作用や有害事象も考慮したうえで治療効果が期待できる症例を選別して行うのが望ましい.画像診断による側方リンパ節のclinical positive statusはほかのリスク因子に比べオッズ比の高い重要な予測因子であり,治療適応症例の選別に有用である.また,18F-FDG-PETやDWI-MRIなどによる新たな診断も試みられており,今後,治療方針決定における画像診断の重要性が増すと考えられる.

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直腸癌に対する側方郭清は本邦で伝統的に行われてきた手術操作であるが,近年では側方転移のリスク因子を有する例に対して選択的に実施される場合が多い.一般に側方郭清の適応とされるRb・PのT3・T4症例で,術前治療を行わない場合の側方転移率は約15%,側方転移例の郭清後の5年全生存率は約40%である.予防的な側方郭清によって術後生存期間が延長するという確実なエビデンスはないが,JCOG0212試験では側方郭清施行例は非施行例よりも骨盤内再発率が低かった.

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欧米では,cStage II~III直腸癌に対し術前化学放射線療法(CRT)または放射線療法(RT)を用いた集学的治療が標準治療であり,側方郭清なしで比較的良好な成績が報告されている.近年,本邦でも集学的治療を取り入れる施設が増えており,側方転移は術前CRT/RT後も遺残すること,側方リンパ節腫大症例では術前CRT後の局所再発率が高いことなどが明らかにされている.さらなる治療成績の改善のために,術前CRT/RTにいかに側方郭清を組み合わせていくかが今後の課題である.

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直腸癌手術での機能温存術は,肛門括約筋温存術と自律神経温存術であるが,側方郭清後の機能障害は特に自律神経障害に伴う排尿・性機能障害が重要である.併施される自律神経温存が機能障害を予防・軽減する.しかし,手術では神経のみならず血流などさまざまな要因が関連しており障害の程度は個々に程度も異なるため注意が必要である.排尿障害は神経因性膀胱となることが多く残尿への対策が主となるが,性機能障害はさらに機能低下に陥りやすい.それらの対処法について概説した.

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側方郭清は鏡視下でも行われることが多くなったが,エビデンスの蓄積はなく,開腹による郭清が基本である.開腹とはいえ,狭い骨盤内で手術操作を行うため,解剖学的知識,視野展開,手順を習熟したうえで行う必要がある.また,側方領域のリンパ節を含む脂肪織をしっかりと切離しなくては,郭清による効果も不十分なものとなる.本稿では,開腹手術における直腸癌に対する側方郭清手術手技の要点とコツを解説した.

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進行直腸癌に対する腹腔鏡下手術は,難易度が高く十分なエビデンスがいまだ確立されていないため,その適応に関しては術者とチームの習熟度に合わせて慎重に決定する必要がある.さらに,腹腔鏡下側方リンパ節郭清術は狭い骨盤内での複雑な解剖を対象とした手術であり,適切な郭清には骨盤解剖の特徴を理解したうえでの定型化した術式が必須となる.本稿では,当科で行っている腹腔鏡下側方リンパ節郭清術の要点と注意点について概説する.

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ロボット手術は,腹腔鏡手術の利点である拡大効果や低侵襲性に加え,視認性や操作性を向上させた手術である.しかし,触覚が失われているに等しく,副損傷を避け,過不足ない郭清を行うためには,これまでの手術と同様ランドマークを意識した適切な解剖の理解が重要である.本稿では,側方リンパ節領域のランドマークを意識したロボット手術の側方郭清手技を概説する.

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側方リンパ節転移再発は,初回手術が根治手術であればstageIIIであり根治が期待できる.ただし遠隔転移もしばしばみられるため十分な検査の後に治療方針を決定する.単発の再発であれば腹腔鏡手術の適応となり,肛門温存が可能なものも多い.切除困難例では放射線化学療法を,遠隔転移のリスクが高ければ全身化学療法を考慮する.

外科医が知っておくべきpivotal study[第4回]

外科医を育てる![第6回]

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2012年11月~2016年11月に痔核に対して硫酸アルミニウムカリウム・タンニン酸注射液を用いた治療(ALTA治療)を行った711例を対象に、治療から1ヵ月以内の合併症の有無を目的変数、性別・年齢・脱出症状・治療した痔核の個数・ALTA合計投与量・抗凝固療法を説明変数とした多変量解析を行った。合併症を認めたのは61例(男35例、女26例、平均年齢54.7±15.4歳)、認めなかったのは650例(男388例、女262例、平均年齢60.0±16.8歳)であり、合併症の発生頻度は8.6%であった。多変量解析の結果、年齢のみが有意なリスク因子であり、抗凝固療法は有意なリスク因子ではなかった。年齢別による合併症の発生頻度は、20歳以下0%(0/3例)、21~40歳13.3%(15/113例)、41~60歳10.3%(23/223例)、61~80歳6.2%(19/305例)、81歳以上6.0%(4/67例)であった。

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66歳男。黒色便を主訴とした。上部消化管検査にて胃体上部後壁のH2 stage胃潰瘍と胃体中部小彎前壁側の粘膜下腫瘍を認め、穿刺吸引法による組織検査で確定診断に至らず、腹腔鏡補助下に胃局所切除を施行した。腫瘍は胃小彎側の腹部食道から3cmに位置していたため小開腹下の胃局所切除を行い、Albert-Lembert縫合で逆T字状に縫合閉鎖した。病理検査所見では、粘膜下層を主座に、周囲間質に著明なリンパ球浸潤を伴う腫瘍を認め、粘膜面は再生上皮に覆われ腫瘍細胞は認めなかった。CAM5.2染色陽性であり、Epstein-Barrウイルス(EBV) encoded small RNA in situ hybridization法でEBVを検出したため、EBV関連リンパ球浸潤胃癌と診断した。二期的に開腹幽門側胃切除術+D1郭清を施行し、術後病理検査結果からpT1b、ly0、v0、N0、M0、Stage IAと最終診断した。

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61歳女。腹部膨満、嘔吐を主訴とした。10年前ごろから腹部膨満の症状を不定期に認め、1ヵ月前からは症状が頻回となり腹部膨満感が軽減すると同時に下痢になる愁訴を認めた。腹部造影CTでは骨盤内の小腸に壁肥厚を認め、小腸造影検査では小腸がびまん性に拡張していたが明らかな閉塞起点は認めず、炎症性または癒着により亜イレウス所見が繰り返していると診断し開腹手術を施行した。小腸間膜が腸管に付着する部位で線維性肥厚が強く、硬結様に触れる部分を複数認め、同部の小腸を25cm切除し端々吻合した。病理組織学的所見では腸間膜側の硬結様部分はリンパ球・形質細胞の浸潤を認め、IgG4染色で陽性形質細胞を認めたため、標記の診断とした。術後9日目に測定したIgG4値は56.3mg/dlであり、経過良好にて第11病日に退院した。術後40ヵ月経過して明らかな再燃の徴候は認めていない。

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91歳女。腹痛、嘔吐を主訴とした。腹部単純X線で二ボーを伴う小腸拡張像を認め、腹部単純CTでは回腸末端付近に辺縁がhigh densityで内部がlow densityの楕円形構造物を認めた。問診でウメを誤飲していたことが判明しウメの種子による腸閉塞を疑いイレウス管を留置したが、4日後のイレウス管造影所見で回腸末端付近に陰影欠損像と通過障害を認め、保存的な改善は見込めず手術により約20cm回腸を部分切除した。ウメの種子の嵌頓部位に潰瘍形成と狭窄を認め、病理組織所見で粘膜下層から漿膜側に線維増生、血管壁の肥厚、粘膜筋板や筋層の不規則な肥厚癒合を認めた。患者は20年前に子宮体癌に対する放射線治療の既往があり晩期障害による放射線性腸炎と考えられた。第4病日より経口摂取を開始し、その後回復期リハビリテーション病棟に転棟した。

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37歳男。2ヵ月前より持続する腹痛を主訴とした。左上腹部に圧痛を認めたが、腹膜刺激徴候はなかった。腹部造影CTでは横行結腸に嚢胞成分を有する35mm大の腫瘤が先端部となる腸重積所見を認め、注腸造影検査では横行結腸にカニの爪状の腸重積所見を認めたが重積は解除されなかった。大腸内視鏡検査では送気により重積は解除し、虫垂開口部にvolcano signを認めた。虫垂粘液嚢腫による腸重積と診断し、腹腔鏡下手術によりD2郭清を伴う回盲部切除術を施行した。切除標本所見にて虫垂は30mm大に腫大し、虫垂内腔には虫垂粘液球症を呈し、病理組織検査では軽度の核異型を伴う低乳頭状上皮を認め、虫垂粘液嚢胞腫と診断した。合併症は特になく術後7日目に退院し、術後12ヵ月現在無再発生存中である。

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症例1は71歳男で、左II-3型ヘルニアの術前診断で手術を施行した。ポート挿入後に腹腔内を観察すると左にIV型ヘルニア、右にII-1型ヘルニアを認め、まず左側ヘルニアに対する片側腹膜切開腹腔内到達操作を行い、対側の操作は同じ腹膜切開孔から膀胱前腔の剥離を反対側へつなげ、そのままヘルニア嚢の処理とparietalization、腹膜剥離、メッシュの留置、タッキングを行った。手術時間は90分、腹膜閉鎖にかかる時間は片側のみ557秒であった。症例2は67歳男で、右III型に左IV型ヘルニアを合併し、右から左の順で右側の腹膜切開孔から症例1と同様の操作を行った。手術時間は112分、腹膜閉鎖にかかる時間は520秒であった。

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59歳男。主訴は排便異常で11ヵ月前に前医にて肛門周囲膿瘍に対し切開排膿術、その2ヵ月後に瘻孔切除術が施行されていた。腫瘍マーカーの上昇を認め、下部消化管内視鏡所見では直腸RSに2/3周性の2型病変を、Rb~Pに中央が潰瘍化した粘膜下腫瘍様の形態の隆起性病変を認めた。骨盤部MRIではRb~PにT2強調像で高信号を呈し内外肛門括約筋へ進展する腫瘤を認め、生検では2病変とも高分化型腺癌であった。Rb~P腫瘍は痔瘻への管腔内転移と考えSS N3 M1 cStage IVと診断した。術前にXELOX療法を4サイクル施行後、腹会陰式直腸切断術、D3郭清、両側側方リンパ節郭清を行った。病理組織学的にはRb~Pの病変は扁平上皮下に粘液貯留を認めるのみで癌細胞は消失していた。術後、仙骨前面に膿瘍を形成しドレナージを要したが35日目に退院した。

基本情報

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臨床雑誌外科
79巻6号 (2017年6月)
電子版ISSN:2432-9428 印刷版ISSN:0016-593X 南江堂

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