臨床雑誌外科 77巻13号 (2015年12月発行)

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大腸癌イレウスの治療と問題点

大腸癌イレウスの病態と臨床病理学的特徴園田　洋史 , 田中　敏明 , 川合　一茂 , 渡邉　聡明 77巻13号 , 2015年12月 , pp.1495-1498

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大腸癌イレウスは,閉塞状態がもたらす低栄養状態･電解質異常などをはじめとして,その臨床像･病理学的特徴は通常の大腸癌と比較して特徴的である.閉塞性大腸癌に伴うイレウスの治療に際しては,これら臨床病理学的特徴を理解することが肝要である.本稿では,閉塞性大腸癌の病態ならびに,その特異な臨床像である閉塞性大腸炎とともに,臨床病理学的特徴について概説する.

大腸癌イレウスの診断佐々木　一晃 , 大野　敬祐 , 今野　愛 , 高原　文治 , 三浦　亮 , 及能　拓朗 77巻13号 , 2015年12月 , pp.1499-1506

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大腸癌イレウスは,迅速な診断のうえすみやかに治療を開始しなければならない.また,多くは進行度III,IVの著しく進行した症例であった.さらに腫瘍より口側大腸の検索も多発癌などの病変を把握するため必要である.これら多くの情報を一度の検査で可能とする手段として,CTの活用が有用である.また,全身状態の改善や病状の把握にイレウス解除が必要であるが,その後の口側腸管検索としての3D-CTについて報告する.

大腸癌イレウスの治療法選択　右側 vs 左側大腸癌,一期 vs 二期志田　大 , 金光　幸秀 , 落合　大樹 , 塚本　俊輔 77巻13号 , 2015年12月 , pp.1507-1510

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大腸癌イレウスでは,全身状態を考慮しつつ｢イレウスに対する緊急的処置｣とともに｢癌に対する根治性｣を満たす治療法を,他科(内科,麻酔科)との連携を総合的に判断して選択する必要がある.脱水状態,前処置されていない拡張した腸管,閉塞をきたすほどの局所進行癌,早急の治療開始が必要といった種々の点で,通常の大腸癌治療とは異なる.治療法選択にあたり,右側結腸癌vs左側大腸癌,subtotal/total colectomy vs 術中腸管洗浄･segmental resection,一期的切除吻合vs二期的手術,術経肛門的イレウス管vs大腸ステント留置,大腸ステントの長期予後など,考慮すべきポイントをおさえておくことが望まれる.

右側大腸癌イレウスに対する手術　術前･術中処置,注意点遠藤　悟史 , 小杉　千弘 , 平野　敦史 , 柳橋　浩男 , 幸田　圭史 77巻13号 , 2015年12月 , pp.1511-1514

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右側大腸癌イレウスに対しては左側大腸癌イレウスと異なり,従来緊急での一期的手術が広く施行されてきた.しかし近年では患者の高齢化や全身状態不良を背景に,緊急手術に伴う潜在的なリスクの回避を目的として待機手術を選択する機会も増えている.待機手術のためには責任病変の口側腸管の減圧が必要であり,そのために経鼻イレウス管の挿入や,2012年より保険適用となった自己拡張型メタリックステント(SEM)ステント挿入が左側閉塞性大腸癌と同様に行われるようになっている.それぞれの治療方法の特性を十分に理解し,患者の病態に応じて治療法を選択していくことが求められる.

左側大腸癌イレウスに対する一期的手術　経肛門的イレウス管による術前減圧による一期的切除,吻合諸橋　一 , 坂本　義之 , 袴田　健一 77巻13号 , 2015年12月 , pp.1515-1518

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左側大腸癌イレウスに対しては,経肛門的イレウス管の挿入による腸管の減圧が有効である.経肛門的イレウス管は比較的安全に挿入が可能で,安価である.われわれの閉塞症状を有する症例に対する治療方針は,経肛門的イレウス管による減圧後の一期的切除･吻合を計画し,減圧が不良な場合は吻合後に予防的回腸ストーマを造設することとしている.待機手術のメリットは,腸管を減圧することで全身状態の改善,拡張腸管の浮腫や血行の改善を得ることが可能となり,一期的吻合をより安全に行いうることである.しかし,最近は有効な抗癌薬治療を組み合わせることで治療が多様化しており,癌の根治性と患者の生活の質(QOL)のバランスのとれた治療に留意する必要がある.特に直腸癌イレウスに対する一期的切除･吻合は結腸癌と比較して吻合不全の可能性が高いため,一期的切除･吻合の判断には十分な経験と技術が必要であると考えられる.

左側大腸癌イレウスに対する一期的手術　ステント治療の応用による一期的切除吻合　術前･術中処置の要点榎本　俊行 , 斉田　芳久 77巻13号 , 2015年12月 , pp.1519-1523

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大腸癌イレウスの頻度は,全大腸癌の10～15%とされており,決してまれな病態ではない.大腸癌イレウスの場合,イレウス解除とともに大腸癌の根治性と手術の安全性を考慮しなければならない.従来の緊急手術に対し,大腸ステント治療によって閉塞を解除すれば,全身状態の改善をまって,安全な一期的切除吻合が行えるようになる.ただし,長期予後への影響は今後の研究課題である.

左側大腸癌イレウスに対する一期的手術　ステント治療の応用による一期的吻合のピットフォール冨田　雅史 77巻13号 , 2015年12月 , pp.1524-1527

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本邦での閉塞性大腸癌の手術治療は,大腸ステント留置の保険収載により大きく変化した.術前の減圧処置(bridge to surgery:BTS)としてのステント留置では,挿入部位の適応は上行結腸から直腸Rs部までである.留置が成功した症例では,術前検査として大腸内視鏡で口側観察を行うべきである.減圧が十分であれば通常の腹腔鏡手術が可能であるが,小切開の仕方や切除標本のとり出し方を工夫することで,通常に近い小切開創で手術が可能である.

左側大腸癌イレウスに対する一期的手術　術中洗腸法による減圧による一期的切除吻合小菅　誠 , 衛藤　謙 , 矢永　勝彦 77巻13号 , 2015年12月 , pp.1528-1532

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従来,左側大腸癌イレウスに対しては緊急でHartmann手術や人工肛門造設術を行い,二期的に大腸癌の切除･吻合が行われていた.しかし,人工肛門による患者の生活の質(QOL)の低下や二度の手術侵襲などの点から,症例によっては術中腸管洗浄による一期的切除･吻合が行われるようになってきた.また近年では,経肛門的イレウス管や自己拡張型金属ステントを用いた減圧の後に,待機的手術が行われる場合もある.本稿では術中腸管洗浄による一期的切除･吻合について解説する.

左側大腸癌イレウスに対する二期手術(ストーマ造設のみ,Hartmann手術) 二見　喜太郎 , 東　大二郎 , 平野　由紀子 , 三上　公治 , 平野　公一 , 三宅　徹 , 槇　研二 , 池田　裕一 , 山下　りさこ , 林　貴臣 , 前川　隆文 77巻13号 , 2015年12月 , pp.1533-1539

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自験例大腸癌の検討では9.9%にイレウスを合併し,左側結腸に高頻度であった.左側大腸癌に対する減圧治療の効果は右側に比べ不良で,ストーマ介在手術が多く選択され術後合併症の軽減につながっていた.術式別にはstaged resection 36例の治癒切除率は一期的手術例と同等で全例にストーマ閉鎖を行ったのに対し,Hartmann手術では治癒切除率は低く,閉鎖率は13.6%(3/22例)であった.切除時の術後合併症のリスクは残るが,安全性と根治性からstaged resectionが有用で,Hartmann手術の適応は限られるものと考える.

左側大腸癌イレウスに対する化学療法松橋　延壽 , 高橋　孝夫 , 吉田　和弘 77巻13号 , 2015年12月 , pp.1540-1545

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大腸癌において腫瘍が左側結腸に位置する場合には,7～30%に腸閉塞症状を併発するともいわれている.またその時点ですでに遠隔転移を呈していることもあり,治療のストラテジーは非常に重要と考える.無症候性の場合とは違い,腸閉塞状態はなんらかの腸管減圧の対処が必要となる.これまでは緊急人工肛門造設術や経肛門イレウス管留置による減圧法が選択されることが多かったが,現在自己拡張型金属ステント(SEMS)治療の進歩および保険収載に伴い,非侵襲的な治療が多くの施設で行われるようになってきている.本稿ではstageIVの左側大腸癌イレウスに対する化学療法の要点を概説した.

臨床と研究

腹膜外腔アプローチ単孔式腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術　導入後連続300例の検討若杉　正樹 , 益澤　徹 , 鄭　充善 , 岸　健太郎 , 種村　匡弘 , 赤松　大樹 77巻13号 , 2015年12月 , pp.1546-1551

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2011年9月～2015年5月に腹膜外腔アプローチ単孔式腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術を施行した連続300例について検討した。対象は男265例･女35例で、平均年齢は67歳であった。片側ヘルニアが250例、両側ヘルニアが50例で、平均手術時間は片側ヘルニア94分、両側ヘルニア134分であった。平均術後在院日数は2.4日であった。術式移行は10例(3%)で、前方アプローチへの術式移行が7例、ポート追加が3例であった。術後経過観察期間は平均19ヵ月で、合併症として漿液腫を27例(9%)、臍部創感染を3例(1%)に認めたが、いずれの症例も保存的に軽快した。その他重篤な合併症、ヘルニア再発は認めなかった。

痔核注射治療(ALTA)後に生じる発熱のリスク因子矢野　孝明 77巻13号 , 2015年12月 , pp.1552-1553

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当院で内痔核に対してALTA治療を行った543例を対象に、発熱のリスク因子について検討した。治療後の発熱あり群は33例、発熱なし群は510例であった。単変量解析、更に多変量解析の結果、ALTA治療の既往とALTA投与量の2項目が発熱のリスク因子であることが判明した。

私の工夫

膵胃吻合を安全に行う術野展開　創縁保護用開創器具の応用田中　聡也 77巻13号 , 2015年12月 , pp.1554-1556

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良性腫瘍との鑑別が困難であった乳腺神経内分泌型非浸潤性乳管癌の1例石山　智敏 , 神宮　彰 , 松本　秀一 , 菊地　二郎 , 深瀬　眞之 77巻13号 , 2015年12月 , pp.1557-1560

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73歳女。右乳房腫瘤を主訴とした。マンモグラフィで右乳房E領域に高濃度腫瘤を認め、境界は一部不明瞭で石灰化を伴っており、カテゴリー4と判断した。乳腺超音波では直径2.0cmの境界明瞭、多房性の嚢胞性腫瘤を認め、一部に乳頭状病変を認め、嚢胞内には細胞塊が多数みられた。穿刺吸引細胞診では乳頭腫が疑われたが、良性･悪性の鑑別が困難であったため、乳房部分切除術を施行し、病理組織学的に乳腺神経内分泌型非浸潤性乳管癌の診断に至った。術後追加治療を行わず、術後第3病日に軽快退院した。

食道類基底細胞癌の1例高尾　嘉宗 , 松谷　毅 , 野村　務 , 萩原　信敏 , 片山　博徳 , 内田　英二 77巻13号 , 2015年12月 , pp.1561-1564

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73歳男。上部消化管造影で胸部中部食道に粘膜不整像を認め、上部消化管内視鏡では門歯列より25cmの食道後壁に表面平滑でなだらかな隆起性病変を認めた。生検では低分化型扁平上皮癌を認めた。以上より、胸部中部食道癌(Mt、cT1bN0MO、cStage I)と診断し、腹臥位胸腔鏡下食道切除術、腹腔鏡補助下胃管再建術、後縦隔経路による頸部食道胃管吻合術を施行した。病理診断は類基底細胞癌(pT1bN0M0、ly1、pStage I)であった。術後36ヵ月経過した現在、無再発生存中である。

腹腔鏡補助下胃切除術,Roux-en Y再建後にPetersen herniaを生じた2例三好　永展 , 金澤　卓 , 中野　亮介 , 丁田　泰宏 , 岡島　正純 , 二宮　基樹 77巻13号 , 2015年12月 , pp.1565-1568

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症例1:74歳男、症例2:71歳男で、両例とも胃癌にて腹腔鏡補助下幽門側胃切除術、Roux-en Y再建術を受け、各々術後2年1ヵ月に腹痛、術後5年2ヵ月に心窩部痛が出現した。腹部単純X線･造影CT所見より症例1はPetersen hernia疑い、症例2は絞扼性イレウスの可能性疑いにて緊急手術を行った。開腹所見では両例とも挙上空腸と横行結腸間膜の間隙をヘルニア門とする内ヘルニアを認め、嵌入小腸を整復後にヘルニア門を閉鎖した。術後経過は良好で、症例1は第7病日、症例2は第6病日に軽快退院した。

急性膵炎後S状結腸狭窄をきたした1例佃　和彦 , 矢崎　伸樹 , 原田　昭彦 , 齋藤　俊博 , 武田　和憲 , 鈴木　博義 77巻13号 , 2015年12月 , pp.1569-1573

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61歳男。心窩部痛と呼吸苦が出現して近医受診し、急性膵炎が疑われ前医へ救急搬送された。造影CTにて重症急性膵炎と診断され、人工呼吸器管理の上で保存的治療を行い全身状態は改善したが、食事摂取を開始した後、第25病日より腹部膨満が出現した。CTと注腸造影検査で下行結腸とS状結腸に狭窄を認め、外科治療目的で狭窄発症第22病日に当院転院となった。内視鏡的に生検を行うも悪性所見は認めず、絶食の上で保存的治療を行い経過観察した。下行結腸の狭窄は改善傾向を認めたが、S状結腸の狭窄は改善しなかったため、狭窄発症第50病日に開腹下にS状結腸を切除し、人工肛門造設術を行った。術後経過は良好で、術後第18日目に退院した。

Calcium polystyrene sulfonateが原因となった超高齢者S状結腸穿孔の1例鎌田　順道 , 小泉　正樹 , 加納　恒久 , 名取　穣治 , 松本　光司 , 萩原　英之 77巻13号 , 2015年12月 , pp.1575-1578

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91歳女。既往歴に慢性腎不全、高カリウム血症、心房細動があり、calcium polystyrene sulfonate、酸化マグネシウム等を内服中であった。今回、激しい腹痛が出現し、腹部単純CT所見よりS状結腸穿孔、汎発性腹膜炎と診断した。血圧低下が進行し、敗血症性ショックを呈していると考えられたため、緊急手術を行った。開腹所見でS状結腸に約1cmの穿孔を認め、周辺には腸管外へ出た硬便が存在していた。腹腔内を洗浄後、穿孔部分を含めたS状結腸を約10cm切除し、口側の断端で人工肛門を形成した。病理組織学的所見からはcalcium polystyrene sulfonateによるS状結腸穿孔が示唆された。術後に敗血症性ショック、呼吸不全の状態となり人工呼吸器管理を含めた全身管理を要したが、術後8日目に抜管し、以後問題なく経過して術後43日目に退院した。

術前化学療法後に局所進行上行結腸癌に対する根治術を施行した1例佐藤　明史 , 初貝　和明 , 大堀　久詔 , 金田　巖 77巻13号 , 2015年12月 , pp.1579-1582

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54歳男。徐々に増悪する右側腹部痛が出現し、近医での腹部造影CTで巨大な腹腔内膿瘍形成が疑われ当科紹介となった。骨盤CTでは上行結腸に巨大腫瘤を認め、十二指腸下行脚との境界、小腸や腹壁との境界も不明瞭であった。また、リンパ節腫大も認めた。下部消化管内視鏡検査では回盲弁のやや肛門側から約10cmにわたり易出血性･半周性の腫瘍を認め、生検で高～中分化腺癌を認めた。mFOLFOX6による術前化学療法を開始したところ、4コース終了時点で腫瘍および腫大リンパ節の著明な縮小が得られたため、更に3コース追加した後に手術を行った。手術所見では腫瘍から連続する腹壁膿瘍を認め、一括して切除した。十二指腸下行脚から水平脚への移行部で腸間膜と腫瘍の癒着を認め、楔状に切除した。回腸と膿瘍との癒着も認めたため、部分切除を行った。切除標本では上行結腸に3型病変、en blocに切除した十二指腸および腹壁への穿通を認め、病理組織学的には"大腸癌取扱い規約(第8版)"でpT4b(SI)[duodenum、abdominal wall]、pN0(0/58)、cM0、pStage II、根治度Aであった。なお、薬物治療の効果判定はgrade Iaであった。術後補助化学療法としてmFOLFOX6を再開し、経過観察中である。

結腸ストーマ脱出に対し自動縫合器による非侵襲的修復術を行った1例久保　秀文 , 長岡　知里 , 林　雅規 , 藤田　雄司 , 秋山　紀雄 77巻13号 , 2015年12月 , pp.1583-1586

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68歳女。S状結腸捻転にてS状結腸切除術を受けたが、退院2週間後より人工肛門からの腸管脱出を認めるようになり、その後脱出が頻回となり用手還納困難となった。ストーマ脱出に対し自動縫合器による非侵襲的修復術を施行し、術後経過良好にて退院した。術後2ヵ月経過した現在、ストーマの再脱出は認めていない。

分節性動脈中膜融解に起因した右結腸動脈瘤破裂による腸間膜血腫の1例北野　義徳 , 船井　貞往 , 波多辺　繁 , 南　憲司 , 前倉　俊治 77巻13号 , 2015年12月 , pp.1587-1590

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64歳男。一過性の意識消失を伴う腹痛が出現し、当院内科での造影CTで結腸間膜に血腫形成を認め当科紹介となった。当科受診時にはCT上血腫の増大はなく、全身状態が安定していたため保存的治療の方針とした。しかし、治療開始7日目に腹痛が再燃し、CTにて血腫の増大を認めたため手術を行った。手術所見では結腸間膜上に10×7cm大の血腫を認め、血腫近傍には中結腸動脈を触知した。血腫上に切開を加え可及的に血腫除去を行ったが、責任病変は同定できず、手術を終了した。術後即座に撮影したCTアンギオグラフィ所見からは、腸間膜血腫の原因は右結腸動脈瘤破裂によるものと考えられた。腹部血管造影を行ったところ、動脈瘤の塞栓による腸管虚血の可能性が高かったため、右結腸動脈起始部の動脈瘤を含めた結腸右半切除術を行った。病理組織所見より分節性動脈中膜融解が関与した右結腸動脈瘤破裂による腸間膜血腫の診断に至った。

単孔式腹腔鏡補助下手術を行った多発性回腸重複腸管の1例志々田　将幸 , 池田　昌博 , 貞本　誠治 , 豊田　和広 , 万代　光一 , 高橋　忠照 77巻13号 , 2015年12月 , pp.1591-1594

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12歳男児。右下腹部痛を主訴に当院小児科救急外来を受診し、急性腸炎として入院し抗生物質投与を開始した。入院3日目に腹痛は軽快したが、CRPの上昇を認め、CT検査にて盲端の腸管、周囲の炎症性変化を認めたため当科転科となった。腹部造影CT所見より重複腸管またはMeckel憩室の炎症による腹膜炎と診断し、入院10日目に単孔式腹腔鏡補助下に手術を施行した。手術所見では回腸末端から20cmの部位に頸部が細く先端が盲端となっており、回腸腸間膜側に腸間膜を有する重複腸管を認め、先端付近に球状の腫瘤も認めた。腫瘤が口側の回腸と癒着していたため、癒着部位を含めて回腸部分切除術を行った。病理診断は多発性回腸重複腸管であった。術後10日目に軽快退院した。

直腸癌術後縫合不全に対する人工肛門閉鎖術後に生じた遅発性再縫合不全の1例吉川　徹 , 青木　計績 , 三浦　卓也 , 池永　照史郎一期 , 柴崎　至 , 遠藤　正章 77巻13号 , 2015年12月 , pp.1595-1597

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61歳男。血便を主訴に近医受診し、大腸内視鏡検査にて直腸Raに3cm大の腫瘤を認め当科紹介となった。直腸癌の診断で低位前方切除術(D2)、double stapling technique側端吻合を行ったが、術後5日に低位前方切除術後縫合不全を認め、回腸ストーマの造設、洗浄ドレナージ術を行った。ストーマ造設7ヵ月後にストーマ閉鎖術を行ったが、閉鎖2ヵ月後に再縫合不全を生じた。保存的治療を行うも症状悪化したため、開腹下に小腸部分切除、回腸ストーマ再造設術を行った。術後経過は良好で、現在は回腸ストーマ造設状態で外来通院中である。

膵管内乳頭粘液性腺癌術後13年目再発に対し残膵全摘を施行した1例堀川　直樹 , 薮下　和久 , 森　和也 , 寺川　裕史 , 馬渡　俊樹 , 小林　隆司 77巻13号 , 2015年12月 , pp.1598-1602

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50歳男。膵管内乳頭粘液性腺癌(IPMC)術後10年目の内視鏡所見で膵胃吻合部粘膜の乳頭状病変が指摘され、生検結果はgroup 4であった。その後、複数回の生検で同様の診断が得られ、IPMCの残膵再発と診断して術後13年目に残膵全摘を施行した。術後3年経過した現在、無再発生存中である。

根治切除を施行しえた膵腺房-内分泌細胞併存癌の1例牛込　創 , 篠田　憲幸 , 青山　佳永 , 堅田　武保 , 寺西　太 , 多田　豊曠 77巻13号 , 2015年12月 , pp.1603-1606

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69歳女。上腹部痛を主訴とした。腹部造影CTおよびMRI、PET-CT、ERCP/EUS所見より腫瘤形成性膵炎の可能性が疑われたが、膵癌も否定できず、開腹下に尾側膵亜全摘術を施行した。病理診断は膵腺房-内分泌細胞併存癌であった。術後1年2ヵ月の現在、無再発生存中である。

基本情報

臨床雑誌外科
77巻13号
(2015年12月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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