臨床雑誌外科 76巻10号 (2014年10月発行)

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保存版　消化器外科領域の希少悪性腫瘍

消化管悪性リンパ腫の分類中村　昌太郎 76巻10号 , 2014年10月 , pp.1077-1082

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消化管悪性リンパ腫の診療に必要な分類について概説した.組織分類はWHO分類に従う.消化管ではmucosa-associated lymphoid tissue(MALT)リンパ腫とびまん性大型B細胞リンパ腫の頻度が高い.肉眼分類は胃リンパ腫と腸管リンパ腫で異なるが,いずれも組織型と相関がみられる.病期分類にはLugano国際会議分類が推奨される.胃MALTリンパ腫の組織診断にはWotherspoonのスコア分類,治療後評価にはGroup d'Etude des Lymphomes del'Adulte(GELA)分類が適している.

胃悪性リンパ腫の診断と治療吉田　啓紀 , 杉山　敏郎 76巻10号 , 2014年10月 , pp.1083-1087

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胃悪性リンパ腫は,消化管リンパ腫の約60～75%を占め,もっとも頻度が高い.さらに非Hodgkin B細胞性リンパ腫が90%以上を占め,その多くは胃mucosa-associated lymphoid tissue(MALT)リンパ腫と胃びまん性大細胞型リンパ腫(diffuse large B-cell lymphoma:DLBCL)である.その他,まれではあるがマントル細胞リンパ腫などが存在し,消化管リンパ濾胞のどの部分から発生するかによってリンパ腫の組織型は決定される.頻度の高い胃MALTリンパ腫はHelicobacter pylori(H.pylori)除菌治療の導入により,長期予後が著しく延長した.また,胃DLBCLもR-CHOP療法により治療成績が著しく延長し,いずれも胃を温存する非外科的治療が主流となった.

消化管神経内分泌腫瘍の最新分類町田　望 76巻10号 , 2014年10月 , pp.1088-1091

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2000年にWHOによる消化管神経内分泌腫瘍の分類が発表された.その後の研究結果により,Ki-67指数や核分裂像が神経内分泌腫瘍の予後を反映することが明らかになったことから,これらが定義に取り込まれ,2010年にWHO分類の改訂がされている.最近では,このWHO分類2010年版にも問題点が指摘されており,今後さらなる改訂が予定されている.

胃カルチノイドの診断と治療六車　一哉 , 田中　浩明 , 櫻井　克宣 , 豊川　貴弘 , 久保　尚士 , 大平　雅一 , 平川　弘聖 76巻10号 , 2014年10月 , pp.1092-1096

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約100年前に小腸神経内分泌腫瘍(neuroendocrine tumor:NET)に対してカルチノイドという名称が使用されて以来,現在にいたるまで不明瞭な概念のまま定着してきた.しかし,NETの臨床病理学的な研究の進化とともに次第にその特徴が明らかとなり,現在ではカルチノイドという名称は用いられなくなってきている.2010年のWHO病理組織学的分類では,より腫瘍の増殖能を反映する指標が込められた分類に進化した.今回,NETに関する基本的な知識について概説する.

直腸カルチノイドの診断と治療大野　吏輝 , 秋吉　高志 , 小西　毅 , 藤本　佳也 , 長山　聡 , 福長　洋介 , 上野　雅資 76巻10号 , 2014年10月 , pp.1097-1103

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直腸カルチノイド,すなわち2010年のWHO分類における直腸neuroendocrine tumor(NET)G1およびG2の診断および治療について概説する.直腸カルチノイドは以前より低悪性度な腫瘍とされてきたが,転移を有する大腸カルチノイドの予後は分化型大腸癌の予後と同等であると報告されている.したがって,術前に的確な臨床的および病理学的悪性度評価を行うことが重要であり,転移リスクのある症例に対しては,直腸癌に準じたリンパ節郭清を伴う直腸切除が推奨される.

膵神経内分泌腫瘍の診断と治療中川原　寿俊 , 北野　悠斗 , 牧野　勇 , 宮下　知治 , 田島　秀浩 , 中沼　伸一 , 酒井　清祥 , 林　泰寛 , 尾山　勝信 , 高村　博之 , 北川　裕久 , 伏田　幸夫 , 太田　哲生 76巻10号 , 2014年10月 , pp.1104-1110

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膵神経内分泌腫瘍の診断･治療について解説した.機能性膵神経内分泌腫瘍では,症状･血液学的所見などの臨床診断が重要である.局在診断については,超音波内視鏡,造影CT,MRIなどが有用である.悪性度の評価に関しては,これまで術前に診断することが困難とされていたが,造影CTにおける動脈相と平衡相の腫瘍部位のCT値を比較する(CT値比)ことで,悪性度の予測が可能となった.通常の膵神経内分泌腫瘍では縮小手術が可能となることが多いが,悪性のポテンシャルをもつ症例では,所属リンパ節の郭清を含めた一括切除を必要とする.術前に正確な局所診断を行い,過不足のない治療を行うことが重要である.

消化管間葉系腫瘍の分類廣田　誠一 76巻10号 , 2014年10月 , pp.1111-1119

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消化管間葉系腫瘍にはgastrointestinal stromal tumor(GIST)をはじめとして,平滑筋腫瘍,神経鞘腫,孤立性線維性腫瘍,デスモイド,炎症性筋線維芽細胞腫瘍などがある.また,GISTには細胞形態などに基づいた亜分類があり,それぞれに特徴的なグループを含んでいる.消化管間葉系腫瘍の診断確定には,GISTの亜分類を含めた各腫瘍型における特徴的病理組織像の理解が重要である.GISTには著効を示す分子標的薬が存在することから,患者に不利益を与えないためにもGISTを中心とした正確な病理診断に留意すべきである.

胃･小腸gastrointestinal stromal tumorの診断と治療長　晴彦 76巻10号 , 2014年10月 , pp.1121-1126

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Gastrointestinal stromal tumor(GIST)の診断には内視鏡や放射線診断,病理,分子生物学などの集学的アプローチが,治療には外科治療と内科治療を組み合わせた集学的治療が行われ,どちらもある程度専門的な知識が要求される.本邦のガイドラインは,GIST診療のkeyとなるエビデンスが網羅され,海外のガイドラインとも歩調を合わせていることから,GIST診療を行う際は,まず本邦の『GIST診療ガイドライン』に準拠することが推奨される.

食道悪性黒色腫の診断と治療森　和彦 , 瀬戸　泰之 76巻10号 , 2014年10月 , pp.1127-1130

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食道の悪性黒色腫は食道の悪性疾患の0.1～0.8%を占める希少な悪性腫瘍であり,診断の時点で生存期間中央値が1年前後と,非常に予後不良かつ急速進行性の疾患である.信頼できるほかの治療方法がないことから,手術が第一選択の治療として行われてきたが,手術可能な症例の予後も不良とされる.食道原発の病変では治療実績がないが,悪性黒色腫に関しては分子標的薬の臨床試験においてめざましい進展があったので,本稿に特筆する.

腹膜中皮腫の診断と治療西　英行 76巻10号 , 2014年10月 , pp.1131-1136

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腹膜中皮腫は腹膜中皮細胞に発生する悪性腫瘍である.臨床的には腹水型,腫瘤形成型,混合型に分類され,症状としては腹部膨満感や腹痛が多い.診断は細胞診では困難なことが多く,生検によることが多い.組織型は主に上皮型が多い.治療に関して,限局型や通過障害などがある場合は外科的切除を施行し,術後に抗癌薬などによる補助療法が行われ,びまん性に存在する場合には抗癌薬の腹腔内投与や全身投与が施行されることが多い.

腹膜偽粘液腫の診断と治療清崎　浩一 , 斉藤　正昭 , 力山　敏樹 76巻10号 , 2014年10月 , pp.1137-1139

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腹膜偽粘液腫(pseudomyxoma peritonei:PMP)はまれな疾患で,粘液癌が腹腔内に播種し,腹腔内に多量の粘液が貯留した病態である.原因は虫垂であることが多く,その発育は一般的には緩徐である.腹腔内に限局し,遠隔転移を起こすことは通常はないが,最終的には臓器障害をきたし致死的となる.治療としては,欧米においては完全減量切除(cytoreductive surgery:CRS)+腹腔内温熱化学療法(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy:HIPEC)が広く受け入れられているが,本邦では姑息的な減量手術と全身化学療法が行われていることがほとんどである.

後腹膜肉腫の診断と治療込山　元清 76巻10号 , 2014年10月 , pp.1140-1143

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後腹膜肉腫とは,後腹膜に発生する肉腫の総称であり単一疾患ではない.発生母地の違いにより治療への感受性はさまざまであるため,まずは正確な病理診断を行うことが大切である.遠隔転移がなく切除可能であれば,治療は手術療法がもっとも効果的である.組織型により,補助療法として術前後に薬物や放射線による集学的治療を行う.再発例にも可能なものは切除を行うが,手術不能例や遠隔転移例に対しては緩和的に薬物療法や放射線療法を行うしかなく,新たな治療戦略が望まれている.

外科学の古典を読む(第46回)

Albert-Lembert縫合の原典布部　創也 , 入野　誠之 76巻10号 , 2014年10月 , pp.1144-1147

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臨床と研究

完全埋め込み型中心静脈ポート感染における危険因子の検討笹田　伸介 , 右近　圭 , 佐藤　幸雄 76巻10号 , 2014年10月 , pp.1148-1151

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2009年1月～2012年12月に完全埋め込み型中心静脈ポート(CVポート)を留置した103例(男67例、女36例、平均年齢76歳)を対象に、感染合併症の危険因子を後ろ向きに解析した。観察日数は累計25,610日、中央値157日であった。感染は25例(24%)に認め、起因菌はメチシリン感受性黄色ブドウ球菌1例、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌7例、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌6例、緑膿菌1例、その他3例であった。CVポート感染の危険因子の単変量解析の結果、留置時年齢75歳以上、performance status 4、悪性腫瘍なし、静脈栄養ありの群で感染発生が有意に多かった。

手術手技

腹腔鏡下直腸手術における30mmの腹腔鏡手術用自動縫合器を使用した直腸の計画的2回切離法平能　康充 , 服部　昌和 , 道傳　研司 , 山田　翔 , 松永　正 , 橋爪　泰夫 76巻10号 , 2014年10月 , pp.1152-1156

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Churg-Strauss症候群治療中に小腸穿孔をきたしたサイトメガロウイルス腸炎の1例吉田　亮介 , 山下　和城 , 河合　央 , 西　英行 , 石崎　雅浩 , 清水　信義 76巻10号 , 2014年10月 , pp.1157-1160

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79歳男。Churg-Strauss症候群(CSS)の診断でプレドニゾロン加療中で、16日前より60mg/日に増量していた。腹部単純CTで上腹部に腹腔内遊離ガスを認め、胃あるいは十二指腸潰瘍穿孔の疑いで緊急手術を施行し、回腸に認めた径5mmの穿孔を縫合閉鎖した。術後3日目に留置したドレーンから腸液の流出を認めたため再度緊急手術を施行し、閉鎖した穿孔部位の再度穿孔とその近傍の腸管壁の菲薄化や漿膜面の発赤を認めたため、50cmにわたり回腸を切除した。再手術後はCSSに伴う血管炎による小腸穿孔を疑いメチルプレドニゾロンを投与したが、3日目にサイトメガロウイルス(CMV)アンチゲネミア陽性が判明し、ガンシクロビルを投与した。5日目にミエロペルオキシダーゼ抗好中球細胞質抗体が低下したため、以後プレドニゾロンを漸減し、83日目に軽快退院した。病理組織学的所見ではCMV感染症に伴う潰瘍形成が示唆された。

保存的に軽快した腸管気腫症の1例針生　智樹 76巻10号 , 2014年10月 , pp.1161-1164

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87歳女。腹部膨満感を主訴とした。筋性防御は認めなかったが、腹部CTにて遊離腹腔のガス像を認め、小腸壁の嚢状の気腫像を認めた。腸管気腫症および気腫が一部穿孔したと考え、厳重に経過観察した結果、第4病日にはCTにて遊離ガス像が減少した。同日経口摂取を再開したが発熱を認めたため再度絶食とし、第14病日にCTにて腸管気腫状変化の消失を確認して経口摂取再開とした。その後全身状態良好で第21病日に軽快退院した。

Meckel憩室のmesodiverticular bandによる絞扼性腸閉塞の1例山本　真司 , 楠山　明 , 長山　瑛 , 宇野　耕平 , 菅　泰博 76巻10号 , 2014年10月 , pp.1165-1167

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24歳男。腹痛･腹部膨満感を主訴とした。下腹部に圧痛を認め、血液検査では炎症反応の上昇を認めた。腹部X線では小腸の拡張と鏡面像を認め、腹部造影CTでは拡張した小腸内に腸液の貯留を認め、絞扼性腸閉塞の疑いで緊急手術を施行した。メッケル憩室とその頂部より発生した索状物が回腸を絞扼し、索状物を切離して絞扼を解除後も絞扼部の色調の改善を認めなかったため、憩室も含めた小腸部分切除を施行した。病理組織学的に憩室先端の索状物内に血管を認めたため、この索状物を卵黄血管遺残索状物と診断した。術後は順調に経過し第12日目に退院した。

手術歴のない絞扼性イレウスに対し単孔式腹腔鏡補助下イレウス解除術を行った1例三好　修 , 田上　和夫 , 沖野　秀宣 , 金澤　昌満 , 鈴木　慶嗣 , 上野　毅一郎 76巻10号 , 2014年10月 , pp.1168-1172

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63歳女。嘔気･嘔吐を主訴とした。発症から18時間以上経過していたが腹膜刺激症状は認めず、左上腹部に限局する圧痛を認めた。腹部単純X線では左上腹部に拡張した小腸ガス像を認め、腹部造影CTでは左上腹部に造影効果が減弱し、索状物によりclosed loopを形成した小腸の狭窄像を認めた。絞扼性イレウスの診断でイレウス管にて2時間腸液を流出後、単孔式腹腔鏡補助下イレウス解除術を施行した。小腸は、大網と下行結腸腹膜垂の間に形成された索状物にループ状に嵌入し絞扼され、不可逆性の粘膜壊死･遅発性の小腸狭窄の可能性があるため切除した。病理組織学的には浮腫･出血･うっ血･一部粘膜壊死を認めたが、悪性所見は認めなかった。術後1日目にイレウスチューブを抜去し、2日目に飲水･3日目に食事を開始し、10日目に退院した。腹部の整容性は良好に保たれていた。

虫垂炎穿孔による腹膜炎で発症した虫垂杯細胞カルチノイドの1例三好　雄一郎 , 戸田　大作 , 岡田　冨朗 76巻10号 , 2014年10月 , pp.1173-1176

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54歳男。右下腹部に強い圧痛を認め、腹部CTでは回盲部周囲の脂肪織濃度の上昇と腫大した虫垂と思われる索状物を認め、急性虫垂炎による腹膜炎の診断で、腰椎麻酔下に緊急開腹手術を施行し腫大した虫垂を摘出した。切除虫垂の大きさは長径40mmで虫垂先端に穿孔を認めた。病理組織学的に壊疽性虫垂炎であり、虫垂の基部には索状･蜂巣状の杯細胞を認めた。一部固有筋層は漿膜下に浸潤し脈管浸潤を認めた。免疫組織学的にはクロモグラニンA、シナプトフィジン、CEA、CK20、CK7が陽性であり、虫垂杯細胞カルチノイドと診断した。術後経過は良好で8日目に退院したが、脈管侵襲を認めたため、53日目に右結腸切除術を施行した。術後化学療法を施行せず、18ヵ月経過して再発徴候なく外来で経過観察中である。

腹腔鏡下に切除した炎症を伴う巨大虫垂粘液嚢胞腺腫の1例河内　雅年 , 藤崎　成至 , 秋本　修志 , 福田　三郎 , 先本　秀人 , 江藤　高陽 76巻10号 , 2014年10月 , pp.1177-1181

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79歳男。下腹部正中に軽度圧痛を認め、腹部造影CTでは痛みの部位と一致して骨盤内正中に先端部が腫大した虫垂を認め、内腔にはガス･液体が貯留し、周囲脂肪織濃度は上昇していた。急性虫垂炎･虫垂粘液嚢腫の疑いで緊急に腹腔鏡下盲腸部分切除を施行した。切除虫垂は12×9.5cm大で内腔は拡張し白色膿汁とゼリー状の粘液の付着を認めた。病理組織学的所見では、虫垂壁は線維性に肥厚し慢性炎症細胞の浸潤を伴い、粘膜面には軽度の核異型を伴う高円柱状細胞の増生像を認めた。一部は乳頭状構造を示し粘液嚢胞腺腫細胞と考えられ、粘液瘤に急性炎症による蓄膿を併発したと考えられた。術後は概ね経過良好で、28日目に退院した。

大腸癌術後にS状結腸軸捻転症を発症した1例境　雄大 , 浜島　秀樹 , 佐野　淳 , 菊池　順子 , 田口　泰三 , 谷崎　裕志 , 松倉　聡 76巻10号 , 2014年10月 , pp.1182-1185

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87歳女。主訴は腹痛であった。4ヵ月前に上行結腸癌のため結腸右半切除術を施行し、経過観察中であった。腹部単純X線では左側結腸ガスが増加し、入院2日後には腹部が緊満を呈し、血液生化学検査では炎症反応を認めた。腹部CTでS状結腸に捻転を認めたため緊急開腹手術を施行し、S状結腸軸捻転症の診断でS状結腸切除と一期的吻合を行った。病理組織学的に毛細血管の血液充盈像が著明で、悪性所見･炎症像は認めなかった。術後は多臓器不全を呈したが改善した。1ヵ月後には大腸癌の小腸再発病変を契機とした胆嚢炎のため、経皮経肝胆嚢ドレナージ･胆嚢摘出術と小腸切除術を施行した。

S状結腸軸捻転に対して腹腔鏡下S状結腸切除術を施行するも3年9ヵ月後に再発した1例日高　英二 , 石田　文生 , 高柳　大輔 , 大本　智勝 , 向井　俊平 , 工藤　進英 76巻10号 , 2014年10月 , pp.1186-1189

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54歳男。腹痛･腹部膨満を主訴とした。3年9ヵ月前にS状結腸軸捻転に対して腹腔鏡補助下S状結腸部分切除術の既往があった。腹部X線像および腹部CT検査では、左側大腸が嚢胞状に拡張し拡張部に前回吻合に使用したステイプルを認め、S状結腸軸捻転の再発と診断し、内視鏡的に整復した。その後も3ヵ月間に二度の軸捻転が起こったため、前回の小開腹創を利用した5ポートによる腹腔鏡手術を行った。嚢状に拡張した腸管とその周囲に大網が巻き付き、一部大網同士が癒着していたが、癒着を剥離すると拡張腸管は容易に体外に引き出すことができたため切除し、機能的端々吻合を行った。組織学的に特異的所見は認めなかった。術後経過良好で、1年経過して再発所見は認めていない。

S-1が著効した切除不能膵頭部癌の1例円城寺　恩 , 平岡　優 , 石場　俊之 , 村瀬　秀明 , 大野　玲 , 小畑　満 76巻10号 , 2014年10月 , pp.1190-1193

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72歳女。眼球黄染･白色便･心窩部痛を主訴とした。血液検査では著明な肝･胆道系酵素上昇と直接型優位のビリルビン上昇を認め、腫瘍マーカーはCEA 2.1ng/ml、CA19-9 87.6U/mlであった。腹部造影CTで膵頭部は全体に腫大し、境界不明瞭で造影効果の乏しい領域として認め、上腸間膜静脈･胃十二指腸動脈･上腸間膜動脈は腫瘍に巻き込まれていた。MR胆管膵管造影で総胆管は膵内で途絶し、肝内胆管･上部総胆管の拡張を認めた。経皮経肝的胆嚢ドレナージにて減黄後、診断確定と胆道バイパスを目的として開腹手術を施行したが、剥離･切除不能であり、術中迅速病理診断にて膵癌と確定診断した。術後8日目よりゲムシタビンによる化学療法を開始し、血小板減少のため6コースで終了したが、S-1による化学療法に変更して31コース施行し著効(CR)が得られた。その後化学療法を休止し14ヵ月経過しているが、初診から4年経過現在もCRを維持し全身状態良好である。

膵仮性嚢胞内仮性動脈瘤の塞栓治療後に遅発性出血をきたした1例松本　敏文 , 鈴木　浩輔 , 平下　禎二郎 , 櫻井　眞人 , 廣重　彰二 , 折田　博之 76巻10号 , 2014年10月 , pp.1194-1198

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50歳代男。左腹部痛を主訴とした。2年前に膵仮性嚢胞内仮性動脈瘤に対する血管塞栓術の既往があった。貧血の進行を認め、腹部CTで膵尾部の仮性嚢胞が増大しその内腔および周囲に出血を認めた。腹部血管造影検査では脾門部の仮性嚢胞近くの複数の動脈から出血を認め、ヒストアクリルおよびスポンゼルを注入して止血したが、1日経過して再出血によるショック状態となり、緊急開腹手術を施行した。腹腔内には3000mlの出血を認め、仮性嚢胞から凝血塊を吸引排除すると脾動脈塞栓時のコイルが露出して拍動性出血を認め、胃後壁を中心に広範な壊死を認めたため、仮性嚢胞を含む膵体尾部、脾合併切除および胃全摘術を施行した。術後は第23病日に退院し、10ヵ月経過して膵炎や仮性嚢胞の再発を認めていない。

基本情報

臨床雑誌外科
76巻10号
(2014年10月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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