臨床雑誌外科 76巻9号 (2014年9月)

乳癌に対するoncoplastic surgery

Oncoplastic surgeryとは 園尾 博司
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1990年代に根治性と整容性を両立させる乳癌手術の新たな概念として,oncoplastic breast surgery(OPBS)が欧州を中心に登場し世界に広がり,近年,日本にも急速に定着しつつある.本稿では,OPBSの概念および乳癌手術への応用について概説する.2012年の日本乳房オンコプラスティックサージャリー学会設立,2013年の人工乳房(シリコンインプラント)の保険適用などが,今後日本におけるOPBS発展の追い風になるものと思われる.

乳房部分切除 小川 朋子
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乳房温存術においては以下の7項目((1)乳房の形状,(2)乳腺密度,(3)切除量が乳房に占める割合,(4)切除部位,(5)乳頭乳輪の対称性の維持,(6)手術創,(7)volume displacementとvolume replacementの組み合わせ)について考慮し工夫することで,整容性を向上させることができる.すべての乳房に適応できる手技というのではなく,その乳房・患者に合った方法を選択することが重要である.

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皮膚温存乳房切除術は,同時再建を前提とした術式である.適応は皮膚浸潤を伴わないIIIA期までの乳癌で,腫瘍から乳頭乳輪へ伸びる広範な乳管内進展を認める症例である.術前薬物療法の有無は問わない.再建術は自家組織,シリコンインプラント,エキスパンダーなどさまざまである.いずれにせよ,整容性の高い乳房再建をめざすのであれば,習熟した形成外科医とのチーム医療が望ましい.

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早期乳癌に対する標準手術は乳房温存手術となっているが,広範な乳管内進展を伴う症例や多発癌例では乳房切除が適応とされる.その際に乳頭乳輪および皮膚に浸潤・進展のない場合には,乳頭温存乳房切除術が適応となる.一次乳房再建が併施されることが多く,その際は高い整容性が得られる.乳房喪失感もなく,患者満足度は高い.一方,問題点として乳頭乳輪部の局所再発や乳頭壊死があげられるが,諸家の報告では許容範囲内とされる.今後,乳房再建術の普及とともに採用される機会が増える可能性がある術式と考えられる.

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乳癌に対する内視鏡手術はoncoplastic breast surgery(OPBS)手技の一つと考えられる.両者の適応例は重なり合うものがある.適応診断には画像診断,特に乳房MRI(MR)は重要な役割をはたす.内視鏡手術開始から18年経過し,手技は変化してきた.内視鏡手技をOPBSに応用するとともに,OPBSで用いられる手技を内視鏡手術に取り込み,両者は相補いつつ今後も変化をしていくと思われる.

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広背筋皮弁は,乳房温存手術後や乳房の比較的小さい乳房全摘術後の乳房再建患者に適応される.広背筋皮弁は胸背動静脈により栄養され血行が良好である.広背筋採取による筋の脱落症状が重篤ではなく,採取創も目立たない.広背筋皮弁は位置的に乳房欠損部に移動させやすく,前腋窩線の再建も可能である.多くの利点を有しさまざまな形の乳房欠損に利用可能であり,乳房再建におけるたいへん有用な再建材料の一つである.

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遊離皮弁による乳房再建術の手術の実際について解説した.最初に深下腹壁動脈穿通枝(DIEP)皮弁を含む遊離腹直筋皮弁を用いて,乳房マウンド形成を行う.次に,前回移植した皮弁を修正して対称的な乳房マウンドを形成した後,乳頭乳輪形成を行い,乳房再建を完成する.DIEP皮弁による乳房再建例を供覧し,遊離腹直筋皮弁での乳房再建術の利点と欠点,および患者に説明すべきリスクについても述べた.

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2013年7月,乳房再建に用いるtissue expander(TE)と乳房インプラントが保険収載された.これにより,乳房切除術と同時にTEを挿入する一次再建が全国的に可能となり,より根治的で整容的な治療をめざすべく,選択肢として加えられた.これと呼応するように乳腺外科と形成外科が中心となり,日本乳房オンコプラスティックサージャリー学会が設立され,術式に関するガイドライン,資格医の認定や施設・患者登録などが始まり,全国的な広がりをみせている.

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脂肪組織は,その内包する幹細胞の効能で,注入移植することにより移植部位の形態,大きさだけでなく,組織の血行や治癒能を改善することができる.複数回の手術とはなるが,適切に行われれば,放射線治療後の虚血組織や人工物の弱点を補い,自家組織ならではの効能があり,乳房再建において欠かせない重要な手法である.一方,適切な手技でなければ脂肪壊死から嚢胞形成し,長期的な後遺症となる.

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乳房再建後の局所再発は,癌の予後はもとより,整容性を求めて作製した再建乳房の存続にかかわる大きな問題である.近年増加しつつある再建手術が乳癌患者に貢献するためには,oncologic safetyの維持が重要である.乳房再建は再発リスク増加の直接的な原因ではないが,治療の方針決定や内容に影響を与える可能性がある.その一面を理解し,乳腺外科医は形成外科医と緊密なコミュニケーションをとって,個々の患者に対してより安全性の高い再建を施行しなくてはならない.また,安全性に関する十分な評価と検討が,今後継続して行われることが必要である.

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Oncoplastic breast surgeryに放射線療法が関与するのは,術後(乳房温存術後や乳房形成術後)の照射,乳房温存療法後(照射後乳房)の変形における再建や再建乳房の局所再発に対する照射である.前者は一般的にoncoplastic surgeryといわれる分野になるが,後者は実臨床において,放射線療法がかかわる諸問題も含んでいる.放射線療法の有害事象である線維化と整容性について十分に考慮したうえで,oncoplastic breast surgeryとのかかわりを検討することが重要である.

外科学の古典を読む(第45回)

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61歳男性。労作時胸痛が出現し近医を受診、狭心症と陳旧性心筋梗塞、僧帽弁閉鎖不全と診断され、著者らの施設へ紹介となった。入院時、経胸壁心エコーでは左室駆出率61%、重症虚血性僧帽弁逆流で、下壁・中隔の壁運動低下が認められた。また、心臓カテーテルでは冠動脈造影で右冠動脈近位部、左冠動脈回旋枝遠位部、左冠動脈前下行枝中位部に狭窄と閉塞が認められた。以上、これらの所見に基づき治療は冠状動脈バイパス術(4枝)および僧帽弁形成術が施行されたが、弁形成後の術中経食道エコーにて僧帽弁逆流の残存がみられたため僧帽弁置換術に術式が変更された。手術は8時間10分の長時間を要したが、人工呼吸器は術後12時間で離脱することができ、一方、肺水腫と胸水貯留にて一時biphasic positive airway pressure(BiPAP)で呼吸管理が行われたものの、こちらも術後5日目にはBiPAPから離脱できた。しかし、術後7日目に激しい腹痛が出現、腹部CTを行なったところ、上腸間膜動脈(SMA)本幹の狭小化と造影効果の低下が確認され、血管造影ではSMA基部より7cm末梢から狭小化と腸管血流低下が認められた。非閉塞性腸間膜虚血と診断されたが、更に激しい腰痛も出現して造影CTにて両側腎臓・脾虚血と診断された。以後、alprostadilなどの投与で腹痛および腰痛はともに軽減したが、心不全、腎不全、難治性肺炎の治療のため患者は長期入院を要した。

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44歳女性。左乳房腫脹の増大を主訴に他院を受診、精査により乳腺腫瘍が疑われ、著者らの施設の乳腺外科へ紹介された。所見では左乳房全体が腫脹、硬化しており、左腋窩には転移を疑うリンパ節腫大が認められた。マンモグラフィーでは左乳腺は全体に収縮しており、約8×7cmの境界不明瞭な腫瘤影が認められた。また、乳腺超音波では左乳腺全体が不整な低エコー像を呈し、左腋窩リンパ節腫大を多数認められた。そのほかFDG-PETでは左乳房にFDGの著明な集積が認められ、複数の腋窩リンパ節への集積も確認されたが、遠隔転移を疑わせる所見はみられなかった。以上、これらの所見を踏まえて、針生検もあわせて行なったところ、病理組織学的所見は浸潤性乳管癌で、体液性高カルシウム血症を伴う炎症性乳癌と診断された。以後、患者は悪心や嘔吐、傾眠などの高カリウム血症の症状が認められたが、補液とzoledronate点滴静注により症状は速やかに改善し、4日目には血清カルシウムは正常化して6日目に退院となった。更に次いで初診から36日目よりは外来化学療法を開始し、FEC100療法およびdocetaxel療法を各々4クールが施行された。その結果、左乳房腫瘤は著明に縮小し、FDG-PETでも左乳房への集積の低下がみられ、腋窩リンパへの集積も消失した。最終的には化学療法終了1ヵ月後に左乳房切除術+腋窩リンパ節郭清術が施行され、治療効果はgrage 2、T1bN1aM0、Stage IIAであった。尚、目下、初診より1年6ヵ月経過するが再発は認められていない。

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88歳男性。ふらつき、頭痛、嘔吐を主訴に救急外来受診となった。入院後、ふらつきの原因が貧血と考えられ、原因精査を行なったところ、S状結腸癌が認められた。対処として完全な結腸閉鎖には至ってないことから、輸血と低残渣食の摂取を行いつつ術前検査が行われ、第24病日目に腹腔鏡補助下S状結腸切除術が施行された。その結果、病理組織学的所見ではmoderately differentiated adenocarcinoma(type 2、30×23mm、SS、ly1、v1、N0、pM0、pDM0、Stage II)であったが、術後第4病日目に縫合不全を発症し、横行結腸双孔式人工肛門造設術が施行されるも、再手術後の第12病日目に今度は誤嚥を認め、誤嚥造影検査にて術後の廃用性症候群による誤嚥障害と診断された。以後、経皮的内視鏡下胃瘻造設術施行は不可能と判断して、初回手術後第28病日目に左頸部より経皮経食道胃管挿入術(PTEG)を施行し経管栄養が行われた。しかし、PTEG施行10日後に吐血を来し、上部消化管内視鏡にてカテーテル刺入部食道粘膜からの出血を確認、高張ナトリウム-epinephrine局注により止血が行われ、PTEG施行第20病日目に療養型病院へ転院となったが、第32病日目に吐血および血圧低下を認め、救急外来にて搬送された。最終的には緊急内視鏡にて食道壁外性圧迫による狭窄とカテーテル刺入部の拍動性出血を認め、止血による対処が行われたが、患者は再入院13時間後に再出血してショックにて死亡となった。

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63歳男性。既往歴として慢性B型肝炎があった。今回、咳と咽頭痛に続き、突然の心窩部痛が出現、救急搬送され、動脈血ガス分析が行われたが、代謝性アシドーシスほか、腹部CTでは胃壁全体の壁肥厚や浮腫性変化がみられ、また胃周囲の脂肪織濃度の上昇や肝臓周囲と骨盤内に少量の腹水が認められた。更に上部消化管内視鏡では胃前庭部-体中部の大彎-前壁-小彎に潰瘍状変化が確認された。以上より、本症例は胃蜂窩織炎と診断され、入院となったが、入院当日の夕方よりショックバイタルとなり、動脈血ガス分析では代謝性アシドーシスの悪化や上部消化管内視鏡の再検で胃角部-体中部の大彎-前壁-小彎の広範に及ぶ壊死が認められた。以後、原因不明の胃壊死を疑い、緊急手術となるも、術中所見では胃体部を中心にほぼ胃壁全体にわたり漿膜の斑状の黒色調変化が認められ、壊死性変化と判断、胃全摘術が施行されるも、一期的再建はショックバイタルが続きできなかった。一方、病理組織学的所見では粘膜下層から筋層に球菌塊が認められ、Gram染色ではGran陽性球菌であり、腹水培養からもStreptococcus pyogenesが検出された。最終的には感染性胃壊死であり、術後もショックバイタルが継続することから、ポリミキシン吸着療法や持続的血液濾過透析を含めた集中治療を行うことで症状は改善、術後187日目にRoux-en-Y再建が施行され、再手術後98日目に退院となった。

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62歳男性。既往として59歳時に急性心筋梗塞に対する経皮的冠状動脈形成術ほか、高血圧、高脂血症、高尿酸血症にて内服加療中であった。今回、臍下部痛と嘔吐の繰り返しから食事摂取困難となり入院となった。所見では単純X線像で右上腹部部ニボー像を認め、CTでは十二指腸および胃の拡張と十二指腸水平脚に造影効果を伴う壁肥厚が認められた。また、上部消化管内視鏡では十二指腸水平部にほぼ全周性で易出血性の隆起性病変が確認され、生検では高分化型腺癌であった。以上より、本症例は原発性十二指腸癌(AJCC分類T3N0M0、stage II)と診断されたが、術前に急性心筋梗塞の既往から心機能評価を行なったところ、心エコーで駆出率は39.6%で、加えて左室下壁・後壁の運動低下も認められた。更に冠状動脈造影では右冠状動脈2番に75%の狭窄に加え、左前下行枝7番に50%の狭窄と左回旋枝11番の完全閉塞が認められた。そこで、著者らは患者・家族に説明を行ない、経口摂取が不可能であることから開腹手術を選択することなった。手術は十二指腸下行部を腫瘍から口側2cmで切離し、肛門側はTreitz靱帯から約10cmの空腸で切離して、十二指腸下行部と挙上空腸を側々吻合して再建した。その結果、切除標本の病理組織学的所見では腫瘍はAJCC分類T3N1M0、stage IIIであった。尚、最終的には術後6ヵ月で患者は右肺転移、胸膜播種が判明し徐々に悪化、術後12ヵ月目には頭皮に転移性皮膚癌を認め、手術と術後補助療法が行われたが効果なく、患者は術後22ヵ月目に死亡となった。

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42歳男性。下腹部痛を主訴に近医を受診、抗生剤を処方されるも症状の増悪と反跳痛を認めるようになり、発症から7ヵ月目に著者らの施設へ紹介となった。所見では腹部造影CTでS状結腸には高吸収域の線状陰影があるほか、壁を貫通しており、周囲には脂肪織の濃度上昇が認められた。だが、腫瘍やfree airは認められず、発症前の魚摂取歴と兼ね合わせ、本症例は魚骨によるS状結腸穿痛ならびに限局性腹膜炎と診断された。以後、腹腔鏡下に手術が行われたが、術中所見ではS状結腸の一部が左下腹部の腹壁と癒着しており、これを剥離すると白色膿汁が少量認められ、S状結腸壁からは突出した魚骨が確認された。そこで、S状結腸から魚骨を抜去し摘出したところ、魚骨は約2.5cmで、魚骨が突出していた部位に1mm大の穿孔部を認めたため腹腔鏡下に縫合閉鎖した。更に腹腔内の洗浄後、骨盤内にドレーンを留置して手術を終了(手術時間1時間35分、出血少量)した。その結果、術後は合併症なく経過し、患者は術後2日目より経口摂取を再開して、術後6日目に退院となった。

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70歳代男性。数ヵ月前から排便障害がみられ、下血と肛門痛を伴ったため前医を受診、直腸癌の診断にて治療目的で著者らの施設へ紹介となった。初診時、大腸内視鏡では下部直腸に全周性の2型腫瘍が認められ、内視鏡生検では中分化型腺癌であった。また、腹部造影CTでは下部直腸に長径6cmの腫瘍がみられ、腫瘍は右前側で前立腺浸潤が疑われた。以上より、本症例は前立腺浸潤が疑われる局所進行下部直腸癌(T4N1M0)と診断され、局所の腫瘍縮小を期待して術前化学放射線療法(CRT、四門照射法45Gy照射/20回。S-1 100mg/日、4週内服、2週休薬)が行われた。その結果、Grade 1の血液毒性がみられたものの治療を完遂でき、術前治療後には排便困難症状は軽快、全身状態も良好であった。更に術前治療評価では腫瘍縮小率16%であった。以後、この放射線治療終了から4週後に前立腺部分切除を伴う腹会陰式直腸切断術(R2・R0)を施行(手術時間290分、術中出血量563ml、T3N0H0P0、stage II)、切除標本の病理組織学的所見では下部直腸は平坦で、正常粘膜で潰瘍性病変はみられず、術前検査で癌と思われた部分に粘液湖はみられたが腫瘍細胞は明らかではなかった。尚、治療後はT0で、切除断端、リンパ節転移は陰性でstage 0(T0N0M0)であった。目下、術後5年経過で再発は認められていない。

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74歳男性。66歳時に心筋梗塞に対し左右内胸動脈を用いた冠状動脈バイパス術を受けた既往があった。今回、労作時の胸部不快の精査目的で心臓カテーテル検査を受けた翌朝に上腹部に激痛が出現、腹部CTにて急性気腫性胆嚢炎と診断され入院となった。入院時、心臓カテーテル検査では冠状動脈は#4AV、#6、#13に75%以上の有意な狭窄が認められたが左右内胸動脈バイパスの開存は良好であり、左室の収縮も軽度に低下していたものの検査を通して手技的に困難な場面はみられなかった。一方、腹部CTでは胆嚢壁は全周にわたりair densityを呈し造影効果は認められなかったが、肝内の胆管と門脈に異常なガス像がみられた。更に胆嚢周囲には膿瘍を疑う液体貯留が認められるも、門脈本管や上腸間膜静脈内にガス像はみられず、胸部と腹部大動脈内には粥腫性動脈硬化病変による毛羽立ち像が確認された。以上、これらの所見を踏まえ、かつ腹膜炎および敗血症の併発、高齢で多数の心血管疾患を有し予備力も乏しいことから、治療は経皮経肝的胆嚢ドレナージ(PTGBD)で行われることとなり、全身状態の改善後に待機的に手術を行う方針とした。以後、PTGBDチューブ挿入から13日目、全身状態の改善後に腹腔鏡下胆嚢摘出術が施行された。その結果、切除標本の病理組織学的所見では胆嚢壁全層に及ぶ壊死がみられ、壁内の細動脈には新鮮な血栓に加え陳旧化した血栓が認められたが、術後の合併症はなく、患者は第10病日目に軽快退院となった。

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59歳女性。心窩部痛を主訴に前医を受診、腹部造影CTにて胆石および脾動脈瘤を指摘され、著者らの施設へ紹介となった。入院時、腹部造影CTでは胆嚢結石と胃に接して最大径30mm大の壁内血栓を有する脾動脈瘤がみられ、腹部血管造影では脾動脈下極枝に尾側に突出する30mm大の壁内血栓を有する嚢状動脈瘤が認められた。対応としてコイル塞栓術が可能と判断したが、金属コイルによるtranscatheter arterial embolization(TAE)では壁在血栓を有するほか、瘤内packing単独では血栓溶解時にコイルの逸脱や動脈瘤の増大が危惧されたため、瘤の中枢と末梢を同時塞栓するisolation法と瘤内packing法をあわせて施行することになった。その結果、コイルはInterlocking Detachable Coilが使用され、塞栓終了後に造影が行われたが、コイルの逸脱はなく、脾臓への血流はほぼ温存されていた。尚、退院後、胆石症に対して腹腔鏡下胆嚢摘出術が施行されたが、TAEから1ヵ月半後の腹部造影CTでは瘤内に血流はなく脾梗塞も認められなかった。

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65歳女性。子宮癌肉腫原発の切除後4年8ヵ月間に反復して生じた消化管転移再発に対する治療を報告した。本症例では消化管転移は急激に増大し、腸閉塞と腹部腫瘤を生じ、腫瘤を切除しなければ症状の改善は不可能であり、著者らの施設では第4~7回目の4回の再発巣切除術を施行した。消化管切除再建のためには腹腔内の癒着を丁寧に剥離する必要があり、多期手術のため、その都度手術は難航し、7回の手術で残存小腸は約90cm、大腸は約60cmとなったが、現在栄養状態に全く問題なく日常生活を送っている。一方、本症例では他院での第1回目の再発切除後に有効と報告されているpaclitaxelとcarboplatin投与(TJ法)が施行されたが早期に再発を来し、患者はその後の抗癌薬治療を一切拒否した。手術は腸閉塞解除が目的であり、根治を目的としたわけではなかったが、結果的に最後の手術から4年10ヵ月にわたり無再発性存中である。以上、本症例の臨床的経過からも悪液質に陥り難い腫瘍で、耐術可能と判断できる症例は積極的な再発巣切除がQOLの改善、かつ予後改善に寄与するものと示唆された。

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40歳男性。健診の腹部超音波検査で主膵管の拡張が指摘された。腹部造影CT検査では主膵管の拡張と膵頭部に36mm大の嚢胞性病変が認められたほか、膵管内超音波検査(IDUS)により嚢胞内に乳頭状壁在結節がみられ、膵管内嚢胞粘液腫瘍と診断、手術目的で著者らの施設へ紹介となった。入院後の腹部CTでは主膵管が全長にわたり拡張しており、膵頭部に最大径36mmの多房性嚢胞性病変がみられた。また、主膵管と交通しており、混合型膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)が疑われた。一方、上部消化管内視鏡ではVater乳頭部より著明な粘液流出がみられ、内視鏡的逆行性胆道膵管造影では主膵管は著明に拡張し、Vater乳頭部近傍に乳頭隆起と思われる陰影欠損が認められた。更にIDUSでも膵頭部主膵管に膵管上皮から連続する8×6mm大の乳頭状隆起がみられたが、生検では悪性所見は認められなかった。以上、これらの所見から本症例は混合型IPMNと診断され、腹腔鏡補助下膵頭十二指腸切除術を施行した結果、切除標本の病理組織学的所見では主膵管と分枝膵管に病変が確認され、混合型IPMNの所見であった。尚、術後に悪性症候群を発症したが、dantrolene投与と補液、coolingにより時間経過とともに改善がみられ、大きな合併症なく、患者は術後20日目に療養目的で前医に転院となった。

基本情報

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臨床雑誌外科
76巻9号 (2014年9月)
電子版ISSN:2432-9428 印刷版ISSN:0016-593X 南江堂

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