臨床雑誌外科 76巻1号 (2014年1月発行)

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消化器外科術後合併症の治療

術後循環不全の診断と治療武者　宏昭 , 柴田　近 , 海野　倫明 76巻1号 , 2014年1月 , pp.1-5

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術後管理は外科医にとって避けては通れない道である.高齢化に伴い基礎疾患罹患率は増加し,手術の多様化もあってより高度な循環管理が要求される.近年,低侵襲かつ簡便に新しい循環動態をモニタリングすることが可能となった.術後急性循環不全といっても多岐にわたる.今回は術後管理の要点と心機能の評価,術後急性循環不全における一般的な治療を述べる.本稿が読者の実臨床の一助となれば幸いである.

術後呼吸不全の治療馬場　祥史 , 馬場　秀夫 76巻1号 , 2014年1月 , pp.6-10

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術後呼吸器合併症が手術後の死亡率や在院日数を上昇させることが報告されており,その病態について正しく理解する必要がある.肺合併症の高リスク患者をなるべく早く同定し,それらの患者に対して適切な予防策を講じることが重要であり,術後肺合併症が起きた場合はできるだけ早期に発見し,最善の人工呼吸器管理,抗菌療法,栄養管理など集学的治療を施す必要がある.

術後腎不全の治療宗景　絵里 , 並川　努 , 花崎　和弘 76巻1号 , 2014年1月 , pp.11-14

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術後の急性腎不全(acute renal failure:ARF)は呼吸不全や消化管出血,敗血症を合併しやすく,その死亡率は高い.現時点では術後ARFの予防効果が確立されている薬物は存在していないが,術前の腎機能障害,高血圧,心疾患,糖尿病,高齢などは術後急性腎障害の危険因子であり,周術期管理において循環血漿量･腎血流量の減少を避けるなどの輸液管理や腎毒性物質の使用制限などが肝要である.ARFを発症した場合には,高カリウム血症,アシドーシス,肺水腫など致死的な合併症の治療を優先し,早期から血液浄化療法を行うことでARFの救命率が改善する可能性がある.今後,術後急性腎障害を予測する血行動態パラメータの具体的な基準の確立,バイオマーカーの検討や,周術期の腎保護効果が期待できる薬物の研究開発がまたれる.

術後血栓･塞栓症の診断と治療左近　賢人 , 向井　幹生 , 池田　正孝 , 畑　泰司 76巻1号 , 2014年1月 , pp.15-21

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静脈血栓塞栓症(VTE)はすべての診療科で発生し,外科系主治医はその予防,診断,初期治療を的確に行わなければならない.VTEによる死亡率は理学的予防が普及しても高く,抗凝固療法による予防が重要である.一方,VTEの症状は非特異的であることから,まず疑い,造影CTなどの画像検査ですみやかに診断することが重要である.治療ではVTEの重症度と出血リスクの双方を考慮して,抗凝固療法,線溶療法,カテーテル治療,外科的血栓摘除術などを選択する.

術後感染症の診断と治療草地　信也 , 渡邉　学 76巻1号 , 2014年1月 , pp.22-27

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術後感染症は,手術部位感染症(surgical site infection:SSI)と遠隔感染症(remote infection:RI)に分類される.SSIとは手術操作が直接及ぶ部位の感染症で,術野感染とも呼ばれている.これには,切開創感染と臓器/体腔感染(腹腔内膿瘍)が含まれる.RIとは術野外感染とも呼ばれ,手術操作が直接及ばない部位の感染症で,呼吸器感染症や血管内カテーテル感染,尿路感染症,抗菌薬関連性腸炎が含まれる.欧米では医療費の支払い方法が日本とは異なり,RIは手術代金とは別会計になる.このため,SSIしかサーベイランスの対象になっていない.しかし,日本では外科医がすべての術後感染症を最後まで治療してきた経緯があり,このために多くのことが手術や周術期管理にフィードバックされ,手術関連死亡率も欧米の1/5～1/10ときわめて少ない.日本では,多少エビデンスに欠けるとはいえ承認されている治療は最後まで積極的に治療する姿勢が望まれる.

胃癌術後合併症発生時の栄養管理田中　友理 , 比企　直樹 76巻1号 , 2014年1月 , pp.28-31

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術後合併症発生時の治療の原則は感染や炎症のコントロールであり,そのためには適切なドレナージと栄養管理が必要である.合併症によって引き起こされた炎症が創傷治癒を遷延させる.創傷治癒における栄養のもつ意義は大きく,当院では腸管を使用した周術期栄養管理により,合併症治療を効果的に行うようにしている.膵液瘻,縫合不全,腹腔内膿瘍,創傷治癒において当院で実際に行っている周術期管理について紹介する.

食道癌術後合併症の治療李　栄柱 , 大杉　治司 76巻1号 , 2014年1月 , pp.32-37

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食道癌術後の特徴的な合併症として,消化器癌手術に共通する縫合不全以外に,反回神経麻痺,乳び胸,術後肺炎などがあげられる.胃癌や大腸癌と違い,食道癌における吻合部縫合不全あるいは再建臓器の虚血壊死は時に気道瘻を形成し致死的となる場合がある.致死的な合併症にいたらせないためには,正確な情報収集を迅速に行い,個々の症例に対する至適な治療戦略を立てることが重要である.再手術が必要かどうかの決定には,気管支鏡による気管･気管支の炎症波及程度の観察,消化器内視鏡による再建臓器の虚血範囲の観察がもっとも有用である.

胃癌術後合併症の予防と対策本田　晋策 , 谷澤　豊 , 後藤　裕信 , 徳永　正則 , 坂東　悦郎 , 川村　泰一 , 辰林　太一 , 三木　友一朗 , 幕内　梨恵 , 杉沢　徳彦 , 金本　秀行 , 絹笠　祐介 , 上坂　克彦 , 寺島　雅典 76巻1号 , 2014年1月 , pp.38-42

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胃癌手術後には約20%の頻度で術後合併症が発生する.特に重篤な合併症として縫合不全,膵液漏,腹腔内膿瘍などがあげられる.合併症を発生させないためには,慎重な手術操作はもちろんのこと,術前からの対策が重要である.一方,術後合併症が発生した場合には迅速な診断,治療により迅速に治癒させることが必要となる.本稿では術後合併症の予防対策ならびに対応について概説する.

大腸癌術後合併症の治療山口　茂樹 , 石井　利昌 , 田代　浄 , 近藤　宏佳 , 鈴木　麻未 , 森田　洋平 76巻1号 , 2014年1月 , pp.43-46

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大腸癌術後合併症のうちもっともよくみられるものは縫合不全,創感染,イレウスである.縫合不全では適切なドレナージが必須であり,人工肛門造設のタイミングを逃さないことが重要である.創感染は早期発見による創開放により軽症ですむことが多い.術後イレウスは麻痺性で保存的に改善するものが多いが,遷延すると強固な癒着性となるので器質的狭窄では再手術が必要となる.このほか直腸癌術後の排便･排尿障害,ストーマ合併症について述べた.

肝細胞癌肝切除後の合併症対策　危険因子に関する検討石崎　守彦 , 海堀　昌樹 , 松井　康輔 , 中竹　利知 , 松島　英之 , 坂口　達馬 , 權　雅憲 76巻1号 , 2014年1月 , pp.47-51

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肝細胞癌肝切除後の合併症率は依然高率であり,その発症危険因子の解明が必要である.今回自験例530例において合計33項目の臨床病理学的因子で検討を行ったところ,感染性合併症発症の危険因子は手術時間･術中胆汁漏,非感染性合併症の危険因子は血小板数･肝硬変･出血量であった.術中胆汁漏を回避し,特に血小板数が減少している肝硬変例においては,極力出血をきたさぬよう丁寧な肝切離を心がけることが重要と考えられた.

膵切除後合併症の治療平井　一郎 , 菅原　秀一郎 , 山岸　岳人 , 手塚　康二 , 渡邊　利広 , 高橋　良輔 , 木村　理 76巻1号 , 2014年1月 , pp.52-56

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術後膵液瘻は膿瘍,後出血をきたし,命にかかわる合併症である.Soft pancreasでは誰でも多少の膵液瘻が生じるものと考え,予防的ドレナージを行う.膵周囲にドレーンをいくつかおき,アミラーゼ低値,きれいなものから抜いていく.またアミラーゼ高値や感染例ではドレーン内の持続洗浄が有効である.後出血例ではまずドレーンを圧迫し,CT室へ搬送する.仮性動脈瘤などが認められれば,コイル塞栓を試みる.それでも止血できない場合には再手術を行う.

外科学の古典を読む

Electro-surgery(電気メス)手術の原典伊藤　寛倫 76巻1号 , 2014年1月 , pp.57-63

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術後乳び胸治療における近赤外蛍光システムを用いたリンパ管造影の有用性後藤　正和 , 丹黒　章 , 山本　洋太 , 古北　由仁 , 武知　浩和 , 滝沢　宏光 76巻1号 , 2014年1月 , pp.64-67

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症例は68歳男性で、嚥下困難を主訴に、精査の結果cStage IIIの進行食道癌と診断した。術前docetaxel/fluorouracil(5-FU)/cisplatinによる3剤併用療法を施行後、右開胸開腹食道亜全摘、胸骨後経路胃管再建、頸部食道胃管吻合、2領域リンパ節郭清、経胃管的腸瘻造設術を行った。術後第4病日より右胸腔ドレーンから白濁した胸水の排出を認め、胸水中トリグリセリド値が上昇を示したため、乳び胸と診断した。経腸栄養を成分栄養剤に変更したところ、胸水の混濁は速やかに改善したが、第22病日に乳び胸が再発した。右胸腔ドレーンの再留置と絶食･高カロリー輸液による保存的治療を開始するも改善せず、近赤外蛍光システムを用いたリンパ管造影にて、気管分岐部近傍でのリンパ漏が確認された。第44病日にOK-432 10KEの右胸腔内投与、第52病日にOK-432 10KEとminocyclineの右胸腔内投与を行い、CTにて良好な胸膜癒着がみられたため、第60病日に右胸腔ドレーンを抜去し、第70病日に退院となった。

単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術の検討境　雄大 , 菊池　順子 , 田口　泰三 , 谷崎　裕志 , 佐野　淳 , 浜島　秀樹 , 松倉　聡 76巻1号 , 2014年1月 , pp.68-71

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当科で単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行した141例の治療成績を検討した。その結果、開腹移行は12例(8.5%)で、いずれも高度癒着･炎症例であった。術後合併症は4例(2.8%)にみられ、創感染2例、胆汁漏2例であった。腹腔鏡手術完遂群と比べ開腹移行群では、有意に男性の割合が高く、術前の白血球数とCRP値が高値で、手術時間が長く、出血量が多く、術後在院日数の延長を認めた。肥満例と非肥満例の比較では、開腹移行率、術後合併症、術後在院日数に有意差は認めず、同等の安全性、有用性が示された。

十二指腸乳頭部内分泌細胞癌の1例伊志嶺　朝成 , 亀山　眞一郎 , 本成　永 , 谷口　春樹 , 松村　敏信 , 伊佐　勉 76巻1号 , 2014年1月 , pp.72-77

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症例は67歳女性で、呼吸困難を主訴に、心不全の診断にて緊急入院となった。入院後、輸血と利尿薬投与で心不全は改善し、全身検索にて十二指腸乳頭部癌を指摘され、PPPD+D2リンパ節郭清術を施行した。病理組織学的にStage IVbの十二指腸乳頭部内分泌細胞癌と診断され、術後経過良好で術後16日目に退院となった。術後約1年に多発肝転移を認め、CDDP+VP-16による化学療法を開始したところPRが得られたが、1クール終了後に顆粒球減少症、重症肺炎を発症し治療を中断した。その後best supportive careの方針で経過観察したが、術後1年6ヵ月に死亡した。

出血部位の同定に難渋し血管造影検査が有用であったangioectasiaからの小腸出血の1例佐藤　雄哉 , 山本　聖一郎 , 藤田　伸 , 赤須　孝之 , 高和　正 , 稲田　涼 76巻1号 , 2014年1月 , pp.78-81

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症例は67歳男性で、数日間続く下血を主訴に受診し、血液検査で著明な貧血を認め、消化管出血の診断にて緊急入院となった。入院後、輸血を開始するとともに、上部消化管内視鏡検査や造影CT、下部消化管内視鏡検査、カプセル内視鏡検査を行うも出血源の同定が困難であった。第6病日に再び下血と貧血の進行を認め、血管造影検査を施行したところ、第4空腸動脈に出血源が同定され、留置したマイクロコイルをガイド下に小腸部分切除を行った。病理組織学的にangioectasiaからの小腸出血であり、術後6日目に軽快退院となった。退院後8ヵ月経過した現在、消化管出血の再燃は認めなかった。

Meckel憩室より逸脱した魚骨による腹腔内膿瘍の1例田澤　賢一 , 島影　尚弘 , 田島　健三 , 塚田　一博 76巻1号 , 2014年1月 , pp.82-86

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症例は54歳男性で、左側腹部痛を主訴に、近医にて尿管結石を指摘され、当科紹介となった。血液生化学検査では高度の炎症所見を認め、腹部CTにて魚骨による腹腔内膿瘍と診断し、保存的治療が無効であったため、発症より2日後に緊急開腹術を施行し、膿瘍切除+憩室切除を行った。摘出された膿瘍は大網に覆われ、最大径10cm大、中心部に灰白色の膿と全長3cmの魚骨を認め、病理組織学的にMeckel憩室より腹腔内逸脱した魚骨による腹腔内膿瘍と診断された。術後経過は良好で、術後16日目に退院となった。

拡大切除により治癒切除しえた腸管皮膚瘻合併局所進行盲腸癌の1例金城　和寿 , 金光　幸秀 , 小森　康司 , 伊藤　誠二 , 佐野　力 , 清水　泰博 76巻1号 , 2014年1月 , pp.87-92

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症例は46歳男性で、右腰背部からの滲出液排出を主訴に、近医精査にて高分化腺癌を指摘され、当科紹介となった。臨床所見や腹部CT所見より、膿瘍を伴う右腹斜筋群、腸腰筋、腸骨に浸潤がおよぶ盲腸癌と診断し、随伴する炎症の消退を期待してイレオストミーをおいた後、根治手術を行う方針とした。まず、内側アプローチによるno touch isolation techniqueで支配動脈根部郭清と腸管切離を先行させ、結腸右半切除術を行った。次に皮膚瘻より約2cmのマージンをとり、右腹壁･腸骨を合併切除し、腹腔内の剥離層に連続させて腫瘍を摘出後、欠損部を腹直筋皮弁で再建し、手術を終了した。病理組織学的に腸管皮膚瘻を合併した高度進行盲腸癌と診断され、術後経過良好で術後19病日に退院し、術後補助化学療法としてXELOX療法を施行した。

急性虫垂憩室穿孔で発症した虫垂杯細胞カルチノイドの1例吉見　育馬 , 濱洲　晋哉 , 神頭　聡 , 西躰　隆太 , 間中　大 , 安原　裕美子 76巻1号 , 2014年1月 , pp.93-96

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症例は66歳男性で、右下腹部痛を主訴に、近医にて経口抗菌薬による保存的治療を受けるも改善せず、急性膵炎の疑いで当院紹介となった。入院時、Blumberg徴候および筋性防御陽性で、血液検査では著明な炎症所見を認め、腹部CTで虫垂先端部に内部にairを含む膿瘍の形成を認めた。以上より、急性虫垂炎と診断し、緊急虫垂切除術を施行した。病理組織学的に急性虫垂憩室穿孔を併発した虫垂杯細胞カルチノイドと診断され、リンパ節D3郭清を伴う回盲部切除術を追加した。術後経過は良好で、術後2年の現在まで再発は認めなかった。

DuVal手術で治癒した外傷性膵頭部主膵管損傷の1例奈賀　卓司 , 高屋　誠吾 , 渡邉　淨司 , 畑田　智子 , 谷口　健次郎 , 池口　正英 76巻1号 , 2014年1月 , pp.97-100

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症例は20代男性で、軽自動車運転中に対向車と正面衝突し救急搬送された。腹部CTにて腹腔内出血、消化管損傷を認め、緊急手術を施行したところ、横行結腸と横行結腸間膜の広範囲損傷を認めたため、横行結腸切除術を行った。手術時に膵臓には明らかな損傷を認めなかったが、術翌日のドレーンアミラーゼ値が著明に高く、術後2日目の腹部CTで上腸間膜静脈右側の膵頭部に亀裂様の所見を認めた。内視鏡下にステントの挿入を試みたが、内視鏡的膵管造影で主膵管は膵頭部で完全断裂し、末梢側の膵管は描出されず、ステントの挿入不可能であった。以上より、膵頭部主膵管損傷を伴う膵外傷と診断し、DuVal手術を施行した。術後経過は良好で、術後3年経過した現在、主膵管の拡張は認められなかった。

膵頭部癌術後に腹腔鏡用手補助下脾臓摘出術を施行したsclerosing angiomatoid nodular transformationの1例廣田　政志 , 松井　隆則 , 藤光　康信 , 山田　知弘 , 岡田　智美 , 小島　宏 76巻1号 , 2014年1月 , pp.101-104

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症例は73歳女性で、膵頭部癌術後1年過ぎのサーベイランスで施行された腹部CTにて多発脾腫瘍を指摘され、精査入院となった。腫瘍マーカーではCA19-9が高値を示し、腹部CTや超音波、FDG-PET所見より、膵頭部癌転移性脾腫瘍が最も疑われたが、確定診断には至らず、腹腔鏡用手補助下脾臓摘出術を施行した。病理組織学的にsclerosing angiomatoid nodular transformation(SANT)と診断され、術後経過は良好で、現在外来にて経過観察中であるが、SANT、膵頭部癌とも再発所見はみられなかった。

まれな受傷機転で発症した外傷性副腎出血の1例沖本　将 , 漆原　貴 , 池田　聡 , 眞次　康弘 , 中原　英樹 , 板本　敏行 76巻1号 , 2014年1月 , pp.105-108

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症例は28歳女性で、子供を抱きかかえた際に左季肋部を蹴られ、激痛を自覚したが疼痛はすぐに消失したため放置していた。受傷約2週間後に再び左季肋部痛が出現したため当院を受診し、腹部CTにて外傷性副腎出血や副腎腫瘍の腫瘍内出血が疑われ、精査入院となった。入院時の腹部CTやMRI、MIBGシンチグラムでは血腫の可能性が示唆され、入院後に疼痛は徐々に消失したため、外来にて経過観察とした。受傷後約2ヵ月半の腹部CTで腫瘤内部はほぼ均一に低濃度となり、造影効果も認めなかったが、増大傾向を示した。臨床経過から、外傷性副腎出血が最も考えられたが、受傷機転からはやや否定的であり、副腎腫瘍の腫瘍内出血の可能性も考慮し、受傷約3ヵ月後に単孔式腹腔鏡下副腎摘出術を施行した。病理組織学的に外傷性副腎出血であり、術後6日目に軽快退院した。

空置術後に破裂した右内腸骨動脈瘤の1例齊藤　寛文 , 藤田　智之 , 高江　久仁 , 佐川　直彦 76巻1号 , 2014年1月 , pp.109-112

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症例は71歳男性で、右内腸骨動脈瘤空置術後9年6ヵ月目に下痢、嘔吐、発熱、腹痛が出現し、発症2日後に当科を受診した。腹部CT所見では右内腸骨動脈瘤破裂の可能性が高かったが、ショック状態や高度貧血は認めず、全身状態が安定していたため、経過観察とした。発症4日後に瘤は3.5cm大から10.1cm大へ拡大し、Hbの低下、肛門周囲の皮下出血斑を認めたため、右内腸骨動脈瘤破裂と診断し、緊急開腹術を施行した。手術所見では骨盤内を占拠する巨大な右内腸骨動脈瘤を認め、瘤を切開して瘤内部の血栓を除去し、瘤が開放され縮小した後に末梢側流入動脈を剥離して、外側から2重結紮後に瘤を縫縮した。術後1年6ヵ月経過した時点では、縫縮された遺残内腸骨動脈瘤は1.1cm大に縮小が認められた。

基本情報

臨床雑誌外科
76巻1号
(2014年1月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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