臨床雑誌外科 75巻5号 (2013年5月発行)

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肝門部胆管癌の治療戦略2013

肝門部胆管癌の用語･分類･取扱い江畑　智希 , 横山　幸浩 , 國料　俊男 , 菅原　元 , 伊神　剛 , 深谷　昌秀 , 上原　圭介 , 板津　慶太 , 吉岡　裕一郎 , 梛野　正人 75巻5号 , 2013年5月 , pp.457-462

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肝門部胆管癌は｢肝門レベルでの胆管閉塞｣という,臨床面を鍵にしてヘテロな集団をまとめた臨床疾患カテゴリーである.現在でも臨床的な実用性を重視する限り,この問題は避けられず,議論は尽きない.本稿は肝門部胆管癌に関連する用語や分類についてまとめ,日本肝胆膵外科学会の肝門部胆管癌取扱い委員会の定義に関する見解を解説する.これにより肝門部胆管癌の分類を理解する一助となることを期待する.

肝門部胆管癌の根治手術に必要な術前画像診断　特に進展度診断と胆管分離限界点の同定について松本　譲 , 平野　聡 , 田中　栄一 , 七戸　俊明 , 土川　貴裕 , 加藤　健太郎 , 中村　透 , 浅野　賢道 , 中西　喜嗣 , 松村　祥幸 75巻5号 , 2013年5月 , pp.463-467

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肝門部胆管癌の根治手術では,肝側胆管断端を癌陰性にすることが重要である.胆管癌は大別して浸潤型と限局型に分類でき,手術術式決定に必要な進展範囲診断方法が両者でまったく異なる.前者には近接する門脈や肝動脈などの重要な脈管へ浸潤する｢垂直方向への進展｣を中心に,後者には胆管の長軸方向に沿った｢水平方向への進展｣を複数のモダリティによって詳細に検討し,進展範囲の診断を行う.その後,各種肝切除術式に固有の｢胆管分離限界点｣の概念を理解し,適切な術式を立案することで確実に切除断端の癌陰性化を図ることが,胆道外科医には必須のスキルといえる.

肝門部胆管癌の術前準備と周術期管理脊山　泰治 , 梅北　信孝 75巻5号 , 2013年5月 , pp.468-474

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肝門部胆管癌に対する根治術として,拡大肝切除が標準となり長期生存成績も向上してきた.しかし,7割を占める閉塞性黄疸例に安全に拡大肝切除を施行するためには,治療初期から安全性を考慮した治療戦略が必要である.黄疸例では減黄処置を先行する.切除術式を想定し,肝管の左右交通性が失われている症例では残存予定肝の胆道ドレナージを基本とする.経皮経肝胆道ドレナージは腫瘍播種のリスクが明らかになっており,内視鏡的アプローチ,経鼻胆道ドレナージが推奨されている.胆道ステントは閉塞による胆管炎のリスクがある.肝容量評価により,必要時は減黄処置後に門脈枝塞栓術を施行する.症例により経皮経肝同側アプローチ(percutaneous transhepatic portal venous embolization ipsilateral approach),経回結腸静脈アプローチ(TIPE)を選択する.黄疸例でも,胆道ドレナージ,門脈枝塞栓術を術前に施行することで,拡大肝切除後の周術期死亡率は0～5%と改善している.拡大肝切除率の上昇に伴い,5年生存率も30～40%という報告が多くなった.さらなる長期成績向上のために,今後は周術期管理として術前,術後化学療法を含めた治療戦略の確立が望まれる.

肝門部胆管癌に対する内科的治療の進歩佐々木　隆 , 伊佐山　浩通 , 小池　和彦 75巻5号 , 2013年5月 , pp.475-478

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肝門部胆管癌に対しては可能な限り外科切除を検討するが,拡大切除を要するために,腫瘍因子のみならず患者因子(高齢や併存疾患など)によって非切除となるケースも存在する.そのような場合も含め,非切除例では抗腫瘍療法を検討することとなるが,そのうえで適切なドレナージは不可欠となる.近年の内視鏡技術の進歩により,より複雑なドレナージも可能となってきている.また抗腫瘍療法の進歩も相まって,非切除肝門部胆管癌の予後も改善してきている.

肝門部胆管癌に対する術式選択の理論と実際吉田　寛 , 片寄　友 , 内藤　剛 , 元井　冬彦 , 岡田　恭穂 , 森川　孝則 , 林　洋毅 , 海野　倫明 75巻5号 , 2013年5月 , pp.479-485

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肝門部胆管癌では外科的切除以外に有効な治療法はないが,肝門部解剖は複雑で,かつ腫瘍の浸潤傾向が強いため,その術式決定や手術手技は容易ではない.現在の肝門部胆管癌に対する標準術式は,尾状葉切除を伴う肝葉切除や3区域切除であり,術式選択は,(1)胆管長軸方向進展(いわゆる水平方向進展),(2)脈管浸潤(いわゆる垂直方向進展),(3)肝予備能の三要素を勘案して決定する.本稿では肝門部胆管癌の術式選択のポイントを概説する.

肝門部胆管癌に対する定型術式　拡大右肝切除と肝右3区域切除小林　聡 , 宮川　眞一 75巻5号 , 2013年5月 , pp.486-489

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肝門部胆管癌に対する手術術式としては,肝門部胆管の解剖学的特性から,癌の占居部位が左肝管優位である場合を除いては,拡大右肝切除兼尾状葉全切除が望ましい.癌の伸展が門脈臍部右縁より末梢の胆管まで及んでいる場合,肝右3区域切除の適応となるが,本術式は切除率が大きく術後肝不全の危険性が高いため,適応は慎重に判断すべきである.手術のポイントは,肝門部の解剖を十分に理解,把握することと丁寧な手術操作である.

肝門部胆管癌に対する定型術式　左肝切除と肝左3区域切除細川　勇 , 清水　宏明 , 吉留　博之 , 大塚　将之 , 加藤　厚 , 吉富　秀幸 , 古川　勝規 , 高屋敷　吏 , 久保木　知 , 岡村　大樹 , 鈴木　大亮 , 中島　正之 , 宮崎　勝 75巻5号 , 2013年5月 , pp.491-497

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左側優位の肝門部胆管癌に対する定型術式は,肝外胆管切除を伴う左側肝切除(左肝切除,肝左3区域切除)･尾状葉切除である.近年,high volume centerでは,肝右葉の胆管･門脈の解剖学的要因から,右後区域胆管のsurgical marginがより長く得られる肝左3区域切除の頻度が増えつつある.各々の症例において,右側胆管への浸潤範囲と右門脈との位置関係をmultidetector-row CT(MDCT)で詳細に診断したうえで,さらに右後区域胆管や右後区域肝動脈の走行,右下肝静脈の有無などの外科解剖を検討し,安全で治癒切除が得られる合理的な術式を選択することが重要である.

肝門部胆管癌に対する定型術式　中央肝切除太田　岳洋 , 樋口　亮太 , 谷澤　武久 , 梶山　英樹 , 小貫　建一郎 , 竹下　信啓 , 浜野　美枝 , 新井田　達雄 , 山本　雅一 75巻5号 , 2013年5月 , pp.498-503

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肝門部胆管癌に対して肝の中央を切除する術式としては,尾状葉単独切除から前区域や内側区域を含めた肝切除+尾状葉切除まで多くの術式が存在する.対象となる疾患は,基本的には水平方向進展が有意で垂直方向の進展に乏しい,胆管内発育を主体とする腫瘍である.施行する際にはmultidetector-row CT(MDCT),三次元(3D)-CTなどにより,胆管と脈管,特に門脈との位置関係を把握し,肝切除を付加することで胆管切離限界線がどのようにかわってくるかを理解して術式を決定する必要がある.

肝門部胆管癌における肝膵同時切除の意義と手技の要点阪本　良弘 , 三瀬　祥弘 , 青木　琢 , 長谷川　潔 , 菅原　寧彦 , 伊佐山　浩通 , 國土　典宏 75巻5号 , 2013年5月 , pp.504-509

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肝門部胆管癌に対する肝膵同時切除は,主として膵内胆管の壁内進展を伴う広範囲胆管癌に適応となる.肝膵同時切除の合併症率や在院死亡率は高い一方,胆管切除断端の陰性化を得られる根治性の高い術式である.当科では術前の門脈塞栓術と膵空腸の二期再建を併用し,14年間で26例の肝門部胆管癌例に対する肝膵同時切除後に在院死亡率を認めず,5年生存率は54%であった.肝膵同時切除では通常の膵頭十二指腸切除や拡大半肝切除以上の安全域を確保する必要があるが,術後5年生存率は複数の報告において50%を超えており,おおむね良好である.

肝門部胆管癌に対する血管合併切除の意義と限界江崎　稔 , 島田　和明 , 岸　庸二 , 奈良　聡 , 小菅　智男 75巻5号 , 2013年5月 , pp.510-516

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門脈や肝動脈といった主要血管の合併切除を必要とする肝門部胆管癌手術は,近年安全に施行することができるようになったが,難易度の高い手技が必要である.門脈合併切除再建は,予後改善が十分に期待されるため,積極的にすすめられる.一方,肝動脈合併切除再建は腫瘍遺残がある(R1切除となる)場合,神経侵襲(pn)が高度な場合,リンパ節転移がある場合など一般的な予後不良因子を伴った場合は,手術療法の効果が低くなる.以上の特徴を熟知したうえで,総合的で慎重な切除適応決定が求められる.

外科学の古典を読む

Mirizzi症候群の原典市田　晃彦 , 國土　典宏 75巻5号 , 2013年5月 , pp.517-521

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臨床経験

単孔式腹腔鏡下虫垂切除術の初期成績　腹腔鏡下虫垂切除術との比較井上　昌也 , 林　英司 , 太平　周作 , 堀尾　建太 , 小倉　淳司 , 久保田　仁 75巻5号 , 2013年5月 , pp.524-527

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当院では急性虫垂炎に対して2000年から腹腔鏡下虫垂切除術(LA)を導入し、2008年からはLAを第一選択の術式としている。また、2010年3月から、穿孔と膿瘍形成のない虫垂炎に対して単孔式腹腔鏡下虫垂切除術(SILS-A)を導入した。今回、穿孔･膿瘍形成のない急性虫垂炎に対して2008年6月～2011年5月に腹腔鏡下手術を行った138例を術式別にLA施行群(124例)とSILS-A施行群(14例)に分けて手術成績を比較検討した。比較項目は｢手術時間｣｢出血量｣｢開腹移行率｣｢術後在院日数｣｢術後合併症｣などとした。検討の結果、いずれの項目にも有意な群間差は認められなかった。患者背景を群間比較すると、SILS-A施行群は年齢が低く、炎症の程度が軽いという特徴が認められた。

手術手技

前立腺全摘術後発症する鼠径ヘルニア根治術に半吸収性メッシュプラグを用いた工夫服部　俊昭 , 猪股　研太 , 橋本　健夫 , 田村　明彦 , 長谷川　親太郎 , 勝又　貴夫 75巻5号 , 2013年5月 , pp.528-531

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十二指腸副乳頭原発カルチノイドの1例阪田　和哉 , 二木　元典 , 堀　宏成 , 廣吉　基己 , 山本　隆久 , 指方　輝正 75巻5号 , 2013年5月 , pp.532-535

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症例は71歳男性で、上腹部不快感が出現し当院紹介受診となった。入院時、血液検査、生化学検査、CEA、CA19-9に異常はなかったが、上部消化管内視鏡で十二指腸下行脚内側に隆起性病変を認め、生検で腫瘍巣を認め、chromogranin Aに陽性であり、カルチノイドと診断した。また上部消化管造影で十二指腸下行脚内側前壁寄りに欠損像を認め、粘膜下腫瘍と考えられた。腹部造影CTで十二指腸second portionの乳頭近傍に原発巣と考えられる部位を認め、十二指腸乳頭近傍カルチノイドと診断し、亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を施行した。病理組織学的に腫瘍細胞は蜂巣状、ロゼット状、リボン状の配列を示し、核は比較的均一な類円形で、腫瘍は粘膜表面に露頭し、固有筋層、膵頭部に浸潤が認められた。術後経過は順調で再発徴候もない。

左傍十二指腸ヘルニアに対し腹腔鏡下手術を行った1例坂本　一喜 , 山口　智之 , 片岡　直己 , 冨田　雅史 , 新保　雅也 , 牧本　伸一郎 75巻5号 , 2013年5月 , pp.536-539

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症例は25歳男性で、左側腹部に間欠的な疼痛が出現し受診となった。CTで嚢状におおわれ集簇、拡張した小腸を左上腹部に認め、下腸間膜静脈がその腹側を走行していることから左傍十二指腸ヘルニアによる腸閉塞と診断し手術となった。腹腔鏡で傍十二指腸にヘルニア門を認め、空腸起始部から上部空腸が陥入しているのが認められたため、ヘルニア門を縫合閉鎖し空腸起始部で漿膜筋層も合わせて縫合した。術後5日目に退院となったが、術後6日目に嘔吐が出現し再入院となった。腹部CTで胃･十二指腸の拡張、小腸の虚脱、整復した空腸の腸間膜脂肪織の濃度上昇が認められた。腸管減圧し消化管造影検査を施行したところ、狭窄はないが空腸に内容物のうっ帯を認め機能的障害と診断した。保存的治療を行い術後42日目に退院となった。

腹腔鏡下胃切除Roux-en-Y再建術後の空腸　空腸吻合部の腸間膜欠損部の内ヘルニアに対し腹腔鏡下に整復した1例久保　孝文 , 大橋　龍一郎 , 大越　祐介 , 吉田　修 , 岡　智 , 鈴鹿　伊智雄 75巻5号 , 2013年5月 , pp.540-544

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症例は86歳男性で、約9ヵ月前に早期胃癌に対し腹腔鏡補助下幽門側胃切除、D1+郭清、結腸前R-Y再建術を施行され、経過良好で再発もなかった。今回突然の上腹部痛が出現し当院救急外来受診となった。来院時、腹部ダイナミックCTで多量の腹水を認め、輸入脚空腸は上腹部の腸間膜根部付近で嘴状に狭小化し、同部付近の小腸は造影効果の著明な減弱が認められた。また小腸腸間膜の軸捻転により腸間膜血管のwhirl signおよび伸展像が認められた。結腸前R-Y再建術後の絞扼性イレウスと診断し緊急手術となった。臍部に12mmポートを挿入し、両側下腹部に5mmポートを挿入して腹腔内を観察したところ、Jejunojejunostomy mesenteric defectに空腸-空腸吻合部より肛門側の小腸が陥入し長いループを形成しており、左側腹腔内に移動し、空腸-空腸吻合部を軸とする捻転も付加され同部で絞扼されているのが認められた。鉗子を用いて左側腹腔内に陥入した小腸を右側腹腔内に戻し、絞扼を解除した。術後経過は良好で術後7日目に退院となり、以後癌、イレウス、ヘルニアの再発はない。

膀胱と卵巣に浸潤し回腸に穿通した虫垂粘液嚢胞腺癌の1例松永　裕樹 , 志田　大 , 那須　啓一 , 谷澤　徹 , 井上　暁 , 梅北　信孝 75巻5号 , 2013年5月 , pp.545-549

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症例は70歳女性で、近医での大腸内視鏡検査で虫垂開口部に潰瘍を伴う腫瘤を指摘され当科紹介受診となった。血液検査で異常はなく腫瘍マーカーも正常範囲であったが、大腸内視鏡検査で盲腸内の虫垂開口部および回盲弁から口側約5cmの部位の回腸末端にも潰瘍性病変が認められた。注腸所見で盲腸壁の変形を認め、腹部CT所見で回盲部に嚢胞状の不整な腫瘤を認め虫垂粘液嚢腫の所見であり、冠状断像で瘻孔の疑いであった。また膀胱後壁に粘膜の不整･浮腫状変化を認め、腫瘍の膀胱への浸潤或いは炎症の波及の疑いであった。虫垂粘液嚢胞腺腫および膿瘍を介した周囲臓器への炎症性癒着、または虫垂粘液嚢胞腺癌その周囲臓器浸潤と診断し、初診から約2ヵ月後に手術となった。術中、回盲部の鶏卵大の腫瘤は膀胱、右卵巣、回腸と癒着しているのを認め、回盲部と共に膀胱、右卵巣を合併切除し腫瘤を摘出した。腫瘍は膀胱、右卵巣に浸潤し、病理組織学的に大部分が粘液癌からなり浸潤性に増殖しているのを認め、高悪性度の虫垂粘液嚢胞腺癌と診断した。術後補助化学療法としてmFOLFOX6を6コース実施したものの術後1年4ヵ月目に膀胱壁に局所再発を認め、再度膀胱部分切除+子宮摘出術を施行した。再手術後8ヵ月経過して再発はなく、現在厳重な経過観察検査を行っている。

総腸間膜症およびS状結腸軸捻転症に合併したS状結腸癌穿孔の1例村瀬　秀明 , 眞田　克也 , 小郷　泰一 , 宮崎　光史 , 山内　慎一 75巻5号 , 2013年5月 , pp.550-553

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症例は81歳女性で、上腹部痛で近医を受診し内服処方されたものの症状が増悪し、精査加療目的に当院入院となった。入院時、腹部全体に膨満を認め、上腹部に圧痛、筋性防御が認められた。腹部単純X線で左上腹部結腸に著明な拡張を認め、腹部造影CTで横行結腸と思われる部位に壁肥厚、内腔狭小部位を認め、開腹したところS状結腸が反時計回りに180度捻転し胃前庭部前壁に癒着していた。S状結腸癌穿孔と診断してHartmann手術を施行したところ、病理組織学的所見は亜全周性の2型の中分化型腺癌で、癌部に穿孔が認められた。術後6ヵ月目に予定した人工肛門閉鎖術前に下部消化管内視鏡を施行したところ、上行～横行結腸は可動性が高い状態であったことから総腸間膜症と診断し、人工肛門閉鎖術および予防的虫垂切除術を施行した。初回手術より3年0ヵ月経過し再発なく経過観察中である。

術後大腿膿瘍を形成した閉鎖孔ヘルニアの1例丸山　祐一郎 , 大野　智和 , 清松　和光 75巻5号 , 2013年5月 , pp.554-556

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症例は89歳女性で、誘因なく左大腿部痛が出現し更に嘔吐を認め、近医にて保存的加療を受けるも症状改善せず、当院紹介受診となった。血液検査で炎症反応が高値であり、腹部･骨盤部CTで小腸の拡張および左恥骨筋と外閉鎖筋の間にガスを含む類円形の腫瘤像が認められた。左閉鎖孔ヘルニア嵌頓と診断し緊急手術となった。下腹部正中切開で開腹したところ、Treitz靱帯より小腸が左の閉鎖孔に嵌頓しているのが認められたため嵌頓を整復しようとしたところ、脆弱な壊死組織部位に穿孔が生じたため小腸部分を切除し、腹膜を結節縫合しヘルニア嚢を閉鎖した。第12病日より発熱、左大腿部発赤、血液検査での炎症反応の再燃を認め、骨盤部CTで左閉鎖孔の周囲に造影効果を伴う低吸収域が認められた。術後大腿部膿瘍と診断して経皮ドレナージを施行したところ、穿刺時に排出された白色膿汁の細菌培養でEnterococcus faecalisが検出され、ヘルニア嚢の感染に伴う膿瘍と判断した。

肝癌肉腫と肝細胞癌が併存した1例青木　秀樹 , 森廣　俊昭 , 金谷　信彦 , 田中屋　宏爾 , 竹内　仁司 , 山崎　理恵 75巻5号 , 2013年5月 , pp.557-560

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症例は80歳女性で、近医で肝腫瘤を指摘され当院紹介入院となった。血液検査でAFPおよびPIVKA-IIの上昇を認め、CTで肝S8とS5に肝細胞癌(HCC)patternの腫瘤を認め、MRIでは共にT1強調画像で低信号、T2強調画像は高信号で、dynamic studyで均一に濃染される腫瘍であることを認め、HCCの術前診断で肝前区域切除を施行した。病理結果としてS5は中分化のHCC、S8は中～低分化のHCCの成分を主体とし一部線維肉腫を含む肉腫成分の混在を認める腫瘤で、肝癌肉腫の診断であった。術後15ヵ月目のMRIで肝S6、S3、S4に占拠性病変を認め、肝癌肉腫の再発の疑いであった。更にAFP、PIVKA-IIの再上昇を認め、生検ではHCCを示唆する所見で、ラジオ波焼灼術を施行した。術後24ヵ月でAFP、PIVKA-IIも正常化し外来通院中である。

再発を繰り返した胆管嚢胞腺腫の1例山口　紫 , 高村　博之 , 林　泰寛 , 小矢崎　直博 , 藤村　隆 , 太田　哲生 75巻5号 , 2013年5月 , pp.561-564

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症例は65歳女性で、近医で胆管嚢胞腺腫と診断され、嚢胞天蓋切除、遺残嚢胞壁焼灼術を施行された。術後5ヵ月目に焼灼壁内部に増大傾向を示す多房性嚢胞を認め、当院紹介となった。腹部造影CTで門脈臍部近傍から右Glisson鞘に接する多房性嚢胞性病変を認め、焼灼嚢胞壁からの胆管嚢胞腺腫再発と診断し肝左葉切除術を施行したが、右Glissonに接していた右葉側の嚢胞壁は切除しなかった。病理組織学的所見では結節部分に乳頭大の増殖、一部核の異型や腫大を認め、間質は卵巣様間質を伴っており、免疫組織学的検査でエストロゲン受容体、プロゲステロン受容体とも陽性であった。経過観察していたところ、初回手術から15ヵ月後に肝門部に嚢胞構造の出現を再度認め増大傾向であったため、3回目の手術を施行し残肝断端近傍のGlisson鞘に接する遺残嚢胞壁を完全切除した。嚢胞内腔は1層の上皮で覆われ、明らかな核異型や卵巣様間質は認めなかった。3回目の手術後20ヵ月経過し再発所見はない。

白血球減少をきたした卵管卵巣膿瘍破裂の1例田澤　賢一 , 土屋　康紀 , 山岸　文範 , 津留　明彦 , 笹原　正清 , 塚田　一博 75巻5号 , 2013年5月 , pp.565-568

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症例は63歳女性で、腹痛を発症し嘔気も出現したため発症から5日目に近医を受診し、腸閉塞症の診断で当院救急外来紹介受診となった。血液検査でWBCの低下、リンパ球数、単核球数、好酸球数の低下を認め、CRPは高値を示した。腹部単純X線で明らかな小腸拡張はなかったものの、腹部CTで右下腹部に造影効果が高くS状結腸と接する結節性病変を認め、下部消化管穿孔による腹膜炎と診断し開腹手術を施行した。開腹したところ右卵管、右卵巣が一塊となった膿瘍形成を認め、右附属器切除となった。摘出した右卵管、右卵巣は著明な発赤、腫大、フィブリン塊の付着を認め、病理組織学的に右卵管への好中球の著明な浸潤を認め、卵管卵巣膿瘍に矛盾しない像であった。腹水培養ではKlebsiella pneumoniaが検出された。術後clindamycin、cefmetazole sodiumを使用し、経過良好で術後17日目に退院となった。術後1年半で膿瘍の再燃、血液像の異常はない。

基本情報

臨床雑誌外科
75巻5号
(2013年5月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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