臨床雑誌外科 71巻9号 (2009年9月発行)

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ICG蛍光法の外科領域への応用

ICG蛍光法の原理と機器開発三輪　光春 71巻9号 , 2009年9月 , pp.913-917

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肝機能検査薬として広く使用されているindocyanine green(ICG)の蛍光特性を利用した画像診断法(ICG蛍光法)が、血管･リンパ管造影をはじめとするさまざまな医療分野で応用され始めている。本法の利点は、(1)放射線を用いないため安全である、(2)装置が小型･軽量であるため術中使用に適している、(3)装置が比較的安価であるなどがあげられる。本稿ではICG蛍光法の原理と装置化に関する解説を行う。

ICG蛍光法を用いた乳癌におけるセンチネルリンパ節生検法中村　卓 , 中島　祥介 71巻9号 , 2009年9月 , pp.918-921

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乳癌領域におけるセンチネルリンパ節生検は今後ますます普及すると思われる。しかし、ラジオアイソトープ(RI)法ではアイソトープ管理区域の問題が、また色素法では手技の習得まで時間がかかるという問題がある。Indocyanine green(ICG)蛍光法を用いたセンチネルリンパ節生検はPDE(浜松ホトニクス社)の感度調節を適宜行い、腋窩の解剖を意識する操作を行うことによって、症例数の少ない施設でも導入できる手技である。

乳頭異常分泌例に対するICG蛍光法を用いた乳管腺葉部分切除増田　慎三 , 山村　順 , 田中　麻紀子 , 小川　昌美 , 徳田　由紀子 , 児玉　良典 , 真能　正幸 71巻9号 , 2009年9月 , pp.922-928

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乳頭異常分泌例の確定診断および治療法である乳管腺葉部分切除術(microdochectomy)の実施の際に、indocyanine green(ICG)蛍光観察法を併用する工夫を考案した。異常分泌の原因乳管および腺葉の同定にICG蛍光法は、術中リアルタイムにその染色部位を確認できることから、術前のエコーやMRI診断による原因病巣の検索に加えて、より正確な切除範囲の決定に役立ち、有用であると考える。従前の色素注入法に比べ、直視下にICG分布範囲が確認でき、術者のストレスも軽減できる。現在まで15乳房に実施し、13乳房でICG蛍光腺葉の広がりを観察することができた。

血管外科におけるICG蛍光脈管造影海野　直樹 71巻9号 , 2009年9月 , pp.929-933

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Indocyanine green(ICG)を用いた蛍光脈管造影を血管外科領域の診療に積極的に応用した。閉塞性動脈硬化症や、内シャント作製術、遊離空腸移植術、動脈瘤手術などの血行再建手術時の、血管吻合部の血流の確認、移植グラフトや腸管への血流状況を簡便に確認することができた。また、ICG蛍光リンパ管造影はリンパ浮腫やリンパ瘻などのリンパ還流異常を簡便かつリアルタイムで診断でき、今後さまざまな臨床応用が期待される。

ICG蛍光法を用いた四肢リンパ管の同定とリンパ浮腫治療成島　三長 , 光嶋　勲 71巻9号 , 2009年9月 , pp.934-938

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四肢リンパ浮腫は、本邦においては乳癌や子宮癌などの癌術後に発生する。近年スーパーマイクロ技術によるリンパ管静脈吻合法という術式が開発され徐々に普及しつつある。本治療のポイントは、リンパ管の同定である。Indocyanine green(ICG)を指間部に皮下注した後、近赤外線カメラでリンパ管の走行および状態が皮膚表面より確認することができる。これによりリンパ管静脈吻合も低侵襲で確実に施行できる。

食道癌手術におけるICG蛍光法の応用信久　徹治 , 佐藤　四三 71巻9号 , 2009年9月 , pp.939-942

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食道癌手術における再建臓器の血流評価にICG蛍光法(indocyanine green fluorescence angiography:IFA)が有用であるという報告が近年増加してきた。IFAは視覚的に明瞭で時間もかからないシンプルな血流評価法である。従来の血流評価法と比較して、客観性に富み信頼度も高い。この有用な評価法のさらなる普及を期待する。

胃癌手術におけるICG蛍光法を用いたセンチネルリンパ節同定法園田　寛道 , 山本　寛 , 村田　聡 , 谷　徹 71巻9号 , 2009年9月 , pp.943-946

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Indocyanine green(ICG)蛍光法による胃癌のセンチネルリンパ節(SN)の同定法は、従来の色素法やラジオアイソトープ(RI)法に比べ簡便かつ客観性があり正確な方法であり、胃癌に対するSN理論の妥当性を評価するのに適した方法になりうる。胃癌にSN理論が適応可能になると、リンパ節郭清範囲や胃切除範囲の縮小が症例ごとに個別化して施行可能となる。さらに、近年めざましい発達を遂げている胃癌に対する内視鏡下粘膜下層切開剥離術(ESD)や腹腔鏡下手術とICG蛍光法によるSN同定法とを融合させることにより、新たな低侵襲個別化胃癌手術の実現が可能となるであろう。

消化器手術におけるICG蛍光法を用いた術中ナビゲーション青木　武士 , 村上　雅彦 , 田嶋　勇介 , 渡辺　誠 , 安田　大輔 , 草野　智一 , 松田　和広 , 大塚　耕司 , 草野　満夫 , 加藤　貴史 71巻9号 , 2009年9月 , pp.947-951

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Indocyanine green(ICG)は血漿蛋白と結合し、発光ダイオード(LED)、キセノン光で励起すると白色調の蛍光像として可視化される。この特性を用いて眼底血管造影検査、乳癌センチネルリンパ節(SLN)同定、血管バイパス術におけるグラフトの評価などで臨床応用されてきた。教室では本法をはじめて胃癌、大腸癌のSLN同定に応用し、また、肝切除時における肝区域同定においても有用であることを報告している。本稿では、消化器外科におけるICG蛍光法の有用性について自験例を中心に述べる。

胆道外科、肝臓外科におけるICG蛍光法の応用石沢　武彰 , 万代　恭嗣 , 國土　典宏 71巻9号 , 2009年9月 , pp.952-958

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Indocyanine green(ICG)を胆管内注入あるいは静注し、赤外観察カメラで撮影することにより、術中に蛍光胆道造影を行うことができる。本法は肝切除や胆管手術において肝外胆管のロードマップを提供し、胆管切離線の決定に役立つ。腹腔鏡下胆嚢摘出術への応用も期待されている。また、術前肝機能検査のために静注されたICGを利用し、蛍光法を用いた肝癌の手術診断が可能である。本法は簡便であり、肝表に近い小腫瘍や早期肝細胞癌を手術中に同定するために有効である。

ICG蛍光法の肝臓手術への応用三橋　登 , 木村　文夫 , 清水　宏明 , 吉留　博之 , 大塚　将之 , 加藤　厚 , 吉富　秀幸 , 古川　勝規 , 竹内　男 , 高屋敷　吏 , 須田　浩介 , 高野　重紹 , 宮崎　勝 71巻9号 , 2009年9月 , pp.959-963

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Indocyanine green(ICG)蛍光法は、肝臓手術においてはICGの動態の特異性から血流、肝実質、胆道への経時的分布を通して多彩な情報を得ることができる。また、肝区域の同定、胆嚢静脈還流域の同定にも応用されてきた。さらには最新の知見として肝細胞癌、転移性肝癌への集積が報告され、術前検査で検出されなかった腫瘍を術中に同定することが可能である。ICG蛍光法の肝臓手術への応用について述べる。

ICG蛍光法を用いた生体肝移植の血流評価加藤　正人 , 窪田　敬一 71巻9号 , 2009年9月 , pp.964-967

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生体肝移植において、肝動脈血栓、門脈血栓は致命的な結果をもたらす。これらの血流評価としては、術中ドプラ超音波による血流評価しかなかった。これに対し、近年新たな脈管造影方法としてindocyanine green(ICG)を用いた蛍光造影法が開発され、安全な術中造影法として注目されている。われわれは中心静脈よりICGを急速注入し、赤外線カメラにて吻合した肝動脈、門脈の血流を確認している。2004年以降18例にICG蛍光法を用いた血流評価を用いており、血栓症の経験はない。ICG蛍光法を用いた血流評価は即座に、簡便に映像で血流を確認できる特徴をもつ。超音波ドプラ法と組み合わせることにより、鮮明にグラフト血流動態を評価でき、血栓症発症のリスクを軽減させることができると考えられる。

消化管悪性黒色腫の最近の動向ならびに長期生存例の検討嶋田　鼎 , 伊藤　博司 , 青野　義一 , 土屋　敦雄 , 大原　毅 , 阿部　力哉 71巻9号 , 2009年9月 , pp.973-981

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前回発表後確認された食道原発悪性黒色腫(EMM)134例および直腸肛門部悪性黒色腫(ARMM)263例について検討し、更に今日までに確認された5年以上生存全例(EMM 13例、ARMN 29例)についても検討した。EMMは男81例、女38例、不明15例で、平均年齢は男62.8歳、女66.3歳であった。ARMMは男83例、女140例、不明40例で、平均年齢は男63.9歳、女67.1歳であった。全国を9地域に分け発生分布をみると、北海道はEMM、ARMM、皮膚科領域悪性黒色腫とも報告例数が全国平均値を上回っていた。多臓器重複癌は、前･今回合わせ、EMMは男12例、女2例(不明1例)、発生年齢60.7歳で、ARMMは男8例、女14例、年齢70.5歳であった。EMM、ARMMからの胆嚢転移報告は各々1例認めた。低色素性症例はEMM 10例、ARMM 33例で認めた。EMMの1～3年最小粗生存率は35.1%、19.4%、9.7%で、5年以上生存は13例(10年生存4例を含む)、ARMMは36.1%、20.5%、14.1%で、5年以上生存は29例(10年生存6例を含む)であった。

乳腺扁平上皮癌の1例延原　泰行 , 高島　勉 , 小野田　尚佳 , 石川　哲郎 , 平川　弘聖 71巻9号 , 2009年9月 , pp.983-986

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52歳女。12年前に左乳房線維腺腫で左C領域の腫瘤摘出術を受けており、今回、創部直下にしこりを自覚し当科受診した。左側乳房C領域に不整形の腫瘤を触知し、マンモグラフィでは左乳房に20×15mm大の辺縁整な高濃度の腫瘤陰影を認め、一部石灰化も認めた。乳腺超音波では左乳房に辺縁やや不整、楕円形の腫瘤を認め、内部エコーは均一な低エコー像を呈し、後方エコーの増強は認めず、MRIでは同部位に辺縁放射線状の腫瘤性病変を認めた。穿刺吸引細胞診でclass Vの扁平上皮癌が疑われ、針生検では乳腺扁平上皮癌の診断であった。前回の創部直下に乳房温存術(Bq+Ax)を施行し、病理組織学所見より乳腺扁平上皮癌、波及度(g)、ly1、v0、断端(-)、ER(-)、PgR(±)、HER2(-)、リンパ節転移なし(Level I:0/7、Level II:0/1)と診断された。術後は放射線療法および化学療法を行い、経過は良好で、術後1年7ヵ月の現在、無再発で生存中である。

副乳癌の1例田口　誠一 , 泉　俊昌 , 森川　充洋 , 杉森　順二 , 林　泰生 , 山口　明夫 71巻9号 , 2009年9月 , pp.987-991

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61歳女。左腋窩に不整形、弾性硬、可動性のある腫瘤を触知し、マンモグラフィーでは乳腺から離れた左腋窩の部分に分葉状、一部境界不明瞭な高濃度の腫瘤を認め、内部から外へ広がる線状の微小石灰化像がみられた。MRIでは左腋窩に不整形の腫瘤を認め、腫瘤の下部はスピキュラの索状影を伴い造影で早期に染まった。穿刺吸引細胞診、針生検所見はともに陰性であったが、画像所見より悪性を疑い外科的生検を行った。病理組織検査では浸潤性乳管癌、乳頭腺管癌であり、周囲に正常の乳腺組織がみられ、正常の乳腺と離れて存在することから左腋窩に発生した副乳癌と診断した。局所広範囲切除術および腋窩リンパ節郭清術(Level II)を施行し、術後は患者が閉経後でエストロゲン受容体陽性であったため、toremifen citrateおよびdoxifluridineを投与した。経過は良好で、術後2年10ヵ月の現在、無再発で生存中である。

根治度C進行胃癌に対してlow dose FP療法によりCRを得た6年後に脾動脈周囲リンパ節単独再発をきたし切除を行った1例竹林　克士 , 園田　寛道 , 山本　寛 , 内藤　弘之 , 来見　良誠 , 谷　徹 71巻9号 , 2009年9月 , pp.992-996

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68歳女。約6年前、膵頭部および肝十二指腸間膜への高度なリンパ節浸潤を伴い、治癒切除不能と診断した胃前庭部の3型進行胃癌に対し、姑息的胃切除として幽門側胃切除、D1リンパ節郭清(Billroth II法再建)術を施行した。病理診断は膨脹性発育を認めるpor1の低分化型腺癌で、粘膜下に高度なリンパ管侵襲を認めた。術後は化学療法としてlow doseFP療法を17クール施行しCRを得た。しかし今回、CT検査で脾動脈周囲にリンパ節腫大を認め、半年後のCTでは増大傾向を示した。画像上、他に遠隔転移を認めず、脾動脈周囲リンパ節単独再発と診断してリンパ節摘出術を施行した。病理診断は低分化型腺癌、胃癌の再発であった。術後経過は良好で、術後14日に退院となり、現在外来で化学療法を継続中であるが、再発は認めていない。

腸間膜原発悪性リンパ腫の1例八木　斎和 , 高橋　清嗣 , 奥田　直人 , 市川　健次 , 鈴木　英夫 71巻9号 , 2009年9月 , pp.997-1000

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80歳女。スクリーニング目的で施行したCTで腹腔内腫瘍を認めた。造影CTでは膵下方で腸間膜の脂肪吸収値は上昇し、その部位に5cm大の境界明瞭で均一に造影される腫瘤を認めた。MRIで腫瘍はT1強調像で筋肉と等信号、T2強調像で軽度不均一なやや高信号を示した。腸間膜腫瘍の診断で開腹手術を施行し、腫瘍は空腸間膜起始部に存在し、腫瘍周囲は脂肪変性を起こしていた。腫瘍を摘出し、空腸の血流が良好であることを確認後、腸間膜の欠損部を縫合閉鎖した。腫瘍は卵円形、割面は黄白色調で、病理組織学的には低悪性度のB細胞型悪性リンパ腫で、リンパプラズマ細胞リンパ腫に属すると診断された。術後経過は良好で、術後8日に退院となり、術後1年9ヵ月の現在、無再発で生存中である。

病理組織学的診断に苦慮した腸間膜リンパ管腫の1例中村　浩之 , 中井　志郎 , 藤本　三喜夫 , 宮本　勝也 , 嶋本　文雄 71巻9号 , 2009年9月 , pp.1001-1004

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64歳女。腹部腫瘤を主訴とした。CTで腸間膜内に5.1×4.1cm大の腫瘤を認め、腸間膜奇形腫や腸間膜脂肪腫を疑い、確定診断および治療目的で手術を施行した。手術所見でTreitz靱帯より10cmの空腸間膜に灰白色、広基性、5cm大の球形腫瘤を認め、腸間膜より剥離して摘出し、病理組織所見より線維化を伴う脂肪壊死による仮性嚢胞と診断された。術後9日に軽快退院となったが、術後2ヵ月に左側腹部に腫瘤が出現した。CTでは前回認めた腫瘤よりも腸間膜根部側左寄りに7.0×5.1cm大の嚢胞性腫瘤を認めた。脂肪成分を含む液体貯留と考えられ、乳び腸間膜嚢胞を疑い、嚢胞内へのOK432 5 KE注入で嚢胞縮小を認めなかったため手術を施行した。手術所見で前回手術部位に一致して空腸および腸間膜にまたがる嚢胞性腫瘤を認め、嚢腫を含めた小腸部分切除術を施行し、病理組織所見よりリンパ管腫と診断された。術後経過は良好で、術後10日に合併症なく退院となった。

急性虫垂炎で発症した虫垂腺腫の1例鍋山　健太郎 , 和田　義人 , 齋藤　信明 , 宮崎　亮 71巻9号 , 2009年9月 , pp.1005-1008

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77歳男。下腹部痛を主訴とした。CT所見で盲腸の下方やや内側に腫大した虫垂と思われる管腔構造を認め、周囲脂肪組織の混濁、盲腸壁の肥厚も認めた。急性虫垂炎と診断し緊急開腹手術を施行し、肥厚した虫垂間膜と虫垂を認めた。虫垂は全体に発赤･腫大し、特に根部付近の腫大が著明であった。また、虫垂表面に膿苔が付着していたが、明らかな穿孔はなかった。盲腸の浮腫状変化を認めたが、腫瘍は認めなかった。以上より壊疽性虫垂炎と診断し、虫垂切除術を施行した。切除標本の肉眼所見で虫垂は発赤･腫大が著明で、根部にかけて充実性の粘膜肥厚を示し、同部位の管腔は完全閉塞していた。病理組織所見では虫垂根部の上皮細胞に乳頭管状増殖がみられ、同部位は中等度異型性な円柱状の腫瘍細胞が増殖しており、虫垂管状腺腫と診断された。

血液透析患者に生じた盲腸壊死の2例高久　秀哉 , 鈴木　俊繁 , 長倉　成憲 , 池田　直哉 , 齋藤　英俊 , 岡　邦行 71巻9号 , 2009年9月 , pp.1009-1012

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症例1:58歳男。慢性糸球体腎炎による慢性腎不全で血液透析中であった。今回、右下腹部痛が出現し、反跳痛、筋性防御があり、血液検査では炎症所見を認めた。急性虫垂炎の診断で開腹したところ、限局性に盲腸壊死を認め、回盲部切除を行った。病理組織所見で全層にわたる炎症細胞浸潤を認め、粘膜は脱落し壊死性変化をきたしていた。支配血管に明らかな血栓形成はなく、非閉塞性腸管虚血と診断した。術後1日より血液透析を開始し、透析中に異常はなく、術後8日に軽快退院となった。症例2:62歳男。糖尿病性腎症による慢性腎不全で透析施行中であった。今回、右下腹部痛が出現し、反跳痛、筋性防御があり、血液検査では炎症所見を認めた。CTで右側結腸内に石灰化を認め、急性虫垂炎の診断で開腹したところ、腸石の圧迫による限局性壊死を認め、回盲部切除を行った。病理組織所見でGhost like appearanceを認め、虚血性変化をきたしていた。血管の閉塞は認めなかったが、全層にわたる出血性の壊死を認めた。腸石は形状から真性腸石と考えられた。術後直ぐに血液透析を開始し、透析中に異常はなく、術後13日に軽快退院となった。

上行結腸癌による回腸結腸瘻の1例石井　要 , 福島　亘 , 野島　直己 , 角谷　直孝 , 廣澤　久史 , 泉　良平 71巻9号 , 2009年9月 , pp.1013-1016

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60歳男。右下腹部痛を主訴とした。血液検査で炎症反応と腫瘤マーカーCEAおよびCA19-9の高値を認め、CTで盲腸から上行結腸に全周性の壁肥厚と周囲脂肪織の濃度上昇を認め、腫瘤の存在が疑われた。さらにその肛門側には結腸と小腸との間に内瘻形成を疑わせる所見を認めた。また、回盲部には膿瘻形成を疑わせる低吸収性病変を認めた。回腸への内瘻形成を伴った上行結腸癌、回盲部周囲膿瘍と診断し、開腹手術を行った。上行結腸に腫瘍を触知し、後腹膜への穿通、膿瘍形成が疑われた。また、腫瘍部近傍の回腸が腫瘍部分の結腸と内瘻を形成していた。後腹膜から可及的に剥離を行い、内瘻部分の小腸も含めて右結腸切除術を施行した。摘出標本で上行結腸に全周性の3型腫瘍を認め、回腸に瘻孔形成していた。病理所見で腫瘍は中分化腺癌で、漿膜浸潤を認め、病期はsi、ly2、v1、n1、Stage IIIaであった。腫瘍は後腹膜へ穿通し膿瘍形成を伴っていた。また、回腸が上行結腸と内瘻形成していたが、腫瘍浸潤はなかった。

急速な経過をたどったS状結腸腺扁平上皮癌の1例高瀬　功三 , 上田　泰弘 , 指方　輝正 , 金丸　太一 , 山本　正博 71巻9号 , 2009年9月 , pp.1017-1020

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37歳女。左下腹部痛を主訴とした。血液検査でLDHと腫瘤マーカーCEAおよびCA19-9の高値を認め、大腸内視鏡でS状結腸に全周性の不整狭窄を認め、口側への挿入は困難であった。同部の生検では、中分化腺癌の診断であった。CTでは両肺野に多数の結節影を認め、多発肺転移と考えられた。また、肝門部の巨大腫瘍をはじめ、肝内に多数の低吸収域を認め、多発肝転移と考えられた。S状結腸癌、多発肺･肝転移と診断し、S状結腸の狭窄が強いため、S状結腸切除術を施行した。切除標本は8×7cm大の3型腫瘍で、病理組織所見は中分化腺癌と中分化扁平上皮癌への分化が共存しており、腺扁平上皮癌と診断された。術後は5-FU+leucovorin療法、TS-1+CPT-11療法による化学療法を行ったが、効果判定はPDであり、その後全身状態の悪化が進行し、術後3ヵ月で癌死した。

肛門外に脱出･嵌頓し緊急手術を施行した直腸絨毛腫瘍の1例坂部　龍太郎 , 佐藤　幸雄 , 日野　佑美 , 小林　美恵 , 平林　直樹 , 多幾山　渉 71巻9号 , 2009年9月 , pp.1021-1024

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69歳女。肛門からの腫瘤脱出を主訴とした。入院時、6cm大の暗赤色で軟らかい易出血性の絨毛腫瘍が肛門外に脱出･嵌頓していた。直腸絨毛腫瘍の肛門外脱出･嵌頓と診断し用手還納を試みたが、出血と疼痛のため還納不可能であった。緊急手術を施行し、脊椎麻酔下にジャックナイフ体位で肛門を拡張し、脱出した腫瘍を直腸内に還納した。直腸を観察したところ、歯状線から4cmのRb、11時方向に腫瘍の茎を認めた。腫瘍周囲にepinephrine生理食塩水を注入して浮き上がらせた後、茎の根部を鉗子で把持して切離した。断端は腸管の短軸方向に吸収糸で2層縫合閉鎖した。腫瘍は55×50×35mmの絨毛腫瘍で、白色の硬い茎を有しており、病理組織所見は絨毛状、微小乳頭状に増殖する腫瘍細胞が粘膜内に限局してみられ、極性の乱れや構造異型を伴っていた。診断はPapillary adenocarcinoma in tubulovillous adenoma、m、ly0、v0であった。術後5日に軽快退院したが、半年後の大腸内視鏡検査でS状結腸に絨毛腫瘍を認め、内視鏡的切除術を施行した。病理診断は前回と同様であった。現在経過観察中である。

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臨床雑誌外科
71巻9号
(2009年9月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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