臨床雑誌外科 71巻8号 (2009年8月発行)

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知っておくべき消化器手術の再建法

食道亜全摘後の再建法鶴丸　昌彦 , 富田　夏実 , 諌山　冬実 , 天野　高行 , 岩沼　佳見 , 梶山　美明 71巻8号 , 2009年8月 , pp.799-804

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食道再建に用いる臓器には胃、結腸、空腸がある。それぞれ利点と欠点があるが食道切除術自体が大きな侵襲を伴う手術であるから、手技上簡便で安全性の高い胃を用いることが多い。胃が用いられない場合は結腸を、また結腸も使えないときに空腸を用いるのが一般的である。しかし、胃は潰瘍、癌と副病変の頻度が高く、また胃を用いた場合は食物のリザーバーとしての機能がなくなる。そのため第一選択として結腸や空腸を用いる施設もあるが確実性、簡便性、安全性の観点からみれば胃による再建が第一選択であろう。再建臓器の選択と作成法、挙上経路について述べた。

噴門側胃切除術後の再建法貝崎　亮二 , 六車　一哉 , 久保　尚士 , 田中　浩明 , 澤田　鉄二 , 大平　雅一 , 平川　弘聖 71巻8号 , 2009年8月 , pp.805-809

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近年、診断法の向上により早期胃癌の発見が増加している中で、噴門側胃切除術は噴門部領域の早期癌に対して行われ、縮小手術の一つとして位置づけられる術式である。再建術式には、(1)食道残胃吻合法、(2)空腸間置法、(3)空腸嚢間置法、(4)double tract法があるが、各再建術式間の優位性を示唆するエビデンスは乏しく、逆流性食道炎やうっ滞などの愁訴を軽減するための工夫がなされ、生活の質(QOL)の向上をめざしている現状である。

噴門側胃切除術後の空腸嚢間置再建術並川　努 , 花崎　和弘 71巻8号 , 2009年8月 , pp.810-814

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U領域の早期胃癌に対して臓器機能温存、機能再建を目的として行われる噴門側胃切除術後空腸嚢間置再建の手術術式を述べ臨床成績について検討した。術式の要点は、(1)迷走神経肝枝、腹腔枝を温存し幽門機能を維持する、(2)残胃の大きさは幽門輪から小彎側で7～8cm、大彎側で15cm前後、空腸嚢は10cmとする、(3)手技の簡素化を図るため空腸嚢と残胃の吻合は二角吻合とする、(4)逆流防止機構としてToupetの噴門形成術を付加するなどである。本術式の治療効果の評価はいまだにエビデンスレベルの高いものは少なく、より生活の質(QOL)の維持･向上をめざした術式の改善･開発が期待される。

幽門側胃切除術後の再建法遠藤　和也 , 掛地　吉弘 , 佐伯　浩司 , 森田　勝 , 前原　喜彦 71巻8号 , 2009年8月 , pp.815-821

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世界初の胃癌手術成功例(1881年)は幽門側胃切除術で、再建はBillroth I法であり、以来Billroth I法は幽門側胃切除術後の再建においてまぎれもなく主役であった。現在ではBillroth I法とその後開発されたRoux-en-Y法の2法が広く採用･認知されているが、Billroth I法は、操作が簡便で生理的などの利点がある反面、縫合不全の発生率および十二指腸消化液の逆流に起因すると考えられている残胃癌発生率がRoux-en-Y法に比べ高いことから、最近の腹腔鏡手術の普及とともにRoux-en-Y法にその主役の座をとってかわられつつある。

胃全摘術後の再建法　腹腔鏡補助下胃全摘術における再建法明石　義正 , 比企　直樹 , 福永　哲 , 片山　宏 , 野原　京子 , 徳永　正則 , 湊　拓也 , 大山　繁和 , 佐野　武 , 山口　俊晴 71巻8号 , 2009年8月 , pp.822-828

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胃全摘後の再建術式にはさまざまな方法があるが、現時点ではRoux-en-Y再建がもっとも広く行われており、標準術式といえる。近年、腹腔鏡補助下胃全摘術(LATG)も行われ始めているが、LATGでは食道空腸吻合が開腹手術と比較して困難である。現在、自動吻合器あるいは自動縫合器を用いた方法のいずれかが施設ごとに選択されているが、当科では開腹手術と同様の自動吻合器を用いた再建を行っている。われわれの行っている引き上げ法、経口アンビル法について解説する。

結腸切除術後の再建法正木　忠彦 , 松岡　弘芳 , 小林　敬明 , 杉山　政則 , 跡見　裕 71巻8号 , 2009年8月 , pp.829-833

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結腸切除後の腸管吻合法としては手縫い吻合と器械吻合がある。手縫い吻合にはAlbert-Lembert法、Gambee法、層々2層吻合などがあるが、消化器外科医としていずれかの手技に習熟しておくことが必須である。一方、器械吻合法として機能的端々吻合法や三角吻合法などが報告されている。手縫い吻合が困難な状況において器械吻合は有用な手技と考えられる。

直腸切除術後の再建法角田　明良 , 中尾　健太郎 , 渡辺　誠 , 松井　伸朗 71巻8号 , 2009年8月 , pp.834-837

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直腸癌に対する低位前方切除･端々吻合の術後に発生する排便障害を改善する三つの再建法を解説した。J型結腸嚢は自動縫合器で長さ5～6cmのものを作成する。側端吻合は長さ3cmのside limbで十分である。ColoplastyはJ型結腸嚢再建が困難な症例ではよい適応である。これらの再建法は端々吻合と比べて排便回数、便意促迫、便失禁などの排便障害が改善する。

生体肝移植術における再建法(静脈、動脈、胆管) 金子　順一 , 菅原　寧彦 , 國土　典宏 71巻8号 , 2009年8月 , pp.838-844

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生体肝移植における静脈、動脈、胆道再建の多くは近年考案された。静脈再建は大きな吻合口を確保し縫合する必要がある。また、グラフト内のうっ血域を減少させるために、肝静脈分枝の再建は必須である。動脈再建は、吻合動脈の直径が全肝移植の動脈吻合に比べて細いため、顕微鏡下での施行が適している。胆道再建は、胆管を病変の主座とする原発性硬化性胆管炎や胆道閉鎖症を除き、胆管胆管吻合を行う。

肝外胆道切除術後の胆道再建法中川　圭 , 吉田　寛 , 海野　倫明 71巻8号 , 2009年8月 , pp.845-849

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胆管空腸吻合をはじめとする胆道再建術は消化器外科の重要な基本的手技の一つであるが、細径の吻合で操作部が深いなどの特徴がありいくつかの留意点がある。吻合部狭窄を防ぐために胆管周囲の結合組織をいたずらに剥離してはならない。また結紮前に多数の吻合糸をかける必要があり、スーチャーホルダーなどを利用し糸をさばくとよい。術中手技に留意するのみならず、病態に即して再建法の選択や手術療法以外のアプローチを検討すべきである。

膵頭十二指腸切除術後の膵管再建術羽鳥　隆 , 君島　映 , 藤田　泉 , 山本　雅一 71巻8号 , 2009年8月 , pp.850-853

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膵頭十二指腸切除術後の膵管再建術のうち、膵空腸吻合の基本は膵被膜実質と空腸漿膜筋層(外層)、膵実質･膵管と空腸全層(内層)との2層縫合である。ステントチューブの留置の有無にかかわらず、内層の縫合では膵管や膵実質を損傷しないように確実に縫合し、外層の縫合では膵被膜をしっかり拾い、膵断端の血流障害を最小限に抑え膵実質損傷に注意しながら膵と空腸が密着するように縫合する。膵液瘻の頻度はステントチューブの留置の有無による差はなく、本法は有用な膵管再建術の一つと考えられた。

臨床と研究　大腸癌術後の地域連携クリニカルパス　作成編保田　尚邦 , 諸原　浩二 , 高梨　秀一郎 , 神坂　幸次 71巻8号 , 2009年8月 , pp.857-864

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大腸癌における地域連携クリニカルパス作成において、以下の、1)地域ネットワークづくり、2)対象例の決定と適応基準、3)診療方針の統一化、4)評価可能な目標の設定、5)医療者用と患者用オーバービュー形式のパス作成、6)重複した検査等を防止、7)バリアンス集計システムの構築、8)実際の導入の8項目を基に、2008年1月、伊勢崎市民病院地域医療連携室から紹介元医療機関に地域連携に関するアンケート調査を行い、次に1997～2007年の大腸癌初回手術700症例を対象に外来での観察状況を調査した。その結果、2008年4月からパス使用を開始し、21例がパスによって管理された。パスの種類はStage I、IIの大腸癌18例、Stage IIIの結腸癌2例、Stage IIIの直腸癌1例であった。連携先は病院4件、診療所･医院17件で、紹介元と連携先が同じ施設であったのは12例であった。現在のところバリアンスは生じていない。

腹直筋皮弁による乳房再建術後に残存腹直筋への転移をきたした乳癌の1例小河　靖昌 , 國友　和善 , 木村　貴彦 , 白石　隆祐 , 小池　誠 , 橘　充弘 71巻8号 , 2009年8月 , pp.865-868

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49歳女。患者は右乳癌に対して胸筋温存乳房切除を受け、病理組織診断は浸潤性乳管癌、腋窩リンパ節転移陽性、エストロゲンレセプター、プロゲステロンレセプター陽性であった。術後に化学療法を希望せず、LH-RHアゴニスト、tamoxifenの投与を受けていた。再発の徴候がなく、以後、腹直筋皮弁による乳房再建術を受けた。しかし、CTで再建乳房尾側の皮下組織内に不整な濃染域が認められ、針生検で局所再発と診断された。腫瘍は限局性であり、再発巣の切除術が施行された。切除断端は癌陰性であり、厳重に経過観察していたものの、CTで初回手術部位よりも約10cm尾側の右残存腹直筋内に不整な腫瘤が確認された。形状･臨床経過から再発と考え、周囲の腹直筋と筋膜を含めて腫瘍を摘出しが、胸椎への転移が出現し、目下はbisphosphonate製剤の投与が行われているが、局所に関しては再発徴候を認めず、外来通院中である。

乳腺腺様嚢胞癌の1例清井　めぐみ , 尾浦　正二 , 玉置　剛司 , 中村　理恵 , 内藤　古真 , 岡村　吉隆 71巻8号 , 2009年8月 , pp.869-871

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70歳女。患者は検診にて指摘されたマンモグラフィ異常を主訴とした。マンモグラフィでは左M領域に高濃度の7×4mm、辺縁が微細分葉状の卵円形の腫瘤が認められ、石灰化は認めず、category 4と診断された。腋窩MRIでは転移を疑わせるリンパ節腫大は認めなかったものの、針生検では浮腫状で粘液腫様の間質内に大小の胞巣状構造を呈する小乳管構造の集簇が認められ、管状、櫛状構造を呈し、2層性を有する小乳管構造がみられた。また、櫛状構造を呈する管腔内には時にp63陽性の筋上皮細胞の被覆、pseudoglandの形成が確認された。以上より、本症例は腺様嚢胞癌(ACC)が疑われたが、患者の強い希望で乳房部分切除術が施行された。その結果、病理組織的に乳腺原発ACCで、以後は腫瘤が5×4mmと非常に小さく、更に患者の希望およびACCの生物学悪性度を考慮し、放射線照射を含め術後補助療法は施行せず、経過観察のみとした。

急性腹症で発症し腹腔鏡で観察した淋菌性汎発性腹膜炎の1例古元　克好 , 水野　礼 , 森　友彦 , 伊東　大輔 , 小切　匡史 71巻8号 , 2009年8月 , pp.872-876

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27歳女。患者は左下腹痛おび不正性器出血を主訴とした。X線では小腸ニボーと拡張像が認められ、CTでは小腸壁の造影効果が強く、小腸内溶液の貯留も著明で、腸炎によるイレウスと考えられた。また、鎮痛薬の効果が持続しない腹痛と高度の炎症所見から急性腹症と考え、緊急手術が施行された。だが、腹腔鏡下の観察では黄白色の粘稠な膿が腹腔全体に認められ、腸管穿孔による腹水とは明らかに異なる印象であった。一方、胃、十二指腸、胆嚢、虫垂、両側卵巣等に明らかな異常はなく、小腸、大腸に穿孔を疑わせる部位は認めなかった。婦人科的感染症による腹膜炎と考え、腹水を採取し、更に腹腔内を洗浄し、ドレーンを留置して手術を終了したところ、腹水培養では淋菌DNAが検出され、本症例は淋菌性汎発性腹膜炎と診断された。以後、抗生物質を投与して、術後9日目に患者は軽快退院となったが、検索した限り淋菌性汎発性腹膜炎の報告は4例しかなく、これまで腹腔鏡下に観察したという報告はなかった。

Imatinibの術前投与により安全に根治手術しえた十二指腸gastrointestinal stromal tumorの1例徳永　尚之 , 稲垣　優 , 西江　学 , 濱野　亮輔 , 常光　洋輔 , 大塚　眞哉 71巻8号 , 2009年8月 , pp.877-882

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51歳男。患者は貧血を主訴とした。生検の結果、十二指腸下行脚から水平部にかけてのgastrointestinal stromal tumor(GIST)と診断された。手術延期の希望があり、病理組織学的検索等から術前imatinib投与の適応と判断し、400mg/日で8週間投与された。Imatinib投与後の画像所見等では腫瘍サイズは約1/4周性にまで縮小し、潰瘍も浅くなり、底部の露出血管は消失していた。一部下大静脈との境界が不明瞭で浸潤が完全に否定できなかった部分も、境界明瞭となり、浸潤は否定的となった。以上の所見からimatinib投与終了後、約3週間にわたり経過観察し、幽門輪温存膵頭十二指腸切除術が施行された。その結果、病理組織学的所見では十二指腸GISTと確定診断されたが、核分裂像は少なく、悪性所見を認めなかった。術後の軽快を待って、術後約5週からimatinibによるアジュバンドを開始し、現在は経過観察中である。

術前より診断できた落下胃石による小腸イレウスの1例高田　哲男 , 植田　成 , 菅本　常夫 , 多田　俊史 , 瀧本　和雄 , 大西　和雄 71巻8号 , 2009年8月 , pp.883-886

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77歳女。患者は腹痛および嘔吐を主訴とした。75歳時に胃癌で迷走神経温存幽門側胃切除術を施行され、緩和ケアの目的で、著者らの施設で紹介となった。イレウス管造影では造影剤を注入したところ、辺縁整の透亮像が確認され、造影後CTでは楕円形で外部は高濃度、内部は低濃度の含気性があると思われる腫瘤、または異物を疑う像が小腸に認められた。また、腹部超音波では小腸の閉塞部位に一致して、カラードップラ法で血流のない、長径約40mmの音響陰影を伴う円弧状の高エコーが認められた。胃切除後であることから落下胃石を疑い、以前のCT等を再検討すると、胃内に同様の特徴を有する腫瘤像が確認された。以上より、本症例は落下胃石によるイレウスと術前診断され、開腹手術を施行した結果、腸管壁を切開後、62×40mm大の胃石が摘出された。この胃石の割面は黄色、スポンジ様で、中心に核となるような明らかな構造物は認めなかった。尚、術後のイレウスに関しては順調に改善し、術後4日に経口摂取が可能となった。

長期保存的治療後に外科的治療を要した急性膵炎による結腸狭窄の1例碓井　彰大 , 松井　芳文 , 浦島　哲郎 , 大平　学 , 谷口　徹志 , 松原　久裕 71巻8号 , 2009年8月 , pp.887-891

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23歳男。患者は大量飲酒後の心窩部痛を主訴とした。入院時CTで急性膵炎と診断され、保存的治療で軽快したものの、経口摂取開始2日後の第26病日目イレウスとなり、大腸狭窄が疑われた。大腸内視鏡では腸管粘膜は全体に浮腫状で管腔は狭小化していたが、スコープは狭小部を通過した。また、粘膜内に腫瘍性病変は認められなかった。イレウスは保存的に軽快したものの、第45病日目には再イレウスとなった。注腸造影では下行結腸に25mmにわたって狭窄を認め、6週間保存的に加療したが改善しなかった。膵炎による結腸狭窄と診断され、第72病日目に開腹術が施行されたところ、術中所見では脾結腸間膜が肥厚し、結腸を狭窄していた。更に高度の滲出液がみられ、炎症の影響による脂肪組織の顕化が認められた。下行結腸を後腹膜から剥離することは困難と判断し、横行結腸-S状結腸バイパス術を施行した結果、術後は経過は良好となった。

術後に静脈血栓塞栓症をきたした肝転移合併直腸癌の1例日浦　祐一郎 , 左近　賢人 , 山下　晋也 , 桧垣　直純 , 菅　和臣 , 市原　隆夫 71巻8号 , 2009年8月 , pp.893-896

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70歳女。患者は排便時出血を主訴とした。貧血、腫瘍マーカーCEA、CA19-9の著明な上昇が認められ、腹部造影CT、下部消化管内視鏡では多発肝転移に伴う直腸癌と診断され、出血コントロール目的で低位前方切除術が施行された。生検では中分化腺癌であり、深部静脈血栓症の予防として術中は間欠的空気圧迫法と弾性ストッキングを併用し、術後は弾性ストッキングのみを使用した。しかし、術後3日目には貧血が進行し、胃体上部前壁に巨大な出血性潰瘍が認められた。絶食とproton pump inhibitorの投与が行われたが、両下肢の腫脹、疼痛を認め、下肢静脈エコーで両大腿静脈血栓が確認された。胃潰瘍からの出血のため、抗凝固療法は開始できず、肺塞栓予防のために下大静脈フィルターを腎静脈分岐末梢側に留置したが、フィルターが開かず、下大静脈血栓が疑われた。以後、手術から6日目には貧血は更に進行し、8日目には癌性腹水を大量に認めた。患者は最終的に肝転移巣が急速に増大し、12日目に死亡となった。

直腸肛門部の無色素性悪性黒色腫の1例高瀬　功三 , 上田　泰弘 , 山本　隆久 , 金丸　太一 , 山本　正博 71巻8号 , 2009年8月 , pp.897-900

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65歳男。患者は肛門部痛を主訴とした。初診時、4時方向を中心に腫瘍の肛門外への脱出が認められ、大腸内視鏡では肛門管から下部直腸の左側寄りに約1/2周の2'型の腫瘍がみられた。生検では低分化型扁平上皮癌であったが、腹部CTでは直腸肛門部の壁肥厚、近傍に著明なリンパ節腫大が認められた。また、両側鼠径リンパ節腫大も認められた。以上より、本症例は直腸肛門癌と診断され、両側鼠径リンパ節を含む側方郭清を伴う腹会陰式直腸切除術が施行された。その結果、病理組織学的所見では主として紡錘形、一部多角形の腫瘍細胞が充実性に増殖していた。更に核小体は明瞭で、分裂像が多発していた。尚、肛門原発の悪性黒色腫が考えられたが、免疫染色ではS-100蛋白染色、HMG-45染色ともに陽性であった。術後は問題なく経過し、患者は術後第29病日目に退院となった。

経皮的ethanol注入療法後にインプランテーションによる再発をきたした肝細胞癌の1例川口　晴菜 , 松原　徳周 , 藤井　眞 , 岩瀬　和裕 , 金　よう国 , 田中　康博 71巻8号 , 2009年8月 , pp.901-905

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72歳女。患者は全身倦怠感を主訴とした。近医で肝機能異常およびC型肝炎を指摘後、肝硬変に対して加療中であったが、血液検査で血中α-フェトプロテイン(AFP)値の上昇が認められ、CTでは肝S3に単発する径2cmの腫瘍性病変が描出され、肝細胞癌(HCC)と診断された。治療として左肝動脈から経カテーテル的肝動脈塞栓術が行われるも、治療効果は不十分で経皮的ethanol注入療法(PEI)が追加された。その結果、AFP値は低下したが、4年経過でAFP値が再上昇し、肝S3表面にHCCが再発した。腫瘍はPEIの穿刺経路に一致し、腫瘍血管はすべて右内胸動脈から分枝していることから、PEIによりインプランテーションした病巣と考えられた。塞栓術が施行されるも、治療効果は不十分で腫瘍摘出術を施行したところ、病理所見は中～高分化型腺癌細胞で、術後の経過は良好であった。

診断に難渋した高癌胎児性抗原血症に対してFDG-PET/CTが有効であった原発性虫垂癌の1例惠木　浩之 , 香川　直樹 , 中原　英樹 , 眞次　康弘 , 漆原　貴 , 福田　康彦 71巻8号 , 2009年8月 , pp.907-910

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59歳男。患者は高癌胎児性抗原(CEA)血症を主訴とした。他院で諸検査を受けるも、原因が判明しなかったため、著者らの施設へ受診となった。胸腹部CTでは腫大した虫垂に壁肥厚が認められ、比較的強い造影効果も認められた。また、FDG-PET/CTでは盲腸にある長細い軟部腫瘤に一致して異常集積がみられ、虫垂癌が強く疑われた。大腸内視鏡を施行した結果、虫垂開口部に一致して白苔が付着した潰瘍がみられ、同部位からの生検により高～中分化腺癌と確定診断された。手術を施行すると、病変部では粘液が露出して腹膜へ浸潤しており、腹膜浸潤があると思われる部位を含め回盲部切除術、D3リンパ節郭清が行われた。病理組織学的所見では表層部は明瞭な異型腺管を形成しており、深部では豊富な粘液産生性を示し、粘液プール内に小集塊状の腫瘍細胞が浮遊する腫瘍組織が認められた。優勢な像は表層部から中層の高分化腺癌で、深部は粘液癌の像を示していた。尚、術後は腸閉塞で再手術を要したが、経過は良好で、目下は外来経過観察中である。

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臨床雑誌外科
71巻8号
(2009年8月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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