INTENSIVIST 4巻4号 (2012年10月発行)

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特集　呼吸器離脱

1.標準的な人工呼吸器離脱：歴史，方法―Part 1：人工呼吸器離脱法の歴史：SBTという概念が生まれた背景鈴木　涼平 , 讃井　將満 4巻4号 , 2012年10月 , pp.631-638

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50年前，陽圧人工呼吸器が開発された当初は，自発呼吸トライアル（SBT）や間欠的に人工呼吸を中断する離脱法しか存在しなかった。その後，人工呼吸器の発達と離脱法の工夫により，間欠的強制換気（IMV）が開発され，次いで圧支持換気（PSV）が開発された。そして，どの方法がより効果的か判断するために，大規模な無作為化比較試験（RCT）が行われるようになった。現在，SBTの有用性がほぼ確立され，客観的な指標を用いたプロトコルにより，安全に素早く人工呼吸器離脱ができる可能性が示唆されている。

　本稿では，人工呼吸器離脱の歴史と，SBTの有用性を検討した臨床試験について，エビデンスに基づき解説する。

1.標準的な人工呼吸器離脱：歴史，方法―Part 2：SBTの技術的側面安田　英人 4巻4号 , 2012年10月 , pp.639-652

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人工呼吸は，ICU入室患者の約30％に必要であり^1），ICUにおける患者管理に必要不可欠である。人工呼吸中の人工呼吸器関連肺炎ventilator associated pneumonia（VAP），人工呼吸器関連肺損傷ventilator associated lung injury（VALI）などは，ある一定の割合で発生する合併症であり，ICU滞在日数や死亡率に大きな影響を及ぼす^2～8）。人工呼吸器装着時間は，患者予後に関連する独立の危険因子である^9，10）ことから，これを可能なかぎり短くすることは，人工呼吸器管理を行う医療従事者にとっての責務といってもよいだろう。

　米国では，ICU専従の呼吸療法士が中心となって人工呼吸器管理を行い，人工呼吸開始，日々の微調整，離脱に大きな力を発揮している。呼吸器離脱プロトコルを取り入れることにより，医師主体の人工呼吸器管理よりも早期に離脱が可能であったという報告^11，12）も多い。一方，本邦では医師以外が主体となって人工呼吸器管理を行っている施設は少なく^13），プロトコルを利用している施設も少ないことが予想される。このような本邦の現状をふまえて，本稿では，自発呼吸トライアルspontaneous breathing trial（SBT）の具体的な適応，方法などについて実践的知識を提供し，その知識を臨床に活用したり，プロトコルの作成ができるようになることを意図した。

2.人工呼吸器離脱困難―Part 1：疫学，原因，治療田中　竜馬 4巻4号 , 2012年10月 , pp.653-663

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人工呼吸器を装着している期間のうち，人工呼吸器離脱にかかる期間が占める割合は40～50％にもなる^1～3）。そのため，人工呼吸器離脱の遅れは人工呼吸器装着日数に大きく影響する。人工呼吸器装着日数が長くなれば死亡率は上昇し^3），さらに医療費を増加させる結果になる。ある報告によると，人工呼吸が7日間以上必要だったのは人工呼吸器を要した患者全体の6％だが，この6％の患者に費やされた医療費は，ICU患者全体の37％に上った^4）。

　このように，医学的にも医療経済的にも大きな影響をもつ人工呼吸器からの離脱であるが，事故/自己抜管の患者のおよそ半数が再挿管を必要としない^5）ことから，医療者側の要因により，人工呼吸器が必要以上に長期間使用されている可能性も示唆される。しかし一方では，重篤な呼吸器疾患あるいは非呼吸器疾患のために，長期人工呼吸器管理が必要になることもある。

　本稿では，人工呼吸器離脱困難の疫学，原因，治療について述べる。

2.人工呼吸器離脱困難―Part 2：各種の換気モードを理解する奥田　晃久 4巻4号 , 2012年10月 , pp.665-676

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European Respiratory Society （ERS），American Thoracic Society （ATS），European Society of Intensive Care Medicine （ESICM），Society of Critical Care Medicine （SCCM），Société de Réanimation de Langue Francaise （SRLF）の5学会が合同で行った国際会議では，人工呼吸からの離脱のアウトカム/経過を3つに分類した^1）。①初回の自発呼吸トライアルspontaneous breathing trial（SBT）で抜管できたものをsimple weaning，②初回のSBT失敗後，3回以内または7日以内に抜管できたものをdifficult weaning，③初回のSBT失敗後，4回以上または7日超抜管できないものをprolonged weaningとした。2011年に報告された23か国，349施設のICUにおける調査^2）では，12時間以上の人工呼吸患者2714例のうち，difficult weaningが1058例（39％），prolonged weaningが154例（6％）おり，人工呼吸器離脱困難患者は決して少なくないことがわかる。そのようななか，2006年のThilleら^3）は，24時間以上の人工呼吸患者62例のうち約25％に患者-呼吸器非同調が発生し，その非同調は人工呼吸期間の延長に関連すると報告した（非同調25日 vs. 同調7日，p＝0.005）。したがって，人工呼吸器の不適切な設定の見直しや，離脱過程を援助する換気モードへの変更を検討することが重要である。

　すでに「標準的な人工呼吸器離脱：歴史，方法①：人工呼吸器離脱法の歴史：SBTという概念が生まれた背景」（631ページ）および「②SBTの技術的側面」（639ページ）でみてきたように，1995年のEstebanらの研究を代表とするいくつかの無作為化比較試験（RCT）^4～6）により，初回の人工呼吸器離脱の可能性チェックを目的としたSBTの有用性，また，SBTに使用するモードはTピース，持続気道陽圧continuous positive airway pressure（CPAP）（＋低レベルのPS）どちらでもよいが，CPAPで十分であることが判明した。本稿では主に初回のSBTで離脱できない約2割の患者^4，5）に対する換気モードの優劣について考察する。そこで，まずウィーニングに使用される換気モードの機械的側面，生理学的側面を整理し，さらに臨床研究データからその有用性に関して検証する。

3.抜管のすべて―Part 1：抜管総論竹内　広幸 , 讃井　將満 4巻4号 , 2012年10月 , pp.677-685

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抜管とは呼吸器離脱のいわば最終ステップである。できれば再挿管に至らずに，“抜管成功successful extubation”というハッピーエンドに終わることが望まれる。臨床家であれば，誰もが優れた抜管基準，抜管の技法，再挿管予防法の確立を望むであろう。しかし現実には，臨床家の判断に任されている部分が大きい。

　本稿では，“抜管総論”と題し，①抜管に関連する臨床に重要な疫学的事実，②抜管に伴い起こる解剖生理学的な変化，③SBTにより人工呼吸器から離脱したあとに，抜管を行うためにクリアしなければならない条件，すなわち“抜管基準extubation criteria”に焦点を絞り，レビューを試みる。抜管の技法，再挿管予防として抜管前にできること，および抜管後にできることの詳細に関しては，他稿^＊1に譲る。

3.抜管のすべて―Part 2：抜管前にできること：抜管後喉頭浮腫の診断・予防・治療岩井　健一 4巻4号 , 2012年10月 , pp.687-695

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抜管後24～72時間までに再挿管を必要とする，いわゆる抜管の失敗extubation failureは，全抜管患者の2～25％において発生する^1～6）とされ，再挿管率は，内科系ICU患者のほうが，外科系ICU患者よりも高い^7～10）とされている。また，患者側の危険因子としては，抜管時の重症度^1，3），70歳以上の高齢患者^{1，3，8，10）}，意識障害患者^6），抜管前の人工呼吸器管理期間^10），肺気腫患者^11），貧血（ヘモグロビン濃度10g/dL以下，ヘマトクリット値30％以下）^12），抜管後の仰臥位^13），持続鎮静^14），患者と医療従事者の比率^15，16）などが知られている。そして，抜管の失敗によって再挿管を余儀なくされた患者の死亡率は，抜管に成功した患者よりも有意に高い^1，3～7）。

　そこで，抜管したものの再挿管をきたすことがないように，抜管の成功・不成功を予測する因子として，Epstein^17）はさまざまな評価項目を挙げている。結局のところ，自発呼吸トライアルspontaneous breathing trial（SBT）に成功し，かつ，適切な咳反射が存在し，痰の量が極端に多くなく（吸痰の間隔が2時間以上），上気道保持が可能かどうか，が抜管成功の予測因子として有用である，としている。

　このなかで，上気道の保持に関与する因子としては，抜管時の意識レベルと，抜管後喉頭浮腫の存在があり，その発症を予測する手段として「カフリークテスト」の有用性^18～20）が多数報告されてきた。さらに，抜管後喉頭浮腫を予防する方法としてステロイド投与の有効性^21～28）が多数報告されている。

　本稿では「抜管後喉頭浮腫の診断・予防・治療」に焦点を絞り論じる。

3.抜管のすべて―Part 3：抜管後にできること瀬尾　龍太郎 4巻4号 , 2012年10月 , pp.697-709

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挿管患者に対し，エビデンスに基づく評価を行ったうえで計画抜管を行っても，再挿管が100％回避できるとはかぎらない。自発呼吸トライアルspontaneous breathing trial（SBT）成功患者における，計画抜管後48～72時間以内の再挿管率は13～19％^1～4）と報告されている。再挿管は独立した予後増悪因子であり^5），介入により再挿管が回避できるならば患者アウトカムを変えられる可能性がある。

　本稿では，再挿管回避を目的とした，抜管後に施行可能な介入について検討する。

3.抜管のすべて―Part 4：抜管，再挿管のテクニック飯塚　悠祐 4巻4号 , 2012年10月 , pp.711-725

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抜管は，呼吸器離脱において大きな目標であるが，自発呼吸トライアルspontaneous breathing trial（SBT）が成功しても，抜管後に患者が自身の力で呼吸を維持できるかは，また別問題であり，再挿管の可能性は常につきまとう。気道管理のスキルは，ICUにおいても手術室や救急室と同様に重要であることは間違いなく，多様なストラテジーを瞬時に頭に浮かべることのできる経験と，数種類の挿管デバイスを使いこなせる技術が必須である。

4.呼吸器離脱を目的としたリハビリテーション―理学療法に根拠はあるのか齋藤　敬太 4巻4号 , 2012年10月 , pp.727-735

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ICU患者におけるリハビリテーション，この言葉を聞いて何を思い浮かべるであろう。例えば，

「ICUに滞在するような重症患者に対するリハビリテーションは危険ではないか」

「意識障害や鎮静により自動運動ができない患者が多く，施行可能なリハビリテーションが限定されるのではないか」

「いつからリハビリテーションを始めるべきか」

「具体的にどのように行うべきか」

「そもそもリハビリテーションは患者予後に影響を与えるか」

などの疑問であろうか。

　本稿では，ICUにおける人工呼吸器装着患者が呼吸器離脱をするためにリハビリテーションは必要なのか，妥当性があるのか，その根拠を探る。

5.気管切開の虚像と真実―Part 1：離脱における気管切開の役割：適応とタイミング難波　義知 4巻4号 , 2012年10月 , pp.736-746

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読者のなかには，指導医に「人工呼吸開始後しばらくたったので，そろそろ気切しよう」と提案され，何も考えずに気管切開を行い，患者が快適になったように見え，満足した経験をもつ人が少なからずいるであろう。一方，気管切開を経験していくにつれて「しばらく」とは何日なのか，「そろそろ」というからには適切な契機や基準があるのか，なぜ「気切」しなくてはならないのか，「気切」したら患者の予後は改善するのか，などの疑問をもつようになった人もいることだろう。

　本稿では，現在の呼吸不全に対する気管切開に関する臨床研究を振り返り，これらの疑問に答えていきたい。

5.気管切開の虚像と真実―Part 2：気管切開のテクニック武居　哲洋 4巻4号 , 2012年10月 , pp.747-763

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長期人工呼吸からの離脱において，気管切開の話題を避けては通れない。気管切開は，実に数千年の歴史を有する手技であるが，近年ガイドワイヤーを用いた経皮的気管切開の開発により，そのテクニックは大きな変革期を迎えている。

　本稿では気管切開，特に経皮的気管切開のテクニックについて，できるかぎりエビデンスに基づき解説することを試みた。しかし，十分なエビデンスが存在しない項目も多いため，個人的見解に基づく表記は私見であることを書き添えた。なお本稿では，ガイドワイヤーを用いたSeldinger法による気管切開を「経皮的気管切開」としている。

5.気管切開の虚像と真実―Part 3：気管切開患者の管理岡村　篤 , 山村　剛康 4巻4号 , 2012年10月 , pp.765-768

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気管切開患者の管理に関するマニュアルは，施設間で大筋において共通する部分が多いが，経験に基づいて独自の方法を取り入れている施設もある。筆者らの施設では，急性期後の長期人工呼吸患者を人工呼吸器から離脱することを基本目標に治療している。本稿では，長期人工呼吸管理に特化した当院過去9年間の約400症例の経験に基づいて^＊1，気管切開後の人工呼吸管理，ウィーニング，気管切開チューブ抜去までの過程を報告する。

【コラム】長期人工呼吸病院の必要性と我が国の現状―400例の長期人工呼吸治療経験から岡村　篤 , 山村　剛康 4巻4号 , 2012年10月 , pp.770-773

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■長期人工呼吸患者の疫学

長期人工呼吸の定義は，研究者，臨床医により微妙な差異がある。その原因は，対象となる原疾患，長期人工呼吸が行われる場（急性期病院，長期療養型施設，在宅など）が多様であることに起因する。

　我が国の長期人工呼吸に関する統計報告は，国立病院機構や在宅患者のものに限られる。前者は旧国立療養所を母体とし，結核後遺症や重度心身障害者が中心の報告であり，後者は神経筋疾患患者が中心となる。これは，我が国の医療制度の歴史的経過の結果と考えられる。

【コラム】開心術後の気管切開―実施時期による予後の変化に関して結論は出ていない木村　直行 4巻4号 , 2012年10月 , pp.774-777

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患者年齢の高齢化，ハイリスク症例の増加に伴い，開心術後に長期人工呼吸器管理および気管切開術が施行される症例が増加傾向にある^1～3）。気管切開術は，長期人工呼吸器管理を必要とする症例には確立された治療法である^4）。気管切開により気道内圧の低下，口腔内の衛生状態の改善，より安全な気道管理が可能になり^5～7），鎮静薬の投与量や呼吸器感染症の発生率を減少させ，人工呼吸器からの早期離脱を可能にする^7，8）。長期人工呼吸器管理は，死亡率・合併症発生率を上昇させるだけでなく，ICU滞在期間や在院日数の長期化にもつながるため^3，9），気管切開の便益は大きい。

　しかし，胸骨正中切開施行例において，気管切開術後に胸骨骨髄炎（DSWI）を発症する可能性が提起されてきた。この問題を解明するべく，開心術後の気管切開に関して，多くの後向き研究が実施され，さらに近年，新たな前向き研究が報告された。

　本稿では，開心術後の気管切開に関し，これまでの報告を概説し，施行のタイミングや方法が，DSWIの発症リスクに影響を与えるかを中心に議論を展開する。

6.離脱困難患者の基礎医学―Part 1：呼吸仕事と呼吸筋疲労竹内　宗之 , 橘　一也 4巻4号 , 2012年10月 , pp.779-787

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我々は人工呼吸器からの離脱が困難な患者にしばしば遭遇する。これらの長期人工呼吸患者に対して，1日に1回自発呼吸トライアルを行えば，人工呼吸期間やICU滞在時間が短縮する^1）ことが知られている。自発呼吸トライアルに合格しない患者においてよくみられるのは，十分な換気量がとれず呼吸数が増加し，呼吸補助筋を使って喘ぎ，PaCO₂が上昇するパターンである。このような患者では，呼吸をするために必要なパワーを呼吸筋が出せていないことが問題のように見える。

　本稿では，このような患者の人工呼吸器からの離脱をイメージしながら，患者の呼吸に要する負荷を定量的に表す機械的呼吸仕事量や，pressure-time product（PTP）の概念と呼吸筋疲労について概説する。

6.離脱困難患者の基礎医学―Part 2：人工呼吸が喉頭・咽頭機能に及ぼす影響齋藤　康一郎 4巻4号 , 2012年10月 , pp.789-798

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本稿のテーマである，経喉頭的に気管挿管されている気管挿管チューブの影響を受ける咽喉頭領域としては，気管挿管チューブまたはチューブのカフが直接触れる，あるいは圧をかける喉頭の解剖の理解が重要である。ここでは，特に理解しておくべき反回神経の走行について記述し，その他は，適宜各項で必要な情報を記載することとしたい。

7.座談会―こんなときどうする“もし○○患者の人工呼吸器離脱を考えたら”1例目古川　力丸 , 内野　滋彦 , 大庭　祐二 , 讃井　將満 4巻4号 , 2012年10月 , pp.799-813

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ARDSの改善が認められつつある症例

讃井　「呼吸器離脱」という特集を企画するにあたり「エビデンスはわかった，では実際どうしているの？」という読者の疑問に応える場として，この座談会を企画しました。人工呼吸器離脱といっても，呼吸器自体にかかわる事柄と，全身にかかわる多様な事柄を解決していかなければなりません。この狭くて広い人工呼吸器離脱について，具体的な症例をベースに“どのように管理して離脱までもっていき，抜管するか”について話し合っていきたいと思います。

　まずご出席者をご紹介しますと，アメリカの代表として大庭先生，オーストラリア代表として内野先生，そして日本代表として古川先生をおまねきしました。

8.人工呼吸器離脱に有用な指標，呼吸器モニター―Part 1：呼吸器離脱を予測する指標：歴史的変遷南　太郎 4巻4号 , 2012年10月 , pp.815-818

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「25年前は」とMartin J. Tobinは始める。「人工呼吸器からの離脱は看護師と呼吸療法士の仕事で，医師はほとんど関心を示さなかった。人工呼吸器からの離脱は科学的な疑問を呈するに値する分野だと思われていなかったのだ。それがまったく変わってしまった。集中治療の分野で，これほどまでに変化を遂げた分野もないだろう」（拙訳）^1）

　今を遡ること20年以上前の1991年に「経験のある医師にとって人工呼吸器からの離脱の結果を予測することは可能だろうが，簡単に測定でき，広く適用できる予測指標を用意することが望ましい」^2）と始まる論文が，YangとTobinによって発表された。彼らの論文から20年，現在に至るまでさまざまな指標が提唱されてきた。根本にあるのは，客観的な指標を用いることで，より早期の人工呼吸器離脱を可能にし，また，人工呼吸器離脱に失敗する群を早期に見つけ出そう，という意図である。

　本稿では，そのなかでいくつか重要なものについて述べる。

8.人工呼吸器離脱に有用な指標，呼吸器モニター―Part 2：グラフィックから見る人工呼吸器離脱木下　亮雄 4巻4号 , 2012年10月 , pp.819-830

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人工呼吸器のグラフィック波形を評価することなく，数値データのみをモニターしていると，人工呼吸器から得られる重要な情報を取り逃がしていることになる。それは心電図モニターを評価する際に，心拍数のみを評価し，心電図波形を評価しないのと同様かもしれない。人工呼吸器にグラフィックモニターが搭載されて以来，グラフィックモニターの重要性は増し，それとともに人工呼吸器を扱う医療従事者にも，グラフィック波形を読む能力が必要とされるようになった^1）。

　本稿では，グラフィック波形を解読し，人工呼吸器の離脱に生かせるように，波形の成り立ち，離脱に影響する異常波形の見方，離脱に関連する人工呼吸器の機能とグラフィックについて解説する。

【コラム】NIV専用機を徹底的に理解する岩谷　理恵子 4巻4号 , 2012年10月 , pp.832-837

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集中治療室で使用する非侵襲的換気non-invasive ventilation（NIV）専用機として最も一般的なのは，フィリップス・レスピロニクス社製のBiPAP Vision（以下，Vision）である。今回はこのVisionのメカニカルな部分に迫り，後継機種のV60がどのように進歩したかについて解説する。

　NIV専用機には，エアリーク下でも安定した作動やモニタリングが求められ，リーク量の変化に追従した吸気・呼気トリガーの自動調整が必要となる。マスクを用いているのでエアリークが多く，常に変動した場合，吸気トリガーの調整は難しいが，Visionではこれに対応するために，各種の工夫が凝らされている。この点が，一般の呼吸器によるNIVとNIV専用機との大きな違いの1つである。

【コラム】慢性呼吸不全と栄養療法則末　泰博 4巻4号 , 2012年10月 , pp.838-842

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慢性呼吸不全患者および人工呼吸器離脱困難患者の予後と栄養状態とは，深い関係がある^1～3）。

　本コラムでは，文献レビューにより，栄養と慢性呼吸不全の関係におけるさまざまな疑問について，何がわかっているのか，そして何がわかっていないのかを明確にしていきたい。

【コラム】6mL/kgとSBTの間には讃井　將満 4巻4号 , 2012年10月 , pp.844-848

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急性期呼吸管理に関して，質の高い研究によって臨床的に重要なアウトカムの改善が示され，強く推奨されるものは少ない。具体的には，ARDS（急性呼吸窮迫症候群）の急性期には6mL/kgの1回換気量で換気すべきこと^1）と，人工呼吸器離脱の方法として自発呼吸トライアル（SBT）を用いるべきこと^2）の2つしかないと言ってもよい。それぞれの根拠は，2000年のARMA研究^1），1995年のEsteban研究を始めとする複数の研究^2～4）であることは，すでに多くの読者もご存知であろう。実際，この2つのエビデンスのインパクトは，以降の臨床研究がこの2つの要素を含まないプロトコルで行われると，鬼の首を取ったかのように批判されてしまうほどに大きい^5，6）。もちろん，日常臨床に与える影響の大きさもはかり知れない^5）。

　一般的に臨床研究の進歩に欠かせないのが診断基準の統一であり，呼吸も例外ではない。ARDSに関しては，1994年に遡り，米国・欧州コンセンサスカンファレンスで診断基準が統一された（AECC criteria）^7）。診断基準の統一とそれに続く2つの巨星的臨床研究によって，集中治療の花形であるARDSの予後は改善したのだろうか。

　面白いことに，1996～2005年にかけてARDSの予後が改善した^8）とする報告もあれば，1994～2006年にかけて予後は改善しなかった^9）とする報告もある。この違いが何を意味するかについての分析は本コラムの主題ではないので他に譲るが，診断基準に内在する問題点，依然として25～30％と高い死亡率^9），長期の肉体的・精神的予後^10）など，未解決の問題の改善に少しでも役に立つことを祈りつつ，本年，新しいARDSの診断基準，いわゆるBerlin criteriaが提唱された^11）。

　本「呼吸器離脱」特集は，人工呼吸器離脱に関して漏らすことなく述べたつもりである。読者もおそらくお腹が一杯になっていることと思うが，このコラムでは少しだけ“離脱前”に注目してみたい。

【特別寄稿】Overview of Ventilator Withdrawal for “Intensivist” 4巻4号 , 2012年10月 , pp.849-850

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Withdrawal of ventilator support is one of the many difficult decisions for critical care practitioners. It is important to withdraw the support as quickly as possible to minimize the complications of ventilator support, to allow the patient to leave the critical care units and to reduce the cost of health care. However, timing the withdrawal of ventilator support can be difficult.

　This issue of “Intensivist” addresses many of the important topics related to withdrawal of ventilator support. A review of the current literature and recommended procedures for withdrawal of support is included.

「特集呼吸器離脱」解説―なぜ呼吸器離脱なのか讃井　將満 4巻4号 , 2012年10月 , pp.851-853

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昨年夏から秋にかけての編集会議で，Intensivist vol. 1 no. 1で「ARDS」を特集して以来，「呼吸」をテーマにしたものがないので，そろそろ待望の「人工呼吸」を扱うべきではないかというアイデアが提供された。それをもとに，私が第一次企画案を提出し，プレゼンテーションを行った。人工呼吸のモード，メカニクス，グラフィック，生理学とエビデンス…。何かしっくりこない。巷に溢れる各種の人工呼吸に関する書籍や雑誌と，どのように差別化をはかるか，どうしたら家でじっくり読んで「この雑誌，凄い」と唸ってもらえるか，どうしたらIntensivist誌の基本理念を壊さずにICUのベッドサイドで参照してもらえる気軽さをもたせるか，などの難問が編集委員の頭を悩ませた。「人工呼吸」はやめて，「ICUにおける呼吸器疾患」と題して呼吸器疾患の各論を扱おう，という意見も出たが，皆の顔は晴れない（注1）。

　午後7時から始まった会議も時間が流れ，口数も減り，全員が帰宅の電車の時間を気にし始めた頃，委員の一人が「ウィーニングで1冊できないだろうか」とつぶやいた。その瞬間に，その場の全員の頭上15cmにパッと明かりが灯り，見慣れた編集部の会議室が急に明るくなった（ような気がした）。その後，堰を切ったようようにアイデアが湧いてきて第一次企画案が完成し，全員終電に間に合った（注2）。

連載　ICUと皮膚病変

第8回：皮下結節三井　浩 4巻4号 , 2012年10月 , pp.855-858

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皮下結節は直接見ることができないため，診断が困難なことが多い。

視診や触診により診断を絞り込むこと，特に触診で病変の深さを把握することが重要である。

連載

救急RRS（Rapid Response System）塾の開催児玉　貴光 , 中川　雅史 , 川本　英嗣 , 藤原　紳祐 , 今井　寛 , 安宅　一晃 , 藤谷　茂樹 , 太田　祥一 , 神原　永長 4巻4号 , 2012年10月 , pp.874-877

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2012年6月16日（土）に「救急RRS（Rapid Response System）塾」を開催しましたので報告します。このコースは以前に本誌（Intensivist 2011；3：162-3）で紹介させていただいたRRS導入研修会のスピンアウトとして，第15回日本臨床救急医学会学術集会（熊本市）で行われました。

集中治療に関する最新厳選20論文 4巻4号 , 2012年10月 , pp.890-895

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連載　Lefor's Corner

第5回：Ventilator Management：Part I. Indications and Initial Set-up 4巻4号 , 2012年10月 , pp.863-867

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This ongoing series will provide the readership of Intensivist with an opportunity to read concise reviews of current topics in Critical Care Medicine, in English. It is hoped that these reviews will stimulate the pursuit of other literature written in English.

連載　ICUフェローからのメッセージ

第17回：アジアオーストラレーシア3国での医療体験高木　俊介 4巻4号 , 2012年10月 , pp.868-872

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横浜市立大学麻酔科医局に入って6年がたった頃，突然のチャンスが訪れました。入局時に「いつか留学させてやる」と言っていた恩師が，留学先を紹介してくれたのです。選択肢はマレーシア，オーストラリア，香港の3か国。医療行為が可能である，生活コストが安い，医療水準が未知数であるという好奇心，これらすべてを総合して私はマレーシア留学を決断しました。そして，2010年6月～2011年6月の約1年間，首都クアラルンプールにある国立循環器センターInstitut Jantung Negara（IJN）の臨床フェローとして働きました。その1年間は，とにかく「心臓麻酔漬け」の日々でした^＊1。IJNは1日15～20症例，年間3500例の心臓麻酔が行われているマンモス病院で，フェローは毎日2～3症例を担当します。当直の日などは3人でICU，CCU，HCU，院内急変の対応をするので，とにかく過酷な研修でした。しかし，常夏の国マレーシアで旅行では得られない貴重な経験ができました。

　今回は，この留学をきっかけに，その後オーストラリアへ留学した経験を記します。

連載　JSEPTIC簡単アンケート

第6回：包括指示，人工呼吸器の機種，PICU 4巻4号 , 2012年10月 , pp.878-889

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次号目次 4巻4号 , 2012年10月 , pp.896

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基本情報

INTENSIVIST
4巻4号
(2012年10月発行)

電子版ISSN：2186-7852 印刷版ISSN：1883-4833 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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