2.人工呼吸器離脱困難―Part 2：各種の換気モードを理解する

European Respiratory Society （ERS），American Thoracic Society （ATS），European Society of Intensive Care Medicine （ESICM），Society of Critical Care Medicine （SCCM），Société de Réanimation de Langue Francaise （SRLF）の5学会が合同で行った国際会議では，人工呼吸からの離脱のアウトカム/経過を3つに分類した^1）。①初回の自発呼吸トライアルspontaneous breathing trial（SBT）で抜管できたものをsimple weaning，②初回のSBT失敗後，3回以内または7日以内に抜管できたものをdifficult weaning，③初回のSBT失敗後，4回以上または7日超抜管できないものをprolonged weaningとした。2011年に報告された23か国，349施設のICUにおける調査^2）では，12時間以上の人工呼吸患者2714例のうち，difficult weaningが1058例（39％），prolonged weaningが154例（6％）おり，人工呼吸器離脱困難患者は決して少なくないことがわかる。そのようななか，2006年のThilleら^3）は，24時間以上の人工呼吸患者62例のうち約25％に患者-呼吸器非同調が発生し，その非同調は人工呼吸期間の延長に関連すると報告した（非同調25日 vs. 同調7日，p＝0.005）。したがって，人工呼吸器の不適切な設定の見直しや，離脱過程を援助する換気モードへの変更を検討することが重要である。

　すでに「標準的な人工呼吸器離脱：歴史，方法①：人工呼吸器離脱法の歴史：SBTという概念が生まれた背景」（631ページ）および「②SBTの技術的側面」（639ページ）でみてきたように，1995年のEstebanらの研究を代表とするいくつかの無作為化比較試験（RCT）^4～6）により，初回の人工呼吸器離脱の可能性チェックを目的としたSBTの有用性，また，SBTに使用するモードはTピース，持続気道陽圧continuous positive airway pressure（CPAP）（＋低レベルのPS）どちらでもよいが，CPAPで十分であることが判明した。本稿では主に初回のSBTで離脱できない約2割の患者^4，5）に対する換気モードの優劣について考察する。そこで，まずウィーニングに使用される換気モードの機械的側面，生理学的側面を整理し，さらに臨床研究データからその有用性に関して検証する。