INTENSIVIST 4巻3号 (2012年7月発行)

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特集　PICU

1.総論―小児集中治療の現状とこれから植田　育也 4巻3号 , 2012年7月 , pp.429-433

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PICU（pediatric intensive care unit）とは，生命の危機に曝された重篤な小児を集約化して診療する診療部門である。最近の医療政策により，日本国内でもPICUの整備が始まりつつある。しかし，現状のPICU病床数は他の先進諸国に比べて極めて少ない。また，その機能をみると，PICU病床の大半は自施設の手術患者の術後管理用の病床であり，専門医は常駐していない場合も多く，さらに院外からの救急患者受け入れのために常に門戸を開いている施設は少ない。また救命センターの中に数床規模のPICUが設置されつつあるが，小児集中治療を専門に学んだ経験をもつ医師が複数在籍し，重篤な小児救急患者を常に診療している施設は多くはない。つまり，小児集中治療専門医が常駐し，24時間体制で小児集中治療および臨床教育を行っている施設はまだ数少ない現状である。

　本稿では総論として，PICUとは何かを論じ，さらに今後の展開について考察する。

2.小児の気道critical airway management―Part 1：pediatric DAM（difficult airway management）宮津　光範 4巻3号 , 2012年7月 , pp.435-452

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あなたが今夜，当直中の救急外来やPICUにおいて，予期せぬ気道緊急の場面に遭遇したとして，うろたえることなく冷静に対応することができるだろうか？

…

すべての小児科医，救急医が小児の気道管理に習熟している必要はない。気道緊急時には応援を呼ぶのが基本中の基本である。しかし，気道の専門家と目される麻酔科医や耳鼻科医が小児の気道管理に精通しているという保証はない。多くの麻酔科医は，成人での気道管理経験は豊富だが，気道を脅かす小児特有の急性疾患の気道管理や，外科的気道確保の経験が豊富であるかどうかはわからない。また，多くの耳鼻科医は緊急度の低い落ち着いた患者の軟性喉頭鏡・気管支鏡操作や，動かない成人患者の外科的気道確保には精通していると思われるが，救急の場面で，意思疎通がとれない小児に対して，そのやり方が通用するとはかぎらない。

　もともと小児の予期せぬ困難気道症例は成人に比べて少なく，したがってその管理difficult airway management（DAM）の経験も必然的に少ない。ということは，pediatric DAMエキスパートなどというものは存在しないことになる。そのような状況で，我々intensivistに唯一できることといえば，“自分の身は自分で守ること”である。読者諸氏には，きたるべき困難気道症例に備える気持ちで本稿をお読みいただき，DAMセミナーなどを各自受講し，貴重なpediatric DAMエキスパートになっていただければと思う。

　本稿では，総論として，pediatric DAMアルゴリズムの提示とpediatric DAMに関する諸問題の解説，DAM用各種デバイスを紹介する。各論として，救急外来やPICUにおいて遭遇し得る代表的な後天性疾患の対応方法について，ポイントを絞って解説する。なお，小児特有の気道に関する解剖学，生理学および先天性疾患については，「Part 2：先天性気道疾患のマネジメント：症候・診断・治療」に譲る。

2.小児の気道critical airway management―Part 2：先天性気道疾患のマネジメント：症候・診断・治療新津　健裕 4巻3号 , 2012年7月 , pp.453-466

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小児における気道疾患は，その病変部位により上気道疾患（鼻咽頭腔から声門）と下気道疾患（声門下腔，気管，気管支）に大別される。また，気道疾患が呼吸障害を引き起こす病態は主に気道の狭窄や閉塞であるが，その原因は先天性疾患をはじめ，感染や気道異物，腫瘍による圧排などさまざまである。

　本稿では，これらの小児気道疾患のうち，小児救命・集中治療の現場で遭遇する，重症呼吸不全を呈する先天性気道疾患，すなわち喉頭軟化症，先天性気管狭窄症および気管気管支軟化症に対する診断的アプローチと治療について概説する。また，気管気管支軟化症や気管狭窄症では心血管奇形を合併することが多く，その管理の概要についても触れる。

【コラム】小児における気管チューブの選択―カフ付きか，カフなしか？南野　初香 4巻3号 , 2012年7月 , pp.468-471

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人工呼吸器管理において，気管チューブの選択は重要な要素である。歴史的に小児（8歳未満）においては，気道粘膜の損傷を懸念してカフなし気管チューブが使用されてきた。一方で，2010年に改訂されたAHA蘇生ガイドライン2010では，病態に合わせてカフ付き気管チューブの使用が容認された。そこで本稿では，静岡県立こども病院小児集中治療センター（PICU）における気管チューブ選択の現状を分析して，小児の気管チューブの選択における提案をする。

3.呼吸 Part 1：小児の人工呼吸器管理―小児ARDSの診療戦略齊藤　修 4巻3号 , 2012年7月 , pp.473-490

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急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome（ARDS）における呼吸管理は，その主軸であることは確かであるが，数多存在する集学的治療の1つにすぎない。本稿では，本来考慮しなければならない，気道を含めたあらゆる全身管理のなかから呼吸管理に限定して概説する。

3.呼吸 Part 2：小児急性期NPPVの実際―効果が期待できる反面，早期撤退の判断は成人にも増して重要藤原　直樹 4巻3号 , 2012年7月 , pp.491-498

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「呼吸管理の革命」と称され，成人患者の呼吸不全に対しては“当たり前”の治療になった感のある非侵襲的陽圧換気non-invasive positive pressure ventilation（NPPV，NIPPV）であるが，近年小児領域でも広がりをみせている^1）。我が国では，新生児に対する経鼻での持続的気道陽圧法continuous positive airway pressure（CPAP）は多くの新生児集中治療室（NICU）で普及しているが，乳児から小児期の呼吸不全に対する使用となると，施設間格差の大きな治療介入となっている現状がある。成人のような強力なエビデンスに支えられているわけではないが，気管挿管および侵襲的呼吸管理による合併症からの回避効果は，やはり魅力的といえる。

　本稿では小児急性期NPPVを取り上げるが，基本的に直ちに気管挿管の適応のないあらゆる酸素化・換気障害に対して，成人と同様，NPPVを当初から念頭においた新たな呼吸管理戦略が求められる時代になったといえる。治療の成功には，医療従事者の経験・慣れが，成人以上に重要なファクターとなる。NPPV非反応例を迅速に抽出し，気管挿管への移行を遅らせないことが大切で，侵襲的な小児呼吸管理に対応可能なICU環境下での導入が望ましい。

4.小児の急性期循環管理―病態生理学的アプローチを中心に大㟢　真樹 4巻3号 , 2012年7月 , pp.499-510

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小児循環器で扱われる疾患は非常に種類が多く，その血行動態も多岐にわたるため，疾患ごとに解剖・血行動態を羅列するテキストが多かった。しかし限られた紙面ですべての疾患を網羅することは不可能であるし，本特集の目的とするところでもない。本稿では集中治療医向けのレビューということで，PICU内で遭遇することの多い心原性ショック〔低心拍出量症候群low cardiac output syndrome（LCOS）〕を中心に，なるべく各論を抜きにした病態生理中心のアプローチを試みる。

5.小児sepsisの管理と予後：循環管理を中心に―小児は小さな成人である─ただし付帯条件を伴う川崎　達也 4巻3号 , 2012年7月 , pp.511-524

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我が国では小児重症患者の多くが，長きにわたり一般小児病棟や成人との混合ICUで管理されてきた。敗血症sepsisについてはなおさら「感染症だから自分で診られる」という小児科医自身の思い込みや，「感染症は入室させられない」「小児は診られない」というICU側の拒絶のため，病棟で小児科医により管理されることが多かったと推察される。

　しかし，そのような“重症感染症”の診療では，全身性炎症反応症候群systemic inflammatory response syndrome（SIRS）やsepsis，さらには多臓器不全症候群multiple organ dysfunction syndrome（MODS）という通常の感染症診療とは異なる炎症論的視点が決定的に欠けており，本来は集中治療医が集学的治療の旗振り役を果たすことが望まれる。

　巷間では「小児は小さな成人ではない」という言説を頻繁に耳にするが，本稿をお読みいただければ，集中治療領域においては「小児は小さな成人である。ただし，付帯条件を伴う」と考えるのが正しいと了解していただけるであろう。この付帯条件は年齢が低くなるに従って数を増し，管理により強い影響を及ぼす。特に新生児のsepsisでは，肺高血圧と右→左シャントというこの年齢層特有の条件が加わるため，これらは十分に理解しておく必要がある（臨床メモ1）。そのうえで，基本的な診療方針の軸は成人と変わらないことを強調しておきたい。

　本稿では志馬による総説^1）を理解していることを前提として，小児sepsisの診療における循環管理を中心に詳説した。なお，感染症診断や抗菌薬療法については，別稿^＊1をご覧いただきたい。

6.PICUで診る感染症―小児の特性を理解しながら成人と同様の原則を守る笠井　正志 , 志馬　伸朗 4巻3号 , 2012年7月 , pp.525-536

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Intensivist誌の読者には，集中治療医（小児を苦手と想像する）のほかに，若手の小児科医が意外に多いので，本稿では，成人集中治療医だけではなく，ICU搬送するべきかどうか日々呻吟しつつ迷っている小児科医も主な読み手と想定して論説する。まず，小児感染症でどのような疾患，病態をICUで管理するべきか，その管理のポイントは何かを述べ，そして小児に関するICU内感染予防策の実際を中心に論説する。なお，脳炎・脳症と敗血症に関しては，それぞれ別稿^＊1を参照されたい。

7.小児の神経系～意識障害へのアプローチ―体系的なアプローチで重症の中枢神経疾患を鑑別武藤　雄一郎 , 平井　克樹 4巻3号 , 2012年7月 , pp.537-549

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小児救急医療・集中治療の現場で，痙攣や意識障害などの神経学的異常を主訴とする小児は比較的多い。神経学的異常を呈する小児に限らず，初期評価で重要なポイントは，そのアプローチを体系的に行うことである。そのためにも小児の二次救命処置法であるPediatric Advanced Life Support（PALS）やJapan Advanced Trauma Evaluation and Care（JATEC）といった標準化プロトコルを用いて評価を行う。その際，軽症例のなかに紛れ込む，急性脳症や細菌性髄膜炎といった重症の中枢神経疾患を，どのように鑑別し治療するかが重要である。

　本稿では小児の中枢神経疾患や痙攣における評価と鑑別，治療に関して，臨床に即したアプローチを紹介したい。

8.小児脳死下臓器提供における現況と課題―現場の不安を紐解く植田　育也 4巻3号 , 2012年7月 , pp.551-564

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筆者は，2009年の臓器移植法改正のための議論にさまざまな側面で関与することとなり，その縁で，改正前後から各種のセミナーや講演をさせていただいた。そしてその際に，重篤な小児救急患者を診療する現場の医療従事者の生の声を数多く聞くことができた。本稿では，まずはそのなかで浮かび上がってきた，小児の脳死下臓器提供にまつわる「現場の不安」について論じ，そのうえで，そこから見えてくるもの，つまり重篤な小児の救急患者を診療する体制の整備と，また，そのような患者の診療を尽くしても果たせない場合の臓器提供という「職責」について考えてみたい。

　まずは，小児の救急医療，被虐待児に対するケア，そして看取りの医療…。その各要素がしっかり行われるようになって，はじめて臓器移植医療もわが国に根づくことになると考える。

【コラム】PICUとchild abuse―虐待は疑うだけでなく否定できるかどうかを考える黒澤　寛史 4巻3号 , 2012年7月 , pp.565-574

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例えば，2歳の子どもが頭部外傷のために集中治療を要している場合，誰が児童虐待の可能性を検討できるだろうか。脳外科医？集中治療医？小児科医はかかわっているか？そして，もし児童虐待が否定できない場合にどう動けばよいか，はっきりした道筋はあるだろうか。

　児童虐待の問題点の1つは，まず疑わなければ始まらないということであるが，さらに，疑った場合に迅速かつ適切な対応が，組織的にできるかどうかも大きな問題である。児童虐待の場合には，実に多様な状況や形態で病院を受診するが，多くの場合，虐待特有の特徴があるわけではない。さらに保護者から聴取した病歴が誤っていたり，不完全であったりすると，診断の遅れや誤診につながる。医師個人の判断や行動に委ねるにはあまりに負担が大きく，また見過ごしてしまうリスクが非常に高い。チームによる組織的な診療が欠かせない理由がここにある。さらに，児童虐待は虐待を受けている患児の症状にかかわらず，常に緊急性が高いという認識が必要である。

　集中治療医が児童虐待の診療に積極的にかかわる機会は，決して多くはないだろう。しかし，児童虐待は理不尽に幼い心身を傷つけ，時に生命を奪う。もし見逃してしまえば，患児にさらなる苦痛を与え続け，患児に兄弟がいれば，彼らもほぼ間違いなく犠牲者である。医師としてかかわる子ども全員に対して，児童虐待の可能性がないかどうか考えてほしい。

　一方，小児科医は外来診療，入院患児にかかわらず，すべての患児について児童虐待の可能性を考慮するわけだが，集中治療を要する患児の場合にも特別なことがあるわけではない。患児が集中治療を要していたり，外因性疾患の割合が高かったりするだけのことである。主科が小児科でなくとも，ぜひ積極的にかかわってほしい。

　また，2010年の臓器移植法改正後，家族の書面による承諾で15歳未満の臓器提供が可能となったが，虐待を受けて死亡した児童から臓器が提供されることがあってはならない。適切な対応が必要である。

　本稿では，集中治療医がかかわることが多いと思われる身体的虐待を中心に，虐待が見過ごされることをなくすべく，その特徴について触れる。

9.PICUと広域搬送―我が国の現状と今後の展望志賀　一博 , 宮田　靖志 4巻3号 , 2012年7月 , pp.575-580

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欧米では，小児集中治療室（PICU）に重症小児患者を集約して治療を行うことの有効性が数多く報告されている^1，2）。特に外傷に関しては，小児外傷センターで治療を行うことによって，成人外傷センターでの治療より予後が改善することが示されている^3）。重症小児患者の広域搬送例として，体外式膜型人工肺extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）管理下の搬送実績も報告されている^4，5）。

　これに対して我が国では，重症小児患者がPICUに集約されているとは言い難く，問題点も多い。例えば，多くの小児科医の診療対象は主に一次および二次救急患者であり，重症化した三次救急患者の対応は日常診療の延長線上で行われるため，小児科医の負担は非常に大きく，三次救急診療に専念することが難しい。一方で，多くの集中治療医の診療対象は主に成人の三次救急患者であり，小児三次救急患者に対しての対応は，ソフト面でもハード面でも十分とは言い難い。さらに，重症小児患者の受け皿となるPICUが不足していることや，PICUへの搬送方法が確立していないことも問題となる。しかし昨今，重症小児患者を取り扱う搬送専門チームの有効性^6）や，PICUへの広域搬送システムに関しての報告が散見されるようになっている^7～11）。

　本稿ではまず，欧米やオーストラリアのPICUの現状を紹介する。次に，近年の国内の状況を紹介する。最後にこれらをふまえて，我が国における今後のPICUと小児広域搬送の展望に関して私見を述べる。

10.「特集 PICU」解説―PICU特集のコンセプト植田　育也 4巻3号 , 2012年7月 , pp.581-582

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日本では小児集中治療を専門にしている施設に限りがあり，一般小児科医，成人を中心に診ている集中治療医が，小児の重篤な救急患者を管理することが多いのが現状であろう。小児は，成人と解剖学的・生理学的に異なり，診療するうえでは注意が必要である。「子どもは小さな大人ではない」と言われるゆえんである。

　本特集を編集するにあたっては，成人を中心に診ている集中治療医に苦手意識のある/手の出しにくい，小児患者の集中治療について網羅するトピックを，との要望がまずあった。そのため，各論では気道・呼吸・循環というおなじみのアプローチのなかで，小児の集中治療について，成人との相違点が浮き彫りになると考えられる内容を選定した。

連載　Lefor's Corner

第4回：Nutritional Management of the Critically Ill Patient：Part III. Parenteral Nutrition 4巻3号 , 2012年7月 , pp.583-588

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This ongoing series will provide the readership of Intensivist with an opportunity to read concise reviews of current topics in Critical Care Medicine, in English. It is hoped that these reviews will stimulate the pursuit of other literature written in English.

連載

集中治療に関する最新厳選20論文 4巻3号 , 2012年7月 , pp.622-628

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連載　ICUと皮膚病変

第6回：膿疱多田　弥生 4巻3号 , 2012年7月 , pp.590-593

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ICU患者の多くは免疫力が低下して易感染性であり，多種類の投薬を受けていることも多く，感染症や薬疹が生じるリスクも高い。

患者が発熱するとその原因（感染巣と起因菌，薬物，基礎疾患など）に頭を悩ませることも多いのではないかと思う。

いま一度，そうした患者の皮膚に膿疱が出現していないかどうかをみていただきたい。

なぜなら，膿疱の精査を突破口にして，原因にたどり着ける可能性があるからである。

本稿では特に全身的な発熱（感染症や基礎疾患）や投与薬物に関連して生じる膿疱を中心に取り上げる。

第7回：結節・腫瘤帆足　俊彦 4巻3号 , 2012年7月 , pp.594-598

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皮膚に「できもの（もしくは，しこり）」が生じて，皮膚科を訪れる患者は多い。

一方，別の主訴で他科を受診したものの，皮膚に「できもの」があるため，皮膚科を紹介されることも多い。

本稿では皮膚科を専門としない医師に，皮膚に生じた「できもの」について理解しておいてもらいたい事項を挙げた。

連載　ICUフェローからのメッセージ

第16回：カロリンスカ大学病院ECMOセンターから近藤　豊 4巻3号 , 2012年7月 , pp.600-603

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2012年3月から4月にかけてスウェーデンのストックホルムにあるカロリンスカ大学病院で短期研修する機会を得た。カロリンスカ大学病院のECMO^＊1センターは，ECMOを必要としている患者の世界的な集約治療を行っている病院であり，世界屈指のECMOの実施数を誇る。またその治療成績は日本のものとは比較にならないほど優れている。ICUにかかわる皆様の診療や研修の一助になればと思い，ここに報告する。

連載　JSEPTIC簡単アンケート

第5回：カテーテル関連血流感染（CRBSI），急性血液浄化法，術後入室の適応内野　滋彦 4巻3号 , 2012年7月 , pp.606-615

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連載　特別寄稿

日本版敗血症診療ガイドライン：The Japanese Guidelines for the Management of Sepsisの概要報告志馬　伸朗 , 織田　成人 4巻3号 , 2012年7月 , pp.618-620

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2012年3月1日，幕張メッセ（千葉市）にて開催された第39回日本集中治療医学会学術集会において，“日本版敗血症診療ガイドライン：The Japanese Guidelines for the Management of Sepsis”の概要が，日本集中治療医学会Sepsis Registry委員会の委員会報告として発表された。内容はガイドラインの骨子である臨床的疑問clinical question（CQ）と，それに呼応する回答answer（A）を，簡単な背景説明を交えて各担当委員が紹介する形で行われた。プログラム最終日の企画であったにもかかわらず，国際会議場の大ホールを埋め尽くす大観衆が，熱心に耳を傾けた。本ガイドラインは，日本集中治療医学会が作成する初めての診療ガイドラインであり，また，重症敗血症という集中治療医にとって極めて興味深い題材を対象としたことから，多くの会員の注目を集めた。

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掲示板 4巻3号 , 2012年7月 , pp.629

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次号目次 4巻3号 , 2012年7月 , pp.630

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基本情報

INTENSIVIST
4巻3号
(2012年7月発行)

電子版ISSN：2186-7852 印刷版ISSN：1883-4833 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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