INTENSIVIST 3巻4号 (2011年10月発行)

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特集　急性膵炎

1.ガイドラインの改訂と重症度判定基準について―本邦初のエビデンスに基づいたガイドラインと世界初のPancreatitis Bundle 真弓　俊彦 3巻4号 , 2011年10月 , pp.591-602

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急性膵炎は全体での死亡率は10％ほどから7％台へと低下傾向にあるものの，最重症膵炎例では依然として30～70％の死亡率が報告されている難治性疾患である。

　急性膵炎診療ガイドラインは，2003年に本邦初のevidence-based medicine（EBM）の手法を取り入れたガイドラインとして作成され^1），2007年に改訂された^2）。さらに，2008年の厚生労働省（厚労省）の診断基準ならびに重症度判定基準が改訂されたことに伴い，新たな知見を加え，2009年に「急性膵炎診療ガイドライン2010」^3）として発刊された。

　筆者はこれらの急性膵炎診療ガイドラインの作成に中心的にかかわってきたので，作成の経緯について報告するとともに，現在の急性膵炎診療における問題点について解説する。また，最後に本特集のまとめも示す。

【コラム】輸液―初期治療での輸液の基本は晶質液の急速投与和田　慶太 3巻4号 , 2011年10月 , pp.604-606

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急性膵炎は，さまざまな化学的・機械的刺激により誘発され，膵内で産生された膵酵素の活性化による自己消化，および多量に産生される炎症性・抗炎症性サイトカインにより容易に全身性炎症反応症候群（SIRS）から多臓器不全症候群（MODS）を引き起こす急性炎症性疾患である。現在のところ，急性膵炎を特異的に改善させるような薬物はなく，初期治療においては，輸液が中心的役割を担っている。急性膵炎による死因が，早期の循環不全に基づく臓器不全によるものと，晩期の重症感染症に基づくものの二峰性であることからも，急性膵炎の早期診断とともに，初期治療として適切な輸液を行うことは極めて重要である。

2.抗菌薬（予防的投与）に関するpro/con―(1)pro：重症化を想定したなら予防的投与を阪上　順一 3巻4号 , 2011年10月 , pp.607-615

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急性膵炎の早期死亡（発症2週間以内）は主に循環不全に伴う臓器不全が原因であり，急性膵炎の後期死亡（発症2週間以降）は主に感染性合併症，特に感染性膵壊死が原因とされる。我が国の重症急性膵炎の致命率（図1）は2003年までは急激に低下してきている。

　現在，我が国における急性膵炎死亡の70％は感染関連死亡とされ，これは海外論文^1）で報告されている頻度とほぼ同レベルである。2007年の我が国の急性膵炎推定受療患者数は57560人であり，急性膵炎全体での致命率は1.9％^2）であることから計算すると，年間約800人が急性膵炎後に感染関連死亡していると概算できる。

　急性膵炎における感染の32～57％は複数菌による感染（polymicrobial infection）であり^3～6），特に重症急性膵炎の膵外感染では半数以上に複数菌が検出される^7），と報告されており，本疾患における感染制御の困難さを物語っている。

　本稿では，急性膵炎の致命率を低減させる手段として，予防的抗菌薬投与が有効である可能性について述べる。

2.抗菌薬（予防的投与）に関するpro/con―(2)con：予防的投与は重複感染のリスクを高める大野　博司 3巻4号 , 2011年10月 , pp.617-620

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急性膵炎は，保存的治療のみで自然軽快する軽症例から，臓器不全や感染性合併症を起こし集学的治療が必要となる重症例まで，経過が多彩である。重症膵炎は急性膵炎の約20％を占めるが，補助的治療の進歩にもかかわらず最重症例の死亡率は30％を超える^1）。重症膵炎で，膵壊死は早期で患者の25～40％に起こり，初期の多臓器機能不全をのりきった例でも，死亡例の60％以上で感染性合併症が原因となる。

　病初期の2週間以内に腸管内常在のグラム陰性菌（大腸菌やクレブシエラなど）と真菌（カンジダなど）が腸管壁の透過性が亢進することで，膵壊死組織に移行し（バクテリアルトランスロケーション），壊死組織で増殖することで感染が成立すると考えられている^2）。そして典型的には2～3週目に膵臓感染（感染性膵壊死，膵膿瘍，膵周囲感染）を発症する^3）。

　膵臓への細菌感染および真菌感染は，抗菌薬を投与されていない患者ではそれぞれ40～70％，5～8％でみられ^2～4），膵壊死範囲が大きいほど感染合併率が上昇する。膵組織の半分以上が壊死した場合，40～70％でその後感染性合併症を起こす。

　感染症を合併すると死亡率が高くなるため，日常臨床において多くの専門家および多くの施設で重症膵炎に抗菌薬が予防的に投与されている。しかし，予防的抗菌薬投与により耐性菌やカンジダといった真菌による重複感染のリスクが上昇することが示されており，このようなリスクを天秤にかけて予防的投与を考慮しなければいけない。

3.SDDとプロバイオティクス木村　康利 , 巽　博臣 , 今村　将史 , 平田　公一 3巻4号 , 2011年10月 , pp.621-627

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重症急性膵炎患者に対する選択的消化管除菌selective decontamination of the digestive tract（SDD）と，プロバイオティクスprobiotics・プレバイオティクスprebiotics・シンバイオティクスsynbioticsによる栄養補助療法は，経腸栄養法における応用的制御療法として行われている。しかし，これらの有用性については，現在も明確なエビデンスが見いだされておらず課題として存在する。『急性膵炎診療ガイドライン2010（第3版）』では，SDDの推奨度はC2（十分な科学的根拠がないので明確な推奨ができない），プロバイオティクス製剤については，本文中の説明記載のみでClinical Question（CQ）や推奨はなく，多くの臨床医は，SDDあるいはプロバイオティクスにどのように向き合うべきか迷いためらっているのが現実と推測される。

　本稿ではこれらの治療概念の背景，エビデンスを整理し，我々の施設での適用も紹介しながら重症急性膵炎での有効性について検討する。

4.急性膵炎における栄養療法―我が国の経腸栄養療法の現状と展望竹山　宜典 3巻4号 , 2011年10月 , pp.629-635

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急性膵炎はその重症度によって大きく予後の異なる疾患であり，軽症例では数日の絶食により跡形なく軽快するが，重症例では高度の脱水と臓器虚血，さらに感染を併発し，良性疾患でありながら死亡率が20％にも達する。そのために，本疾患の治療に際しては，早期の重症度判定が極めて重要であり，重症度に応じたメリハリの利いた治療法を選択，実施することが肝要である。重症急性膵炎の治療成績向上を妨げている原因として，発症早期の臓器不全と発症後期の感染性合併症がある。なかでも，後期の感染合併による敗血症は重症膵炎治療における最大の課題である。その対策として，抗菌薬の予防投与や蛋白分解酵素阻害薬，抗菌薬局所動注療法と並んで，感染源である腸管および腸内環境に対する方策として経腸栄養enteral nutrition（EN）が有効とされている。本稿では，急性膵炎におけるENの有効性について，現時点での知見をまとめるとともに，最近多く利用されている経腸栄養剤の特徴と，全国調査結果からみた我が国の重症急性膵炎におけるENの現状と今後の展望について述べる。

5.蛋白分解酵素阻害薬に関するpro/con―(1)pro：急性膵炎の発症を防ぎ，予後を改善するエビデンスのある薬物である廣田　衛久 3巻4号 , 2011年10月 , pp.637-643

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蛋白分解酵素阻害薬による急性膵炎の治療効果について，今のところコンセンサスは得られていない。それは，初期に用いられたアプロチニンの薬効や副作用に問題があり，臨床試験でよい結果を残せなかったこと，またその後に用いられているガベキサートも，投与量や投与時間の設定が不適切な条件で臨床試験が行われたことが，主な原因である。

　最近，蛋白分解酵素阻害薬によるERCP^＊1後膵炎の予防効果に関して，エビデンスレベルの高い報告が相次いでいる。さらに，我が国で開発された重症急性膵炎に対する蛋白分解酵素阻害薬・抗菌薬膵局所動注療法（動注療法）が無作為化比較試験（RCT）にて，重症急性膵炎患者の致命率を有意に改善したことが報告され，薬の効果を十分に発揮できる投与量と使用法により，急性膵炎の予防および治療に寄与することが明らかとなってきた。

5.蛋白分解酵素阻害薬に関するpro/con―(2)con：エビデンスのない高価な薬物を疑うことなく使ってはいけない白井　邦博 3巻4号 , 2011年10月 , pp.645-654

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急性膵炎に対する蛋白分解酵素阻害薬は，本邦において，保険診療で認められている治療薬である。もちろん，筆者自身も支持している薬物で，日常診療において，急性膵炎の治療薬として，また，ERCP^＊1施行時の予防的投与に使用している。これは，筆者をはじめ膵炎治療に携わる臨床医が，“投与しないと治らないのではないか！”，“もし投与せずに悪化したら…！”，などの不安や，有効性への疑念はあるが，経験知として行っている治療法ではないだろうか。しかし，その臨床的有効性や，医療経済的な効果を示す客観的で明確なエビデンスは認めず，最近では議論になる機会もあまりない。

　そこで本稿では，あえて急性膵炎に対する蛋白分解酵素阻害薬の投与に異議を唱える，conの立場で検証する。

6.動注療法に関するpro/con―(1)pro：膵局所動注療法は疼痛を改善し，予後も改善し得る武田　和憲 3巻4号 , 2011年10月 , pp.655-662

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急性膵炎は軽症から重症，浮腫性膵炎から壊死性膵炎，感染性膵壊死まで，その病態は多彩である。重症急性膵炎は高次医療機関での治療を必要とする疾患であり，発症早期には膵虚血・壊死，ショック，呼吸障害，播種性血管内凝固（DIC），後期には膵壊死感染，敗血症がみられる。急性膵炎は膵臓内での膵酵素（プロテアーゼ）の活性化が出発点となるが，重症化すると膵虚血・壊死，膵周囲・後腹膜腔への炎症の進展がみられ，また，全身性炎症反応症候群（SIRS）や多臓器不全（MOF）を合併する。

　重症膵炎には蛋白分解酵素阻害薬の投与が推奨されているが，これまで通常の経静脈的投与の治療では死亡率を有意に改善するには至らないとする報告が多く，欧米ではその有用性は否定的である^1）。一方，蛋白分解酵素阻害薬や抗菌薬の経動脈的投与では，膵局所の薬物濃度が飛躍的に高くなるため，膵局所動注療法による炎症の早期鎮静化，壊死への進展抑制，膵感染の予防などの効果が報告されている。

6.動注療法に関するpro/con―(2)con：果たして動注療法の有用性は証明できるのか？横江　正道 3巻4号 , 2011年10月 , pp.663-668

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蛋白分解酵素阻害薬・抗菌薬膵局所動注療法continuous regional arterial infusion of protease inhibitor and antibiotic（CRAI）は，1989年以降，東北大学の武田ら^1，2）によって論文報告がなされ，重症急性膵炎における治療法として広く認知されるようになった。この治療法の鍵は，経動脈的に高濃度の蛋白分解酵素阻害薬と抗菌薬を，膵臓の炎症部位・壊死組織部位に直接到達させることにあり，膵局所の炎症鎮静化，壊死組織における感染対策という点で，極めて理論的な治療方法である。

　1990年の段階で，角川ら^2）の実験的検討では，急性膵炎での蛋白分解酵素阻害薬の膵組織内濃度は，同量を点滴静注にて投与した場合に比べて，5倍の高値が得られている。また，抗菌薬の動注療法については，Hayashiら^3）による1996年の報告では，イヌの膵炎モデルを用いて検討し，抗菌薬を動注した場合には静注と比べて5～12倍の濃度が得られたと報告している。武田ら^4）は，こうした結果もふまえて，動注療法は急性膵炎において，drug delivery systemとして極めて有用であると論じている。

　ただし，蛋白分解酵素阻害薬が，実際に膵炎を鎮静化できるのか，壊死組織に至っては血流が途絶していることなども予想され，経動脈的に投与したとして，薬物がどの程度組織移行するのかなど，まだまだ臨床的な疑問が残っている。また，重症急性膵炎に対するCRAIという治療法が，救命や予後改善にどの程度寄与しているのかも，意見が分かれるところである。

　今回は，conの立場からCRAIを考えてみる。

【コラム】重症急性膵炎に対する膵局所動注療法の実際―適応とタイミング武田　和憲 3巻4号 , 2011年10月 , pp.670-677

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「動注療法に関するpro/con：pro：膵局所動注療法は疼痛を改善し，予後も改善し得る」で述べたように，重症膵炎における膵局所動注療法は，発症早期の直接的な治療として極めて有効であり，膵実質の薬物濃度が飛躍的に高まることから，疼痛の早期消失，炎症の早期鎮静化，膵壊死の予防，膵感染の防止，手術頻度の低下，死亡率の低下が期待できる。特に，2010年にポーランドから報告された無作為化比較試験（RCT）^1）の結果は，動注療法の意義を示すエビデンスとして高い評価が得られている。

　一方，我が国のガイドライン^2）においては推奨度C1であるものの，多くの高次医療施設が動注療法を導入しており，さまざまなエビデンスとさまざまな工夫が報告されている。

　本稿では，臨床の現場で導入できるように，適応，動注カテーテルの留置部位，投与薬物の選択などについて，その実際を述べたい。

7.CRRT（non-renal indication）の是非に関するpro/con―(1)pro：やってみなきゃわからないその効果北村　伸哉 , 大谷　俊介 , 島田　忠長 3巻4号 , 2011年10月 , pp.679-688

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さて，困った。重症急性膵炎severe acute pancreatitis（SAP）に対する持続的腎代替療法continuous renal replacement therapy（CRRT）に関する質の高いエビデンスはほとんどない。ない，というのがエビデンスである。欧米の診療ガイドライン^1～3）において，さかんに論議されているさまざまな治療法のなかで，CRRTについては推奨どころか項目さえも見当たらない。もちろん，本邦においても，これを支持する無作為化比較試験（RCT）の報告はない。つまり，特集を組むまでもなく，SAPに対するCRRTにはconsがいっぱいなのである。一方，本邦では健康保険診療上，持続緩徐式血液濾過術として認可されており，2002年の厚生労働省の報告^4）では，集計された409例のSAPのうち，85例（21％）にCHF/CHDF^＊1が施行されていた。「それがそもそも世界の標準と合わないって！」そんな声が聞こえてきそうである。

　そのような環境下で私に割り当てられた命題は，SAPにおけるCRRT（non-renal indication）のprosである。言い換えれば，SAPの初期治療において，CRRTによりサイトカインを除去することが可能であり，それが臨床経過に反映されるというエビデンスを提示しなさい，ということなのだろう。だが，それはかなり難しい。なぜなら，SAPに対するCRRTの有効性は厳密な体液管理の容易性に負うところが大きく，臨床的にはサイトカインの除去効果と体液管理による効果を切り離すことが難しいからである。

　そこで，まずは“non-renal”，“renal”の範疇を超え，目の前のSAPの病状をCRRTで好転させるためには，いつ，どのような条件で開始すべきなのか，本当にそれが可能かどうか，現在の数少ないエビデンスとエクスペリエンスから考察してみることにする。

7.CRRT（non-renal indication）の是非に関するpro/con―(2)con：エビデンスレビューからわかること内野　滋彦 3巻4号 , 2011年10月 , pp.689-692

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重症急性膵炎severe acute pancreatitis（SAP）患者の血液中には膵臓からの逸脱酵素やサイトカインなどの炎症性メディエータが存在し，それらが多臓器不全への進展に関与している，と考えられる。したがって，血液浄化療法を施行して病因物質を除去することが予後を改善し得る，という考えは直感的に理解できるし，目の前の重症患者を何とかよくしたいと思う医師には魅力的な概念である。しかし，すべての治療法には合併症やコストが存在するため，臨床医は冷静にエビデンスを吟味し，それにのっとった行動が要求される。本章では，PubMedを用いたシステマティックレビュー（もどき）の結果から，non-renal indicationとしての持続的腎代替療法continuous renal replacement therapy（CRRT）が，SAPに対する治療法として有効かどうかについて検討する。

8.感染性膵壊死にnecrosectomyは必要か？―walled-off pancreatic necrosis（WOPN）の概念と対応伊佐地　秀司 3巻4号 , 2011年10月 , pp.693-702

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急性膵炎は，形態的に膵周囲の軽度の脂肪壊死と間質の浮腫を特徴とする浮腫性膵炎と，膵内外の広汎な脂肪壊死と実質壊死を伴う壊死性膵炎に分類される。膵炎の80～90％は浮腫性で，特殊な治療を必要とせず軽快するが，10～20％は壊死性で，その死亡率は14～25％に達する。細菌感染を認めない非感染性膵壊死では死亡率は0～11％であることから，保存的治療が原則とされている。その一方で，膵臓の壊死組織に細菌感染を合併する感染性膵壊死では死亡率は30～40％と極めて高いため，我が国のガイドライン^1）ではnecrosectomy（壊死巣除去術）が標準的な術式とされている。しかし，最近ではIVR（インターベンション治療）や低侵襲necrosectomy（内視鏡，鏡視下，低侵襲アプローチ外科手術）の有用性^2，3）が多く報告され，さらにCTガイド下経皮的ドレナージの初期治療としての有用性^4）を示す報告が増加している。このような状況から，「感染性膵壊死にnecrosectomyは必要か？」という疑問さえもたれるようになっている。

　この疑問を解決するには，まず急性膵炎に伴う膵局所感染症の分類の再検討が必要である。1992年のアトランタ分類で定義がなされた膵膿瘍pancreatic abscessの存在自体が最近疑問視されるようになり，新たにwalled-off pancreatic necrosis（WOPN）^＊1という概念^5～7）が登場してきた。この概念と定義を理解することが，necrosectomyの必要性を理解するうえで重要である。本稿では，膵膿瘍という用語が廃止され，WOPNに統一されることになった経緯を述べるとともに，感染性膵壊死と被包化膵壊死（WOPN）の関係と治療方針を解説することにより，「感染性膵壊死にnecrosectomyは必要か？」という疑問を解決したい。

【コラム】fine needle aspiration―膵感染症における重要な治療戦略古屋　智規 3巻4号 , 2011年10月 , pp.704-710

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壊死性膵炎の治療戦略の基本は，続発性膵感染そのものの合併を防止することであるが，残念ながら現時点では，完全な阻止は不可能である。よって，続発性膵感染の対応を適確に行うことが，救命率向上に結びつく。fine needle aspiration（FNA）による感染性膵壊死の正診率は高く，合併症も少ないと報告されている。しかし，その適応，時期，回数などのコンセンサスは，まだ十分に得られていない。本稿では，FNAの実際を詳述し，続発性膵感染の治療戦略にFNAが重要な位置を占めることを述べる。

9.pseudocyst（仮性囊胞）―その診断と治療廣田　昌彦 3巻4号 , 2011年10月 , pp.711-716

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急性膵炎とは，種々の異なったトリガーにより膵臓に発症した急性炎症性病変の総称である。そのため急性膵炎は，一過性の腹部症状のみで軽快する軽症急性膵炎から，生命維持が困難な最重症急性膵炎まで，さまざまな臨床像を呈する。トリガーは種々あるが，いずれも膵臓に過剰な刺激が加わり，膵臓の消化酵素（前駆体の状態で存在している）を活性化させることが共通の原因である。そして，本来ならば食物として摂取した肉や脂肪を消化するための膵臓の消化酵素が，自分自身の組織を消化し始める（自己消化）のが，急性膵炎の病態である。炎症の波及が，膵局所，あるいは膵周囲組織にとどまるものが軽症急性膵炎である。一方，サイトカイン反応の結果，全身に炎症性反応が広がり，活性化された好中球からプロテアーゼや活性酸素が放出された結果，重要臓器障害を合併し，集中治療を必要とする病態が重症急性膵炎である。

　pseudocyst（仮性囊胞）は，急性膵炎のほか，膵外傷，慢性膵炎時に形成される。急性膵炎時のpseudocystは，急性膵炎に伴う炎症性滲出液の貯留，膵管壁の自己消化に伴う膵液漏，および膵液による膵周囲組織の自己消化の結果生成される組織崩壊産物の貯留，などによって形成される。急性膵炎時に滲出液が貯留する（acute fluid collection）頻度は約40％であり，そのうち，約25～30％（急性膵炎全体では6～16％）で発症後4週以降にpseudocystが形成される^1～4）（図1）。壊死性膵炎で膵壊死領域が25％を超える場合は，65％にpseudocystが形成される^5）。pseudocystが感染し，囊胞内に膿の貯留を認めるようになると，この場合も膵膿瘍と呼ばれる。

10.胆石性膵炎大沼　哲 , 讃井　將満 3巻4号 , 2011年10月 , pp.717-727

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急性胆石性膵炎は，結石や胆泥が胆管の閉塞を起こし，それに引き続き膵臓に炎症を惹起することで発症する疾患である。約80％の患者は比較的良好な経過をたどり，約20％は重症化する^1）。重症急性膵炎は膵壊死や呼吸器不全，多臓器不全のような，さまざまな合併症を誘発し，死亡率は約30％以上と高い^2）。

　胆石性膵炎の多くは，小さい結石によって起こり，多くの場合は炎症を起こさずに自然に十二指腸に通過する^3）と考えられている。したがって，通過障害を起こした胆石や胆泥を取り除き，総胆管を減圧すれば，急性胆石性膵炎の合併症を妨ぐことができると考えられ，外科的・内科的治療が行われてきた。

　1970年代後半から1980年代前半にかけて，急性胆石性膵炎に対して胆道減圧のための緊急手術が，治療の選択肢として提案された。ところが，この方法は死亡率の上昇と関連することが示され^4），一般的ではなくなった。1980年代後半になると，内視鏡的介入が外科的な胆道検索に取って代わり，結石の除去と胆道ドレナージに有効である内視鏡的乳頭括約筋切開術endoscopic sphincterotomy（ES）も行われるようになった。

　その後，急性胆石性膵炎に対する，早期の内視鏡的逆行性胆管膵管造影endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）の有効性について無作為化比較試験（RCT）^5～8）が施行された。研究によって結果は異なるが，胆管炎のない軽症急性胆石性膵炎患者への早期ERCPの有効性は認められず，重症例における有効性も確定的な結論を出すに至らなかった。また，これらのRCTをもとにした複数のメタ解析^9，10）でも結果は異なっていた。

　ここでは，胆石性膵炎の発症機序，成因診断，治療法について，これまでに発表された研究を検証し，実際の患者診療に有用な情報を提供したい。

【コラム】ERCP後膵炎のハイリスク患者に対する膵管ステント留置術―その効果と検証峯　徹哉 , 川口　義明 , 下瀬川　徹 , 森實　敏夫 3巻4号 , 2011年10月 , pp.728-731

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ERCP^＊1後膵炎は古くて新しい問題であり，その原因は明確ではなく，さまざまな因子が関係していると考えられている^1）。しかし，ERCP後膵炎は，重症例では死亡に至ることもあり，その対策は重要な問題である。では，ERCP後膵炎を予防するためにどうすればいいのか。その因子は，原因別に①患者の因子，②術者の因子，③手技自体の因子に分類される。患者の因子としては，女性，若年齢，ERCP後膵炎になった既往などが挙げられる。術者あるいは手技の因子としては，経験不足，内視鏡的乳頭括約筋切開術（ES），内視鏡的乳頭バルーン拡張術（EPBD）^2），プレカット術precutなどが挙げられる（表1）。いずれにしても，ERCP後膵炎を予防するためには，①原因となる因子を見つけて排除すること，②原因となる因子と考えられるものに対し予防的な対策をとることが必要であると思われる。

　具体的に，手技に伴う因子としては，①膵管の機械的損傷，②造影剤の注入のしすぎ，③造影剤注入に伴うアレルギー反応，④腸液の膵管内注入，⑤感染の影響，⑥熱による損傷，などが考えられている。ERCP後膵炎の原因として①②に伴う術後の十二指腸主乳頭浮腫も主な因子として挙げられ，それに対し膵管ステント留置術は注入した造影剤あるいは膵液の流出を促す効果が期待されているが，必ずしも効果があるという報告だけではない。そこで，我々の施設でRCTを行い，その結果を含めたメタ解析を行い，ERCP後の膵管ステント留置術が有効であることを述べる。

11.「特集急性膵炎」解説―(1)急性膵炎診療はprosとconsに満ちている讃井　將満 3巻4号 , 2011年10月 , pp.733-735

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急性膵炎は，ARDS，sepsis，AKIなどと並び，ICUが扱う代表的疾患の1つである。いうまでもなく，非感染性の全身性炎症反応症候群の代表疾患であり，重症化すれば局所ばかりでなく，遠隔重要臓器の障害が進み，多臓器不全へと進展するからだ。もちろん，消化器内科医，外科医がその専門的診療をリードすることに異論はないが，重症病態の全身管理はICU専門医の沽券にかかわるところなので，もし信頼に足るICU専門医がいる病院であれば，その診療にかかわるべきであると考える^1）。

　今回，急性膵炎を本誌の特集として取り上げたのは，ICUが扱う代表的疾患というだけでなく，その治療モダリティに関しては，異論の多い代表的疾患でもあるためである。予防的抗菌薬，栄養療法，血液浄化療法，外科的手術の適応とタイミングなど，枚挙にいとまがない。さらには「日本のメインストリーム（注1）は知っているがその根拠はどのようなものがあるのだろう，何が世界のメインストリームなんだろう」という疑問の解決を期待する読者が多いと予測した。そのような期待に応える特集にしようと思ったため，日本 vs. 世界の両メインストリームが並立して決着がつかないものについては，プロコン（ProCon）形式を採用した。本特集でProConが多いのは急性膵炎診療のこのような背景による。

11.「特集急性膵炎」解説―(2)エビデンスとナラティブの狭間で急性膵炎の診療を考える真弓　俊彦 3巻4号 , 2011年10月 , pp.736-737

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本特集号では急性膵炎でのbest evidenceと日本の現状を解説した。

　急性膵炎は，全体での死亡率は10％ほどから7％台へと低下傾向にあるものの，最重症膵炎では依然として30～70％の死亡率が報告されている難治疾患である。壊死性膵炎では徹底的な膵床ドレナージなどの早期手術が行われた時代もあったが，現代では重症急性膵炎は集学的な全身管理が最も重要で，集中治療医が関与すべき病態である。

　日本では，厚生省の急性膵炎診断基準や重症度判定基準が用いられてきた。また，2003年に本邦初のEBMの手法を取り入れたガイドラインとして「急性膵炎の診療ガイドライン」が発刊され，2007年，2009年に改訂されている。

　今回の特集の目的は，急性膵炎での現在までのエビンデンスと日本の現状を明らかにすることである。エビンデンスが明確でなくても行われていたり，逆に質の高い研究によって有用性が明らかになっていても行われていないものがある現状をふまえて，テーマによっては「pro/con」形式で，あえて「pro」の立場，「con」の立場で議論いただくこととした。

連載

集中治療に関する最新厳選20論文柳井　真知 , 藤谷　茂樹 3巻4号 , 2011年10月 , pp.772-778

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販売していません

連載　Lefor's Corner

第1回：Fluid Management in the Critically Ill Patient Alan　T. Lefor 3巻4号 , 2011年10月 , pp.740-743

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This ongoing series will provide the readership of Intensivist with an opportunity to read concise reviews of current topics in Critical Care Medicine, in English. It is hoped that these reviews will stimulate the pursuit of other literature written in English.

連載　ICUと皮膚病変

第3回：紫斑川上　民裕 3巻4号 , 2011年10月 , pp.745-750

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紫斑は皮膚という臓器における出血を意味する。

その原因が血管壁にあれば血管炎，凝固因子にあれば抗リン脂質抗体症候群や電撃性紫斑病，後天性血友病，血小板にあれば血小板減少性紫斑病などの疾患が基盤として存在する可能性があり，これらの疾患から，播種性血管内凝固症候群へ移行することもあり得る。すなわち，紫斑は重篤な病態の前兆ともいえる。

そのため，全身状態が不良な患者が多い集中治療の場では，紫斑を認めた場合に血管炎および出血傾向や凝固系の異常を念頭において，すみやかに対応すべきである。

連載　集中治療に役立つ内科ベッドサイド診断学（米国内科専門医の内科診断学）

第11回：消化管出血加藤　新 , 篠浦　丞 3巻4号 , 2011年10月 , pp.752-757

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消化管出血は，臨床医が遭遇する消化器系エマージェンシーのなかでは頻度が高く，集中治療の現場においても例外ではない。ICU入室患者の消化管出血は，死亡率mortality rateを上昇させ，予後不良の指標となる^1）という報告もある。

　消化管出血をきたす疾患は多岐にわたるが，初期対応で大切なのは，細かな疾患を特定することではなく，①迅速に出血部位を同定し，②並行してバイタルサポートを行い，③すみやかに内視鏡医にコンサルトすることである。

　以下，消化管出血の迅速な診断や初動対応，適切な対処法について述べる。

連載　ICUフェローからのメッセージ

第13回：麻酔科と集中治療は，いわば親戚：麻酔科出身の集中治療医として岩井　健一 3巻4号 , 2011年10月 , pp.758-760

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私は，卒後11年目になる大学附属病院勤務医師である。麻酔科専門医であると同時に，集中治療専門医でもある。というより，職務歴でいえば，初期研修医2年，麻酔専従業務2年，集中治療専従業務7年であるから，どちらかといえば集中治療医である，といえるだろうか。今回，Intensivist誌編集部から，「麻酔科をバックボーンにもつ医師の集中治療へのかかわり」というテーマをいただき，いくばくかのメッセージを発信したいと考えている。最初に断っておくが，今までに本コーナーに掲載された外国施設での研鑽見聞などとは無縁な内容である。ご容赦いただけたらと思う。

連載　JSEPTIC簡単アンケート

第2回：敗血症の診療，せん妄，経管栄養内野　滋彦 3巻4号 , 2011年10月 , pp.762-769

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連載　日本集中治療教育研究会（JSEPTIC）

―JSEPTIC-CTG活動報告③―J-SCRIPTとJSEPTIC CRRT registry途中経過報告讃井　將満 , 内野　滋彦 3巻4号 , 2011年10月 , pp.770-771

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掲示板 3巻4号 , 2011年10月 , pp.761

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掲示板 3巻4号 , 2011年10月 , pp.779

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次号目次 3巻4号 , 2011年10月 , pp.780

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基本情報

INTENSIVIST
3巻4号
(2011年10月発行)

電子版ISSN：2186-7852 印刷版ISSN：1883-4833 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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INTENSIVIST 3巻4号 (2011年10月発行)

特集 急性膵炎

連載

連載 Lefor's Corner

連載 ICUと皮膚病変

連載 集中治療に役立つ内科ベッドサイド診断学（米国内科専門医の内科診断学）

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連載 日本集中治療教育研究会（JSEPTIC）