糖尿病診療マスター 4巻2号 (2006年2月発行)

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Brush Up！　CDE―ワンランク上の糖尿病療養指導

Master Interview

CDEは5本の矢　みんなの力でワンランクアップ！―松岡健平先生（日本糖尿病療養指導士認定機構理事長）に聞く内潟　安子 4巻2号 , 2006年2月 , pp.116-122

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□CDE誕生までの経緯

内潟　本日は松岡先生に，「糖尿病療養指導士（CDE）はこうあるべき」という思いのたけをお話しいただきたいと思います．

松岡　CDEは，1993年頃にわが国の療養指導士を認定しなければいけないという話からその計画が始まり，糖尿病の合併症の発症予防と進展抑制，つまり二次予防のために活用しようということだったのです．

内潟　1993年頃というと，DCCT（Diabetes Control and Complications Trials）が発表された頃ですね．

Part 1　Brush Up！ CDE

1型糖尿病の膵移植・ラ氏島移植の現状と将来松本　慎一 4巻2号 , 2006年2月 , pp.135-139

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Case

世界初の生体膵島移植成功症例

15歳時にインスリン依存状態糖尿病を発症した27歳の女性．

インスリン強化療法を行うも無自覚性を含む低血糖があり血糖は不安定であった．

膵提供者は46歳の患者の母親で，75 gOGTTで正常パターン，HbA_1Cは5％でBMIは24.8であった．

提供された膵体尾部から約40万個の膵島が分離され直ちに移植された．移植後血糖値は安定し，22日目にインスリン離脱．提供者は術後18日目に退院，1カ月以内に仕事に復帰した．移植後半年が過ぎ提供者，患者ともに経過良好である．

1型糖尿病の膵移植・ラ氏島移植はどこまで進歩しているのだろうか？

Part 1　Brush Up！ CDE　Updates

メタボリックシンドローム―新しい診断基準と患者指導への生かし方松尾　哲 4巻2号 , 2006年2月 , pp.124-129

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Case

メタボリックシンドロームの典型例にどうアプローチする？

54歳男性，会社員．

身長169.0 cm，体重71.0 kg，BMI 24.9，ウエスト周囲径90 cmの2型糖尿病患者．FPG 112 mg/dL，HbA_1C 6.2％，IRI 21.4 μU/mL；血圧136/86 mmHg，LDL 144 mg/dL，HDL 36 mg/dL，TG 196 mg/dL．煙草20本/日．網膜症（－），微量アルブミン尿（－）．1,800 kcalおよび塩分制限の指示あるも守れず．薬物療法（－）．内臓脂肪面積283.6 cm²（Box 1）．

安静時心電図は正常．血糖コントロールのみは良好で細小血管障害を認めない典型的なメタボリックシンドロームのこの患者に，今後何に最も注意を払い，どうアプローチしていったらいいのであろうか？

腹囲の評価法森　加苗愛 4巻2号 , 2006年2月 , pp.130-134

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Case

自分の身体に関心を持つ時間的余裕のない，働き盛りの男性への腹囲測定を活用したアプローチは？

49歳，男性．

身長172 cm，体重82 kg，BMI 27.8，腹囲88 cm，運送会社の支店長． 2005年会社の健診で空腹時血糖122 mg/dL，HbA_1C 6.5％，中性脂肪180 mg/dL，HDLC 38 mg/dL，血圧142/90 mmHgであった．本日2次健診で来院した．食生活は外食が多く不規則．最近体重が増えてきたとは思っているが，日常の仕事の慌しさに追われ日々を過ごしていた．受診時も体重測定時「少し太りましたね．でも体調は悪くないし大丈夫ですよ」と話している．

この男性に自分の身体に関心を持ってもらうための有効なアプローチはどのようなものであろうか？

糖尿病患者に発生する癌志方　健太郎 , 清原　裕 4巻2号 , 2006年2月 , pp.140-144

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糖尿病と悪性腫瘍に関する前向き追跡研究

近年わが国では，生活習慣の欧米化に伴い糖尿病の頻度が増加し，その予防・管理が重要な課題となっている．一方，わが国の悪性腫瘍死亡率は1950年以降増加の一途をたどり，1981年には脳血管疾患を抜いて日本人の死因の第1位となった．糖尿病と悪性腫瘍との関連が長い間議論されてきたが，近年の疫学・臨床・基礎研究により，両者の間に密接な関連が存在することが次第に明らかにされつつある．

本稿では，はじめに糖尿病と悪性腫瘍に関する前向き追跡研究の成績をまとめ，次いで糖尿病における悪性腫瘍の発生機序を概説し，最後に糖尿病患者における悪性腫瘍の予防・早期発見の方法について述べる．

糖尿病と悪性腫瘍に関する前向追跡研究はどこまで到達しているのだろうか？

インスリンポンプ療法（CSII）の実際会田　薫 , 小林　哲郎 4巻2号 , 2006年2月 , pp.145-149

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Case

第14病日にCSII導入が著効を示した症例

47歳，女性．

第4子妊娠時（31歳）に糖尿病を指摘され，NPHの1回打ちでインスリン導入された．その後，抗GAD抗体陽性，空腹時血清CRP 0.1 ng/mLなどから1型糖尿病と診断され，NPHを朝夕の2回，昼に超速効型インスリン1回のインスリン治療を受けていたが，HbA_1C 8～9％とコントロール不良のため，当科紹介，入院となった．入院後ただちに，毎食前に超速効型インスリンを，眠前に持効型インスリンを打つ強化インスリン療法に変更したが，血糖値の日内変動が激しかったため，CSIIを導入した（第14病日）．当初，基礎注入量は0.5 U/hで開始し，血糖値の変動は抑えられたが（第16病日），まだ十分なコントロールではなかったため（第18病日），基礎注入量を時間により変更し（Box 1），良好なコントロールが得られた．現在，退院後1年半が経過しているが，HbA_1Cは6.0～6.3％と良好なコントロールを保っている．

インスリンポンプ療法（CSII）はどこまで進歩しているのだろうか？

Part 1　Brush Up！ CDE　食事療法

間食や夜食をやめられない患者への対応田嶋　佐和子 4巻2号 , 2006年2月 , pp.150-153

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Case

人付き合いが多く間食を減らせない患者への支援方法は？

62歳，女性．

身長150 cm，体重110 kg，体脂肪率69.8％，BMI 48.9の2型糖尿病患者．空腹時血糖121 mg/dL，HbA_1C 6.7％，総コレステロール168 mg/dL，HDLコレステロール62 mg/dL．近医にて血圧，糖尿病コントロール中（塩酸ピオグリタゾン30 mg，グリベンクラミド2.5 mg×2を服薬中）．1.5年前まで90 kg台であった体重が，退職後，急に増加．活動量が減ったためと考え，散歩にでるなど心掛けたが体重増加は止まらず．娘たちの勧めにより，減量目的にて肥満外来を受診した．娘たちや親戚と集まる機会が多く，大勢で食事をすることが多い．

このような患者への支援方法は？

低血糖時の補食の決め方―どんなものをどれくらいとるか南　昌江 4巻2号 , 2006年2月 , pp.154-157

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Case

低血糖時に症状が収まるまで菓子を食べ，その後高血糖を繰り返す1型糖尿病女性

19歳，女性

9歳時に1型糖尿病を発症．発症時，インスリンはペンフィル^(R) 30Rの2回注射．12歳から4回注射．現在朝：ペンフィル^(R) R8，昼：ノボラピッド^(R) 6＋ペンフィル^(R) N6，夕：R8，眠前：N10．HbA_1C 8％前後．夜間に低血糖症状（冷汗，動悸）で目が覚めることが多く，チョコレート，ビスケット，アイスクリームなどの菓子を症状が収まるまで食べる．翌朝，高血糖のことが多い．

このような患者にどのようなアドバイスをしたらよいだろうか？

運動療法の実際―医師の立場から栗林　伸一 4巻2号 , 2006年2月 , pp.158-161

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Case

インスリンを変更したときの補食のとり方，インスリン量の調整は？

66歳，男性．2型糖尿病

SU薬2次無効のため，インスリン治療（ノボリン^(R)R：12-12-0-0，ノボリン^(R)30R：0-0-12-0）していたが，食後血糖改善を目的に食後に運動する習慣がついていた．しかし腰痛で運動できない時期があり，ノボラピッド^(R)：13-13-0-0，ノボラピッド^(R)30ミックス：0-0-8-0に変更したところ，食後早期に運動を再開すると低血糖が出現するようになった．身長164 cm，体重57 kg，腹囲79 cm，HbA_1C 6.5％．

あなたはどうアドバイスしますか？

運動療法の機会提供から継続へ―健康運動指導士の立場から長阪　裕子 4巻2号 , 2006年2月 , pp.162-166

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Case

運動療法の実践困難な2型糖尿病患者へのアプローチから継続へ導く指導工夫は？

51歳，女性．

2型糖尿病．1年前の市民検診でBMI 26.3，糖尿病を指摘，近隣の保健センターで2度指導を受けたが続かず治療放置．体重減少．今回の市民検診でHbA_1C 8.9％．その5カ月後来院．身長159 cm，体重55.7 kg，体脂肪率29.0％．BMI 22.0，HbA_1C 10.1％，随時血糖228 mg/dL．アマリール^(R)1.0 mgから開始し，10日後の再来時に血糖66 mg/dLと低血糖を来したためアマリール^(R)0.5 mgに減量．食事療法と運動療法の指示．パートと家事，子どもの面倒でなかなか時間が取れない．自分では動いているつもり．

さて，この患者に対しどのような運動をどのようにアプローチしたらよいか？

Part 1　Brush Up！ CDE　経口薬物療法

経口血糖降下薬の上手な使い方岩岡　秀明 4巻2号 , 2006年2月 , pp.167-172

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Case

食事療法と運動療法が実行できない2型糖尿病患者への経口薬の選択は？

45歳，男性．

身長173 cm，体重80 kg，BMI 26.7，腹囲87 cmの2型糖尿病患者．空腹時血糖120 mg/dL，食後2時間血糖値230 mg/dL，HbA_1C6.8％，空腹時インスリン値15 μU/mL，血圧140/90 mmHg，総コレステロール200 mg/dL，中性脂肪250 mg/dL，HDLコレステロール38 mg/dL．営業の仕事で食事時間は不規則．外食が多い．1,800 kcalの食事療法と1日30分の歩行を指示されているが，実行が難しい．

さてこの患者に適切な経口血糖降下薬はどのようにして決めたらよいのであろうか？

Part 1　Brush Up！ CDE　インスリン療法

インスリン療法の導入と指導のしかた橋本　尚武 4巻2号 , 2006年2月 , pp.173-176

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Case

糖尿病の家族歴があり肥満，インスリン抵抗性が存在する2型糖尿病

28歳，男性．独身．職業：工場勤務（3交代制）

3年前会社の健診にて糖尿病を指摘されるも放置．3カ月くらい前より喉の渇きがあり，夜間の尿の回数増加，口渇時甘い清涼飲料水を飲用することも多かった．倦怠感あり近医受診し経口血糖降下薬処方されるも血糖値が高いため紹介される．来院時に半年で体重減少7 kgに気が付いた．

家族歴では父親が糖尿病．身長171 cm，体重65 kg，過去最大体重76 kg（3年前）．

タバコ20本/日，アルコールは缶ビール350 mL/日．初診時血糖値389 mg/dL，HbA_1C 12.5％，AST 45，ALT 68，γ-GTP 70 IU/L，T-Chol 265 mg/dL，TG 430 mg/dL，HDL-chol 43 mg/dL，LDL-chol 176 mg/dL尿酸7.8 mg/dL，尿検査　糖（4＋）蛋白（±），ケトン（±）．SU薬はグリベンクラミド5 mg/日服用していた．

この患者の病態と今後の治療を考えてみよう．

シックデイ時のインスリン量とインスリン未使用者のシックデイルール―特に専門医と即座にコンタクトがとれない場合中山　法子 4巻2号 , 2006年2月 , pp.177-181

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Case 1

シックデイ時のインスリン療法患者のインスリン調整

56歳，男性．

2型糖尿病で1年前からインスリン療法（30R 12-0-8）とSMBG（1回/日朝食前）を行い，HbA_1Cは6～7％程度で経過している．合併症なし．

2日前から腹痛・下痢あり．食事がほとんど摂取できない状況である．今朝の血糖値が280 mg/dLと高くなり「食べられないからインスリンを打たないほうがよいと思うが，血糖値が高いのでどうしたらいいか」と電話あり．

この患者にどのように電話対応するか？

Case 2

シックデイ時のインスリン未使用者への対応

75歳，女性．

2型糖尿病でアマリール^(R)2 mg分2（朝・夕）で服用中．HbA_1C 9％とコントロール不良である．2日前から感冒で熱発し，市販薬を購入して服用しているが，治らないため受診された．

この患者にどのように対応するか？

インスリン注射を打ち忘れたときの対処福田　正博 4巻2号 , 2006年2月 , pp.182-185

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Case

外食が多いためインスリンを打ち忘れがちな患者

50歳，男性．糖尿病，高血圧．

44歳時に健診で糖尿病，高血圧を指摘され治療を開始，当初はSU薬でコントロールされていたが徐々に不良となり3年前からインスリン2回注射を導入，現在は30R（16-0-14）で治療中．職種が営業であり，夕食する機会が多く，しばしば食前にインスリンを打ち忘れるという．血糖自己測定は以前指導され機器はもっているが最近は測っていない．

身長170 cm，体重70 kg，血圧152/92 mmHg，心拍数66回/分

FPG 158 mg/dL，HbA_1C 7.8％，TC 220 mg/dL，TG 176 mg/dL，HDL-chol 55 mg/dL，AST 22 IU/L，ALT 24 IU/L，UA 7.2 mg/dL，Cr 1.0 mg/dL．

尿一般：糖（－）蛋白（－）潜血（－）ケトン（－）

この患者にインスリンの打ち忘れをどう指導したらよいだろうか？

Part 1　Brush Up！ CDE　合併症のみかた

糖尿病腎症の療養のポイント辻井　悟 4巻2号 , 2006年2月 , pp.186-191

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Case

糖尿病腎症の療養の実際と注意点

45歳，男性．

2年前の糖尿病発見時にHbA_1C 11.2％，尿蛋白（2＋），網膜症B2（福田分類）．現在，喫煙20本/日．身長172 cm，体重68 kg．血圧160/92 mmHg，浮腫（±）アキレス腱反射（－）．尿蛋白0.84 g/日，血清アルブミン3.7 g/dL，BUN 26.3 mg/dL，血清クレアチニン1.6 mg/dL，クレアチニン・クリアランス（Ccr）43.1 mL/分，Hb 9.8 g/dL，HbA_1C 7.8％，総コレステロール264 mg/dL．

この糖尿病腎症患者の療養の注意点はなにか？

進行糖尿病網膜症の療養―特に血糖コントロールが長期間不良な場合石郷岡　均 4巻2号 , 2006年2月 , pp.192-195

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Case

長期血糖コントロール不良患者に対する網膜症治療は？

57歳女性，2型糖尿病．

35歳頃に糖尿病を指摘されたが22年間放置していた．57歳時に内科受診し，糖尿病と腎合併症を指摘され，食事療法（1,600 kcal）と内服治療を開始した．このときの空腹時血糖値は306 mg/dL，HbA_1C値は12.3％であった．同時期より視力低下を自覚，眼科にて両眼白内障および増殖糖尿病網膜症と診断され，左眼は早急な硝子体手術が必要と判断された．

この症例に対する血糖コントロールと眼科治療はどのようなスケジュールで行えばよいか？

糖尿病神経障害患者への支援を工夫する肥後　直子 4巻2号 , 2006年2月 , pp.196-199

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糖尿病性神経障害の援助―足病変を防ぐための支援

63歳男性．

身長165 cm，体重55 kg，BMI 22.0の2型糖尿病患者．26歳より血糖高値を指摘され，近医で食事・運動・内服による治療でフォローされていた．41歳時よりインスリン導入．インスリン療法は行っていたものの「付き合いも多く，アルコールをじゃんじゃん飲み，好きなものを食べていた．」と本人弁．左足第5趾に水泡が出現し，抗生物質の点滴，外用で軽快した．さらに右足第1趾に水泡出現．処置にても悪化を認めamputationが必要といわれたが保存的治療を希望され本院入院となった．入院時の空腹時血糖535 mg/dL，HbA_1C 11.3％，空腹時血中CPR 0.1 mg/dL，全尿中CPR 1 μg/day，血圧110/40 mmHg，総コレステロール111 mg/dL，中性脂肪98 mg/dL，HDLコレステロール37 mg/dL，CRP 11.7 mg/dL，WBC 11,800/μL．感染徴候著明にて右第2～5趾自然脱落．デブリドマン＋全創植皮術施行．

足病変を未然に防ぐための援助はどのようにすればよいのであろうか？

著明な視力低下を来した患者はどのような支援を受けられるか土田　由紀子 4巻2号 , 2006年2月 , pp.200-203

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新生血管緑内障から著明な視力低下を来した患者への支援

33歳女性，HbA_1C 9.7％の2型糖尿病患者．

糖尿病網膜症と血管新生緑内障により，硝子体切除術と線維柱帯切除術を繰り返し失明は避けられたが，視力は右0.03，左眼前20 cm指数弁という著明な視力低下を来した．

福田分類は右B2左B4の状態である．

糖尿病の治療は，ノボリン^(R)30Rフレックスペン^(R)を使用し，朝・夕食前にインスリン自己注射を行っている．

家族構成は夫と小学生の息子との3人暮らし．家事は患者が担っている．

現在，身体障害者手帳の申請を行い，在宅介護申請をしている．

この患者はどのような支援を受けられるだろうか？

アルコール問題を持つ患者への支援のしかた伊藤　暁子 4巻2号 , 2006年2月 , pp.204-207

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長年アルコールを多飲しており，血糖コントロールが不良の患者に対する援助

54歳，女性．

身長160 cm，体重44 kg，BMI 17.1の2型糖尿病患者．アルコール性肝障害あり．

HbA_1C 12.3％，TC 193 mg/dL，TG 60 mg/dL，HDL-C 86 mg/dL，γ-GTP 186 IU/I．

10年ほど前より，アルコールを多飲していた．特に数カ月前より，アルコール摂取のみで食事摂取量が減少しており，インスリンはほとんど打っていなかった．過去にアルコール摂取後低血糖発作を起こし救急車で搬送されたこともある．

このような患者への援助は？

糖尿病患者の摂食障害・食行動異常の支援のしかた塚原　佐知栄 , 瀧井　正人 , 久保　千春 4巻2号 , 2006年2月 , pp.208-211

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糖尿病に伴う摂食障害

16歳時に口渇，多飲，多尿，全身倦怠感にて近医を受診し糖尿病と診断された．糖尿病専門施設に紹介され2カ月入院加療を行い，糖尿病教育を受けインスリン4回法が開始された．退院後は「合併症になると怖い」という気持ちから，母とともに極端に厳格な食事療法を行った．しかし，18歳頃より食べることをがまんしきれなくなり過食が始まった．血糖コントロールは次第に悪化し，少しの体重の増加に非常に敏感になり，体重増加予防のためにインスリン注射を自分で勝手に中止したり減量をするようになった．

うつを抱える糖尿病者への関わりにおける留意点は？皆藤　章 4巻2号 , 2006年2月 , pp.212-213

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CDE Pearls

　うつも糖尿病も医学的に説明することができるが，このような状態や病を抱えて生きる人に関わるときには，医学的理解と同様に心理臨床の知恵が必要となる．ここでは心理臨床の見地から大切と思われるポイントについて解説する．

◆糖尿病者に関わる姿勢

1）生き方のテーマ

　生活全般に自己管理が必要な糖尿病の中核にある心理的テーマは，「生き方」である．一方，うつには状態や病態の幅はあるものの，そこには同様に「生き方」のテーマが存在する．すなわち，糖尿病もうつも「生きる在りよう」に関わる状態である．うつも糖尿病も，病巣がここに在るなどということはできない．この意味で，「概念の病」である．

　したがって，うつを抱える糖尿病者に関わる際には，生活全般にわたって「いかに生きるのか」をともにする姿勢が不可欠となる．

フットケア外来のコスト・設置のしかた小林　美保 4巻2号 , 2006年2月 , pp.214-218

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糖尿病足病変を繰り返し3回足趾の切断歴がある1症例

40歳代，男性．

1人暮らし，無職．身長181.7 cm，体重79.6 kg，BMI 24.1，HbA_1C 8.2％，前増殖網膜症（視力R 0.2，L 0.06），腎症2期，神経障害あり（アキレス腱反射消失・振動覚低下・5.07モノフィラメント触知不能）下肢閉塞性動脈硬化症（ASO）あり，喫煙：15本/日．

「お金がかかるし，通院や外食は控えている．インスリンは打っていない．煙草をやめるとストレスがたまるし血糖が上がる．」など糖尿病に対する知識が不十分であり，「スリッパでいい．寒くないから靴下なんてはかなくていい．タバコは止められない．」とも話し，3回もの足趾の切断歴があるにも関わらず，フットケアを実行する意志が少ない．仕事がないから歩いて探しているなど，歩行時間が長い．足白癬と足趾の切断による足変形による胼胝の形成の度重なるフットトラブルで入退院を繰り返していた．

このような患者へのフットケア外来の重要性はどのようなことだろうか？

Part 1　Brush Up！ CDE　高齢者への対応

高齢者への指導を工夫する下川　耕太郎 , 松本　雅子 , 金子　友美 4巻2号 , 2006年2月 , pp.219-223

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Case

高齢者糖尿病患者への退院指導は？

71歳，男性．

1976年胃潰瘍にて胃全摘術施行後に糖尿病を指摘されるも放置．1990年より経口血糖降下薬処方されるも食事療法は全く守れず治療中断．その後，糖尿病教育入院するも理解力はなく血糖コントロール不良．HbA_1C 13％台，随時血糖値400 mg/dLのため入院となった．夫婦2人で生活．妻にも認知症があり，家族の支援は全く受けられない状態．経口血糖降下薬を投与するも食前血糖値300 mg/dL．

この患者への退院指導はどうしたらよいだろうか？

認知症合併患者の療養のしかたを知る荒木　厚 4巻2号 , 2006年2月 , pp.224-230

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軽度の認知症を伴った糖尿病患者の治療法は？

82歳，女性．

75歳に口渇，多飲，多尿，体重減少の症状が出現し，血糖コントロール不良のために，速効型インスリン（6-6-6）による治療が開始された．81歳より物忘れが多くなり，インスリン注射を忘れることが多くなり，血糖コントロールも血糖400 mg/dL，HbA_1C 11.1％と悪化し，意欲低下と活動性低下も目立つために入院となった．身長140 cm，体重30.0 kgで高血圧もあり，認知機能検査のMMSE（Box 1）は30点満点中21点と低下していた．軽度の講語障害と嚥下障害あり．胸部，腹部に異常を認めず．四肢は腱反射の消失と振動覚の低下があり，末梢神経障害を伴っていた．頸動脈エコーでは左総頸動脈に30％の狭窄あり，脳MRでは両側の基底核，放線冠，脳幹に脳梗塞が多発していた．

このような認知症を伴った糖尿病患者のみかたや治療法は？

Part 1　Brush Up！ CDE　工夫とコツ

患者に上手に自己決定してもらう考え方や方法―「押し付け・強要しない」「認める・ほめる・期待する」ことを展開する水野　美華 4巻2号 , 2006年2月 , pp.231-234

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Case

「わかっているのに思うようにできない」という患者への関わりは？

56歳，女性．

罹病年数9年のインスリン療法中の患者．HbA_1C 10％台が続いており，話を聞く機会を設けることとなった．話の中で，間食と運動に関する情報を得ることができた．

間食についてはある程度がまんを続けると，ストレスがたまりがまんができなくなり，その結果受診時のHbA_1Cが高いまま改善しないことで落ち込むというサイクルをくり返していた．また運動に関しても歩き始めるが，長続きしないということであった．

このような患者にはどのように関わればよいのだろうか？

民間療法を次々とためす患者への対応浅川　久美子 4巻2号 , 2006年2月 , pp.235-238

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Case

「糖尿病は西洋医学だけで治るものではない」と，種々のサプリメントを服用している患者への対応は？

58歳，女性．

身長155 cm，体重62 kg，BMI 25.8，HbA_1C 8.3％インスリン療法中である．

知人からの紹介や広告からの情報で，次々と品目を変えてサプリメントを服用している．現在は，「体にいいことは続けたい」と毎日バリアップ^(R)1袋，ノコギリヤシ^(R)2粒，セサミンEプラス^(R)3粒，深海サメ肝^(R)2粒，黒酢EP^(R)3粒，ギムネマ茶^(R)3パック，クロレラ^(R)20粒を服用している．

このような民間療法を行う患者への対応は，どうしたらよいだろうか？

生活の中で血糖自己測定を活用する金井　千晴 4巻2号 , 2006年2月 , pp.239-242

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Case

毎日4回血糖自己測定（SMBG）しているが，血糖コントロールが改善しない症例へのアプローチは？

30歳，女性．主婦．

半年前に1型糖尿病と診断され，インスリン4回法（R-R-R-N）およびSMBG導入となった．各食前と寝る前の血糖値を毎日測定しSMBGノートに記入して，それを外来時に持参しているが，HbA_1C 7.3％前後で経過．「先生に測るように言われているから測っているけど，ずっとこんなことしなきゃいけないのかしら」という．昼食を12時に摂取後16～17時頃低血糖を起こすことがある．

この患者へのSMBGの指導はどうすべきであろうか？

糖尿病教室の創り方小谷　和彦 4巻2号 , 2006年2月 , pp.243-247

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Case

地域基盤型集団式糖尿病教室への参加が血糖コントロールに奏功した2型糖尿病患者

49歳，男性．

BMI 29.3．数年前から2型糖尿病の診断で外来に通院中であったが，食事・運動療法は不十分で，HbA_1Cは8.0％台となっていた．生活習慣の改変を徹底するために教育入院や外来糖尿病教室への参加をすすめられたが，平日は仕事を優先したいと拒んでもいた．あるとき，地域（自治体）の糖尿病集団教室は土曜日の午後に実施しているという話を聞き，これに参加したところ，生活習慣を自ら見直すことに成功し，教室修了時にHbA_1Cは7.0％強になった．

この事例から糖尿病教室の創り方を再考したい．

糖尿病患者会に対するチャレンジのすすめ松尾　美穂 , 小谷　和彦 4巻2号 , 2006年2月 , pp.248-250

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Case

患者会への参加が血糖コントロールに奏功した高齢2型糖尿病患者

68歳，女性．

BMIは24.4である．10年くらい前から2型糖尿病の診断で通院中であった．食事・運動療法は自分なりに行ってきた．血糖コントロールが年毎に悪化し，SU薬を服用しているがその投薬量は増えつつある．HbA_1Cは7.6％である．ある日，その患者さんの住む地域で患者会が発足する運びになり，通院先の担当医と看護師から会への参加を勧められた．勧められるままに参加したが，生活習慣管理の情報交換を他者としているうちに，パンにバターを塗り過ぎていることなどの日常の食生活の拙いところに自ら気づいて改善された．そのうち，地域内で一緒にウォーキングする仲間ができて運動習慣がついた．さらに，患者会で旅行に出かけたとき，嫁と姑の話に花が咲き，それからは自分がストレスに感じることは仲間うちで何でも話せるようになってきたという．通院先でも看護師に生活習慣に関する質問を積極的にするようになったり，様々なライフイベントについて話せたりするようになってきた．患者会に参加するようになってHbA_1Cは7.0％を切るようになっている．患者さんの表情も明るくなった．

この事例から糖尿病患者会に対するチャレンジを考えてみたい．

Discussion

CDEの活躍の場小山　昭人 , 舩田　仁美 , 野々宮　修 , 荒木　理絵 , 森川　久恵 , 𠮷岡　成人 4巻2号 , 2006年2月 , pp.251-262

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日本で糖尿病療養指導士（Certified Diabetes Educator：CDE）が発足して5年たち，2005年，第1回目の認定更新があり，CDEの活動もだんだん根づいてきています．CDEのさまざまな職種の方にお集まりいただいて，活躍の場についてお話し合いをお願いしました．

Editorial

「3分間外来」受診を上手に利用する方法―ちょっとした患者学内潟　安子 4巻2号 , 2006年2月 , pp.263

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　しっかりと鍛練してその道を極めている人もいるが，極めないまでもたしなみ程度でもいいから，もし習うのなら，たとえばスキーなら独りで中級者コースや上級者コースを格好よく滑ることができる程度に，われわれは上達したいと思う．これは糖尿病という疾患の患者さんになってしまったとしても同じだ．先生から「上手ですね，うまくなりましたね！」とほめられたいし，実際に血糖コントロールを完璧にして合併症を予防したい．

　日本の医療制度はすぐ変わらないから，糖尿病患者さんの人数が増加するともに，「3時間待ちの3分間診療」は避けて通ることができないことになる．もちろん，その分糖尿病療養指導士（CDE）の皆さんのお力を頼りにしており，実際に大きな力となっていることは事実だ．

Part 2　CDEのためのワークショップ：新しい栄養指導の実際

カーボカウンティング法―1型糖尿病患者さんのための森川　久恵 4巻2号 , 2006年2月 , pp.266-272

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本稿は，日本ではまだあまり知られていないカーボカウンティング導入法を紹介する．1型糖尿病患者さんの体験に基づき，今後の糖尿病治療に必要なものを追及し，患者，医師，栄養士とともに作り上げてきた経験として紹介したい．

□導入のしかた

森川　日本における1型糖尿病患者さんの数は，欧米諸国と比較しても少ないため，日常診療の中で1型糖尿病患者さんに関わることは決して多くないと思います．当院の1型糖尿病患者さんのなかで，現在私が直接関わっている患者さんは20名程度です．そのうち，10名の患者さんに対してカーボカウンティングによる栄養指導を開始しました．実際には，指導というよりも患者さんが体験している問題点を解決していく方法としてカーボカウンティングを導入し，患者，医師，栄養士が相談をしながらともに経験を重ねていきました．1型糖尿病患者さんは，インスリンを調節することによって血糖コントロールを行っていく必要があります．いろんな食事内容に合わせてインスリンを調節することができ血糖コントロールがしやすくなったという経験を踏まえて，このカーボカウンティングの導入法を皆さんにご紹介したいと思います．

個別化フードピラミッド法―2型糖尿病患者さんのための新垣　優子 4巻2号 , 2006年2月 , pp.273-276

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個別化フードピラミッドはADA（アメリカ糖尿病学会）のフードピラミッドをヒントに作られたものです．ADAのフードピラミッドとは異なり患者や家族と栄養士が相談しながら自由に記入できる形をとっています．食品単位や料理名でもよく，例えば沖縄の場合では，チャンプルーとピラミッドに記入してもよいし，チャンプルーの材料を記入してもいいのです．

糖尿病対策も含めたトータルケアへの挑戦藤田　潤一 , 新田　幸恵 , 矢部　美津子 , 物永　葉子 , 矢部　初枝 , 相原　紀子 , 小谷　和彦 4巻2号 , 2006年2月 , pp.277-284

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福島県の西北部，新潟県境に位置する耶麻郡の西会津町は，トータルケアの町づくりで成果を挙げてきたことで知られている．人口約9,000人（高齢化率37％）の静かな農山村の印象だが，このダイナミックで熱い成果の背景には何があるのか．成果は表に出やすいが，その背景はあまり語られないところでもある．読者にとっても興味のあるところであろう．実際にトータルケア活動に携わってきたケアスタッフの皆さんとざっくばらんな対話をする機会を得た．10年を越える取り組みを経て，スタッフの皆さん自身も歩みを振り返る機会となり，最近は糖尿病対策にも取り組もうという動向が出始めている．一連の会話の中に，この町の推進してきたトータルケアに対するキーワードを見出していただけると幸いである．わが国が直面する高齢社会の健康づくりに対するヒントにもなるだろう．

Part 3　糖尿病患者の心理を学ぶ

心理学的方法を使ってインスリン治療中の糖尿病患者のケアを改善する Alan　M. Jacobson , 石井　均 4巻2号 , 2006年2月 , pp.286-297

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本稿は，第1回　糖尿病療養指導者ネットワークフォーラム（2005年8月19日，東京女子医科大学糖尿病センター，日本イーライリリー株式会社主催）での講演記録です．

インスリン治療の導入をめぐる症例検討石井　均 , Alan　M. Jacobson 4巻2号 , 2006年2月 , pp.298-307

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症例検討では，2型糖尿病によくある問題で，経口薬2次無効の患者さんのインスリン治療を導入するときの問題，心理的なことについて読者と一緒に考えてみたい．

基本情報

糖尿病診療マスター
4巻2号
(2006年2月発行)

電子版ISSN：1347-8389 印刷版ISSN：1347-8176 医学書院

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Brush Up！ CDE―ワンランク上の糖尿病療養指導

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