JIM 17巻4号 (2007年4月発行)

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特集　家庭医のためのウイメンズ・ヘルス読本

今月のQuestion & Keyword Index 17巻4号 , 2007年4月 , pp.279

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より早く，より的確に内容をとらえるために，QuestionとKeywordによるIndexをご利用ください．それぞれ各論文の要点を示す質問とキーワードで構成されています．

Question

Q1　ウイメンズ・ヘルスにおいて，とくに家庭医が積極的に取り組みたい予防・健康増進は？　280

Q2　診療所で小児のウイメンズ・ヘルスに関わるうえでの注意は何でしょうか？　286

Q3　実情に即した性教育に必要なことは？　290

Q4　性成熟期の女性がかぜなどで外来に来たら，women’s healthを意識して質問することは何か？　296

Q5　更年期の女性を診察する時に留意することは？　300

Q6　Hormone replacement therapy（HRT）の適応は？　300

Q7　老年期の女性の頻尿・失禁をアセスメントする時に注意することは？　304

Q8　老年期の骨粗鬆症の治療目的は？　304

Q9　老年期女性の診療において注意すべきことは？　304

Q10　診療所のような検査の限られた場所で，陰部のかゆみ・痛みを訴える患者さんを診る時に何ができればよいか？　308

Q11　症状がない限り，トリコモナスなどの病状を疑う必要はないのか？　311

Q12　一次性月経困難症と二次性困難症の鑑別のポイントは何ですか？　316

Q13　月経に関連する問題について診療するうえで留意することは何ですか？　320

Q14　乳房の痛みとしこりを訴える患者に対するアプローチは？　324

Q15　女性の過活動膀胱，尿失禁，性器脱は何科の医師に紹介すればいいのですか？　327

プライマリ・ケアにおけるウイメンズ・ヘルスとは―予防医学的観点から井上　真智子 17巻4号 , 2007年4月 , pp.280-285

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Case

かぜで受診した一児の母

患者：30歳女性．1歳半の女児の母親．

主訴：子どもがかぜをひいており，自分にもうつったようだといって一緒に診療所を受診．感冒症状に対してかぜ薬を希望．

　現在，授乳は子どもが寝る前に少し飲ませる程度．喫煙10本/日．妊娠中はやめていたが，産後再び吸いはじめた．夫（35歳）も喫煙者．そろそろ2人目を妊娠したいと思っている．家族歴として実母に高血圧と糖尿病，叔母に乳癌の既往がある．実母は59歳，この診療所に通院しており，日中よく子どもの面倒をみてくれているとのこと．

　最終月経の確認，妊娠前ケアとして，禁煙，子宮癌検診，葉酸摂取の勧め，血圧測定，母子手帳で前回妊娠経過の確認を行った．子育て支援として，生活リズムや子育ての不安，日頃の悩みごとはないか尋ねた．家族へのアプローチとして，夫へも禁煙を勧めること，実母に乳癌検診，子宮癌検診の勧めと骨粗鬆症リスクの評価，孫の世話の負担がないか尋ねることなどを今後の課題として念頭におきながら診察した．

日常診療における予防的アプローチ

　家庭医は，日頃よりさまざまな年齢層の女性の診療を行っている．その中ですべての女性に対し，女性特有の生理的変化と生じやすい健康問題を認識しながら，常に予防・健康増進を念頭において診療にあたることが重要である．

　女性患者は，身体的にも心理・社会的にもダイナミックな変化を経験する．その中で，家庭医ならではのアプローチ，すなわち，継続的な関わりを通して，家族や社会背景を認識し，そのコンテキストに基づいてきめ細やかな対応や教育を行っていくという姿勢が，とくにその有効性を発揮するであろう．

One more JIM 17巻4号 , 2007年4月 , pp.332-334

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Q1　小児発達段階での性的遊びと，性的虐待を疑わせる行動の違いを教えてください．

A1　性的遊びは，2～5歳にみられる，性器に対する興味を示すなどの正常な発達段階にみられる行動である．ほかの発達段階と平衡して現れ，強制的な行動を伴わないのが特徴である．一方で次にあげるような行動は2～12歳では1.5％以下にしか認められず，性的虐待の可能性を考慮する必要がある．

●腟に異物を入れる

●口に性器をつける

●性的行為を要求する

●性行為を行う

●動物の性器を触る

　Yates A : Differentiating hypererotic states in the evaluation of sexual abuse. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 30 : 791-795, 1991. （山下大輔→p286）

【ライフステージごとの女性の診かた】

①小児期山下　大輔 17巻4号 , 2007年4月 , pp.286-289

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Case

患者：7歳女児．

相談内容：母親が，胸が大きくなってきたことを心配して相談に来院．問診では，月経や陰毛の発育はなく，成長発達も問題がなかった．診察にてタナー2度の軽度の乳房の発育を認めた．詳しく聞くと，3歳上の姉も10歳で初経があり，乳房の発育も比較的早かったということであった．7歳での軽度の乳房発育は問題がなく，経過をみるように母親に伝えた．

　診療所でよくみられる小児期の相談としては，帯下や陰部のかゆみ，そして月経や外見上の二次性徴に関わる相談があげられる．本人からというよりは，普段と違った様子に気づいた保護者からの相談が多い．多くの場合は正常なことが多いが，子どもも気にしていることが多いだけに，しっかりと不安を受け止め，取り除いてあげることが大切である．このような相談のなかに性的虐待を疑わせる症状があることを知っておくことは，普段から子どもと接することの多い診療所の医師にとって大事であり，適切な対応ができるようになるべきである．

②思春期―予防教育・STD・避妊稲田　美紀 17巻4号 , 2007年4月 , pp.290-294

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Case

どのような避妊法をしているか尋ねたところ，「わからない」と答えた女子高生

患者：17歳女性，ごく普通の高校2年生．

主訴：咳，鼻汁．

現病歴：昨日からの主訴にて受診した．感冒の診断で処方の際，妊娠していないか尋ねると「たぶん」，絶対してないとは言えないのか尋ねると「言えない」，避妊の方法は「わからない」と答える．ピルの内服はせず，コンドームは使用していない．理由をきくと「友達も皆そうしてるし…」，「自分は妊娠しないとなんとなく思う」と言う．交際相手は高校の1年先輩で交際期間は約3カ月，平均週3回性交渉があり，性経験は彼で3人目であった．つきあってしばらく経つとなんとなく性交渉をするようになっているとのこと．STD，妊娠はいつ誰にでも起こり得る問題であり，これらの予防法について具体的に話しあった．相手任せにせず，女の子が主導となり考えてほしい，今後も何か疑問に思うことがあれば受診してほしい，と伝えた．

思春期の予防教育

■思春期の問題点

　思春期は将来の生活習慣病への予備段階にもなるうえ，喫煙，飲酒，薬物使用，危険な性行為といった問題行動も隠れている．ひとつ問題行動があると複数へと発展することも多い．年1回程度“思春期健診”として定期的に来院してもらい，スクリーニング，リスク軽減教育，健康指導を行うのがよい．何らかの受診をきっかけにすると勧めやすい．チェック項目と子どもへの具体的な質問の仕方を表1に示す^1）．

③性成熟期西村　真紀 17巻4号 , 2007年4月 , pp.296-299

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Case

月経前症候群で仕事に支障が出ていた女性

患者：32歳女性．

仕事：出版社勤務．

既往歴：特記すべきことなし．

現病歴：29歳頃から，毎月のように決まって月の半分ほど気分がふさいで，会社で些細なことで泣いたり，やる気がなく，朝出勤できないこともある．たぶん仕事上，毎月の原稿〆切との関連があると思っている．その時期はなぜかチョコレートをたくさん食べて体重も増加する．会社の仲間からはハイになったり機嫌が悪かったりするのでつきあいにくいと思われており，自分の性格が悪いと自己嫌悪に陥っていた．最近では気分の落ち込みだけでなく，頭痛やむくみがひどく，病気が隠れていると思い，受診．問診と身体所見・採血（TSH含む）の結果，典型的な月経前症候群であり，黄体期にSSRIを使用することで症状が改善した．

月経困難症　とくに子宮内膜症を念頭に置いて（月経痛→p316参照）

　月経困難症のほとんどは機能性月経困難症で，月経の数日前から適切にNSAIDs（non-steroidal anti-inflammatory drugs : 非ステロイド性抗炎症薬）を使用することで対処できる．しかし，月経困難症を主訴として医療機関を受診する女性は非常に少ない．家庭医はかぜなどで受診した際に，必ず月経について質問するようにすることで，隠された月経困難症をみつけることができる．

④更年期大原　紗矢香 , 岡田　唯男 17巻4号 , 2007年4月 , pp.300-302

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更年期とは

　更年期とは性的成熟状態から卵巣機能が完全に消失するまでの期間を指す．閉経期の女性に生じる症状を総じて更年期障害と呼ぶ．閉経前後の10年間に生じることが多いとされるが個人差がある．臨床的には45歳以上の女性で1年間以上月経を認めなければ，閉経としてよいとされる．

更年期障害

　更年期障害の診断は，6～12カ月の無月経と，hot flashなどの更年期症状の存在によりなされる．最も操作特性の高い症状はhot flashでpositive likelihood ratio（以下LR＋）は2.20，negative likelihood ratio（以下LR－）は0.790である．また，診断が疑わしい場合に参考とされるFSH（follicle stimulating hormone，卵胞刺激ホルモン）のLR＋は3.10，LR－は0.44程度である．なおFSHの値とhot flashの症状には相関はない．閉経前に更年期症状を示す場合に，FSHとエストラジオールの測定が有用であるとされる．

⑤老年期一戸　由美子 17巻4号 , 2007年4月 , pp.304-307

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頻尿・尿失禁

　高齢者における尿意切迫感や失禁，頻尿などの下部尿路症状（lower urinary tract symptoms : LUTS）の有病率はきわめて高く，夜間睡眠障害，外出などの活動範囲制限や精神的な苦痛の原因となり，高齢者のQOL低下をもたらしていることが多い．

■LUTSの評価

　問診では，既往歴（手術歴），服薬歴，尿意切迫感の状態，排尿状態（排尿困難の有無，頻尿の程度，夜間排尿回数），失禁の状態，飲水量（カフェイン摂取量），認知機能，ADL，生活環境，および症状が患者のQOLにどの程度影響を与えているかなどを評価する．とくに，高齢者においては表1のような要因がLUTSを引き起こしていることが多いため注意する．

【知っておきたいウイメンズ・ヘルスのtips】

ドメスティック・バイオレンス竹下　小夜子 17巻4号 , 2007年4月 , pp.295

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　「DV防止法」で，医療機関にはDV被害者への情報提供努力義務が課されている^1）．

　被害者は身体外傷のほか，暴力とは一見無関係なさまざまな疾患を発症し，過去1年間の入院歴は2倍，鎮痛薬服用も高率である^2）．

　医療機関での対応の留意点6項目を述べる．

セクシャル・マイノリティの健康問題田頭　弘子 17巻4号 , 2007年4月 , pp.303

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　セクシュアル・マイノリティって知っていますか？　性志向や性嗜好が非典型的であるということを意味します．狭義だとゲイ（男性同性愛者）やレズビアン（女性同性愛者）を指し，広義だと性同一性障害も含まれます．「自分には全然関係ない話」だと思っていますか？　プライマリ・ケアを担うのであれば，実はすごく関係があるのです．

　世界的な統計によると，どの文化圏であっても人口の約5％程度はセクシュアル・マイノリティだといわれています（ちなみに日本に住む外国人の割合が約2％くらいです）．実は，皆さんが「見えていない」だけであって，私たちの日常の診療で援助できるところに，セクシュアル・マイノリティの人々は暮らしています．それも，毎日のなかで「生きにくさ」を感じながら生きている方が多いといわれています．

妊娠中に関連して―産婦人科医からのメッセージ赤川　元 17巻4号 , 2007年4月 , pp.330-331

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　私も町の診療所で日々訪ねて来る患者さんたちの話を聞き，対応している身です．そして産婦人科専門医として，分娩を取り扱っています．実際はお産が仕事の中心になってしまっています．お産を扱うということは，それに関連したさまざまなことに対応し，24時間休みはないぞ，ということです．それが自分の存在理由だと思って生きています．

　さて，妊婦のマイナートラブルへの対応を述べた多くの立派な本が出ていますから，改めてここで同じことを言っても仕方がない．皆さんがよろず相談の家庭医という自負を持って仕事をなさっていると理解して，その立場で妊娠に関連した問題を考えてみましょう．

【主訴からのアプローチ―病歴でどこまで迫れるか】

①陰部のかゆみと痛み橘　有郁子 17巻4号 , 2007年4月 , pp.308-310

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外陰部のそう痒感を主訴に来院した

23歳の女性

患者：23歳，生来健康，妊娠15週の妊婦．

病歴：1週間前の来院にて尿路感染と診断され，抗菌薬内服を続けるも，その後外陰部のそう痒感を主訴に再来院．排尿時の陰部の灼熱感，白色帯下を訴える．

身体所見：平熱．腹部所見は特記すべきことなく，背部に叩打痛なし．腟鏡診にて腟粘膜の発赤と，腟粘膜へのカッテージチーズ様の分泌物の付着を認めた．

病歴でのポイント

　年齢層（妊娠可能年齢層，高齢者），性交歴（最近パートナーが変わったかなど），妊娠，現病歴，抗菌薬使用，経口避妊薬内服，生活環境の変化（新しい洗剤や下着を使いはじめていないか），腹痛や排尿に伴う症状の有無．また帯下のある場合は，その量や色調，においの変化など．

②帯下大西　恵理子 17巻4号 , 2007年4月 , pp.311-315

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健康診断のため来院した19歳の女性

患者：19歳の女性．子宮頸癌検査を含めた健康診断のために来診．主訴なし．

性交歴：1年前からつき合っている婚約者とあり．

現症：腟に中程度の灰色の淡い帯下を認める．内診その他の身体検査は異常なし．帯下のpHは5.0，顕微鏡下でclue cellと多数の白血球を認める．BVと診断．クラミジアDNA検査も送り，陽性と出た．本人はもちろん，相手の男性も治療を受けることを強く勧めた．

健康診断のため来院した54歳の女性

患者：54歳の女性．子宮頸癌検査を含めた健康診断のために来診．主訴なし．

性交歴：5年以上なし．

現症：腟に黄緑色で泡状の帯下を認め，子宮口には点状の出血斑もみられた．内診その他の身体検診異常なし．帯下のpHは5.5，顕微鏡下で移動するトリコモナスと多数の白血球がみられた．トリコモナスの診断のもと治療を勧めた．

③月経痛湯浅　美鈴 17巻4号 , 2007年4月 , pp.316-318

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Case

月経痛が主訴の14歳女性

患者：生来健康の14歳女性．

現病歴：月経に伴う下腹部痛を主訴に来院．初経は6カ月前．ここ2～3カ月，月経開始日から3日目にかけて，月経に伴う下腹部の痛みがひどく，市販の痛み止めを飲むも改善せず．今回は学校を休んでしまった．痛みをどうにかしてほしいといって来院．今まで性交渉の経験はなく，帯下や発熱はみられていない．

診断：年齢や状況から考えて，診察でとくに異常所見がなければ，まず一次性月経困難症を疑う．さらに詳しく彼女に聞いてみると，市販のアセトアミノフェンを1日に1，2回試しただけであることが判明．医師は鎮痛薬をNSAIDsに変更し，月経開始直後から3日目頃までは1日3回定時に飲むことをすすめた．

このように，患者は月経痛時に鎮痛薬として何をどのように飲んだらいいのか知らないことが多い．医師の適切な説明がとても重要である．

　月経痛は18～45歳の女性の約90％が経験している．典型的には月経開始から数日間，下腹部に痛みを生じるもので，ひどい痛みのために学校や仕事に行けなくなることもある（約15％）．ここで大切なのは，月経痛（月経困難症）が器質的疾患のないものなのか（一次性月経困難症），あるものなのか（二次性月経困難症）を判断し，適切な診断・治療・教育を行うことである．

④月経のトラブル川尻　英子 17巻4号 , 2007年4月 , pp.320-323

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Case

19歳女子大学生とその母親

主訴：3カ月間月経がこない．

現病歴：初経14歳．未婚．妊娠・出産歴なし．交際している男性はいる．大学入学後はひとり暮らしで朝食を抜くことが多くなっていた．陸上部に所属しており，ほぼ毎日朝，夕と練習に励んでいる．体重は半年で3kg減少した．大学入学ごろより月経不順で40～50日間隔があくことがあった．最近は3カ月間月経がきていない．このままでは将来妊娠できないのではないか，ととくに母親が心配し，母子で家庭医に相談にやってきた．動悸，発汗，ほてり，乳汁分泌，視野の変化，頭痛はない．

既往歴：特記事項なし，薬剤服用なし．

嗜好歴：喫煙せず，機会飲酒．

家族歴：母は50歳で閉経．

診察所見：身長163cm，体重46kg（BMI　17），女性らしい高い声で話す．眼底に乳頭浮腫なし．甲状腺腫大なし．乳汁分泌なし．頸部・腋窩の色素沈着なし．多毛なし．骨盤部内診にて子宮や付属器に異常所見なし．

検査：妊娠反応陰性，血中FSH正常・LH正常・プロラクチン正常・TSH正常，腟分泌液のクラミジアPCR陰性．

経過：大学入学後のストレス，運動，総摂取カロリーの減少による視床下部性無月経と診断した．栄養，睡眠を規則正しくとり，運動の強度を減らすことで，月経周期が正常になる可能性が十分あり，将来の妊娠も可能であることを説明した．無月経が続くようであれば骨粗鬆症になる危険性もあり，婦人科医と相談してホルモン療法も考慮する必要があることを話した．本人，母親ともに安心し，今後の生活や部活動については改善が必要であることを十分理解したようであった．また，本人には避妊法の確認と性感染症の予防，子宮頸癌検診についても言及した．

プライマリ・ケアにおける月経の問題

　普段「月経は面倒なもの」と考えている女性は少なくないが，いざ月経が不規則になったりなくなったりすると，大変不安なものである．また社会で活躍する女性が増加するなか，月経前症候群，月経痛や月経過多に耐えながら出勤する女性も少なくないであろう．月経に関連する問題は，女性のライフスタイルや心理社会学的問題と直結しており，単に疾患概念だけを追っていては女性のQOLの改善には至らない．

　本稿では，無月経と月経過多へのアプローチについて述べる．

⑤乳房の痛みとしこり小嶋　一 17巻4号 , 2007年4月 , pp.324-326

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乳房に関する訴えとプライマリ・ケア

　乳房に関する主訴は，月経痛，月経不順，帯下，不正性器出血とともに頻度の高いものではあるが，実際にプライマリ・ケアの現場で乳房に関する主訴に遭遇することは比較的少ない．女性の乳房の問題に対する羞恥心，プライマリ・ケア医との信頼関係，乳癌に対する恐怖などが受診を妨げる理由である．

　普段の診療で医師・看護職員の側から，乳房を含めた婦人科系疾患に対する敷居を低く保つ努力が患者さんの受診を促すために必要である．女性看護師に対しては気軽に婦人科系の主訴を相談しても，医師に対してはできない患者さんもいる．その時に看護師側からの「うちの先生は婦人科も大丈夫よ」という一言は大きな意義を持つ．

⑥過活動膀胱・尿失禁・性器脱藤島　淑子 17巻4号 , 2007年4月 , pp.327-329

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Case

膀胱訓練により軽快した頻尿の症例

患者：61歳女性．

　下記の排尿日誌（J1）は頻尿時のもの．

排尿日誌

96：15　100ml

97：45　100ml

99：15　100ml

10：20　80ml

11：10　100ml

13：10　90ml

13：40　25ml（以後省略）

結果：24時間で排尿回数17回，排尿量の合計は1,365ml．

現病歴：4カ月ほど前より頻尿がみられ，他院に通ったけれど治らず受診．膀胱訓練（J2）を指導した．正常の目安は，1日排尿量1,000～2,000ml前後なので，量としては問題はない．過活動膀胱（J3）または間質性膀胱炎（J4，膀胱痛症候群）が疑われた．

　「先生に“おしっこがまん”と初めていわれて，それで良くなってしまった」とのこと．膀胱訓練が有効であった例である．

　がまんして300mlぐらい尿をためられれば，膀胱容量は正常である．このように頻尿の方は排尿日誌をつけながら，膀胱訓練をすると軽快する．患者さんは「がまんできる自信がついた」と言っている．

　私は産婦人科外来で婦人泌尿器科治療を行っています．疾患は主に過活動膀胱，尿失禁，性器脱（膀胱瘤，子宮脱，直腸瘤など）です．過活動膀胱と尿失禁については，外来通院でかなり軽快します．

Editorial

現代女性をふつうに診る井上　真智子 17巻4号 , 2007年4月 , pp.265

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　女性が一生のうちに経験する月経の平均回数は，戦前には，たった50回程度だったそうです．初経年齢が遅く，出産回数が多く，また平均寿命も短かったからです．それに対して，現代の女性が経験する月経は一生で450回以上と，10倍近くにもなりました．そのため，子宮内膜症や卵巣疾患などが増え，また月経にまつわる症状に悩む女性が大変多くなっているといわれています．

　同時に，女性を取り巻く社会環境も大きく変わり，価値やライフスタイルを主体的に選択することができるようになってきました．「女性は家庭を守るべき」というジェンダーの束縛が小さくなった一方で，社会において女性が担う役割も多様になっています．急速に，また複雑に変化する社会のなかで，女性も，また男性もさまざまなストレスを経験しながら生活しており，それに関連した健康問題も多く生じているのが現状だといえるでしょう．

感染症が見える！　グラム染色に基づく抗菌薬療法[4]

グラム陰性球桿菌による呼吸器感染症谷口　智宏 , 遠藤　和郎 17巻4号 , 2007年4月 , pp.268-273

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患者：74歳の男性，ADL自立．

主訴：発熱．

【現病歴】来院当日の夕方から気分が悪く，咳と黄色痰が出現．夜になり悪寒（chill）に続いて悪寒戦慄（shaking chill）が生じたため，救急車にて救急センターを受診した．

【既往歴】骨髄異形成症候群（MDS）と糖尿病（HbA_1c 5.5％）にて，外来通院中．アレルギーなし．1年前に肺炎球菌ワクチン接種．内服薬；αグルコシダーゼ阻害薬．

【生活歴】喫煙なし．機会飲酒．

【家族歴】妻がかぜ気味．

【身体所見】身長165cm．体重69kg．バイタルサイン；血圧180/100mmHg，脈拍113/分，呼吸数36/分，体温39.0℃，SpO₂ 91％（room air）．全身状態；脱力あり．頭頸部；貧血・黄疸・咽頭発赤なし．胸部；左背部に湿性ラ音（crackle）あり，喘鳴（wheeze）なし．心音；整，心雑音なし．腹部；平坦軟，圧痛なし．背部；CVA（肋骨脊椎角）叩打痛なし．

【検査所見】

血液検査；WBC 2,200/μl，Hb 13.5g/dl，Hct 40.5％，Plt 4×104/μl，Na 139mEq/l，K 3.7mEq/l，Cl 103mEq/l，BUN 10mg/dl，Cr 0.6mg/dl，Glu 176mg/dl，AST 26IU/l，ALT 31IU/l，CRP 1.3mg/dl．

尿検査；糖（－），蛋白（－），潜血（2＋），赤血球10～19/HPF，白血球1～4/HPF，菌（－）．

胸部X線；正面像は浸潤影不明．側面像は背側に浸潤影あり（図1）．

喀痰グラム染色；肉眼所見で唾液様の中に黄色の塊あり．黄色部分を選り分けスメアすると強拡大で多核白血球（PMN）2＋，グラム陰性球桿菌（gram-negative coccobacilli : GNCB）2～3＋

（図2）．

喀痰抗酸菌染色；抗酸菌陰性．

What's your diagnosis?[52]

あつ（厚）！井上　賀元 , 玉木　千里 , 高木　幸夫 17巻4号 , 2007年4月 , pp.275-278

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症例

患者：75歳，男性．

主訴：嚥下障害，頭痛．

病歴：2000年から糖尿病（食事療法のみでHbA_1c 5.8～6.5％のコントロール）にて当院に外来通院中．2001年5月から嗄声，同年8月から右耳閉塞感（耳鼻科では感音性難聴といわれる）が出現したが，原因不明として経過観察されていた．2002年2月には右顔面神経麻痺が出現，1カ月で軽快した．同年4月から嚥下困難が出現．胃透視，上部消化管内視鏡検査，喉頭ファイバー検査などで異常を認めないものの，嚥下障害は持続し，頭痛・味覚障害を伴うようになってきたため精査目的にて当院に入院となった．なお，ここ3カ月で約7kgの体重減少があった．

既往歴：左変形性膝関節症．

薬剤：フルボキサミン（SSRI），スルピリド，ビタミンB₁₂製剤．

嗜好：喫煙；30本/日×60年間．飲酒；なし．

職業：下水道工事関係（72歳まで勤務）．

JIM Report

―「おかえりなさい」プロジェクト―あなたの家にかえろう櫻井　隆 , 服部　洋一 , 徳山　磨貴 17巻4号 , 2007年4月 , pp.336-339

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あなたもわたしも

仕事が終われば家へかえる

それと同じように

人生という仕事が終わる時は

家にかえろう

住み慣れた家で死ぬということ

櫻井　隆

　病院死が84％を超えて，なお増え続けている．今週もあなたは死亡診断書を書いたかもしれない．死亡診断書の「死んだところの種別」の「1．病院」に○をつけて，その人が暮らしていた家の住所ではなく，あなたの所属する病院の住所を書き込む．日本で病院死が在宅死を超えたのは1978年，たった30年前のことだ．欧米でさえ30～40％が自宅で死ぬ21世紀の今，日本人の病院死だけが突出して多い．おそらく人類数千年，悠久の歴史の中で，8割以上の人が住んでいたところ以外で死ぬのは今の日本だけだろう．なぜ，日本人はこんなに死ぬことを病院に，医療にまかせてしまったのだろうか？

　20世紀の後半，科学の進歩はめざましく，人々はさまざまな恩恵をこうむった．医学も例外ではなく感染症を克服し，癌治療そして臓器移植，遺伝子治療，もっと高く，遠くへと命を延ばすことばかり考えてきた．しかし結局，最期に人は死ぬ．着陸しなければならない．そのエンディングをやさしく支えるという，ホスピスケアの概念がないがしろにされてきた．

南大島診療所の医療活動と医師養成②―地域医療を担う臨床医と臨床研究者の育成古垣　斉拡 , 岩永　明峰 17巻4号 , 2007年4月 , pp.340-345

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地域医療と後期研修

　筆者が所属している鹿児島民医連の後期研修の目的は，卒後4～6年目の離島診療所勤務に向けて，離島の医療を守れるように医療技術と知識・患者接遇などを高めることである．また患者さんを単に医学的にとらえるだけでなく，社会的にとらえる視点を重視し，養うことである．

　離島の一般病院で行った後期研修では，初期研修の時期に比べてより高い主治医能力を求められ，幅広い疾患を診療できるようになった．また外来・病棟・在宅医療での継続的な患者管理を経験したことや，糖尿病を中心とする慢性疾患管理の責任を担ったことが診療所での診療につながった．さらに大学附属病院や大病院などで学ぶことが少ない，地域における医療・福祉・保健の幅広い連携，地域包括ケアについても学んだ．地域包括ケアに関しては初期研修で1～2カ月間学ぶ機会もあるが，期間が短いために施設やプログラムによっては不十分なものとなりえる．筆者（古垣）にとって地域医療の現場での後期研修はわが国の医療と福祉を俯瞰的な視野でみつめるきっかけとなった．

レジデントCase Conference

“何となく元気がない，食べない”から意識障害へ陥った75歳女性山田　航希 , 屋良　詩織 , 小西　竜太 , 仲田　操 , 仲里　信彦 17巻4号 , 2007年4月 , pp.346-349

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Case

患者：75歳，女性．

主訴：何となく元気がない，食べない．

既往歴：今回入院の1カ月前に胆囊摘出術．その他既往歴なし，現在内服中の薬剤などなし．

家族歴：特記すべきことなし．

生活歴：喫煙歴なし，アルコール飲酒なし，在日ペルー人（日本語は片言しかしゃべれず）．

現病歴：来院2カ月前に発熱と腹痛を訴えて当院を受診し，胆囊炎と診断された．感染が落ち着いた後，胆囊摘出術を施行された．手術は問題なく行われたが，術後，あまり食事を摂れない状況が続いた．自宅に帰れば食欲もわくかもしれないとのことで退院したが，自宅ではほとんどベッド上の生活となっていた．今回，やはり食事がとれない，元気がないことが続いたため，当院救急室に受診となった．

入院時身体所見：身長150cm，体重70kg，血圧100/60mmHg，脈拍86回/分，体温36.7℃，呼吸数24回/分，SpO2 96％（室内気），意識はやや傾眠（GCS 14点，E4V5M5），瞳孔左右差なし，両側対光反射迅速，眼瞼結膜に貧血なし，眼球結膜に黄疸なし，頸部リンパ節触知せず，前頸部腫瘤触知せず，両側頸動脈雑音聴取せず，呼吸音は清・左右差なし，心音は整・雑音なし，腹部は平坦・軟であり圧痛を認めず，両下肢浮腫なし，直腸診にて腫瘤触れず・便潜血陰性．

神経学的所見；脳神経所見に異常なし，深部腱反射も正常反射，筋力低下は明らかではなかった．

入院時検査所見：血液；WBC 5,300/μl，RBC 334×104/μl，MCV 102fl，MCH 35.5pg，Hb 12.0g/dl，Hct 34.4％，PLT 18×104/μl．血清生化学検査；Na 136mEq/l，K 3.6mEq/l，Cl 96mEq/l，BUN 35mg/dl，Cr 0.8mg/dl，空腹時血糖100mg/dl，CRP 0.48mg/dl，TP 6.5g/dl，Alb 3.0g/dl，T-bil 1.3mg/dl，D-bil 0.6mg/dl，AST 24mU/ml，ALT 21mU/ml，CPK 112IU/l，STS（－），TPHA（－），HTLV-1（－）．

尿検査；比重1.012，尿糖定性（－），蛋白定性（－），尿潜血（－）．

胸部X線；CTR48％（心拡大なし）．

心電図；正常範囲内．

頭部CT；軽度のびまん性の脳萎縮．

プロフェッショナリズムについて考えるフォーラム　白衣のポケットの中[3]

患者にとって不利益になる可能性のある要求にどう対処するべきか？白浜　雅司 , 平和　伸仁 , 溝岡　雅文 17巻4号 , 2007年4月 , pp.350-355

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医師のプロフェッショナリズムで最も重要なことは，患者の利益に貢献することを何よりも優先しなければならないという規範です．しかし臨床の現場では，患者が要求する投薬や注射などの処置が，医師の立場では患者の「本当の利益」にならない，あるいは「公益に反する」と判断されることもあります．患者や社会にとって利益にならないと判断した要求を拒否することは，プロフェッショナルとしては正しい態度ですが，顧客迎合的なサービスを求めて来院する患者に納得してもらうのは大変なことです．今回のシナリオは，患者にとって不利益になる可能性のある治療の要求をつきつけられたら，プロとしてどう対処すべきかを扱います．

感染症フェロー便り[11]

―抗菌薬使用のピットフォール③―ターゲットをカバーしていても…(続) 松永　直久 17巻4号 , 2007年4月 , pp.356-358

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症例1

　75歳，糖尿病と高血圧の既往のある男性．数日前より発熱，咳嗽，喀痰が出現．増悪傾向にあったため来院．入院歴はない．体温38.8℃，血圧90/50 mmHg，脈拍120/分，呼吸数24/分．胸部X線では右中肺野に浸潤影が認められ，肺炎と診断された．喀痰では白血球が認められたものの，菌体は確認できなかった．意識清明，経口摂取も可能なので，経口のレボフロキサシンが開始となった．

　この症例は典型的な市中肺炎です．するとターゲットとなる菌は，肺炎球菌，インフルエンザ桿菌，レジオネラといったところでしょうか．菌体が認められなかったことから，レジオネラなどグラム染色に染まらないタイプの肺炎をより意識しますが，グラム染色で染まる細菌も意識しておくというスタンスで抗菌薬を開始したいところです．ここではレボフロキサシンが投与されていますが，これはターゲットとなる細菌をカバーしているようです．はたして，上記の治療法で本当によいのでしょうか？

　もう一度バイタルサインを見てください．血圧は低く，脈拍は速くなっています．安定した循環動態とはいえません．肺炎による敗血症になっていると考えられます．このような重症の感染症に対しては，経静脈的に抗菌薬を投与して早急に十分なレベルの血中濃度を得られるようにする必要があります．経口で投与した場合には，吸収に要する時間だけ，十分な血中濃度に達するまでの時間が遅れてしまうからです．

レビューでわかる！　いまどき診療エビデンス[18]

アスピリンの長期服用は長生きの秘訣？後藤　信哉 17巻4号 , 2007年4月 , pp.360-365

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Q1　心筋梗塞，脳梗塞などを発症した症例が二次予防としてアスピリンを服用することは，どの程度効果的でしょうか？

　アスピリンの服用により，心筋梗塞症例の予後が改善されることは，欧州で行われたISIS-2により最初に示されました（図1）．心筋梗塞急性期に来院した患者にアスピリンを服用させるだけで，院内死亡率を25％程度低下させられることが示されたこの結果は驚きをもって受け入れられました^1）．

　その後，急性期に限らず，一度心筋梗塞を発症した症例に対してアスピリンを服用させることにより心筋梗塞を含む心血管病の発症が予防できるか否かが，多くのランダム化比較試験により検討されました．各国で施行されたランダム化比較試験の結果はきわめて類似していました．すなわち，アスピリンの服用により心筋梗塞急性期の予後を改善できるのみならず，一度心筋梗塞を発症した症例では，アスピリンの長期服用により心筋梗塞の再発，心血管病による死亡を減少できることが，欧米を中心に各国で施行された試験により確認されたのです．

　アスピリンの服用による心血管病発症の相対リスクの減少効果も25％程度といずれの試験でも同様でした．世界中で施行されたランダム化比較試験の結果がメタ解析され，1994年および2002年に各々antiplatelet trialists collaboration, anti-thrombotic trialists collaborationのメタ解析としてBritish Medical Journalに報告されました^{2, 3）}．この結果は広く世界中で受け入れられています．

となりの総合診療部[28]

虎の門病院分院内科総合診療科南郷　栄秀 17巻4号 , 2007年4月 , pp.366-367

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　虎の門病院は，国家公務員共済組合連合会の中核的医療施設として1958（昭和33）年に設立されました．設立時から，国家公務員以外にも広く開かれた病院となっています．高度の専門診療を可能にする専門分化した診療体制，充実した検査体制，病棟専門医（レジデント）の24時間病棟常駐体制など，当時としてはきわめて先進的な構想を具体化する形で虎ノ門に建設されました．

　分院は，疾患の系統的な特殊治療・専門治療を行い，またリハビリテーションなどにより患者の社会復帰の促進を図ることを目的として，1966年に神奈川県川崎市梶ヶ谷に設置されました．ながらく慢性期の療養病院としての位置づけでしたが，外来診療を開放してほしいとの地域住民の要請を受けて，2002年3月に当科が設置され，本格的に地域医療への貢献がスタートしました．

基本情報

JIM
17巻4号
(2007年4月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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Editorial

感染症が見える！ グラム染色に基づく抗菌薬療法[4]

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