JIM 17巻3号 (2007年3月発行)

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特集　顔の総合診療　顔をみればわかること

今月のQuestion & Keyword Index 17巻3号 , 2007年3月 , pp.187

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より早く，より的確に内容をとらえるために，QuestionとKeywordによるIndexをご利用ください．それぞれ各論文の要点を示す質問とキーワードで構成されています．

Question

Q1　顎関節脱臼には前方・後方・側方脱臼がある．骨折を合併しない脱臼は前方脱臼がほとんどで，下顎骨の下顎頭が関節結節をこえ，咀嚼筋の緊張により関節窩に戻らない状態である．その関節窩は何骨にあるか？　188

Q2　軽症と思われる顔面外傷でも見落としてはならない所見は？　195

Q3　どのような点に注意して顔を診察しますか？　202

Q4　単純疱疹や帯状疱疹を診るうえでの注意点は？　206

Q5　顔面神経麻痺で中枢性麻痺と末梢性麻痺を見分けるポイントは？　210

Q6　顔面の違和感を訴える患者を診察するうえで注意すべき点は何か？　210

Q7　顔面痙攣の鑑別で注意することは？　214

Q8　三叉神経痛とは？　214

Q9　身体醜形障害患者であることを見逃さないためには，どのような点に注意すればいいか？　218

Q10　統合失調症には、特有な表情が観察されると聞いているが？　220

Q11　顔面のアトピー性皮膚炎に使用する外用薬は？　222

Q12　美容外科を希望する患者が来ましたが，どうすればよいでしょうか？　226

頭頸部・顔面の解剖知識竹内　修二 17巻3号 , 2007年3月 , pp.188-194

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顎関節と開口咀嚼運動

　近年，「顎関節症」を主訴とした患者が増加している，という話を耳にすることが多くなった．

　関節は可動制のある骨の結合である．頸から上，頭部顔面，いわゆる頭蓋骨は15種23個の骨によって構成されている（図1，表1）が，その結合はほとんどが結合組織や軟骨，靱帯による不動結合である．唯一の可動結合が顎関節である．

顔に現れる緊急疾患の診断太田　凡 17巻3号 , 2007年3月 , pp.195-201

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Case

患者：80歳，男性．

既往歴：高血圧症にて降圧薬を内服中．認知症あり．

現病歴：夕食後に頭痛を訴えるため，家族の付き添いで救急外来を独歩受診した．これまでに頭痛を訴えたことはなく，嘔気も訴える．突然発症かどうかは，認知症もあり定かではない．担当医は，くも膜下出血の可能性も考え診療を開始した．血圧は160/80mmHg，脈拍70/分，顔面・四肢に運動感覚障害は認めない．しかし右眼の所見で，瞳孔が中程度散大しており，角膜がやや混濁，眼球結膜も充血していた．対光反射も減弱しており，左眼ではこれらの所見は認められなかった．視力低下は明らかでなかったが，ペンライト法で隅角の閉塞が疑われ，眼圧計で右眼圧の上昇も確認された．担当医は急性隅角閉塞性緑内障発作と診断し，直ちにピロカルピン（縮瞳用点眼薬）とマンニトール（浸透圧利尿薬）の投与を開始し，眼科医のいる大学病院に転送させた．

　顔に所見が現れる疾患には限りがない．ニキビといえども「acne vulgaris：尋常性ざ瘡」と名のついた立派な疾患である．顔面外傷も，かすり傷（擦過創）から気道確保が困難な重症症例まで幅が広い．

　ここでは「顔に現れる緊急疾患」を以下の基準で選択し，外傷，疾患の順で視診所見ごとに病態をまとめた．

顔に現れる内科疾患の診断―Snap diagnosisの習得をめざす石丸　裕康 17巻3号 , 2007年3月 , pp.202-205

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　内科医にとって，snap diagnosis―ひと目で診断をつけること―は大変魅力的である．忙しい外来の中で，一瞬で診断することができれば，それだけ時間短縮になる．回診時に，レジデントが苦労している患者の診断を一瞬でつけてしまう指導医の姿は，いつの時代も内科医のひとつのロールモデルとなってきた．筆者自身，そのような内科医になりたいと思って日々努力しているところではあるが，snap diagnosisを習得する，というのは結構難しいことと感じている．

　本稿では，日常診療で比較的経験しやすいと思われる疾患について，その特徴を解説する．顔から診断できる疾患，とひと口でいってもそのパターンはいくつかに分類できると思われる．顔に現れる特徴的皮疹から診断する場合，特徴的な顔貌・表情から診断する場合，眼や鼻など顔の部分的特徴から診断する場合，といったものがあるかと思われるが，それぞれについて記述する．

One more JIM 17巻3号 , 2007年3月 , pp.229

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Q1　帯状疱疹の患者さんに抗ウイルス薬を処方する際に，気をつけることを教えてください．

A1　抗ウイルス薬は発症早期に投与することが効果的といわれています．高齢者や腎機能障害のある患者さんでは，通常量の投与を行うと意識障害などの中枢神経症状を呈することがあり，可能なかぎり腎機能のチェックを行い，投与量の調節を行うことが必要です．またゾビラックス^®（200mg）1錠が312.6円，バルトレクッス^®（500mg）1錠が617.3円ですので，通常量を1週間分処方したとすると各々43,764円，25,926.6円かかることになり，保険診療でも高額になりますので，外来で内服薬を処方する際には，患者さんに一言告げておくのがよいかもしれません．

（森　伸晃・他→p206）

【知っておきたい顔面疾患とその対応】

丹毒・単純疱疹・帯状疱疹森　伸晃 , 稲松　孝思 17巻3号 , 2007年3月 , pp.206-208

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Case

帯状疱疹に悩まされた高齢女性

患者：80歳，女性．

現病歴：顔面の左三叉神経第一枝に疼痛を伴う集簇するに小水疱を認め，外来受診．また同時に流涙，眼痛を訴えていた．皮疹のパターンから帯状疱疹と診断し，眼病変の合併を疑い眼科を紹介したところ，帯状疱疹ウイルスによる角膜炎と診断された．その後，皮疹は治まり角膜炎も改善をみせたが，左顔面の疼痛は残存．帯状疱疹後疼痛として三環系抗うつ薬などが処方された．

　顔面に関連する感染症は，毛囊炎などの局所感染，歯科口腔・耳鼻咽喉科領域関連の感染，伝染性紅斑（パルボウイルスB19）などの全身性感染症など幅広く存在するが，今回は，丹毒，単純疱疹，帯状疱疹について述べることとする．ただしそれらの顔面病変はその疾患の一面にすぎず，全身管理が必要な場合もしばしばあることを念頭に置いて，診療にあたっていただきたい．

顔面神経麻痺・眼瞼下垂前田　耕司 , 梶　龍兒 17巻3号 , 2007年3月 , pp.210-213

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Case

ラムゼイハント症候群を呈した1例

患者：40歳，女性．

家族歴：特記事項なし．

現病歴：幼少時に，水痘（みずぼうそう）の既往がある．数日前より右耳が痛むことがあったが，放置していた．2日前より右顔面がうまく表情を作れないことを自覚しはじめ，コップで水を飲むとこぼすようになった．口腔内に発疹も出現し，しばしばめまいや耳鳴りを訴えるようになった．血液検査にて水痘ウイルス抗体の著明な上昇および，筋電図，神経刺激検査にて右顔面神経の障害を認めた．頭部CT，MRI検査では明らかな腫瘍性，血管性病変を認めなかった．抗ウイルス薬の内服を直ちに開始した．2週間後，耳の痛みやめまいはほぼ消失し，顔面表情筋はゆっくり回復してきた．

顔面神経麻痺

　顔面神経麻痺は，神経内科領域においてしばしば遭遇する疾患の1つである．顔面神経麻痺は大きく分けて中枢性障害と末梢性障害に分類される．前頭筋や眼輪筋の一部は両側性の支配であり，下顔筋は一側性の支配である．そのため，中枢性障害では顔面上部の筋肉は比較的障害されないことが多く，末梢性障害では一側の顔面筋すべてが麻痺するため，これにより中枢性と末梢性障害を鑑別することができる．

　顔面神経は，運動機能として顔面の表情支配，感覚機能として舌前2/3の味覚支配，自律神経機能として涙腺，舌下腺，顎下腺の分泌，さらにはアブミ骨筋などの支配による聴覚過敏の抑制に関与している（図1）．一般に中枢性障害ではこれらの機能が一律に障害されるのに対して，末梢性障害の場合，その障害部位によってさまざまな症状の組み合わせが起こる．

顔面痙攣・三叉神経痛堀　智勝 , 谷　茂 17巻3号 , 2007年3月 , pp.214-216

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Case 1

患者：23歳，女性．

現病歴：5年前より左顔面に痙攣が出現，徐々に悪化したので近医神経内科に受診．当初は薬物治療を受けたが改善しなかったので，ボトックスを計5回施行した．それでも約3カ月しか効果がないので，手術目的にて入院した．MRIにて，橋延髄移行部に責任血管と考えられる血管を確認した．微小神経血管減圧術を施行したところ，術直後より痙攣は消失した．

顔面痙攣

■問診・診察

　顔面痙攣の診断は，患者の顔面痙攣を視診することによって，ほとんどの場合行うことができる．顔面痙攣は，人前での緊張，ストレス，疲れ，強い閉眼などの顔面筋の運動などで誘発されやすい．外来に受診する人は相当悩んだ末に来院することが多いので，診察するだけでなく話を十分に聞くことも大切である．たとえば，営業職や会社の受付などをしている人は，顔がピクピクしているとまともに相手と目を合わせて話をすることができず，仕事にも支障をきたすことになる．誰にも相談できず，人知れず1人で悩んでいることが多く，なかには鬱状態になっている患者もみられるほどである．

身体醜形障害（body dysmorphic disorder）石郷岡　純 17巻3号 , 2007年3月 , pp.218-219

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身体醜形障害とは

　身体醜形障害（body dysmorphic disorder：BDD）とは，外見についての想像上の欠陥へのとらわれであり，小さな身体的異常が存在する場合でもその心配が著しく過剰な状態をいう^1）．また，そのとらわれにより著しい苦痛や社会的機能の障害を引き起こしていなければならない．歴史的には19世紀の終わりから文献上に現れており，精神医学界のみならず，これらの患者が受診することの多い皮膚科，耳鼻科，形成外科（美容外科）などの診療科領域で注目されてきた．

　現在のBDDの定義は上記のごとく症状学的に行われているので，その病態に関する議論はまだ一定の見解に至っていないため，診断学上も多くの問題点を抱えている診断カテゴリーである．たとえば，“とらわれ”が非常に強固で訂正不能であれば「妄想性障害，身体型」と診断されることになるが，とらわれが妄想的であるか否かを明確に区別することは困難である．また，しばしば強迫性障害との類似性が指摘され，この障害とのスペクトラム概念で理解しようという試みもあるが，現在の精神疾患の診断法の基本である操作的な手法から導かれるカテゴリー概念との本質的な不整合が生じるため，議論が深まらないという現実が存在する．

【顔面診療トピックス】

精神疾患の表情の特徴春日　武彦 17巻3号 , 2007年3月 , pp.220-221

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　中年の痩せた男性が，外来の診察室へ入ってきた．初診である．その時彼は，薄笑いを浮かべていた．眼光は鋭いものの，口元は不自然な笑いで歪んでいる．

　ある種の社交辞令的なニュアンスで軽い笑みを浮かべる患者さんはいる．認知症の老人には，失見当識と不安と無力感から，弱々しい笑みを浮かべていることがある．器質性の精神障害によって満面の笑みをたたえている人もいるし，躁病によって妙に得意げな笑みを見せつける患者さんもいる．しかしその中年男性は，あえて表現するなら威圧的な笑みを浮かべていたのであった．

顔面につける外用薬の使い方上田　由紀子 17巻3号 , 2007年3月 , pp.222-224

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　顔は衣類で覆われていないので，常に外界からの刺激を受けている．しかも，ヒト同士の交流では相手の顔が重要な要素となるため，顔の皮膚疾患の解決は医学的，社会的に重要である．

外来での軟膏薬処方のコツ

　顔に外用する軟膏薬を処方するには，正しい診断だけではなく，患者さんのコンプライアンスが大切になる．なぜなら，実際に毎日治療を行うのは患者さんなので，「塗ってみよう」という気持ちになることが必要である．とくに慢性に経過する皮膚疾患で，治療歴のある患者さんでは，十分な問診を行い，どのような目的で受診したのかを把握することが大切である．また，今までの治療のどこに問題があって改善しないのかを一緒に考えることも有効である．

プライマリ・ケア医のための美容外科の知識塩谷　信幸 17巻3号 , 2007年3月 , pp.226-228

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美容外科の是非

　再建外科と美容外科は，形成外科医にとってどちらも重要な2つの柱である．再建外科は病気による醜形を整える分野で，植皮と瘢痕修正が主な手段である．美容外科はこれと違い，醜形といっても正常範囲のものを，さらに美しくする分野である．

　よく「再建は結構だが，美容はどうも」という先生がおられるが，もはやそんな議論はナンセンスといえよう．原因が病気であろうと生まれつきであろうと，容貌に対する悩みは患者本人にとっては変わりないし，それに使われる手技もまったく同じだからである．われわれ形成外科医の務めは，より安全に，より効果的に，患者のコンプレックスをメスで解消することにある．

　では，何故まだ美容外科に対する世間の目は厳しいのか．これには美容外科に携わる医師の側にも問題があるが，それについては最後に触れることにする．

Editorial

生体認証松村　真司 17巻3号 , 2007年3月 , pp.173

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　当院もついに電子カルテを導入した．導入前には，さまざまな機種のデモを見た．価格，入力の簡便さ，診療支援機能などのほか，昨今の個人情報保護に関する機運の高まりから，セキュリティーを売りにしたものも多かった．当院のような極小の町医者ですら厳しい管理を求められる時代である．複数のスタッフが関わる施設では，より厳格なセキュリティーの確保が必須なのだろう．個人の認証はパスワードで行うものが主流だが，指紋による認証を行うものもあった．確かに最近では銀行のATMなどでも，指紋や手のひらの静脈パターンという生物学的情報を用いた認証，生体認証が増えてきている．そのうちすべてのATM端末で生体認証を求められるようになるのだろうか．そうなると面倒になった強盗にカードを手首ごと切り落とされて持っていかれるような恐ろしい犯罪も起きるようになるのだろうか．まるでアラビアンナイトである．

　今回の特集は顔である．結局のところ人間が他人を識別しているのは顔なのだそうだ．確かに，逃亡犯は身長170～175cm，30代の男性，紺の上着とジーンズに白のスニーカー，という身体的特徴や服装の提示よりも，顔写真や似顔絵があれば一発である．顔は個体と個体とを識別させるという意味で，記号的に特別な身体なのだろう．また当院の患者にも双子が何組かいるのだが，私がみても違いがわからないほどそっくりな一卵性双生児でも，親や兄弟はわずかな違いで簡単に識別できている．それほど，顔というのは個体識別の意味のうえでも，微細な変化が大きな影響を与える重要な部分なのだろう．だからこそ顔を構成する目，耳，鼻，皮膚など個々の器官の疾患とは別に，集合体としての顔に表出される体や心の疾患があるのだろう．本号の論文を読み，改めて勉強したい．

感染症が見える！　グラム染色に基づく抗菌薬療法[3]

重症市中肺炎谷口　智宏 , 喜舎場　朝和 17巻3号 , 2007年3月 , pp.176-181

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患者：91歳の男性，ADLは自立し息子夫婦と同居．

主訴：発熱．

【現病歴】来院5日前から鼻汁，白色痰と咳があり，かぜ気味だった．その後，黄色痰と胸部違和感が生じ，悪寒（chill）と40℃の発熱を認めたため，救急センターを受診した．

【既往歴】高血圧で近医にてフォロー．糖尿病・喘息・アレルギーなし．内服薬；降圧薬2剤．

【生活歴】喫煙；1日20本を50年間．機会飲酒．

【身体所見】身長160cm，体重55kg．バイタルサイン；血圧140/60mmHg，脈拍114/分，呼吸数36/分，体温39.5℃，SpO₂ 92％（酸素マスク5l/分）．全身状態；不良．頭頸部；貧血・黄疸なし．胸部；両肺に蓄痰音あり，喘鳴（wheeze）・湿性ラ音（crackle）なし．心音；整，心雑音なし．腹部；平坦軟，圧痛なし．背部；CVA（肋骨脊椎角）叩打痛なし．

【検査所見】

血液検査；WBC 31,400/μl，Hb 10g/dl，Hct 31％，Plt 25×10⁴/μl，Na 141mEq/l，K 3.9mEq/l，Cl 103mEq/l，BUN 45mg/dl，Cr 3.0mg/dl，Glu 133mg/dl，AST 37IU/l，ALT 29IU/l，CRP 26mg/dl．

胸部X線；右上中肺野に浸潤影著明（図1）．

喀痰グラム染色；多核白血球（PMN）2＋，グラム陽性双球菌（gram-positive diplococci : GPDC）3＋（図2）．

喀痰抗酸菌染色；抗酸菌は陰性．

尿グラム染色；多核白血球2＋，ブドウ房状のグラム陽性球菌（gram-positive cocci in clusters : GPC cluster）3＋（図3）．

What's your diagnosis?[51]

220円で10日待つ保井　光仁 , 小田切　拓也 , 脇坂　達郎 , 三島　信彦 17巻3号 , 2007年3月 , pp.183-185

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病歴

　生来健康な72歳の男性．200X年6月6日から腹痛，下痢（性状・回数不明），食欲低下が出現した．腹痛が増悪し，B病院に入院となった．6月9日夜は頭痛を訴えていた．10日未明に徐々に呼びかけに反応しなくなり，呼吸停止，人工呼吸管理となった．12日朝から全身間代性痙攣が出現し，13日に当院転院となった．搬送中に全身間代性痙攣が出現し，ジアゼパム5mgの静注で停止するが，15～20分ごとに痙攣を繰り返した．

既往歴：とくになし．家族歴：とくになし．

たばこ：20本/日×50年．アルコール：機会飲酒．

■過去の資料（前医紹介状より）

【6月9日】WBC 8000/μl，Hb 8.8g/dl，MCV 88.1fl，Ret 18.9‰，Plt 7,000/μl，AST 52IU/l，ALT 17IU/l，LDH 1,117IU/l，γ-GTP 21mg/dl，T-Bil 2.4mg/dl，BUN 93.4mg/dl，Cr 5.27mg/dl，CRP 6.85mg/dl．

尿：蛋白（3＋），潜血（3＋），RBC 20/HPF，顆粒円柱（1＋）．

頭部CT，MRI：特記すべき所見なし．

【6月10日】Hb 7.7g/dl，Plt 2,000/μl，LDH 1,127IU/l．

【6月11日】Hb 5.0g/dl，Plt 24,000/μl．

6月11，12日に計40単位の血小板輸血，計4単位の赤血球輸血を施行．ヘパリン，アシクロビル，セフタジジム投与．

JIM Lecture

―IDATEN感染症セミナー実況中継―新しくなった細菌性髄膜炎の治療岩田　健太郎 17巻3号 , 2007年3月 , pp.230-235

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細菌性髄膜炎の診断はどうする？

■三徴にとらわれてはいけない

　一般的に感染症の診断では，旅行歴，職歴，居住地域，家族歴，パートナーの有無など病歴をこと細かに聞くことが重要です．しかし細菌性髄膜炎の診断には，時間の余裕はありません．時間をかけて病歴を取っていると手遅れになることもあるため，手際よく行う必要があります．まず，症状に注目します．

　表1の「発熱，頸部硬直，言っていることがよくわからない」が細菌性髄膜炎のclassic triad（三徴）です．しかし，落とし穴はこの三徴が全部そろうのは，細菌性髄膜炎患者の3割ぐらいだということです．大多数は，これら全部を満たしているわけではないため，この三徴にとらわれずに細かい要素で診断しなければいけません．反対に，この三徴がそろっていないので髄膜炎を否定するという論拠にはなりません．また，ほかの徴候として頭痛，痙攣，四肢の点状出血，光過敏性などがあります．救急に痙攣の患者がやってくると，脳梗塞や脳出血といった診断がパッと頭に浮かびますが，これらも当然髄膜炎の徴候であるので注意が必要です．

　また，jolt accentuationは非常に感度が高いので診察時に実施してみてください．赤ん坊が「イヤイヤ」するみたいにブルブルブルッと首を振ると，頭痛がひどくなったり，首に痛みが走ります．これがjolt accentuation陽性であり，非常に感度が高くて97％です．ただし細菌性髄膜炎の患者さんのほとんどはコミュニケーションが取れないため，「首を振ってみてください」といっても反応しないことが多々あります．もちろん，実施してみてjolt accentuation陽性であれば髄膜炎の可能性はあるので，腰椎穿刺をする必要があります．病歴のハイリスクグループでは，予後が悪い人はショックや低血圧，痙攣を起こしたり，意識障害があることがあります．

JIM Report

南大島診療所の医療活動と医師養成①―「地理的な離島はあっても，人の命に離島があってはならない」古垣　斉拡 , 岩永　明峰 17巻3号 , 2007年3月 , pp.236-238

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診療所の歴史

　設立当時の島の保健・医療環境は劣悪であり，その中で地域住民の力を借りて当診療所は設立されました．当初から有床診療所であり，医師不足の中，若手医師1人と少ないスタッフで診療所を守っていました．1984年になってようやく卒後2～4年目の医師2人体制となりました．このように決して恵まれた医療環境ではないなかで，「地理的な離島はあっても，人の命に離島があってはならない」をスローガンにスタッフおよび地域住民が奮闘して現在の診療所を築き上げてきたのです．

診療所の医療環境

　当診療所のある奄美大島は，鹿児島県本土から約380km南西に位置しています．当診療所は本島北部にある奄美空港から車でおよそ2時間かけて南下した鹿児島県大島郡瀬戸内町にあります（図1）．瀬戸内町は加計呂麻島・請島・与路島など離島の中の離島を抱えており，人口は約1万人です．高齢化が年々進行しており，高齢化率は32.7％（2006年8月），さらに瀬戸内町は生活保護率が奄美群島で最も高くなっています（68.0‰，全国平均の約6倍，J1）．当診療所の保険別外来患者数では国保60％，社保25％，生保15％の比率です．瀬戸内町内の他の医療機関としては中核病院として瀬戸内徳州会病院（60床），瀬戸内町へき地診療所（19床）などがあります．

オレゴン健康科学大学家庭医療科での短期海外研修を通じて北村　大 17巻3号 , 2007年3月 , pp.240-242

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　今回，2006年9月に約1カ月間，北海道家庭医療学センター（以下，HCFM）の後期研修において，Oregon Health & Science University Department of Family Medicine（オレゴン健康科学大学．以下，OHSU）家庭医療科（以下，FM）で短期研修を行う機会を得た．OHSUはオレゴン州ポートランドにある公立大学で，プライマリ・ケアにとくに力をいれておりUS News & Reportでも毎年トップクラスの評価を得ている（2004年度第2位）．HCFMからは2001年にOHSU FMと提携を結んで以来，4人のスタッフ，シニアレジデントが赴いてきた．

　現在アメリカには約400の家庭医療レジデンシー（J1）があり，市中病院で完全に行われるものから大学の家庭医療科が大学病院で運営するものまでスタイルはさまざまである．一方，各科ローテートを行いながら3年間の継続外来を行うことが必須項目に規定されている．OHSU FMの研修プログラムは大学病院，市中病院，僻地診療所を組み合わせた形式で，なかでも将来の家庭医育成を担うリーダー養成に重きをおいた特長がある．

プロフェッショナリズムについて考えるフォーラム　白衣のポケットの中[2]

自らのエラーを患者に告白し謝罪すべきか？大西　弘高 , 錦織　宏 , 雨森　正洋 17巻3号 , 2007年3月 , pp.244-248

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外来で有害事象を起こしうる投薬をしてしまった，もしくは，誤診をして診断が遅れたが事なきを得た，というような場合に，医師は患者に自らのエラーについて告白し謝罪するべきでしょうか？　日常的に，「しまった！」「それってヤバイよ」という出来事は，誰でも見聞きし，あるいは経験していることでしょう．今回のシナリオは，医師がプロフェッショナルな成長を遂げるうえで，このような事態にどう対応すべきか，どうすれば次のステップにつなげることができるかを扱います．

感染症フェロー便り[10]

―抗菌薬使用のピットフォール②―ターゲットをカバーしていても… 松永　直久 17巻3号 , 2007年3月 , pp.250-252

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症例1

　49歳，男性．静脈注射常用者．3日前より悪寒・発熱を覚えたため来院．敗血症に対するempirical therapyとしてピペラシリン・タゾバクタム，バンコマイシンが開始された．血液培養でメチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）が検出された．他に，エリスロマイシン，クリンダマイシン，テトラサイクリン，リネゾリド，バンコマイシン，セファゾリン，ゲンタマイシンにも感受性があった．

　先月は，抗菌薬のカバーが不十分な場合を中心に述べてきました．

　上の症例では，起因菌は1つと考えられ，すでにMSSAとわかっており，単剤投与による耐性菌の出現については，結核ほど意識しなくてよさそうです．さらに，種々の感受性試験の結果までわかっており，ターゲットとなる細菌とその菌をカバーする抗菌薬がすでに提示されています．

　今回は，ターゲットとなる細菌をカバーしている抗菌薬を用いているにもかかわらず陥るピットフォールについて述べていきます．

レビューでわかる！　いまどき診療エビデンス[17]

発作性心房細動の治療は？池田　隆徳 17巻3号 , 2007年3月 , pp.254-259

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Q1　抗不整脈薬の使い方で何か新しい投与法でもあるのでしょうか？

　心房細動は，迅速で，不規則，多形態の心房興奮波を有する頻脈性不整脈である．治療としては，カテーテル・アブレーションが試みられてはいるものの，発作性上室頻拍や心房粗動ほど成功率は高くはなく，治療の中心は抗不整脈薬を中心とした薬物療法といえる．従来は，心房細動発作を抑制するには継続的に薬物を服用させる傾向にあったが，抗不整脈薬の功罪が明らかにされるようになり，最近では服用の仕方においても幾分変化がみられるようになった．ここでは，最近出された心房細動治療に関するガイドラインを紹介し，注目されている抗不整脈薬の投与法について解説する．

となりの総合診療部[27]

東海大学医学部付属病院総合内科高木　敦司 17巻3号 , 2007年3月 , pp.260-261

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　東海大学医学部付属病院総合内科は，2002年に発足した新しい診療科で，当時の黒川清医学部長と病院長の谷野隆三郎教授のリーダーシップにより立ち上げられました．当院の内科では，臓器別の専門診療がなされてきました．大学病院として専門医の育成とともに，高度の医療を提供することは，地域の中核病院として重要です．一方，内科医として高い専門性を有するだけでなく，幅広い総合診療能力を持つことが社会からの要請です．そのため総合診療能力の高い内科医を育成する目的で発足しました．

　当院では，以前よりスーパーローテート方式の初期研修を行い，将来の専攻する科にかかわらず内科，外科，救急の診療能力を身につける研修医教育を行ってきました．しかしながら内科医としてのトレーニングは2年間のうち半分程度であり，そのまま内科各領域の専門家になるには不十分であったと思われます．そのため内科学系では，卒後3年目のトレーニングが重要と考え，新しい研修体制に着手しました．

　東海大学はその地域性から市中病院と同様のコモン・ディジースの診療がかなりの割合を占めており，混合病棟では市中病院と同様の総合的な内科研修を行うことが可能です．内科後期研修は3年ですが，卒後3年目は各診療科ともに共通のプログラムで6カ月を総合内科，2カ月は内科ICU，4カ月以降は専門各科を選択します．その後，各診療科に分かれて専門の研修を行います．

基本情報

JIM
17巻3号
(2007年3月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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総合診療

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第1位顔面につける外用薬の使い方上田由紀子 JIM 17巻 3号 pp. 222-224 (2007年3月15日) 医学書院
第2位診断困難な悪性腫瘍不明熱症例へのアプローチ清田雅智 JIM 23巻 6号 pp. 508-511 (2013年6月15日) 医学書院
第3位抗核抗体っていったい何？赤星透,竹本毅 JIM 16巻 11号 pp. 911-913 (2006年11月1日) 医学書院
第4位手のむくみ大島久二,牛窪真理,久田治美,秋谷久美子 JIM 24巻 2号 pp. 116-120 (2014年2月15日) 医学書院
第5位発熱＋頸部痛型岸田直樹 JIM 22巻 4号 pp. 316-324 (2012年4月15日) 医学書院
第6位麻薬・覚醒剤中毒木本正英 JIM 6巻 9号 pp. 803-805 (1996年9月15日) 医学書院
第7位白内障の診療ガイドライン小原喜隆 JIM 13巻 1号 pp. 52-55 (2003年1月1日) 医学書院
第8位 PCI後の慢性期管理のポイント河野浩貴 JIM 21巻 4号 pp. 285-287 (2011年4月15日) 医学書院
第9位内頸静脈伊賀幹二 JIM 19巻 3号 pp. 208-210 (2009年3月15日) 医学書院
第10位痛みとはなにか関根龍一 JIM 21巻 12号 pp. 972-974 (2011年12月15日) 医学書院

JIM 17巻3号 (2007年3月発行)

特集 顔の総合診療 顔をみればわかること

【知っておきたい顔面疾患とその対応】

【顔面診療トピックス】

Editorial

感染症が見える！ グラム染色に基づく抗菌薬療法[3]

What's your diagnosis?[51]

JIM Lecture

JIM Report

プロフェッショナリズムについて考えるフォーラム 白衣のポケットの中[2]

感染症フェロー便り[10]

レビューでわかる！ いまどき診療エビデンス[17]

となりの総合診療部[27]

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特集　顔の総合診療　顔をみればわかること

感染症が見える！　グラム染色に基づく抗菌薬療法[3]

プロフェッショナリズムについて考えるフォーラム　白衣のポケットの中[2]

レビューでわかる！　いまどき診療エビデンス[17]

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