medicina 23巻7号 (1986年7月)

今月の主題 呼吸器と免疫・アレルギー

editorial

呼吸器と免疫・アレルギー 泉 孝英
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 "免疫とは本来疾病からまぬがれる生体現象を意味し,古くは伝染病において,疾病から回復した人々が同じ病に再び陥らないことを意味した.現在は以上のような現象をも含めて,免疫原すなわち抗原に対する生体のリンパ球およびマクロファージなど(免疫担当細胞)が担った反応(免疫応答)が何らかの形で持続している状態を総称して免疫とよんでいる"(織田・堀内・狩野・多田編:免疫学用語辞典.最新医学社,1984)."呼吸器と免疫・アレルギー"を主題とする本特集においては,"免疫"を"免疫応答を基盤とした肺における生体防御機構"として意識し,"アレルギー"を"免疫応答を基盤として惹起された気管支・肺領域における機能障害あるいは傷害に至る機序"と考えておくこととしたい.

 Sir Macfarlane Burnet,Prof. PB. Medawarの共同研究"acquired immunological tolerance"に対するノーベル賞授与(1960)を契機とする近代免疫学によってもたらされた25年の成果が,まことに目覚ましい革命的産物であったことはいうまでもない.

免疫からみた呼吸器感染症

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 呼吸器は,ガス交換の場として直接外界の大気と接しているために,感染に対してはきわめて不利な臓器といえる.そのため呼吸器には,感染因子の侵襲を防ぐための多種多様な感染防御機構が発達している(表)が,とくに大気に接している気道表面および気道粘膜には,他臓器にみられない特殊な防御装置がそなわっている.なかでも,体液性免疫および細胞性免疫の機序による感染防御機構は,気道防御の中心的役割をなしている.

 そこで本稿では,呼吸器の感染防御機構を主として免疫学的立場から,①リンパ組織および細胞による防御,②貪食系細胞による防御,③体液性免疫による防御,および,④細胞性免疫による防御に分けて概説する.なお,貪食系細胞による防御については必ずしも免疫学的に特異的な防御機構とはいえないが,免疫応答に関与している部分もあり,一括して述べる.

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 感染症の発症(host-parasite relationship)において,免疫は,宿主要因としての感染防御機構の中の最も重要な部分を占めており,免疫不全と感染症については,多くの症例報告や研究報告がなされている1).定型的な免疫不全症候群やその機序などについての解説は成書にゆずり,今回は,日常の臨床面から免疫不全と呼吸器感染症について若干の検討を行いたい.

細菌性肺炎 松瀬 健 , 木田 厚瑞
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肺の感染防御機構

 肺は外界に開放した臓器であり,しかもきわめて血管に豊んだ構築を示している.呼吸運動に際して,常時,大気浮遊物質および微生物侵入の危険にさらされているが,これに対する防御機構も巧妙に発達している.これらは機械的,免疫学的および生化学的防御機構に大別されている(表1)1)

 たとえば,Staphylococcus aureusやStreptococ-cus pneumoniaeは,健常成人の鼻咽頭粘膜に正常細菌叢として存在し得るが,これらが下気道へ落下(microaspiration)しても,粘液線毛輸送機能(mucocilliary clearance)および肺胞食細胞による貪食作用により炎症が容易に伸展波及しない仕組みになっている.しかしながら,先天的あるいは後天的原因により正常防御機構に破綻が生ずれば,病原菌の侵入,沈着,増殖を許す結果となり,下気道感染(肺炎)が成立する.このように肺炎は,宿主側(host)の防御機能と病原菌(pathogen)の間の均衡破綻が発症のtriggerになることが多い.

マイコプラズマ肺炎 須山 尚史
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 マイコプラズマ肺炎とはMycoplasma Pneu-moniae(以下M.Pn.と略す)による感染症で,小児や若年成人を中心に,急性呼吸器感染症の中で大きな比重を占める疾病である.

 免疫の立場から本症をみると,その発症機序が話題の中心となる.本症が一般に良好な臨床経過をたどることから,ヒトの感染における知見よりも,ハムスターやモルモットを用いた動物実験系,あるいはボランティアによるヒトでの感染実験が,その機序の解明に役立ってきた.未だ解明されていない部分も多いが,M.pn.の直接作用および間接作用に分けてこれをみるのがよい.

肺結核 久世 文幸
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 一般に感染症を惹起する病原菌は,便宜的に,①細胞外寄生菌(extracellular parasites)と,②細胞内寄生菌(intracellular parasites)に分けられる.

 前者はその増殖の場が貪食細胞の外にあり,通常,ブドウ球菌,レンサ球菌感染症にみられるように,急性で経過の短い化膿性炎症の形をとり,生体防御機構は好中球が主役を担い,特異的な免疫機構としては,オプソニンとして働く液性抗体(液性免疫)が補体とともに好中球の制菌,殺菌作用を助けている.

非定型抗酸菌症 久世 文幸
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 結核菌以外の抗酸菌腫(非定型抗酸菌,AM)は現在多種類におよんでいるが,その病原性と本邦での現状を加味して作成したのが表である.感染症一般の現状に共通のことであるが、①日和見感染の増加と,②感染菌種の多様化がその特徴であり,抗酸菌感染症の領域もその例外ではない.

 1978年以前はM. intracellulareが原因菌として90%前後を占め,M. kansasiiが7%前後,その残りをM. scrofulaceum,M. fortuitum,M. cheloneiなどがそれぞれ少数例報告されていた.しかし最近数年間の動向として,M. kansasii感染症の急激な増加と,M. szulgai,あるいは従来非病原菌とされてきたM. nonchromogenicumなどによる感染症の報告が相次いでいる.大部分は,肺結核と類似した肺の慢性感染症である.病理所見も肺結核の病理と類似しており,発症機転についても結核に準じて理解しりいるのが現状である

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 深部内臓真菌症としてわが国における頻度を剖検例からみると(この頻度は必ずしも肺真菌症を反映しているものではないが),頻度の高い順にカンジダ症,アスペルギルス症,クリプトコッカス症,ムコール症,放線菌症(アクチノミセス症),ノカルディア症の順となる(表1).

 これらの病原菌の中で,アクチノミセスとノカルディアは,現在では細菌の中に分類されているが,医真菌学においては習慣上真菌として扱われることが多い.また,カンジダとアクチノミセスは,口腔・咽頭など消化器系にも常在菌として認められるので,診断上病因的意義については注意が必要である.

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 ヒトサイトメガロウイルス(HCMV)は,当初子宮内胎児感染により生じる巨細胞封入体症の原因として知られていたが,最近では周産期における感染症に限らず,悪性腫瘍,臓器移植あるいはAIDSなどに伴う免疫不全に合併し,その予後を大きく左右することが明らかとなってきた.その上,正常と思われるヒトにも感染症状をきたすことが明らかとなり,HCMV感染症の多様性が注目されるようになってきた.本稿では,主として正常と思われるヒトへの肺炎を含めた感染症を述べ,その感染症の病態を免疫学的観察成績を中心に解説したい.

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 Pneumocystis carinii肺炎は,Pneumocystis carinii(以下PC)という微生物によって起こる肺炎である.PCは現在のところ原虫の一種と考えられている.PCはヒトを含む哺乳動物の肺に潜在的に感染しているが,時には不顕性感染の形ではとどまらず,急に肺で増殖し重篤な肺炎をひき起こす.現在このPC肺炎は,悪性腫瘍,腎移植,膠原病などの免疫不全患者の日和見感染症の1つとして大きな問題となっている.近年,予防投与法が全国的に普及し,わが国における発症数は減少傾向を示している1)

 最近,後天性免疫不全症候群(AIDS)患者の肺感染症において,PC肺炎が圧倒的多数を占めることより再び注目を集めているが,AIDS合併症に関しては他稿にゆずることとして,本稿では自験例を中心にPC肺炎を概説する.

レジオネラ感染症 朝長 昭光 , 斉藤 厚
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 レジオネラ感染症(Legionella infection)は,グラム陰性桿菌であるLegionella pneumophilaおよびその他のLegionella属による細菌性肺炎を主徴とするものである.

 本症は1976年,米国のPhiladelphiaにおける在郷軍人会参加者に集団発生し,184名が肺炎に罹患し,29名が死亡した事例に端を発し,在郷軍人病(Legionnaires' disease)と呼称された.その後の研究で本症は過去にも存在し,また世界各国からの症例も報告され,本邦においても筆者らが1981年に第1例を報告した.

AIDSにおける肺病変 河野 茂 , 斉藤 厚
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 1981年米国で男性同性愛者に後天性免疫不全症候群(AIDS)が初めて報告されて以来,これまですでに15,000人を超える症例が発生し,またわが国においても,1986年2月現在で15症例の報告がなされている.本症における高リスクグループとして同性愛者,麻薬静注者,血友病患者,ハイチ人などが知られているが,最近の疫学調査では,ザイールやコンゴなどの中央アフリカから,ハイチや米国,ヨーロッパへ伝搬したものと推定されている.

 1983年Montanierら1)によりリンパ節腫瘍関連ウイルス(LAV)がAIDS患者より分離され,1984年にはGalloらがHTLV-IIIを,LevyがAIDS関連レトロウイルス(ARV)を分離しレンチウイルスがAIDSの原因ウイルスとして報告され,現在のところLAV/HTLV-IIIと表記するとの申し合わせがなされている.

アレルギー性肺疾患

アレルギー性肺疾患の分類 泉 孝英
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 "免疫反応を基盤として惹起された気管支・肺領域における機能障害あるいは傷害"であるアレルギー性肺疾患は,発症機序の面からはGell,Coombsの分類以来の4つのタイプ分けが行われている(図1,2).

アレルギー性肺疾患 アレルギー性肺疾患の診断

IgE(総IgEと特異的IgE) 今井 弘行
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 免疫グロブリンE(IgE)を測定することによって,I型アレルギー疾患を診断し,経過を追跡することは,今では当然のこととして臨床に用いられている.しかし,血清IgEが測定可能になっても,I型アレルギーの診断を確実に下すことは容易ではない.病歴や所見を詳細に検討した上に,IgE測定で得たデータを追加してこそ,診断精度が高まる.

 得られたデータを正しく評価するための問題点は,下記の2点に集約できる.

誘発試験 梅枝 愛郎 , 中沢 次夫
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 アレルギー性肺疾患とその起因アレルゲンの診断は,詳細な病歴聴取や諸検査で概ね可能であるが,確定診断や,近年注目されている遅発型気管支反応,さらに過敏性肺炎とその病因アレルゲン(とくに新しい場合)の診断などには,アレルゲン吸入誘発試験が不可欠である.ここでは,牧野らの吸入試験の標準法に1),筆者らの経験に基づいた施行上の注意や若干の修正を加え2,3),その施行方法について概説する.

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 気管支肺胞洗浄(bronchoalveolar lavage,BAL)とは,気管支ファイバースコープを亜〜亜々区域気管支に楔入し,側管から,注射器を用いて生理的食塩水50ml程度の注入回収を反復する,あるいは,サイフォンの原理を応用して100ml程度の注入回収を反復することによって,通常,200〜300mlの生理的食塩水にて対象領域を洗浄する方法である.BALによって,まず,末梢気道,肺胞腔内の細胞成分,液性成分が採取され,次いで肺胞間質内の成分が採取される(図).

 Reynolds(1974)によって開発されたBALは,肺感染症における起炎菌の決定,あるいは悪性腫瘍細胞の検出手段として用いられてはいたものの,主たる目的とするところは,サルコイドーシス,過敏性肺臓炎(hypersensitivity pneumonitis,HP),特発性間質性肺炎(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)などを中心とするびまん性肺疾患の病態生理解明であった.しかし,最近になって,各疾患ごとのBALによって得られる液性成分,細胞成分に関する知見が増加してきたこと,また,モノクローナル抗体を用いてマクロファージ,リンパ球サブセット測定が可能になってきたことによって,BALの診断学的意義が高まってきた.

アレルギー性肺疾患 Ⅰ型アレルギーを基盤とする疾患

気管支喘息 中沢 次夫
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 気管支喘息は,発作性の咳,喘鳴,呼吸困難をきたす疾患であり,①気道の広汎な狭窄,②その狭窄が可逆性であること(自然または治療により),③各種の刺激に対して気道の反応性が亢進していること(気道過敏性),と定義される.すなわち,気管支喘息は気道過敏性が基本的病因であり,これに可逆性気道狭窄という機能性変化が加わったものと考えられる.

 気道狭窄は,①気管支平滑筋の攣縮,②気道炎症の結果としての気道粘膜の浮腫,腫脹,③粘液の過剰分泌による粘液栓,とで形成される.一方,このような気道狭窄をひき起こす因子としては,アレルゲンなどの特異刺激,および温度,気圧変化,匂い,運動などの非特異刺激がある.とくにアレルギー性因子は,多くの喘息患者で血中IgE値が高く,何らかのアレルゲンに対してIgE抗体を産生しやすいこと(アトピー),また既往歴や家族歴でアトピー性疾患を有することなどから,喘息病態発症に重要な役割を演じていることが想定される.したがって気管支喘息は,一種の免疫異常であるアレルギー性因子と,生理異常である気道過敏性との遺伝的関連性を併せもつ疾患としての観点から捉えられている.本稿では,気管支喘息のアレルギー的側面からみた病態生理について主に述べる.

アレルギー性肺疾患 Ⅱ型アレルギーを基盤とする疾患

Goodpasture症候群 杉山 温人 , 猪熊 茂子
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 1919年Goodpastureは,インフルエンザに罹患後,肺出血と急速に進行した糸球体腎炎で死亡した18歳男性の剖検例を報告した.その後,1958年にStantonとTangeはこのような肺出血に急速進行性糸球体腎炎を合併した症例をGoodpasture症候群(以下G症)と呼んだが,この両者の合併は多発性動脈炎や全身性エリテマトーデスなどでもみられるため,さらに明確な疾患概念の確立が望まれていた.1960年代になって,本症の発症機序に抗GBM(glomerular basement membrane)抗体が関与していることが証明されて以来,G症はII型アレルギーの代表的疾患として注目されている。

 欧米ではG症は全腎生検中の2〜5%を占めるといわれ,男女比は2〜9:1と男性に多く,年齢は10歳代から70歳代にまで及ぶが,30歳代までの若年者に多いとされる.わが国では欧米に比べて報告例が少なく,また女性のほうに多いとする報告がみられる1)

アレルギー性肺疾患 Ⅲ型アレルギーを基盤とする疾患

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 特発性間質性肺炎(IIP)は,肺胞壁を主とする炎症性病変から広範に線維化して肺全体の構築を硬化・縮小する疾患である.病変は下肺野胸膜直下に起こり,漸次下肺野を上行して拡がる.本症の成立機序には免疫学的機序が関与していると推測されており,最近の知見を混じえてその関連を述べる.

アレルギー性肺疾患 Ⅳ型アレルギーを基盤とする疾患

サルコイドーシス 長井 苑子
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疾患概念,臨床所見

 サルコイドーシスは,病理組織学的には乾酪壊死を伴わない類上皮細胞肉芽腫形成を主徴とする原因不明の全身性疾患である.ツベルクリン反応の陰性化,in vitroでの末梢血リンパ球のmitogenに対する低反応性など,種々の細胞性免疫反応の低下がみられる.一方,血清γグロブリン増加などの液性免疫反応レベルでは亢進現象が起こっているなど,多彩な免疫学的異常所見がみられるが,臨床的には易感染性,悪性腫瘍の発現率が高いなどの免疫不全の徴候を示すことはない.

 男女差はなく,20歳代とくに前半が好発年齢で,小児,老人には少ない.罹患部位は全身におよぶが,肺(縦隔,肺門リンパ節,肺野;95%以上),眼(30〜40%),皮膚(5〜10%)が病変頻度の高い部位である.剖検レベルでは,肝病変,心病変もよく認められる.

アレルギー性肺疾患 いくつかのタイプのアレルギー反応が関与している疾患

過敏性肺臓炎 越智 規夫
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過敏性肺臓炎とは

 有機塵に含まれるカビの胞子や動物性蛋白質などの抗原を吸い込んだ個体が免疫学的に感作され,再吸収に際して肺におけるアレルギー反応の結果,間質性肺炎を起こす一群の疾患を総括して,過敏性肺臓炎または外因性アレルギー性肺胞炎と呼ぶ.反復性の呼吸困難を主徴とするが,喘息と異なり喘鳴を伴わず発熱をみる.18世紀以来ヨーロッパで,農夫肺,醸造業者肺,鳩飼病など約20種類の職業名を冠した病名が知られてきた.近年,加湿器肺の発見により職業病の枠を超えた環境性疾患として見直され,わが国では表1のごとき報告がある.なかでも夏型過敏性肺臓炎2)は本邦特有の疾患として注目される.低分子化合物がハプテンとなり発症するイソサイアネート肺臓炎も,広義の過敏性肺臓炎として扱われる.

好酸球性肺炎 茆原 順一 , 木野 稔也
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概念

 好酸球性肺炎は,1969年Liebow & Carrington1)が,1952年Reeder & Goodrichの提唱したPIE症候群(pulmonary infiltration with eosinophilia)に対し,組織学的には著明な好酸球増多を呈することは同様であるが,末梢血に好酸球増多を伴わない症例もあることから,より広い新しい名称として,"eosinophilic pneumonia"と提唱したことにはじまる.たがって,肺における病態は,本症はPIE症候群と同様,肺組織の主たる炎症細胞は好酸球よりなるという共通のものであり,多少の問題点はあるかも知れないが,基本的には同一疾患概念として,本稿では一般的に用いられているPIE症候群として述べてみたい.

 PIE症候群は,末梢血好酸球増多を伴い,肺浸潤影を呈する一群の症候群で,肺浸潤影を呈する組織の主たる炎症細胞は好酸球よりなることが本症の主徴である.

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 アレルギー性気管支肺アスペルギルス症(aller-gic bronchopulmonary aspergillosis;ABPA)は,アトピー性素因をもつ患者の気管支内にAspergillusが持続的に生息することによって,Gell and CoombsのI型およびIII型アレルギーが成立し発症するアレルギー性気管支肺疾患である.IV型アレルギーも同時に成立しているものと思われるが,診断にはI型アレルギー(即時型皮膚反応陽性またはIgE抗体の検出)およびIII型アレルギー(6〜8時間後を最高とする遅発型皮膚反応陽性または沈降抗体の検出)の証明で十分である.

免疫反応の関与が考えられる呼吸器疾患

塵肺症 藤村 直樹
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 塵肺症は,佐渡金山では"山気",明治以後の鉱夫の間では"ヨロケ"として古くから知られた職業性疾患であったが,近年,免疫学の進歩に伴い,本症に種々の免疫異常が存在し,病変形成や病態生理に免疫学的機序が一定の役割を担っているという,免疫学的疾患としての側面が注目されるようになっている.本稿では,代表的な塵肺症である珪肺症と石綿肺につき,免疫病態生理の面から概説を試みたい.

膠原病に伴う肺病変 猪熊 茂子
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 膠原病は全身多臓器障害をきたす疾患で,重要臓器の侵襲が著しければ予後を危くする.臓器障害や死因には経年的に変化がみられ,たとえば昭和48〜57年の10年間のSLEの死因は,厚生省班会議によれば,腎不全は146例中13例9%にすぎず,肺性心ないし肺高血圧を含めた肺疾患が12例とほぼ同数に増加してきている.今後は,膠原病における心肺の障害はさらに大きな問題となっていくことと思われる.

 膠原病でみられる肺病変は,古くは胸膜炎,間質性肺炎が主に云々されてきたが,最近では肺血管の病変が注目されている.また,原発性の諸種肺病変と膠原病に合併したそれとの違い,同じ胸膜炎であっても各膠原病間で違いがあるかなどを含めて,発症機序などは未だ不明で,今後の課題が非常に多い分野と思われる.

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 1940年OtaniらおよびLichensteinらにより骨の好酸球性肉芽腫症が報告され,1951年にはFarinacciらにより骨病変を伴わない肺好酸球性肉芽腫症の存在が認められた.1953年になりLichensteinは好酸球性肉芽腫症(Eosinophilic Granuloma),Hand-Schuller-Christian病およびLetterer-Siwe病を基本的には原因不明の同一疾患であるとして,Histiocytosis Xと総称した.現在も病名については議論のあるところであり,好酸球性肉芽腫症をunifocalとmultifocalに分類し,Hand-Schuller-Christian病をmultifocalの亜群として,Letterer-Siwe病を腫瘍性の要素をもった別の疾患と分類する考え方もある.本稿で述べる好酸球性肉芽腫症は,unifocalおよびmultifocalの両者を同一疾患として扱う考え方による.

Wegener肉芽腫症 于 潤江
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概念と定義

 Wegener肉芽腫症(WG)とは,全身の血管炎を伴う非特異性壊死性肉芽腫病変によって,主に上気道,肺を含む下気道,腎臓が侵される原因不明の進行性疾患である.本症は,Klinger(1931)により,化膿性鼻炎,関節症状を伴う尿毒症のため約1年の経過で死亡した症例が,結節性動脈周囲炎に類似した剖検例として報告されたのが最初である.続いてWegenerが,2度(1936,1939)にわたって,血管系および腎とともに上気道を主たる罹患部位とするのが特徴であると報告して以来,一般にWegener肉芽腫症と称されるようになったものである.Godman,Churg(1954)は,本症の病理学的特徴として3病変をあげて,本症を独立した疾患であると主張した.その3病変とは,①上気道,下気道(気管,気管支,肺)の壊死性肉芽腫,②全身性の壊死性血管炎,③糸球体腎炎,などである.

 Carrington,Liebow(1966)は,腎病変を伴わない肺と皮膚のみが侵された16例の本症を報告し,これを限局型WGと称し,WGには全身型と限局型の2つの臨床病型のあることを強調した.Fauci1)(1978)は,WGの病理組織学の基盤は血管炎であることを強調した.限局型WGは全身型より予後がよい.しかし,限局型のうち全身型に進展する症例も少なくない.

肺癌 米田 尚弘 , 三上 理一郎 , 北村 曠
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 腫瘍に対する宿主の防御機構は,1963年,Burnetによって免疫監視機構(immunological sur-veillance)の概念が提唱されて以来,腫瘍特異的キラーT細胞(CTL)が主体と考えられてきた.肺癌に対するエフェクター細胞としても,当初,CTLが関与する特異的免疫機構が注目されたが,近年,広義の宿主抵抗性を担うnatural killer(NK)細胞,マクロファージなどの関与する非特異的免疫機構が重要視されている.図1に肺癌に対する免疫監視機構の概略を示す.前者に関するパラメーターとしては,腫瘍抽出抗原を用いた遅延型皮膚反応,マクロファージ遊走阻止試験(MIT),白血球粘着阻止試験(LAI),リンパ球腫瘍混合培養(MLTC)などがあり,肺癌の抗原性と,それに対する免疫応答の存在を示すとする報告は多い.後者のパラメーターとしては,遅延型皮膚反応,PHA,ConAに対する幼若化反応,マクロファージ機能やNK細胞活性などがあるが,病期の進行に伴い低下するという報告が多い.また最近,インターロイキン2により自己腫瘍細胞などに広い細胞障害性を有するLAK細胞が報告され,両機構の中間に位置づけられる.

 肺癌に対する免疫機構を経時的に観察すると,①発癌初期,②担癌期,③転移の各過程に応じて,上述のエフェクター機構が作動する.各過程の免疫能について,当教室の成績をまじえて概説したい.

薬剤性肺臓炎 茆原 順一
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 近年,医学における治療学の進歩は著しいものがあり,これは多種の薬剤の新開発や,多剤併用法など投与法の進歩に負うところが多いと思われる.しかし,その一方,薬剤投与に起因する臓器障害の程度と頻度の増加も注目され,臨床上重要な点となってきている.臓器障害として,当然,肺という臓器もそのtarget organになりうるわけであるが,肺という臓器が多様な機能と構造よりなるため,その障害の発現も多種多様である1,2)

 これらを大別すると,bronchial asthma(アスピリン,インドメサシンなど),hypersensitivity pneumonitis(下垂体後葉末など),PIE syndrome(ニトロフラントイン,ミノサイクリン,PASなど),interstitial pneumonitis & fibrosis(金塩,プロカインアミド,各種抗癌剤),vasculitis(SLE like syndrome)(金塩,メチルドーパ,ジギタリスなど)があげられる.これらのうち,薬剤性肺臓炎が最も臨床上重要である.

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 泉(司会)今日は,本特集"呼吸器と免疫・アレルギー"を読者の方により一層理解していただくために,お互いに年がばれてしまって具合が悪いのですけれど(笑),大体一世代ずつ違う3人が集まりまして,"呼吸器と免疫・アレルギー"というものの今日までの研究の流れを確認するとともに,残された課題についての展望を語っていきたいと思います.

 私の理解からいいますと,1960年,ちょうど私が医学部を卒業した年ですが,Burnet,Medawarが,"acquired immunological tolerance"の研究によってノーベル医学賞をもらったのを契機として,新しい,いわゆる近代免疫学が始まったと思います.その前の時代は,失礼ながら中世ということになりかねないのですが,まず最初に,螺良先生の個人史というものから,お話をうかがえればと思います.

理解のための10題

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 グルココルチコイド(glucocorticoid,GC)は,抗生物質,気管支拡張剤と並ぶ呼吸器疾患領域における治療薬の3本柱の1つである.GCの臨床応用は,Hench(1949)の慢性関節リウマチへの応用とその有効性の確認報告に始まる.呼吸器疾患領域においても,1950年頃より気管支喘息への投与が始まっており,すでに35年以上の年月が経過している1).GCの作用機序をふまえた上で,副作用の出現を抑制しつつの有効な投与法の開発は,当初より指摘されてきたことであるが,現実に,適応,投与方法,投与量の決定は経験的な知見によっているところが大きい.本稿では,GCの薬剤としての概略,作用機序2〜4)について述べるとともに,GCの適応,有効性からみた呼吸器疾患領域における応用について述べることとしたい.

カラーグラフ 皮膚病変のみかたとらえ方

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分類

 皮膚の悪性リンパ腫には皮膚原発性のT細胞由来悪性リンパ腫が多いため,腫瘍細胞表面マーカーにより,T細胞由来,B細胞由来,non-T,non-B細胞由来,およびポジキン病に分ける方が一般に理解し易い.

カラーグラフ リンパ節疾患の臨床病理

T cell型リンパ腫 片山 勲
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 LSG分類(表)によれば,非ポジキンリンパ腫は3つの濾胞性リンパ腫と7つのびまん性リンパ腫の合計10項目に分類される.びまん性リンパ腫のリンパ芽球型とバーキット型はすでに本連載の前回,前々回で取りあげたが,その臨床像および病理組織像はともにきわめて特徴的であり,免疫学的にはリンパ芽球型がTcell型,バーキット型がBcell型であることなど,記憶に新しいことと思う.

 残る8項目のうち,濾胞性リンパ腫は3型ともBcell型であり,多形細胞型はTcell型であるが,あとの小細胞型から大細胞型までの4型はBcell型のこともTcell型のこともある.そこで個々の症例をLSG分類する場合には,10項目のうちのどの項目に該当するかを決めたあと,もし上記の4項目のうちのいずれかである場合には,さらにBcell型であるか,T cell型であるかを免疫学的に検査(または形態学的に推定)して,たとえば"混合型リンパ腫,Bcell型(形態学的推定)"というように,免疫型を形態診断名のあとに付記することがLSG分類の正しい運用法であるとされている.その理由は,同じ分類項目でもBcell型であるかTcell型であるかに応じて,予後や治療に対する反応のうえで相当の差異が認められるからである.

グラフ 消化管造影 基本テクニックとPitfall

食道(6)—食道癌 山田 明義 , 西澤 護
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各種進行癌の特性とX線像

 西澤 今回が食道造影の最後になりますが,症例をみながら食道癌についてお話をうかがいます.

 まずX線像の分類としては,腫瘤型,鋸歯型,漏斗型,らせん型,それ以外に表在型というふうに分かれているようですが,盛り上がりのほうから,X線の所見,特徴などについてお話ください.

グラフ 内科医のための骨・関節のX線診断

(6)膠原病の骨・関節病変 水野 富一
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 関節病変のX線写真の読影には前にも述べたように,A:Alignment(関節の並び) B:Bony mineralization(骨濃度) C:Cartilagenaous space(関節腔) D:Distribution(病変の分布) S:Soft tissue(軟部組織)のチェックポイントがあり,これに従って順番に読影することが正しい診断に到着する近道である1).膠原病では関節に病変の出現するものが多く,他の関節疾患との鑑別のためにも骨関節の読影にはABCDSを念頭に置く必要がある.

 Forrester1)による関節炎の鑑別診断のフローチャートを表1にあげる.本稿ではリウマチ型(Rheumatoid type)とリウマチ亜型(Rheumatoid variant)について述べ,次稿にその他の関節疾患につき述べる.

演習 —内科専門医による—実践診療EXERCISE

発熱 吉村 邦彦
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 53歳女性,主婦.既往歴には特記すべき事項なく,生来健康.喫煙歴,アルコール嗜癖なし,来院の10日前から38℃をこえる発熱があり,近医にて感冒の診断で解熱剤を処方されたが改善せず,発熱は持続し,咳嗽と軽度の息切れも加わるようになり来院した.

 理学所見:身長154cm,体重53kg,体温39.9℃,脈拍114/分,整,呼吸数16/分,血圧120/82mmHg.意識清明,眼瞼貧血黄疸なし,表在リンパ節触知せず,心音清,胸部聴診上両側背部と右前胸部で吸気時にfine crackleを聴取した.腹部平坦,肝脾腫なし,下腿浮腫なし.神経学的所見正常.

講座 図解病態のしくみ 内分泌代謝疾患・7

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 甲状腺機能低下症は,甲状腺からのホルモン分泌低下により起こされる甲状腺ホルモン(T4,T3)の不足による全身の組織の低代謝状態である.甲状腺疾患の特徴として女性に多発することが知られているが,甲状腺機能低下症でも少なくとも85%以上は女性に発症するといわれている.本症は種々の原因により起こされ,その症状も軽度なsubclinical typeから,overt typeまで広く分類され,発症年齢も出生前の母胎内の時期から老年期に亘っている.以下,種々の分類方法でまとめながらその病態のしくみを考えてみたい.

講座 臨床ウイルス学・10

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 成人T細胞白血病(Adult T-cell leukemia,ATL)は1977年に京都大学の高月(現・熊本大学医学部教授)らによって初めて独立疾患として報告された.これは主に日本の西南地方,九州に多く,地域偏在性のある独得の白血病リンパ腫である.ATLは成人,特に40歳台から60歳台が最も多く,白血病細胞の核は切れ込みや分葉の傾向があり,典型的なものでは花びら状に見える.白血病細胞はその名のようにT細胞,特にヘルパー/インデューサーの表面マーカーを保有する.患者の多くは発病すると急速に悪化の一途を辿り,衰弱が進み,最後には肺炎などを併発して死亡する.患者の約50%は半年以内に,残りのほとんども2年以内に死亡する,致命率の高い白血病である.

 1980年と1981年には,それぞれ米国と日本でATL患者の末梢血からT細胞株が樹立され,今までに発見された動物のレトロウイルス(RNA型腫瘍ウイルス)のいずれとも異なるウイルスが分離された.これらのウイルス(後述のように後になり同一であることがわかった)はヒトの発癌性に直接関連することから直ちに多くのウイルス学者や血液学者の興味を引くところとなり,その病因論的研究や疫学的研究が一挙に進むことになった.その結果はこのウイルスがATLの直接的な原因であることを示すに十分なものであった.以下,ウイルスの発見に始まるこれまでの知見と,その後のATL研究の進展について述べてみたい.

海外留学 海外留学ガイダンス

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ポリグロット

 日本の国際的な地位が高まるにつれ,英語圏でない国との交流も必要になってきている.私もドイツ,フランス,スイス,イタリア,中国などを訪問したが,英語圏でない国ではいかに英語が役に立たないかを痛感した.英語しかできない人は英語派でしかなく,グローバルな視野をもつ真の国際派は英語プラス他の外国語ができるポリグロットを目指すべきである.

 下記の本には,カナダ,イギリスなどの英語圏はもちろん,ドイツ,フランスなどの英語圏でない国への留学のしかたや,海外に留学する医師が受けられる奨学金も出ている.

新薬情報

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概要

 亜硝酸剤,なかでもニトログリセリン(glyceryl trinitrate,NG)は,古くより優れた抗狭心症薬として用いられてきた.また,うっ血性心不全に対し有用性が認められている.しかし,舌下錠では作用持続時間が短く,狭心症発作の予防や心不全の治療という点では,臨床的に使いやすい剤型とはいえない.近年,徐放性亜硝酸剤が開発されるとともに,Drug Delivery System(DDS)に関する研究が進み,経皮吸収型亜硝酸剤が開発され,わが国ではフランドルテープ(isosorbide dinitrate,ISDN;トーアエイヨー),バソレーター軟膏(NG;三和)がすでに発売されている(図).以下,この両薬剤を中心に解説し,発売が予定されている薬剤を紹介する.

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 若いうちは何でも読める.内容が判らなくても判ったつもりになって読める.段々年をとると時間的制約があってなかなか本を読む時間がなくなるし,読んで判らないものはすぐ投げ出す.よほど面白くないとまず読まなくなる.面白いのがよいといって漫画や推理・冒険ものばかり読むわけにもいかない.時にはsophisticated and highbrowな本も読まないといけない.そういう時に読むのは昔読んで気にいったもので,かつどこから読んでどこで終ってもよいもの,がよい.それには歴史の本がよい.但し新しい分野だと人名や地名をみただけでうんざりするから,そういうことにうんざりしない若いうちに,何回も読むに耐える本につばをつけておく.私は偶然の機会にめぐまれて,史記,三国史,読史余論,歴史(ヘロドトス),ローマ史(ギボン)などに出会い,今でも年に1回ぐらいはどれかのどこかをひもとく.

基本情報

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medicina
23巻7号 (1986年7月)
電子版ISSN:1882-1189 印刷版ISSN:0025-7699 医学書院

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