BeyondER 2巻4号 (2024年4月発行)

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巻頭対談　歴史に学び，他者に学び，先を読む

想定外のトラブルに対応するマインド【前編】向井　千秋 , 山内　素直 2巻4号 , 2024年4月 , pp.480-487

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近年，救急搬送件数は増加の一途を辿り，医療者たちは膨大な臨床業務に圧迫され疲弊している。

また，救急外来は常にトラブルと隣り合わせの現場であり，そんな過酷な状況下でも救急医/救急担当医はプロフェッショナルとしての的確な対応が望まれる。

今回は，本誌編集委員である山内の憧憬の人であった向井千秋氏に，2度の宇宙飛行士としての希有な体験とそのバックボーンにある医療に対する考えを伺いつつ，救急医療の現場で“誰もが遭遇するに違いない想定外の危機”を乗り越えるためのヒントを探っていく。

特集1　救急医療のリベラルアーツ　救急部門：使命と収益のハザマ

扉小倉　崇以 2巻4号 , 2024年4月 , pp.489

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救急科は不採算部門であるとか，救命救急センターは赤字などといわれることもあるが，地域の医療を支えるライフラインとしての使命と，収益性，そして持続性を共立させるべく，急性期医療機関はさまざまな戦略をもって臨んでいる。

　本特集では，代表的な急性期医療機関における救急医療部門の経営上の取り組みを紹介し，救急部門が病院経営に与える影響とそのインパクトについて，読者とともに認識を深めていくことを目指す。そのうえで，少子高齢化を迎える我が国における，救急部門の運営の在り方について考察していく。

　読者にとっては少し高度な内容に映るかもしれないが，可能な範囲でわかりやすく解説することで，今後，救急部門出身で病院院長を目指す方や，非救急医のなかにも「病院の収益改善に救急部門が必要」と考える若手医師が増えることを期待したい。

1．最後の砦としての救急部門の「使命」と「採算」は両立しうる！中村　光伸 2巻4号 , 2024年4月 , pp.490-495

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高次の救急医療を担う救命救急センターは三次救急医療機関として，地域の救急医療の最後の砦としての役割が期待されている。そのため，警察や消防と同様，「地域にとって不可欠な公共サービス」と位置づけられるため，運営に関わるある程度の不採算はやむを得ないという認識がある。

　また救急医療従事者側も，本来の使命である「救命」を優先する余り，「採算性」をあまり省みずに医療を行う傾向があることは否めない。地域の中核となる救命救急センターが，質の高い医療サービスを提供しながら存続するためには，健全な財政基盤を築き適切な病院経営を確立することが重要である。

　採算性を上げるためには，施設の損益構造を正確に把握し，経営上の問題点や改善点を見いだすことが必要である。現在，DPC^＊1の導入により診療には効率化が求められており，在院日数の短縮化，それに伴う病床利用率の低下が発生するため，新規入院患者の獲得など医業収益を上げるために病院全体として取り組む必要がある。本稿では，収益向上の策とそのための指標，さらには組織成長の副因子にまで迫る。

2．先駆的な外傷センターがとった戦略，経営に与えたインパクト井口　浩一 2巻4号 , 2024年4月 , pp.496-501

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日本の救急医療システムに，外傷センターが組み込まれていないことによる弊害は潜在化している。交通事故死者数の減衰が著明で，若年者の重症外傷が減っていることが逆に災いして，外傷センターの必要性を国民に呼びかけても響きわたることはない。

　しかし，国民に提供する外傷診療の質を維持・担保するためには，24時間365日にわたって緊急外傷手術が可能な体制が必要となる。さらに働き方改革を見据えた場合，このような体制を確保するためには「重症外傷患者の集約＋医師の集約」の実現が不可欠である。病院経営の観点からいえば，整形外科外傷の手術件数が鍵を握る。

　本稿では，上記集約化に至った当院外傷センターの戦略と，病院経営に及ぼしたインパクトについて解説する。残る課題にも触れるが，外傷センターの制度化に関心のある読者だけでなく，経営や運営に興味をもつ方々の参考になれば幸いである。

3．ドクターカーの「収益性」と「持続性」から見た課題とソリューション田口　茂正 , 八坂　剛一 , 清田　和也 2巻4号 , 2024年4月 , pp.502-509

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病院前診療にはさまざまな形態が存在するが，救急患者に対して展開されるドクターカーやドクターヘリを用いた診療を「病院前救急診療」と呼ぶ。比較的導入しやすいドクターカーに参入する医療施設が近年，増加している。当院が継続的に運行して得た見解は，ドクターカーの健全運行，健全経営，そして持続的運行は決して容易いものではなく，病院の宣伝のために実施する代物ではないということであった。自治体が事業主体であるドクターヘリには多額の補助金が投入されるが，ことドクターカーへの金銭的補助は必ずしも充実しておらず，基本的には運行施設の努力によって継続されているのが実情である。

　本稿では，救急医を目指す若手医師や，これからドクターカー導入を目指している救急医療施設を対象に，その継続運行における重大な課題と解決策を，先行実施施設として共有する。本稿を通じて，ドクターカーは手段の1つにすぎず，広告塔でも収益増加装置・患者集約化装置でもなく，真摯に救急患者の予後改善につなげることだけを考えている施設のみが，有益かつ継続的運行を行えるということを伝えたい。

4．二次救急病院で年間1万台超を応需する経営・運営戦略とは？舩越　拓 , 井出　恵伊子 2巻4号 , 2024年4月 , pp.510-517

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二次救急医療施設は救命救急センターと比較して入院割合が低く，入院しても単価が安い。救急車応需数を増やして「数」でカバーしようとしても，24時間対応の体制構築にかかるコストを相殺できるものではなく，応需数の増加に伴う追加の必要コストも無視できない。また，（入院病棟をもっていない）ER部門となると，経営の観点からはさらに逆風に晒されることになる。

　年間1万台強を応需する救急部門の立場から，一般急性期病院の経営にどのように貢献できるのか，そしてそれを経営陣にどううまく伝えるのかを概説する^＊1。

5．逆境のなかで，急性期病院をいかに再編統合したのか遠藤　直人 2巻4号 , 2024年4月 , pp.518-524

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2024年3月1日に，新潟県県央医療圏に新たに済生会新潟県央基幹病院（以下，県央基幹病院）が開院した。10年以上前から検討されてきた医療再編構想の柱がここに結実する。

　本稿では，当地域の基幹病院開院前の状況と課題，新病院の使命と役割について述べる。医師および医療スタッフが潤沢ではない新潟県で，医療人材をいかにして集め，1つの病院組織人とするか，また近隣の病院，医院，介護・福祉施設，行政との協働に必要なことは何か，その戦略についても論じたい。

特集2　ERスタンダード　敗血症—GLやエビデンスをふまえた実臨床でのアクションとは

扉山上　浩 , 佐藤　信宏 2巻4号 , 2024年4月 , pp.525

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救急医や救急担当医にとって敗血症は，診ない日はないほどコモンな症候である。国内でも診療ガイドライン（J-SSCG2020）が発表されているが，救急現場の医師は，敗血症の可能性を早期に認識し，必要な検査を迅速に行い治療も同時並行で行う，という姿勢が大切である。

　本特集では，今一度，医師個人がエビデンスに基づいたプラクティスを行えること，また施設や地域でコンセンサスを築き，敗血症診療のレベルアップを図ることを目的としている。Part 1でガイドラインのポイントを押さえながら，初療アクションの流れを確認し，Part 2で輸液，循環作動薬，気管挿管，抗菌薬，緊急ドレナージ，デバイスについて実践的内容などを学んでいく。また，高齢者救急が中心となっている今，在宅医との連携も非常に重要になってきている。救急と在宅の診療コンセンサスをいかに築くか，にも目を配る。

【Part 1】総論

1．敗血症診療ガイドラインをおさらいする—初療担当医が知っておきたい要点とその向こう側近藤　豊 2巻4号 , 2024年4月 , pp.526-532

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敗血症診療は，国や地域によって治療方針やその予後も異なる。そのため，当該国の実情に合わせた診療ガイドラインが望まれており，日本では，日本救急医学会と日本集中治療医学会が合同で『日本版敗血症診療ガイドライン2020（J-SSCG2020）』を作成し，日本の敗血症診療の推奨を提示している^1,2）。一方で，米国集中治療医学会^＊1と欧州集中治療医学会^＊2が合同で策定した『敗血症診療国際ガイドライン2021』（以下，SSCG2021^＊3）が2021年に公表された^3,4）。

　本稿では，救急外来で必要なガイドラインに関わる知識や推奨をおさらいし，最新のガイドラインの変更点やガイドラインからわからないこと，今後の展望についてまとめる。

2．敗血症を疑いながら，迷わずやるべき初療アクション—初療のクオリティーが敗血症患者の予後を変える！鱶口　清満 2巻4号 , 2024年4月 , pp.534-544

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敗血症を疑ったとき，救急医や初療担当医は迅速に対応する必要がある。どのような患者で敗血症の可能性を考えるのか，病歴聴取や身体所見などと同時並行で，「採血結果や画像検査を待たずにすみやかに血液培養をとる」「時には感染源を特定せずに抗菌薬を投与する」「高齢者では，画像はある程度網羅的に行う」など現場に即した初療アクションを，時間軸を意識した図も交えながら解説する。

【Part 2】各論

3．輸液はいつまで入れるのか？—敗血症性ショックで必要な輸液量と輸液速度を見極めるには太田　孝志 , 大西　尚哉 2巻4号 , 2024年4月 , pp.546-552

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敗血症性ショックは「十分な輸液負荷にもかかわらず，平均血圧65 mmHg以上を維持するために血管作動薬を必要とし，かつ血清乳酸値が2 mmol/L（18 mg/dL）を超えるもの」と定義されており^1），輸液戦略は初期蘇生治療から重要なものと位置づけられている。

　一方で，敗血症性ショックにおける蘇生輸液は晶質液が推奨されているものの，必要輸液量についてはいまだ一定の見解は得られていない。最近の研究でも，輸液量を制限せずに投与した群と早期に昇圧薬を使用して輸液量を制限した群で，90日後の死亡率に有意差がなかったと報告されている。

　本稿では最近の臨床研究も含めた初期輸液の量，および種類に関わる注意点，そして心機能・輸液反応性の評価について，筆者の経験も交えながら解説する。

4．循環作動薬をいつ開始するか？—4W1Hで整理する敗血症での考え方岡田　信長 2巻4号 , 2024年4月 , pp.554-563

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十分な初期輸液を行ってもなお循環動態が不安定な敗血症性ショックでは，循環作動薬を投与しつつ，感染症の治療を行うことになる。しかし実臨床では，どのタイミングで循環作動薬を開始すべきか，迷いながら行っているのが現状であろう。

　本稿では，循環作動薬の使い方について4W1Hで整理しながら，敗血症診療ガイドライン（J-SSCG2020，SSCG2021）をもとに解説する。

【コラム1】抗菌薬の選択：初療医としてのセオリー—とり（あえず）メロ（ぺネム）を越える！山田　万里央 , 齋藤　浩輝 2巻4号 , 2024年4月 , pp.564-571

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救急外来での抗菌薬投与に迷っている時間はない。目の前の患者は重症であるし，診断や治療方針の決定，他科との交渉等で大抵の救急医は頭がいっぱいである。また，耐性菌のリスクについても「重症患者のために普段は温存してきたのだ」と言って，広域抗菌薬を無遠慮に投与してしまいがちである。しかし，救急外来でなんとなく投与した広域抗菌薬が，入院後も漠然と継続されることは決して少なくない。28か国のICU患者のデータでは，広域抗菌薬の開始後も63％は変更なく3日以上継続されていた^1）。また，72時間以上の広域抗菌薬投与は，有意に耐性菌を増やしてしまうことがわかっている^2）。これからは救急医も，抗菌薬を考えなければいけない時代である。改めて，救急外来での奥深い抗菌薬投与について考えてみたい。

5．実践に役立つ挿管時のポイントと考え方—敗血症患者でリスクを回避しながら気管挿管を成功させるためのコツ岡本　洋史 2巻4号 , 2024年4月 , pp.572-582

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敗血症性ショック患者の40〜85％が，さまざまな理由で気管挿管（以下，挿管）と人工呼吸を必要とする^1）。挿管は数分の短い処置ながら，重症患者では約半数に合併症が発生するリスクの高い手技であるため，救急医は安全に実施できるための知識をもっておく必要がある^2）。しかし，各国の敗血症ガイドラインや挿管ガイドラインでは，敗血症患者における挿管の詳細について十分な説明がされていない^3〜5）。

　そこで本稿では，過去の研究結果をもとに，敗血症患者における挿管の適応，タイミング，薬剤選択，合併症への対策，そして挿管後の対応に関して解説していく^＊1。

【コラム2】デバイスはいつ入れる？　迷ったらどうする？—実情もふまえたERでの留置基準を検討してみよう山本　一太 2巻4号 , 2024年4月 , pp.584-588

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敗血症性ショックのマネジメントに動脈圧ラインや中心静脈カテーテルといったデバイスは欠かせないが，それらのデバイスをERで留置するべきかは意見が分かれる。本稿では，筆者のこれまでの経験と今あるエビデンスをもとに，これらのデバイスをERで留置する是非について考えてみる。

【コラム3】ドレナージの適応と専門科を呼ぶタイミング—ERで頻繁かつ緊急に対応する3つの疾患を中心に狩野　謙一 , 佐藤　信宏 2巻4号 , 2024年4月 , pp.590-593

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敗血症診療において，標的となる原因菌に対して適切な選択かつ十分な量で抗菌薬投与を行っても，感染源のコントロールがつかない病態もある。その場合，感染巣のコントロールのために，ドレナージや外科的介入が必要となる。このようなときは，時間外でも適切に専門科へのコンサルトを行う必要がある。では，どのようなときに緊急でスペシャリストを呼び出すのか，経験もふまえて解説する。

【コラム4】敗血症のコンセンサスを築こう！—解像度も判断力も上がる在宅医療の経験こそが早道となる青木　信也 2巻4号 , 2024年4月 , pp.594-597

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現在の救急現場は，高齢者救急がかなりの部分を占めている^1）。自宅で元気に生活されていた方も当然いるが，多くは老老介護をしているような夫婦や，独居でなんとか生活していた方が体調を崩して，救急を受診し入院する。その際に介護申請を初めて行ったり，区分変更を行ったりして，退院後の患者の生活を整えるが，これは病院職員の医療ソーシャルワーカーと個々の患者のケアマネージャーが中心となって行う。このときに自宅に退院するのか，退院するのであればホームヘルパーやデイサービスの導入を検討したり，在宅診療の導入を行ったり，高齢者施設への入所を考える場合もある。こうして退院した患者が，次に状態変化があったときに，救急医（初療医）は患者を担当する在宅医や施設医からの診療依頼を受ける。そのケースのなかでの敗血症の対応を考えていきたい。

連載　いつだってストラテジックにゆこう・第5回

Introvert vs. Extrovert 組織で力を発揮するのはどっち？渡瀬　剛人 2巻4号 , 2024年4月 , pp.603-605

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“Introvert”と聞いて皆さんは何を思い浮かべるでしょうか？　暗い，シャイなど「陰」をイメージしやすいでしょうか？　語源はラテン語の「Intro＝内」「Vertere＝向く」から派生し，日本語では「内気，内向的」などと訳されています。この逆は，「社交的，外交的」を意味する“Extrovert”です。性格が内気なのか陽気なのかは，このIntrovert気質とExtrovert気質の割合で決まってきます（どちらかが100％という人は珍しい）。

　皆さんは，ご自分はどちらだと思いますか？　私見ですが，医療の世界ではIntrovertが多い気がします。そのような人たちに，どのようにして力を発揮してもらうかを考えてみたいと思います。

連載　中毒事件簿・File 5

カラフルな中毒のお話　青い人々，真っ青な赤ちゃん… 千葉　拓世 2巻4号 , 2024年4月 , pp.606-609

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皆さんは生活歴について，患者さんにどんなことを聞きますか？　飲酒歴と喫煙歴でしょうか？　初期研修医のときに当時の上級医から，「患者さんは，ただお酒を飲んでタバコを吸って生きているわけではないから，もっと生きた生活歴をちゃんと聞くように」と指導されました。確かに，と苦笑しながらも，自分が聴取した生活歴はあまり患者さんの生活の様子を反映していないなぁ，と反省した記憶があります。

連載　裏庭でソロキャンプ・第5回

ランタンの使いかた東　秀律 2巻4号 , 2024年4月 , pp.611-613

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小児の頭部打撲

「先生ちょっと来てください」と看護師から相談を受ける。1歳児の頭部打撲のＣＴ撮影を母親が強く希望しているが、「研修医がかたくなに拒むので険悪なムードになっています」ということらしい。

　ＰＨＳで研修医Ａを診察室から呼び出して状況を聞く。なるほどよく勉強している彼なので、「○○頭部ＣＴルールにより適応はない」と判断したのだという。

開催報告

AIUがやってきた！—豪州発の超音波ハンズオンセミナーとは？ 2巻4号 , 2024年4月 , pp.600-602

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2023年12月1〜3日，AIU（Australian Institute of Ultrasound）主催のPOCUS/RUSHコースの超音波ハンズオンセミナーが，富士フイルム西麻布ビルにて開催された。救急担当医，救急医を対象とした本セミナーには，主に専攻医〜ベテラン医師まで連日15名弱が参加。日本では院内外を問わず，いくつもの超音波ハンズオンセミナーが行われているが，オーストラリア由来のセミナーは日本初である。他のハンズオンセミナーとの違いや参加者の声を含めて，当日の様子を掻い摘んでレポートする。

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目次 2巻4号 , 2024年4月

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Book Review　気管切開—包括的ケアマニュアル Comprehensive Tracheostomy Care: The National Tracheostomy Safety Project Manual 今　明秀 2巻4号 , 2024年4月 , pp.599

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次号予告 2巻4号 , 2024年4月 , pp.615

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編集部だより 2巻4号 , 2024年4月 , pp.616

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基本情報

BeyondER
2巻4号
(2024年4月発行)

電子版ISSN：2758-7053 印刷版ISSN：2758-3597 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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BeyondER 2巻4号 (2024年4月発行)

巻頭対談 歴史に学び，他者に学び，先を読む

特集1 救急医療のリベラルアーツ 救急部門：使命と収益のハザマ

特集2 ERスタンダード 敗血症—GLやエビデンスをふまえた実臨床でのアクションとは