BeyondER 2巻3号 (2024年1月発行)

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巻頭対談　歴史に学び，他者に学び，先を読む

伝えていきたいことは翻訳する【後編】寺澤　秀一 , 佐藤　信宏 2巻3号 , 2024年1月 , pp.342-348

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救急医療は常に逼迫しており，近年は特に新型コロナウイルス感染症がその状況に拍車をかけた。

現場の医師の多くは日々の臨床業務をこなすことに忙殺され，教育や臨床研究，組織運営の健全化などに目を向ける余裕に乏しい。

今号も前号に引き続き，本誌編集委員の佐藤の師でもある寺澤秀一氏に，独特のいささか破天荒な医師人生で培われた医療に対する考えを伺いつつ，救急医療の現場で“若手医師がきっと遭遇するに違いない課題”を乗り越えるためのヒントを探っていく。

特集1　救急医療のリベラルアーツ　救急医ルートの多様性と現実解【後編】

扉佐藤　信宏 2巻3号 , 2024年1月 , pp.349

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本特集の前編では，MPHやMHPEなど種類の異なる大学院を選んだ方々にご執筆いただいた。今回の「後編」では，起業，開業，国内・国際貢献などのキャリアを選択した5名の方々に，それぞれの目的を叶えるための効果的な手段について，ご自身のエピソードを交えながらご紹介いただく。

　この特集を通じて，救急医には実に多様なキャリアパスがあること，それぞれの働き方で救急医を続けることができることをお伝えできればと思う。

　皆さまの将来を照らす灯台となれますように。

5．プライマリ・ケアとアージェント・ケアを両立した開業の裏側嘉村　洋志 2巻3号 , 2024年1月 , pp.350-354

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救急医はキャリアの先が見えづらいと言われることも多い。しかし，選択肢の1つとして開業も視野に入るのではないだろうか。

　筆者は医師として救急医療を修得する必要性を感じ，救急医としてのキャリアをスタートさせた。その過程でさまざまな気づきを得るうちに，「患者と向き合い，話すこと」の重要性を感じて開業に至った。本稿ではその経緯も述べつつ，個人的な経験をベースに開業のエッセンスを紹介したい。開業という道に興味をもつ読者の方々の参考になれば幸いである。

【コラム1】フルタイムの現役救急医でありながら起業するということ岡田　直己 2巻3号 , 2024年1月 , pp.356-359

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筆者は救急医を続けながら株式会社fcuroを設立しました。当社を通じて，救急画像診断領域を中心としたAIシステムの社会実装を目指しています。

　起業に至るには多くの課題があり，1人で行うことは難しく，信頼できる仲間を多数集めることがとても重要だと考えています。最近では，同僚の医師やエンジニアがアイデアや質問をくれる機会も多くなりました。ここからさらなるAIシステムが生まれることも，起業の大きなメリットであると感じています。

　本稿では，救急医として研鑽しつつも起業したことで得られる強みだけでなく，それによる葛藤を交えて筆者の経験をご紹介できればと思います。

6．入省した救急医が見た行政官のリアル原澤　朋史 2巻3号 , 2024年1月 , pp.360-365

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医療を取り巻く環境は，日々，社会情勢の変化とともに変わっていく。そのようななかで，適切な医療が提供できるような体制を作るためには，どのようにすればよいのか。

　医系技官は，医療の提供に関わる施策だけではなく，疾病の予防や，障害福祉サービス，治療と仕事の両立支援など，さまざまな施策の立案・運営に携わることができる，奥深い仕事である。本稿では，救急医としての筆者の経験をふまえて，医系技官の業務の一端を紹介する。読者の皆さんの参考になれば幸いである。

7．海外で現地の医療課題を解決する！井上　信明 2巻3号 , 2024年1月 , pp.366-370

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社会の縮図ともいわれる救急医療の最前線で働く救急医にとって，日々の仕事そのものが社会貢献である。そして限られた資源を最大限に活用しながら，患者にとっての最善を尽くす救急医のマインドは，国際医療協力の分野において貢献をする際にも必要とされるマインドである。

【コラム2】救急医としての歩き方小淵　岳恒 2巻3号 , 2024年1月 , pp.372-375

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まず，冒頭に述べておきたいことが1つだけある。それは，すべてを許してくれる上司・優秀な同僚・優しい家族に恵まれ，支えられて，今現在の私が救急医として，医師として，人としてある，ということだ。

　当初は外科医を目指していた筆者が，救急医としての自己を確立し，今また総合診療の面白さにも目を開かされた，そんな経緯をご紹介しよう（表1）。

特集2　ERスタンダード　外傷—非外傷医でも，ここまで迫れる！　ここまでできる！

扉佐藤　信宏 , 舩越　拓 , 船曵　知弘 2巻3号 , 2024年1月 , pp.377

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救急医である以上，外傷診療とはきってもきれない関係があるかと思う。確かに，重症外傷は医師によって経験の多寡があったり，外傷患者の集約化は進んできている。しかし，夜間はドクターヘリの運用がなされない本邦において，救急医や救急外来で外傷を診る医師であれば，一定以上の初期診療ができるようになるのは必須の達成目標といえる。基本的なお作法はJATECで学んだが，救急医としては物足りなさも感じる...だが，JETECまで高度なことはできない...という思いもあるのではないだろうか。

　本特集では，「JETEC未満ながらもJATEC以上」といった一段上をいくレベルを見据え，救急や外傷診療に関わる専攻医を対象に，JATECからは一皮むけたTIPs満載の特集をお届けしたい。

【Part 1】総論

1．“最近の常識”を押さえた外傷診療の基本—JATECプラスαの知識をもっておこう！永嶋　太 2巻3号 , 2024年1月 , pp.378-392

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日本では，外傷初期診療ガイドラインが作成されて約20年が経つ。標準化された外傷初期診療が普及し，生理学的評価と蘇生を最優先するABCDEアプローチは，現在では救急診療全般の基本となっている。そのなかで，ショックに対する蘇生は大きく変化してきた。初期輸液の量が制限され，重篤なショックの場合には，その初期輸液の反応をみずに，蘇生的な止血術と大量輸血療法を開始する。それとともに外傷死の三徴である凝固障害，低体温，アシドーシスといった生理学的異常に対する治療戦略が必要であり，その蘇生法をdamage control resuscitation（DCR）と呼ぶ。これを実践するには，ダメージコントロール戦略と外傷性凝固障害の理解が必要である。

　そこで本稿では，“最近の常識”を押さえた外傷診療の基本として，特にprimary surveyと蘇生，および循環破綻の蘇生に必要なダメージコントロール戦略と外傷性凝固障害に対する対応について概説する。

【コラム1】外傷スコアリングの罠—各種スコアの適用と限界を押さえて，使いどころを把握する！白石　淳 2巻3号 , 2024年1月 , pp.394-397

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この患者は目を閉じていて，肩を揺すぶり大声をかけてようやく開眼する。それでも，「はい」くらいしか言ってくれない。痛み刺激の場所には手を伸ばしてくる。Glasgow Coma Scale（GCS）は，開眼（1〜4点）が2点，言語（1〜5点）が3点，運動（1〜6点）が5点で10点だ^1）。中等度の意識障害がある。

　このように我々は診療の折々でスコアを用いる。特に，外傷診療ではいくつかの外傷スコアが，診療のみならず研究や医療の質の評価のために広く使用されている。外傷スコアの基本的な疫学的概念と，頻用される外傷スコアと，適用と限界を知ることが本稿の目的である。

【コラム2】受ける前から始まる外傷チームの作り方—ハードとソフトの両面を整備するためのエッセンス中尾　彰太 2巻3号 , 2024年1月 , pp.398-402

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重症外傷の診療は，複数の領域にまたがる損傷を認める全身状態不安定な患者に対し，限られた検査をもとにすみやかに治療戦略を決定し，しばしば移動すら制約される状況で適切な治療を行うことが要求されるという特殊性がある。このような特殊性を有する重症外傷の診療を適切に行うためには，外傷診療の経験をもつ多職種のスタッフによる，外傷チームの確立が必須である。本稿では，外傷チームの重要性や，有機的な外傷チームを立ち上げるために必要な要素について，筆者の施設が重視している点を中心に，その具体的対応を紹介しつつ解説する。

2．非外科医がマスターしておきたい外傷手技—いざというときに慌てないためのコツと勘所本間　宙 2巻3号 , 2024年1月 , pp.404-411

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蘇生的開胸術に関する手技の解説書は，特に外科医向けに少なからず刊行されているが，外科を専門としない救急医向けに書かれたものはないのではと考える。そのため本稿では，本誌読者であろう外科を専門としないER physician（本稿では救急内科医とする）向けに，蘇生的開胸術について解説することを主な目的とする。

　併せて，静脈路が確保できない場合の対応や，確実な輪状甲状靱帯切開，決してイージーな手技ではない胸腔ドレナージについても解説したい。

3．非外科医のコンピテンシーと外傷全身管理—外科医到着前にやっておくこと，到着後にできること安松　比呂志 2巻3号 , 2024年1月 , pp.412-422

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重症外傷患者，特に止血術を必要とするような患者は，スーパー外科医が1人いても救命は困難である。外傷診療はチーム医療であり，非外科医の役割は重要である。しかし実際には，手術の決断や手術が始まってしまうと，外科医や麻酔科医によろしくと手を放してしまったり，自身は外科医ではないので，外傷診療にどう参加したらよいのかがわからない人も多いであろう。

　本稿では，非外科医が外傷診療に参加すること，そのために必要な知識・技術，実践的な外傷全身管理について4つのQ＆Aを通して考える。エビデンスに乏しいものもあるが，外傷外科医として，非外科医とともに重症外傷診療を日々行っている筆者の経験に基づいた考えも述べていく。なお，ドクターヘリやドクターカーなど，病院前診療のシステムをもっている病院も増えているが，本稿では病院前診療は考えないこととする。

【Part 2】モヤモヤ事へのアプローチ

4．外傷患者の上手な気道管理—気道緊急も想定した対応力・判断力を身につけよう光銭　大裕 2巻3号 , 2024年1月 , pp.424-431

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救急診療のABCDEアプローチにおいて，A（気道），B（呼吸），C（循環），D（中枢神経）の異常それぞれに確実な気道確保，すなわち気管挿管の適応となる病態がある。気道であれば持続する口腔内出血，呼吸であれば低酸素血症，循環であれば遷延するショック，そしてGCS^＊1 8点以下もしくは脳ヘルニア徴候などの切迫するDである^1）。ABCDのどれも挿管適応には合致しないが，不穏で診察や検査などができない場合や，予測される経過（緊急手術が必要となるなど）を考慮して，挿管を行うこともある。

　特に外傷患者では，頸椎の伸展ができなかったり，顔面外傷により声門が目視できないなど，外傷特有の状況に応じた対応・判断が求められ，輪状甲状靱帯（間膜）切開が必要となることもある。そこで本稿では，筆者の経験もふまえ外傷患者の気管挿管について要点を整理したのち，輪状甲状靱帯切開のコツや管理の注意点を解説し，口腔内/鼻出血の制し方についても言及する。

5．Bの異常の話—EBMを超えて気胸や血胸，肺挫傷に立ち向かう！小林　辰輔 2巻3号 , 2024年1月 , pp.432-441

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“人間は初めて呼吸した瞬間に，死ぬべき素質を受け取るのだ”

アレキサンダー・ポープ

（18世紀，英国の詩人）

6．輸血戦略を整理する！—最新エビデンスからMTP導入を支える体制まで青木　誠 2巻3号 , 2024年1月 , pp.442-451

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外傷死の主たる原因は出血性ショックとされ，蘇生治療の根幹の1つには輸血治療がある。日本では輸血製剤として濃厚赤血球（RBC），新鮮凍結血漿（FFP），濃厚血小板（PC）が実臨床で使用され，おそらくは施設ごとに出血性ショック患者に対してMTP（massive transfusion protocol）が実践されている。

　外傷診療・外傷研究の中心である米国では，輸血開始のタイミングについては病院前輸血の研究も報告されてきており，輸血製剤の種類については全血製剤の有効性が続々と報告されるとともに，無作為化比較試験（RCT）も実施されている。

　本稿ではMTPと凝固線溶機能の適正化に焦点を当てて輸血戦略を整理しつつ，輸血開始のタイミング，輸血製剤の種類など最新のエビデンスを概説する。最後に，筆者の施設での事例としてMTP導入を支えるシステムについても紹介したい。

【コラム3】手術かIVRか，はたまた併用か—外科医やIVR医と協働する前に知っておきたいこと苛原　隆之 , 松村　洋輔 2巻3号 , 2024年1月 , pp.452-456

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重症の腹部外傷・骨盤外傷では，RTACCやREBOAの選択が考慮される。非外科系の救急医・救急担当医としては，外科医を呼ぶべきか，放射線科医やIVR医を呼ぶべきかの判断に迫られることもあるだろう。本稿では大動脈遮断法や開胸開腹，IVRの要否を判断するうえで重要な知識をまとめる。

【コラム4】ハイブリッドERを使いこなすには…—実は誰もが気になるHERSの実情・成否の要妹尾　聡美 , 稲垣　直之 , 船曵　知弘 2巻3号 , 2024年1月 , pp.458-464

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日本ではハイブリッドERを有する施設が増えてきている。蘇生処置やCT，血管造影，手術を移動せずに完結できる優れたシステムである一方，使用頻度や導入コスト，人的リソースの課題もあるとされる。本稿ではハイブリッドERシステム（HERS）をもつ施設，もたない施設，導入検討中の施設の方々に向けて，現状を整理するとともにHERSを成功に導くための秘訣から，HERSをもたない場合に必要となる工夫まで解説する。

連載　いつだってストラテジックにゆこう・第4回

コンフリクトは避けられない！渡瀬　剛人 2巻3号 , 2024年1月 , pp.465-467

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兄弟間，夫婦間，職員間…。人と人が関わるかぎり，コンフリクトは生じます。それを生じさせないための一番の方法は関わりをもたないことです。しかし仙人でもないかぎり，人は他人と関わりもって生きないといけません。見方を変えれば，コンフリクトは人がお互いのことを意識して関わっているからこそ起こる，というポジティブなとらえ方ができます！

　とは言うものの，その当事者や管理者にとってはコンフリクトほど面倒なことはありません。

連載　中毒事件簿・File 4

ホウレンソウで幻覚？（Toxic spinach）千葉　拓世 2巻3号 , 2024年1月 , pp.468-471

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みなさん，ホウレンソウはお好きですか？　おひたしにしても美味しいし，バター炒めにしても，パスタに入れても美味しくて，日々の食卓に欠かせない存在ですよね。筆者の住む千葉県は，全国でも有数のホウレンソウの産地で，スーパーでも手頃な値段で売っているので，庶民の味方の野菜です（とはいえ，最近は食品全般が値上がりしていて悲しい限りですが）。

　日本では束で売られていますが，筆者が留学時代に見た米国のスーパーでは，プラスチックの透明な袋にホウレンソウの葉がバラバラと入れられていることが多かったです。すでに洗ってあり，そのまま袋から出してドレッシングをかけて食べられる便利な食卓の味方です。陳列の仕方があまりにも違うので，米国のSpinachがホウレンソウと同じものとは思われず，「日本にはこんな野菜ないけれど，結構美味しいな」と思ったのはあまり大きな声で人に話せない思い出です。

連載　裏庭でソロキャンプ・第4回

約束東　秀律 2巻3号 , 2024年1月 , pp.473-475

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　まだ後期研修医（卒後4年目）だった頃、救命救急センターで30歳男性の救急患者を担当した。1時間前からの腰背部痛で、歩いて救急を受診。特に既往歴はなく生来健康。奥さんと小さいお子さんもおり、年齢も家族構成も僕と同じだったので、こちらは勝手に親しみを感じていた。

　尿管結石症をまず考える発症の経過と症状であったため、鎮痛薬を投与して、ほかの救急患者の診療を優先させてしまっていた。来院後、状態はずっと落ち着いていたが、1時間ほど経過した後で痛みが急に肩甲骨のあたりまで広がり、あまりに痛がるので様子が変だと、担当看護師から連絡を受けた。「まさか」と思い、急いで撮影したＣＴ検査で急性Ａ型大動脈解離と判明した。経験も少ない当時の僕にとって、当初の症状からはまったくの想定外の疾患だった。

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目次 2巻3号 , 2024年1月

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Book Review　マイナーエマージェンシー—はじめの一歩林　寛之 2巻3号 , 2024年1月 , pp.472

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次号予告 2巻3号 , 2024年1月 , pp.477

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編集部だより 2巻3号 , 2024年1月 , pp.478

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基本情報

BeyondER
2巻3号
(2024年1月発行)

電子版ISSN：2758-7053 印刷版ISSN：2758-3597 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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巻頭対談 歴史に学び，他者に学び，先を読む

特集1 救急医療のリベラルアーツ 救急医ルートの多様性と現実解【後編】

特集2 ERスタンダード 外傷—非外傷医でも，ここまで迫れる！ ここまでできる！