BeyondER 2巻5号 (2024年11月発行)

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巻頭対談　歴史に学び，他者に学び，先を読む

好奇心にこそエネルギーを注ぎ込め！【後編】向井　千秋 , 山内　素直 2巻5号 , 2024年11月 , pp.618-626

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近年，救急搬送件数は増加の一途を辿り，医療者たちは膨大な臨床業務に圧迫され疲弊している。

そんな過酷な救急医療の現場では，俯瞰的な視点をもちながら好奇心をもち続ける余裕に乏しい。

前号に引き続き今号でも，本誌編集委員である山内の憧憬の人であった向井千秋氏に，2度の宇宙飛行士としての希有な体験とそのバックボーンにある医療に対する考えを伺いつつ，チーム内で意見が対立したときの克服法や，夢に近づくためのチャンスの引き寄せ方を探っていく。

特集1　救急医療のリベラルアーツ　在宅医療にコミットする

扉園生　智弘 2巻5号 , 2024年11月 , pp.627

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少子高齢化が進む日本社会において，急性期病床の効率的運営と，在宅医療の充実は急務ととらえられている。さらに，在宅医療を受けている患者の多くが，体調悪化時などに救急外来で治療を受けることになるため，救急と在宅医療それぞれのプレーヤーが協力して本領域の進化を実現することはきわめて重要と思われる。

　本特集では救急×在宅医療の現状を整理したうえで，その現状にコミットした最前線の取り組みを紹介する。

【Part 1】救急医，街に出る！

1．「救急×在宅医療」ことはじめ岡村　知直 2巻5号 , 2024年11月 , pp.628-633

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「救急は社会の縮図だよ，岡村君」。初期研修医の頃に働いていた病院の救急部部長，北原浩先生から掛けられた言葉である。当時は意味がよくわからなかったが，いささか経験を積んだ今になると，まさにそのとおりと実感する。

　救急外来に来る患者は世相や社会制度を映し出す鏡である。それならば，救急医療従事者は患者の「医学面」のみに注力していればいい，とはとても言えないだろう。ここに救急および在宅医療の連携を阻む原因が潜んでいる。

　本稿では，今まで筆者が経験・見聞きした，病院勤務医・救急外来のスタッフと，在宅医療とのすれ違いの事例を通して，「救急×在宅医療」を取り巻くシステムについて理解し，真の連携をするうえで必要なマインドセットについて提示したい^＊1。

2．コレだけは知っておきたい在宅医療の枠組み武藤　真祐 , 園生　智弘 2巻5号 , 2024年11月 , pp.634-639

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救急医をはじめ，急性期病院で働いた経験しかない医療者には，どうも在宅医療の全体像や現場の状況，診療報酬の仕組みなどが，なかなかイメージしづらいらしい。

　そこで，現場のリアルをご理解いただく一助になればと考え，筆者の開業経験も踏まえて，在宅医療に関する数々の「素朴な疑問」にお答えする形でご紹介する。

【コラム1】救急医の素養＝在宅医の素養!?　キャリアチェンジで見えたもの山口　高秀 2巻5号 , 2024年11月 , pp.640-642

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救急医から在宅医への転身は「180度の大転換ですね！」とよく言われるが，実際にキャリアチェンジしてみると「実はそうではない⁉」という気づきがとてもたくさんあった。在宅医療支援診療所を開業してからの，そんな体験を皆さんにお話できればと思う。

3．急性期病院を中心とした医療システムからの脱却佐々木　淳 2巻5号 , 2024年11月 , pp.644-648

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在宅医療の役割は，「急性期病院を中心とした医学モデルでは対応しきれない患者のニーズ」に応えることにある。退院を支援し，人生のフェイズに応じた最適な医療ケアを提供し，入院への依存度を下げる。これらは本人のQOLのみならず，医療資源の適正利用化にも貢献する。

　これを機能させるためには，24時間対応体制の確保に加え，急性期病院で人生の最終段階を迎えた患者が希望するあり方の，優先順位の変化を理解することが重要になる。

【Part 2】救急医療と在宅医療をつなぐ！

4．介護施設の救急搬送課題を解決するシステムづくり青柳　直樹 2巻5号 , 2024年11月 , pp.650-654

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現代の日本では，高齢者人口の増加とともに各種介護施設への入居者が急増しているが，それに伴って介護施設からの救急搬送件数も増えている。しかし，介護施設からの救急搬送が増えたのは，ただ単に高齢者が増えたことが要因なのではない。そこには医療と介護の狭間の問題とも言える課題がたくさんある。本稿ではこれらの実情を整理しつつ，第三のキープレーヤーとして課題解決に乗り出した筆者らの取り組みを，実例を交えて紹介する。

5．在宅医の不得手な領域をサポートする新たな急性期診療体制山上　浩 , 熊谷　知博 2巻5号 , 2024年11月 , pp.656-659

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救急医療が抱える課題は地域差が大きく，かつ流動的である。国や自治体レベルでの解決策を待ち，それが功を奏するには，時間を要する。「誰がやるかではない，何をやるかが大切だ」という姿勢で，小さな集合体としての医療圏で課題を把握し，ベストではなくともベターな解決策に取り組む必要性を感じる。

　時代の変化は著しく速く，少子高齢化は待ったなしで進行する。救急医療も社会のインフラとして，体制維持だけでなく持続可能な形で成長しなければならない。

特集2　ERスタンダード　脳卒中—ココが皆の困りどころ，気になるところ

扉山内　素直 , 舩越　拓 2巻5号 , 2024年11月 , pp.661

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脳卒中（脳梗塞，脳出血，くも膜下出血）は，救急外来で頻繁に遭遇する救急疾患群である。また，発症そのものが生死に直結するようなくも膜下出血や，脳梗塞に対するrt-PA治療など，その診断と初期対応は一分一秒を争うtime sensitiveなものであり，その対応にプレッシャーを感じている若手救急医も多いことだろう。

　すでに脳卒中の診断や治療についてはさまざまなガイドラインや書籍・文献が存在し，ある程度コンセンサスの得られた診断・治療法などが提唱され，現場で働く救急医の助けとなっている。その一方で，画像検査へのアクセスのしやすさや専門医が常駐しているかなどの違いから，今なお病院独自のローカルルールが存在し，大きな施設間ギャップがあるのも事実かと思われる。

　そこで本特集では，脳卒中の基本的知識の整理から始まり，病歴や神経所見，その施設での医療資源の条件などをふまえたうえで，より実践的な診断戦略や，救急医に求められる治療方針の判断までの思考過程を詳説する。そうすることで，どのような環境でも，その状況に合わせた最善の方法で，迅速に診断と初期治療を行い，適切なタイミングで専門医へコンサルトするまでの一連の流れを，明確に読者に示したいと考えている。

　単なる「答え」を提示するのではなく，脳卒中治療の最前線に立つ若手救急医・救急担当医が，その場の状況に応じて自らの頭で考え，判断できるようになる特集を目指した。

【Part 1】総論

1．脳卒中の基本知識を整理する—脳出血，脳梗塞，くも膜下出血のminimum requirement 宍戸　肇 , 河北　賢哉 2巻5号 , 2024年11月 , pp.662-672

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脳卒中は意識障害や神経症状が突然発症することが多く，救急領域においても重要な疾患群である。“Time is brain”と評されるように，診断や治療の時間的な遅れは，脳機能の障害を増悪させることにつながる。つまり，初療が患者転帰に大きく関与するため，その重要性は高い。

　本稿では，若手救急医が脳卒中の初期診療を行うための基本的知識を整理し，『脳卒中治療ガイドライン2021〔改訂 2023〕』（以下，脳卒中ガイドライン）^1）に沿った初期診療と専門医コンサルトについて解説する。

2．ERにおける局在診断のストラテジー—脳梗塞の特徴的な所見と診察の勘所をマスターする原田　陽平 2巻5号 , 2024年11月 , pp.674-681

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救急外来では「突然発症の麻痺」など，病歴でのキーワードから即，画像検査に進みがちである。そのため，身体診察や病巣予測がおろそかになりがちだが，脳幹梗塞など画像の偽陰性が出やすい部位もあることを考えると，これらは救急シーンでもいまだ重要な位置を占めるといえよう。

　そこで本稿では，局在診断のストラテジーとして，限られた時間のなかで行う焦点を絞った病歴聴取，そして神経診察のポイントを解説しつつ，病巣ごとの特徴的な所見について整理する。脳梗塞の責任病巣に迫る過程を共有することで，皆さんの日々の急性期診療に役立てていただければ幸いである。

【コラム1】救急外来でのストロークミミック＆カメレオン対応戦略—診断・治療を急ぐべき疾患をいかに見抜くか坂田　佑輔 2巻5号 , 2024年11月 , pp.682-688

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アルテプラーゼ（rt-PA＊1）静注療法や脳血栓回収療法による再開通は，早ければ早いほど良好な転帰が期待できる。そのため脳卒中，特にAIS（急性虚血性脳卒中）診療は“時間勝負”であり，時間的な制約があるなかで診断を行わざるを得ない。

　脳卒中が疑われたが最終診断が他疾患であったものを，「ストロークミミック（stroke mimics）」と呼ぶ。また，他疾患を想定したが最終診断が脳卒中であったものを，「ストロークカメレオン（stroke chameleons）」と呼ぶ。stroke mimicsに対する不必要な脳卒中治療を避け，stroke chameleonsに対する脳卒中急性期治療，再発予防治療導入の機会を逸しないためにも，これらの鑑別は重要である。

　本稿では誌面の都合上，すべてのstroke mimics/chameleonsの解説はできないため，見逃しや診断の遅れが転帰に直結しうる疾患を中心に解説する。

3．脳卒中の画像検査：俺の4つのアルゴリズム—迅速な血栓回収療法の開始につなげるためには？木村　健介 2巻5号 , 2024年11月 , pp.690-701

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急性期脳梗塞に対する静注血栓溶解療法（IVT），機械的血栓回収療法（MT）はその有効性が確立されており，適応のある患者に対しては行うべき推奨度Aの治療となっている^1）＊1。IVTは急性期脳梗塞の治療についての理解が必要であり，さらにMTを行うには脳血管内治療の専門的な訓練が必要なため，施行可能な施設・医師がまだ限られており，すべての適応患者に対して，全時間帯で迅速な治療ができているとはいえない状況である。

　急性期脳梗塞診療におけるERでの役割とは，このように医療資源が限られている状況で，治療可能な施設・医師へ迅速につなげ，適応のあるすべての患者が必要な治療を受けられるようにすることである。本稿ではそのために欠かせないポイントを画像検査の観点から解説し，さらに施設の特徴別に対応の仕方を整理する。

【コラム2】出血か梗塞か，区別するdecision ruleは作れるのか—脳主幹動脈閉塞症との早期鑑別を中心に内田　和孝 , 河野　淳一 2巻5号 , 2024年11月 , pp.702-705

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画像検査の前に，病歴や身体所見などから脳出血と脳梗塞を見分ける方法はあるのだろうか。現状では，これらを高精度に鑑別する単純なclinical decision ruleは存在しない。しかし脳出血と脳梗塞は治療方針が大きく異なるため，病院搬送前に予測できれば，それに基づいた患者搬送や治療までの時間短縮が可能となるだろう。本稿では，脳卒中のなかでも，脳主幹動脈閉塞症による急性脳梗塞と重症脳出血を早期に見分ける方法を中心に解説する。

【Part 2】各論

4．脳梗塞の急性期治療アップデート①—どこまでERでやるか？どこから専門家に任せるか？野田　浩太郎 2巻5号 , 2024年11月 , pp.706-713

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近年，脳卒中に関する治療法の進歩は目覚ましい。急性期脳梗塞に対する遺伝子組み換え組織型プラスミノゲン・アクティベータ（rt-PA^＊1）静注療法，機械的血栓回収療法（MT^＊2）は，劇的な症状の改善をもたらし，その適応は拡大する一方である。他方，脳梗塞急性期治療は複雑化し，より専門性を増している。また施設や環境によって，初期診療に携わる救急医や救急担当医が備えておくべき知識，スキル，またどこから専門家の判断に任せるのか，診療方針はさまざまである。

　本稿では，脳梗塞急性期治療に関する最新のエビデンスに触れ，救急医に望まれる知識をBasic，Advanced，Professionalの3段階に分けて解説していく。

4．脳梗塞の急性期治療アップデート②—ココまでは特殊技術がなくても介入できる！杉田　陽一郎 2巻5号 , 2024年11月 , pp.714-720

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血管内治療や遺伝子組み換え組織型プラスミノゲン・アクティベータ（rt-PA^＊1）静注療法の適応とならない急性期脳梗塞は，内科的治療が主体となる。しかし内科的治療といっても，抗血小板薬の選択や抗凝固療法の導入の判断，また血圧・体温管理など，気をつけるべき点はいくつもある。

　本稿では，脳梗塞急性期に関わるすべての医師が知っておきたい内科的治療のポイントについて解説する。薬物には日本独自のものもあり，施設によって独自の文化が形成されている場合も多々ある。現在のエビデンスと筆者の意見をふまえつつ，実臨床での考え方も論じていく。

5．脳出血とくも膜下出血の急性期治療方針—一手先を読んで専門家につなげよう松本　佳之 2巻5号 , 2024年11月 , pp.722-731

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救急外来における脳出血の治療は脳梗塞と比べると，降圧や頭部挙上などシンプルになる。しかし，その後，出血の量や部位に応じた治療方針の判断根拠を専門家と共有しておくことは重要である。また，くも膜下出血では，コイル塞栓術なのかクリッピング術なのかといった判断根拠や，緊急性が求められるなかで画像による精査をどこまで進めるのかなども重要になる。そのため本稿では，脳出血・くも膜下出血に迅速かつ適切に対応するうえで知っておきたい急性期治療方針をまとめる。

【コラム3】脳卒中の早期認識のためにできること—さまざまなチャンネルを通じて市民への啓発を行う橋本　洋一郎 , 稲富　雄一郎 , 米原　敏郎 2巻5号 , 2024年11月 , pp.732-734

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脳卒中患者の予後改善のためには早期認識・早期介入が欠かせない。そのキーパーソンにはもちろん救急隊，初療医が挙げられるが，患者・家族となりうる一般市民も非常に重要である。地域社会での早期認知を促すために，救急医ができる活動にはどのようなものがあるのだろうか。本稿では，国内外でのこれまでの活動を整理し，現場の医師が行える取り組みにも言及する。

【コラム4】キミは脳卒中患者のER後を知っているか？—急性期の医師にできること，してはならないこと山本　佳也子 , 笠原　隆 2巻5号 , 2024年11月 , pp.736-743

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残念なことに回復期病棟への転院を必要とする脳卒中患者では，集中的なリハビリテーション（以下，リハ）介入により改善を認めるものの，最終的にほとんどの症例において後遺症は残存する。後遺症の程度は個人差が大きく，重度から違和感程度の極軽度までさまざまであり，正確な予測は困難である。本稿では回復期リハ診療で介入する後遺症，特に身体機能障害と高次脳機能障害，そして社会復帰に焦点を当てつつ，急性期の医師にとって重要なポイントを具体的に考察する。

【コラム5】遠隔診療の最前線—telestrokeを進化させ，離島脳卒中診療の限界を超える！大塚　寛朗 , 立石　洋平 , 髙山　隼人 2巻5号 , 2024年11月 , pp.744-749

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離島や僻地では，脳卒中専門医が不在であったり専門的処置が行えないなど，さまざまな制約がある。一方で現在，専門医と連携した遠隔診療の取り組みは国内外で行われている。本稿では，脳卒中遠隔診療（telestroke）の基本知識に触れつつ，その最前線を紹介し，解決すべき具体的な課題や今後の展望についても解説する。

連載　いつだってストラテジックにゆこう・第6回

怒ってもいいじゃん!?ただし，そのエネルギーをうまく使えばね！渡瀬　剛人 2巻5号 , 2024年11月 , pp.753-755

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半年間，自らの全力を傾けた院内プロジェクトに対して，ある会議の席上でそれを中止にするかもしれないという議題が提出されました。会議に参加していた上司は，私がどれほどそのプロジェクトに時間と労力を注いできたか知っているはずです。それなのに何も発言してくれません。

　ここ半年の努力は何だったのか？　虚しさとともに怒りが込み上げ，悶々とするうちに，深夜にその怒りが煮詰まり，それを上司にぶつけようと私はメールを書き始めました…（米国で勤務していたときの話です）。

連載　中毒事件簿・File 6

胃腸炎か…と思ったら!?失敗に終わった臨床中毒学専門家の企て千葉　拓世 2巻5号 , 2024年11月 , pp.756-759

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薬物を用いた完全犯罪は可能？

「中毒を専門にしています」と言うと，いつも聞かれる定番の質問があります。①「自分が死ぬならどの薬を選びますか？（苦しまずに死ねますか？）」と，②「どの薬なら足が付かずに人を殺すことができますか？」の2つです。

　ボストンの中毒センターで勤務していたときにも話題になったことがありましたが，①の質問に対して多かった答えはオピオイドでした。確かにオピオイドなら，意識が朦朧として呼吸抑制されてあまり苦しまない気がします。緩和ケアにもオピオイドは欠かせない薬物ですから，悪くない選択のようです。スイスで行われる安楽死ではバルビツレートも使用されており^1），バルビツレート系の鎮静薬も苦しむことが少ないと思います。やはり人生の最後に，苦しいとか，ゲェゲェ嘔吐を繰り返すとかはなんとか避けたいものです。

連載　裏庭でソロキャンプ・第6回

先生のおかげで… 東　秀律 2巻5号 , 2024年11月 , pp.761-763

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研修医たちの志望動機

　僕の勤務する施設は、1学年15人近くの初期研修医のほか、関連の病院からも1か月単位で研修医の短期研修を受け入れている。年間で外部の病院からのべ20人近くがERで研修する。

　これら派遣元の病院は、いわゆるER専従医がおらず、心肺停止症例を含め重症患者・外傷患者を診療する経験が少ないか、あるいは救命センターであってもER医による診療指導が受けられない施設がほとんどだ。だから、重症患者も経験でき、一次・二次救急も手厚い指導が受けられることが研修志望の動機になっているらしい。

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目次 2巻5号 , 2024年11月

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Book Review　実践死亡時画像診断（Ai）—教科書では学べないAiの進め方七戸　康夫 2巻5号 , 2024年11月 , pp.750

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次号予告 2巻5号 , 2024年11月 , pp.765

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編集部だより 2巻5号 , 2024年11月 , pp.766

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基本情報

BeyondER
2巻5号
(2024年11月発行)

電子版ISSN：2758-7053 印刷版ISSN：2758-3597 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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BeyondER 2巻5号 (2024年11月発行)

巻頭対談 歴史に学び，他者に学び，先を読む

特集1 救急医療のリベラルアーツ 在宅医療にコミットする