臨床雑誌外科 78巻9号 (2016年9月発行)

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HALSの意義とテクニック

HALSとは板橋　道朗 , 小川　真平 , 亀岡　信悟 , 山本　雅一 78巻9号 , 2016年9月 , pp.913-918

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用手補助鏡視下手術(hand assisted laparoscopic surgery:HALS)は,鏡視下手術の困難性を克服する,いわばよいとこ取りの手術手技である.1995年にHALSを用いたはじめての脾摘出術が行われた.術野の展開が効率的であり,煩雑な操作を必要としないため,手技の定型化が容易で,アクシデントに対しても迅速な対応が可能である.左手の主たる役割は場展開となるが,小切開を用いた直視下操作を効率的に組み合わせて行う.HALSは安全に質の高い治療を提供する一つのオプションであり,今後も大きく変貌を遂げる可能性を秘めている.

HATSとHALSによる食道癌手術七戸　俊明 , 村上　壮一 , 海老原　裕磨 , 倉島　庸 , 京極　典憲 , 溝田　知子 , 斎藤　崇宏 , 斎藤　博紀 , 田中　公貴 , 中西　喜嗣 , 浅野　賢道 , 野路　武寛 , 中村　透 , 土川　貴裕 , 岡村　圭祐 , 平野　聡 78巻9号 , 2016年9月 , pp.919-923

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当科では,用手補助胸腔鏡/腹腔鏡手術(hand-assisted thoracoscopic surgery/hand-assisted laparoscopic surgery:HATS/HALS)を考案し,すべての胸部食道癌手術例を鏡視下手術の適応としてきた.現在は腹臥位手術が標準術式であるが,HATS/HALSは安全性と確実性を兼ね備えた優れた術式であるので,高難度手術である胸腔鏡下食道切除術におけるトラブルシューティングの｢もち駒｣としてその知識と経験を共有していきたい.

HALSによる胃の手術松田　年 , 川崎　篤史 , 萩原　謙 78巻9号 , 2016年9月 , pp.924-932

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胃癌に対する用手補助腹腔鏡下胃切除術の手術手技を,術者の左手の使い方と助手の役割を中心に解説する.用手補助腹腔鏡下手術(HALS)は開腹手術と腹腔鏡下手術の橋渡し的な術式と考えられてきたが,腹腔鏡下手術が普及した現在,HALSの合理性は見直されてきている.この手技特有の技術やコツを会得する必要があるが,HALSは腹腔鏡下手術を施行するうえで一つの選択肢となるであろう.

HALSによる小腸･大腸の手術　HALSによる右側結腸癌中原　雅浩 , 奥田　浩 78巻9号 , 2016年9月 , pp.933-937

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右側結腸癌,特に進行癌においては,surgical trunk前面のリンパ節郭清が重要である.しかしこの部位は血管走行のバリエーションが多く,腹腔鏡下手術手技の難易度は高い.しかしhand-assisted laparoscopic surgery(HALS)は腹腔鏡下手術の低侵襲性を損なうことなく手技の難易度を軽減することができる.右側結腸癌に対するHALSのポイントは,(1)小切開はリンパ節郭清部位を中心に6～7cmの長さでおく,(2)タオルなどにより術野を十分に確保し,小切開からリンパ節郭清と腸管の授動を行う.できうる限りのことを行うが無理をしない,(3)癌の局在部位により適切なリンパ節郭清と血管処理を直視下に行う,(4)左手は場をつくるデバイスであることを意識するである.本稿では進行右側結腸癌に対する実際のHALS手技を解説する.

HALSによる小腸･大腸の手術　HALSによる左側大腸(上部直腸)癌手術西川　晋右 , 十倉　知久 , 谷地　孝文 , 岩間　正浩 , 村田　暁彦 , 森田　隆幸 78巻9号 , 2016年9月 , pp.938-943

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Hand-assisted laparoscopic surgery(HALS)は鏡視下で片手を使用するため,術者は開腹手術に近い感覚をもって術野展開などの大半の操作を単独で行うことができる.左側大腸癌手術では,視野が不良な脾彎曲部の授動操作を行う際に有用性がもっとも発揮される.挿入した手による視野制限があるという問題はあるものの,HALSは開腹手術で培った経験と技術を鏡視下へもち込むことができる術式であるため,熟練した外科医による取り組みには,より大きな可能性が期待される.

HALSによる小腸･大腸の手術　HALSによる下部直腸癌手術向井　正哉 , 横山　大樹 , 宇田　周司 , 日上　滋雄 , 小池　卓也 , 長谷川　小百合 , 田島　隆行 , 野村　栄治 , 幕内　博康 78巻9号 , 2016年9月 , pp.944-949

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下部直腸癌に対する用手補助腹腔鏡下手術(HALS)手技でもっとも重要なポイントは,定型的開腹手術同様に左手操作による直腸切除部の愛護的かつ強力な頭側への牽引と骨盤底筋群までの完全郭清(TME/TSME),可能な限り十分な腫瘍後面の剥離断端(CRM≧1mm)および肛門側セーフティマージン(AW≧20mm)の確保に努めることである.本稿では女性に比し骨盤腔が狭い男子の超低位吻合における前立腺尖部/尿道膜様部や,直腸/会陰部切除における骨盤底筋群の側方切離と尾骨末端から会陰部脂肪織層までのHALS操作を中心に述べる.

HALSによる小腸･大腸の手術　Crohn病手術におけるHALSの応用西尾　梨沙 , 山名　哲郎 78巻9号 , 2016年9月 , pp.950-953

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Crohn病に対する腹腔鏡下手術は低侵襲で整容性に優れた有用なアプローチであるが,高度な炎症や組織の脆弱化のため腹腔鏡下手術の適応になる症例は限られる.Hand-assisted laparoscopic surgery(HALS)は腹腔鏡下手術の利点を維持したまま多くの課題を解決し,安全かつ低侵襲に手術を行うことができる.Crohn病は腸管病変が多様であり手術手技を定型化することは困難であるが,用手補助による触診の感覚や視野展開を十分に生かせればHALSが非常に有用な術式となりうる.

HALSによる小腸･大腸の手術　潰瘍性大腸炎手術におけるHALSの応用木村　英明 , 国崎　玲子 , 辰巳　健志 , 小金井　一隆 , 杉田　昭 , 遠藤　格 78巻9号 , 2016年9月 , pp.954-958

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潰瘍性大腸炎では,重症,難治,大腸癌合併に対して,大腸全摘,回腸嚢肛門(管)吻合術を行う.当科では,結腸の剥離授動をhand-assisted laparoscopic surgery(HALS)で,直腸剥離と肛門管切離を小切開創から腹腔鏡を併用した直視下手術(VIPS)で行っている.大腸全摘術は広範囲の操作が必要であるが,HALSは鏡視下手術の利点を享受しながら容易でスピーディな操作が可能であり,本術式にたいへん有用と思われる.

HALSによる肝胆膵脾の手術　HALSを応用した肝切除曽山　明彦 , 江口　晋 78巻9号 , 2016年9月 , pp.959-963

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Hand-assisted laparoscopic surgery(HALS)を応用した肝切除の利点としては,触覚を利用した手術が可能であること,また肝臓の愛護的圧迫や把持が可能であり,鏡視下操作中に自在なカウンタートラクションをかけることができるという点である.また,不慮の出血へも迅速な対応が可能である.以上の利点を鑑みると,たとえば手術歴があり,周囲組織と高度癒着が予測されるような症例での肝切除や肝臓の愛護的操作が重要である生体肝ドナー手術における肝授動などではHALSの応用が有用である.

HALSによる肝胆膵脾の手術　HALSを応用した膵臓手術三澤　健之 , 矢永　勝彦 78巻9号 , 2016年9月 , pp.964-972

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本稿ではhand-assisted laparoscopic surgery(HALS)を用いた膵尾側切除(脾温存および脾合併切除の場合)の要点について,step-by-stepに解説する.HALSでは術者の左手指5本を自由に使えるため,トロカールはカメラポートのほかに,術者右手用,助手用の計3本ですむ.脾温存手術では脾静脈からの小出血に対する処置がポイントになるが,HALSは手指によるすみやかな圧迫止血が可能であり,もっとも効果的である.止血には補助的にアルゴンビームコアギュレータやソフト凝固などを用いる.開腹手術と同じように術者の片手を使えるうえに,鏡視下手術の拡大視効果も得られるため,膵のトンネリング操作や膵実質切離に用いる自動縫合器の誘導といった繊細な手技も容易に行うことができる.脾合併切除においては,開腹手術や完全鏡視下手術ではとかくブラインドになりやすい脾周囲の操作も,用手的な術野展開によりストレスなく,きわめて安全に行うことができる.深い術野で行われるデリケートな膵手術においては,特にHALSの利点は多いと考える.

HALSによる肝胆膵脾の手術　腹腔鏡下胆嚢摘出術困難例でのHALS移行による手術の低侵襲化川邊　高史 78巻9号 , 2016年9月 , pp.973-976

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胆石に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術(LC)において,腹腔鏡下手術完遂が困難な場合に筆者はhand-assisted laparoscopic surgery(HALS)移行を行っている.手術は4孔式で行い,鏡視下続行困難と判断されればHALSに移行する.HALS移行例は術後経過や術後管理においてもLCと遜色のないものであり,開腹移行より手術の低侵襲化が可能である.

HALSによる肝胆膵脾の手術　HALSを用いた脾臓摘出術五十嵐　雅仁 , 松田　年 , 萩原　謙 , 林　成興 , 高山　忠利 78巻9号 , 2016年9月 , pp.977-982

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左手を挿入する開腹手術の要素とスコープを用いる腹腔鏡下手術の要素の両方を合わせもつ用手補助下手術は,脾腫症例に対して開腹手術より術後疼痛,在院日数などにおいて優れていることが明らかになっている.今回われわれの行っている用手補助腹腔鏡下脾臓摘出術の要点を述べる.

腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術(TAPP)の短期成績佐藤　文哉 , 橋本　瑞生 , 水谷　哲之 , 鈴木　俊裕 , 金原　香織 , 坂口　憲史 78巻9号 , 2016年9月 , pp.983-986

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著者らの施設で成人鼠径ヘルニアに対し腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術を行った46例(TAPP群)の手術成績について、前方アプローチ法で行った99例(AA群)と比較検討した。その結果、1)平均術後在院日数はTAPP群が1.9日、AA群が2.5日と、TAPP群の方が有意に短かった。2)平均術後鎮痛薬投与回数はTAPP群1.2回、AA群2.4回とTAPP群で有意に少なかった。3)術後合併症は両群間で有意差を認めず、短期再発は両群とも認められなかった。4)TAPP群について、臍部カメラポートを5mmで行った29例(5mm群)と12mmで行った17例(12mm群)に分け検討すると、平均術後在院日数、平均術後鎮痛薬投与回数は12mm群とAA群の間では有意差を認めなかったが、5mm群はAA群と比べ、いずれも有意に少ない結果となった。以上より、TAPP法は臍部のカメラポートを5mmにすることで術後疼痛を大幅に軽減でき、潜在的両側例の診断に有用であることが考えられた。

手術既往歴のない絞扼性腸閉塞に乳び腹水を伴った1例石山　泰寛 , 平能　康充 , 秋山　玲子 , 道傳　研司 , 服部　昌和 , 橋爪　泰夫 78巻9号 , 2016年9月 , pp.987-989

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61歳男性。突然の心窩部痛を主訴に受診となった。腹部造影CTでは腸間膜にwhirl signを認め、絞扼性腸閉塞と診断のもと緊急手術が行われた。開腹所見では乳び腹水を伴う絞扼性腸閉塞が確認された。以後、270°捻転した腸管を解除し、Douglas窩にドレーンを挿入、腹水生化学検査にてTGは399mg/dlであった。尚、術後経過は良好で、術後2日目よりドレーンは漿液性となり、5日目にドレーンを抜去し、8日目に軽快退院となった。

サイトメガロウイルス腸炎穿孔をきたしたステロイド治療中関節リウマチ患者の1例矢野　由香 , 久我　貴之 , 上田　晃志郎 , 井口　智浩 , 藤井　康宏 78巻9号 , 2016年9月 , pp.990-992

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69歳女性。10年前より関節リウマチに対するステロイド治療中であった。今回、多量の下血を主訴に初め内科へ入院となった。精査の結果、小腸潰瘍からの出血と診断され、保存的加療が行われたが、10日後に突然の腹痛が出現、腹部CTにて消化管穿孔の疑い、外科へ紹介となった。血液検査では炎症反応の上昇がみられ、腹部造影CTでは右側小腸の全周性壁肥厚とfree airが認められた。穿孔性腹膜炎の診断で緊急開腹手術を行ったところ、手術所見では腹腔内には多量の膿性腹水がみられたほか、Bauhin弁から約35cmの回腸に2cm大のパンチアウト型穿孔が確認された。以後、穿孔部を含む小腸部分切除術を行った結果、病理組織学的にサイトメガロウイルス(CMV)腸炎の穿孔と診断され、その後の血液検査でCMV IgG(+)、CMV IgM(-)、血中CMV抗原(+)が確認された。尚、術後8日目よりganciclovirの投与を開始し、患者は術後1ヵ月で軽快退院となった。

二度の穿孔をきたした肺癌小腸転移の1例椎原　正尋 , 谷口　清章 , 山田　卓司 , 野口　岳春 , 芹澤　朗子 , 山本　雅一 78巻9号 , 2016年9月 , pp.993-996

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71歳男性。原発性肺癌に対する胸腔鏡下左上葉切除術後8ヵ月目に上腹部痛が出現、救急外来受診となった。腹部造影CTでは上腹部中心にfree airを認め、膀胱直腸窩に腹水の貯留を認めた。小腸穿孔による汎発性腹膜炎の疑いで緊急開腹術を行ったところ、手術所見では十二指腸空腸曲から25cmの空腸に5mm大の穿孔部が認められたほか、大動脈周囲や腸間膜リンパ節には著明な腫大がみられた。以後、小腸の部分切除術を施行した結果、病理組織学的に肺癌術後の小腸転移と診断され、術後は化学療法が導入されたが、2コース目開始後に再び消化管穿孔を生じた。再度、緊急手術が行われたが、前回より30cm肛門側空腸に穿孔部を確認した。そこで、小腸を部分切除すると、前回同様、肺癌小腸転移による穿孔であった。

小腸造影とCT多断面再構成像(MPR)の同時施行が術前診断に有用であったS状結腸間膜窩ヘルニアの1例三橋　洋介 , 鈴木　温 , 渡会　博志 , 蔵前　太郎 78巻9号 , 2016年9月 , pp.997-1001

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70歳男性。突然の腹痛と嘔吐を主訴に近医を受診、腸閉塞の診断で著者らの施設へ紹介となった。腹部造影CTではS状結腸間膜左葉の背側に壁の肥厚した小腸がみられ、その小腸に連続して腸間膜内血管のうっ滞、血管の収束像を認めた。以上、上記の所見より本症例は腸閉塞と診断されたが、腸管虚血を認めなかったため、イレウス管挿入による保存的治療が行われた。その結果、第7病日目の小腸造影では左側骨盤内に造影剤の貯留を伴う小腸閉塞像を認め、同時に施行したMPR所見とあわせ、S状結腸間膜関連の内ヘルニアと診断された。以後、第9病日目に腹腔鏡下手術を行ったところ、手術所見でS状結腸間膜窩ヘルニアを確認、S状結腸を後腹膜から授動し、ヘルニア門を開放した。尚、目下、術後15ヵ月経過でヘルニアの再発は認められていない。

子宮癌放射線治療後に発症したS状結腸癌の1例境　雄大 , 諸橋　聡子 , 吉澤　忠司 , 岩渕　圭 , 八木橋　信夫 , 鬼島　宏 78巻9号 , 2016年9月 , pp.1003-1006

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82歳女性。約20年前に子宮癌に対する開腹術と術後放射線治療を受けた既往をもつ。今回、健診にて便潜血陽性を指摘され近医を受診、大腸内視鏡検査で多発ポリープを認めたため、著者らの施設へ紹介となった。消化器内科では内視鏡下に上行結腸、横行結腸、S状結腸のポリープを切除したが、S状結腸の15mmの側方発育型腫瘍(LST-G)は内視鏡的切除が困難と判断され、経過観察となった。しかし6ヵ月後、大腸内視鏡検査と生検よりS状結腸癌と診断され、外科へ紹介となった。治療として開腹下でS状結腸切除術+D2郭清、DSTによる再建を行なった結果、病理組織学的に放射線誘発S状結腸癌であった。以後、術後8ヵ月目には多発性肝転移が認められたが、無治療にて経過観察とした。尚、目下、術後1年3ヵ月で腫瘍マーカーのCEAの漸増、肝転移巣の増大傾向を認めるが、生存中である。

術前化学療法が奏効するも術後早期に再発をきたした直腸大細胞型神経内分泌細胞癌の1例小林　達則 , 岡林　弘樹 , 上山　聰 , 荻野　哲也 78巻9号 , 2016年9月 , pp.1007-1011

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71歳男性。排便困難を主訴に近医を受診、下部消化管内視鏡検査にて直腸の腫瘤を指摘され、精査加療目的で著者らの施設へ紹介となった。精査によりstage IIIbの直腸大細胞型神経内分泌細胞癌(LCNEC)と診断され、術前化学療法としてEP療法を開始したところ、2コース施行後にはPRが得られ、開腹下に左結腸動脈を温存した全自律神経温存D3郭清を伴う低位前方切除術が施行された。その結果、病理組織学的にLCNECで、手術は癌遺残のないR0手術と診断された。以後、IP療法を4コース施行したが、術後8ヵ月で骨盤内に多発したリンパ節が腫大し、EP療法を4コース追加、更にS-1併用の骨盤部放射線治療を施行した。だが、治療効果は得られず、患者は全身リンパ節転移、多発骨転移、多発肝転移を来し、術後1年3ヵ月目に死亡となった。

経皮的ラジオ波焼灼療法後に発症した横隔膜ヘルニアに対して腹腔鏡下修復術を施行した1例奥出　輝夫 , 北村　祥貴 , 太田　尚宏 , 稲木　紀幸 , 黒川　勝 , 伴登　宏行 78巻9号 , 2016年9月 , pp.1012-1017

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77歳女性。消化器内科にて肝細胞癌に対し経皮的ラジオ波焼灼療法(RFA)が施行されたが、約10ヵ月後、再発腫瘤に対する経カテーテル的肝動脈化学塞栓療法施行時に横隔膜ヘルニアを指摘された。今回、加療目的で消化器外科へ紹介となった。問診では右上腹部痛を自覚していたことが判明し、臨床経過および腹部X線･胸腹部CT所見よりRFA後に発症した横隔膜ヘルニアと診断された。全身状態が安定していたため、待機的に腹腔鏡下横隔膜ヘルニア修復術を施行した結果、術後は右胸水貯留が認められるも、保存的治療で軽快した。尚、目下、術後7ヵ月経過でヘルニアの再発は認められていない。

人工膝関節置換術後に発症した医原性膝窩動脈瘤の2例今井　崇裕 , 樫塚　久記 , 櫻井　隆久 78巻9号 , 2016年9月 , pp.1018-1020

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症例1(59歳女性)。他院にて左人工膝関節置換術後に仮性動脈瘤を形成、更にコンパートメント症候群を発症し、左下腿部減張切開術が施行された。だが、術後も腓骨神経麻痺が残存、かつ左膝窩部の腫瘤と疼痛ほか、間欠性跛行を認めたため、著者らの施設へ紹介となった。症例2(75歳女性)。他院にて左人工膝関節置換術施行時に膝窩動脈を損傷した。圧迫止血にて術後の経過は良好であったが、術後14ヵ月目に左膝窩部の有痛性腫瘤、間欠性跛行を認め、著者らの施設へ紹介となった。臨床経過や画像所見より、両症例とも医原性膝窩動脈瘤と診断され、症例1は左膝部後面の瘤内血栓を摘除し、小伏在静脈による血行再建が行われた。一方、症例2は膝窩動脈背側の仮性動脈瘤を切除し、端々吻合した。いずれも術後経過は良好で、下肢の疼痛や圧迫感などの症状は改善した。

透析患者に発症した孤立性巨大浅大腿動脈瘤の1例柳谷　晶仁 , 木井　修平 , 本間　友樹 , 益子　博幸 78巻9号 , 2016年9月 , pp.1022-1024

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75歳男性。12年前より維持透析中であった。今回、右大腿内側部の拍動性腫瘤を自覚し受診となった。超音波検査では内部に血流のある径9cmの動脈瘤がみられ、造影CTでは右大腿部に浅大腿動脈と連続性のある9×8cmの梨状の腫瘤性病変が認められた。以上より、本症例は孤立性浅大腿動脈瘤と診断され、緊急で動脈瘤切除およびPTFEグラフトによる血行再建を行った。その結果、病理組織学的に動脈硬化性の真性瘤であった。尚、術後経過は良好で、患者は術後15日目に退院となった。

基本情報

臨床雑誌外科
78巻9号
(2016年9月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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