臨床雑誌外科 78巻8号 (2016年8月発行)

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消化器手術のための栄養

術前栄養アセスメント鍋谷　圭宏 , 今西　俊介 , 坂本　昭雄 78巻8号 , 2016年8月 , pp.799-804

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近年の消化器外科では,内視鏡下手術など低侵襲化の一方で,高齢や術前治療後などの高リスク患者に対する相対的な高度侵襲手術が増加した.術前の栄養状態改善は術後合併症の予防すなわち短期予後の向上に貢献し,癌患者では長期予後を向上させうることも明らかになってきた.既知の指標での術前栄養アセスメントに加えて,近年では体組成計が急速に普及し,除脂肪体重など重要な指標が容易に測定可能になった.これらの知見をふまえ,特に術前治療を行う癌患者では栄養アセスメントを適切に行い,必要な栄養管理介入を術前に行うことが予後向上のために肝要である.

早期経腸･経口栄養の有用性福島　亮治 78巻8号 , 2016年8月 , pp.805-810

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早期経腸栄養が外科手術後や重症集中治療室(ICU)患者で安全に施行でき,かつ感染症をはじめとする合併症の低減や在院期間の短縮に有用であることは,1990年代より数多く報告され,現在ではおおむねコンセンサスが得られている.一方,昨今の腹腔鏡手術の増加,fast track surgery･ERASプロトコールの普及に伴い,外科手術後患者では早期経口栄養に対する関心も深まっている.

周術期脂肪乳剤投与の意義井田　智 , 比企　直樹 , 熊谷　厚志 , 峯　真司 78巻8号 , 2016年8月 , pp.811-815

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栄養管理の基本は経腸栄養であることはいうまでもない.しかし消化器外科周術期には経口摂取が不十分なことも多く,静脈栄養を併用した効果的な栄養管理が必要となる.脂肪は重要なエネルギー基質であると同時に,生体の膜構造の維持に不可欠な栄養素であり,周術期には欠かせないものである.また『静脈経腸栄養ガイドライン(第3版)』においても,脂肪乳剤の投与が原則とされている.術後早期の脂肪乳剤投与による合併症も危惧されるが,投与速度に留意するなどの対策により安全に投与可能である.

新たな周術期経口摂取管理のあり方原　拓央 78巻8号 , 2016年8月 , pp.816-820

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周術期経口摂取に関する研究経緯を紹介し,今後の管理のあり方について考察する.術前飲水の安全性を独自に確認し,その後,術前絶飲食ガイドラインの推奨に従った.胃切除後の分割摂取指導は,負に働くと思われ中止が妥当と判断した.胃切除後2日目からの食種を患者選択としたところ,段階的食事と比較して術後1週間の経口摂取熱量が多く,術後1ヵ月の体重減少率を軽減させた.個々の摂食意欲の尊重と適切な指導が重要と考える.

管理栄養士からみた周術期栄養管理望月　宏美 , 熊谷　厚志 , 井田　智 , 中濱　孝志 , 峯　真司 , 比企　直樹 78巻8号 , 2016年8月 , pp.821-826

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消化器癌の周術期は栄養障害をきたしやすく,きめ細やかな栄養管理が必要とされる.しかし,外科医は手術や診察で多忙であり,病棟に常駐することは困難である.そのため当院では,管理栄養士をそれぞれ担当の病棟に常駐させ,積極的に栄養管理を行うシステムを導入した.この取り組みは一定の効果が得られているが,周術期の栄養指導の有効性についてのエビデンスはまだとぼしい.そのため,管理栄養士は臨床業務と並行して臨床研究を実践し,患者に有益な栄養指導の方法を構築する必要がある.

サルコペニアと癌悪液質土屋　誉 , 阿部　郁 , 岡田　由香里 78巻8号 , 2016年8月 , pp.827-836

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筋肉量の減少を伴うサルコペニアと,サルコペニアが主要な臨床症状である癌悪液質は,ヨーロッパを中心にその定義や診断基準が統一された.サルコペニアは肝移植や消化器手術成績にも影響しており,当科での成績でも術前の握力低下群では術後在院日数が有意に延長していた.高齢者の術後嚥下障害発生についても,握力低下,筋量低下などで多くみられ,周術期におけるサルコペニア症例への介入の必要性が示された.癌悪液質はその段階により介入方法をかえるべきで,refractory cachexiaでは栄養介入は症状を悪化する可能性がある.それ以前の段階ではできるだけ早期に介入することが望ましく,主要原因である持続的な炎症の抑制,食欲増進効果などを期待した治療法が試みられている.

食道癌の周術期栄養管理亀井　尚 , 中野　徹 , 桜井　直 , 谷山　裕亮 , 佐藤　千晃 , 宮田　剛 , 大内　憲明 78巻8号 , 2016年8月 , pp.837-842

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食道癌患者は,初診時から栄養不良を呈している症例も少なくなく,積極的な周術期栄養管理が必要である.経腸栄養を基本として,術前療法から手術,術後にかけて継続した管理を行う.栄養投与だけでなく,手術侵襲の軽減や早期離床,絶食期間の短縮など術後回復強化プログラム(ERAS)の要素も重要となる.術後は早期に経腸栄養を開始するが,経口摂取と併用することで急激な体重減少を予防する.管理栄養士による指導も有用であり,適宜行うことが望ましい.

胃外科における周術期栄養管理窪田　健 , 黒木　槙子 , 後藤　理世 , 大和　さゆり , 下村　克己 , 池田　純 , 谷口　史洋 , 塩飽　保博 78巻8号 , 2016年8月 , pp.843-846

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栄養不良は合併症や予後に悪影響を及ぼすことが明らかになり,周術期栄養管理の重要性は増している.われわれはenhanced recovery after surgery(ERAS)の概念を胃周術期管理に導入し,術前から積極的に栄養療法を開始し,早期回復に努めている.また絶飲食をゼロにし,合併症が危惧される症例においては早期経腸栄養を行う.術式の工夫で術後栄養状態や生活の質(QOL)が大きくかわる可能性もある.術後は栄養サポートチーム(NST)や管理栄養士が介入し,退院後も見据えた栄養療法の指導を行う.

肝胆膵外科における周術期栄養管理海道　利実 78巻8号 , 2016年8月 , pp.847-855

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肝胆膵外科においては,肝切除,胆道再建,膵切除,肝移植など,周術期栄養管理を要する手術が多い.栄養管理の両輪は,正確な栄養評価と適切な栄養療法であり,術前に正しく栄養状態を評価し,個々の栄養状態に応じて適切に周術期栄養管理を行うことが,術後成績の改善につながる.そのためには,管理栄養士やリハビリテーションスタッフ,看護師などによるチーム医療が重要である.

外科治療における成分栄養長　晴彦 , 佐藤　勉 , 尾形　高士 , 吉川　貴己 78巻8号 , 2016年8月 , pp.856-858

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成分栄養剤(elemental diet:ED)は,吸収性に優れ残渣が少ない利点があり,外科治療でも絶食期間を最低限にする栄養管理法として活用できる.具体的には,bacterial translocationの予防を目的とした長期間絶食後の経腸栄養の導入や,残渣や消化液を減らしたい縫合不全や膵液瘻などの術後合併症などがEDのよい適応となりうる.

周術期immunonutritionの意義深柄　和彦 78巻8号 , 2016年8月 , pp.859-864

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Immunonutritionとは,通常の食事や栄養剤にも含まれているアルギニンやグルタミン,ω-3系脂肪酸などの免疫栄養素を,単独あるいは組み合わせて薬理量投与することによって,生体の免疫能調節作用を期待する栄養療法である.アルギニンとω-3系脂肪酸を強化したタイプの栄養製剤は,特にimmune-enhancing dietsと呼ばれ,周術期の投与で,術後感染性合併症の予防,在院日数短縮効果が数多く報告されてきた.このタイプの栄養剤は,アルギニンのもつ強力な免疫細胞賦活作用のために,過剰な炎症反応がすでに生じている急性肺障害患者など重症敗血症患者では,さらなる炎症反応の増悪が生じる危険性が指摘された.しかし,待機手術患者ではそのような危険性はほとんどなく,術後感染性合併症発生率が高い栄養状態がわるい患者,大侵襲手術患者への投与が推奨されることにかわりはない.近年は,過剰な炎症反応の制御を目的としたタイプの栄養製剤,単独の免疫栄養素投与の効果が,さまざまな病態で検証されている.

臨床経験

食道癌手術におけるサーキュラーステープラーを用いた安全で安定した食道胃管頸部吻合佐近　雅宏 , 関野　康 , 岡田　正夫 , 高田　学 , 関　仁誌 , 宗像　康博 78巻8号 , 2016年8月 , pp.865-869

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手術手技

内鼠径ヘルニアに対する高位腹膜切開による腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術(TAPP)法盛　真一郎 , 喜多　芳昭 , 馬場　研二 , 田辺　寛 , 柳　政行 , 夏越　祥次 78巻8号 , 2016年8月 , pp.870-873

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内鼠径ヘルニアに対する高位腹膜切開による腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術(TAPP)法について検討した。内鼠径ヘルニアに対しTAPP法を行った16例21病変を対象とした。平均年齢は66.4歳、平均の手術時間は片側65分、両側137分で、出血はカウントされなかった。術中･術後の合併症はなく、術後在院日数の平均は4日であった。

ポリープ状嚢胞性胃炎を発生母地とした残胃癌の1例鈴木　卓弥 , 三井　章 , 杉浦　弘典 , 高嶋　伸宏 , 上田　悟郎 , 桑原　義之 78巻8号 , 2016年8月 , pp.875-878

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症例は64歳男性で、30歳時に胃潰瘍に対して単純胃切除と虫垂切除術、61歳時に吻合部潰瘍で内服治療を受けた。健康診断で異常を指摘され、胃内視鏡検査で吻合部胃側に腫瘤病変を指摘された。胃内視鏡所見では、残胃吻合部後壁側を中心に、ほぼ全周性に正常胃粘膜ヒダから漸次移行する広基性ポリープ状隆起を認めた。この隆起の大彎側の一部に、やや発赤の強い領域がみられ、同部位からの生検で高分化腺癌と診断した。ポリープ状嚢胞性胃炎(GCP)内に発生した残胃吻合部の早期胃癌と診断し、手術を施行した。病理組織学的所見で、吻合部胃側の隆起性病巣には、腺窩上皮過形成、粘膜固有層から粘膜下層における嚢胞状腺管の増生、粘膜筋板の挙上を認め、いずれもGCPに特徴的な所見と一致した。また隆起性病巣の大彎側部分には、管状から篩状構造を形成しながら粘膜下層まで浸潤増殖する異型腺上皮からなる中分化型管状腺癌を認めた。この腺癌の部分は周囲をGCPに取り囲まれており、GCPを発生母地とした早期残胃癌と診断した。術後2年6ヵ月経過した現在、再発は認めていない。

進行胃癌に合併した胃消化管間質腫瘍(GIST)の1例下之薗　将貴 , 白尾　一定 , 出先　亮介 , 秦　洋一 , 夏越　祥次 78巻8号 , 2016年8月 , pp.879-884

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症例は76歳男性で、65歳時にS状結腸癌に対して腹腔鏡下結腸切除術を施行された。検診の胃透視検査で胃体上部の異常陰影を指摘された。上部消化管内視鏡検査で胃体上部前壁の3型腫瘍およびその頭側に粘膜下腫瘍を指摘された。上部消化管内視鏡検査所見では、胃体上部前壁に3型腫瘍、その頭側に粘膜下腫瘍を認めた。3型腫瘍は生検で低分化型、印環細胞の成分を含む腺癌と診断した。腹部造影CT所見では、胃体上部前壁に不整な壁肥厚を認め、その頭側に3.4×3.0cmの粘膜下腫瘍を認めた。有意なリンパ節腫大や遠隔転移を疑う所見はなかった。胃癌および胃消化管間質腫瘍(GIST)合併の術前診断で胃全摘術を施行した。病理組織所見により、最終病理診断は胃GISTであった。術後3日目に食事を開始、術後6日目に腹腔ドレーンを抜去した。経過は良好で、術後16日目に自宅退院した。現在は術後補助療法としてTS-1単独療法を施行中である。

肺多形癌の転移と考えられた多発小腸腫瘍の1例柳川　直樹 , 阿部　光展 , 井上　恒行 , 岸　宏幸 , 松本　秀一 78巻8号 , 2016年8月 , pp.885-888

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症例は68歳男性で、糖尿病、高血圧で通院中であった。タール便が出現し、貧血を指摘された。胸部CT所見では、右上葉に径60×50×30mmの内部に空洞を有する腫瘤性病変を認めた。腹部CT所見では、腹腔内にfree airを認め、穿孔性腹膜炎の診断で緊急開腹術を行った。レトロスペクティブにCTを再検討すると、小腸壁が不整に肥厚している部分が2ヶ所認め、小腸腫瘤の可能性が考えられた。実際の切除標本では小腸腫瘤は3個であったが、うち2個は近接していた。腫瘤を含む小腸部分切除を行った。病理組織所見で、3個の腫瘍いずれも同様の組織像を示し、肺多形癌の転移が考えられた。

腹腔鏡下整復術を行ったS状結腸間膜窩ヘルニアの1例高橋　毅 , 吉田　優子 , 金　英植 , 長谷川　恭久 78巻8号 , 2016年8月 , pp.889-893

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症例は59歳男性で、左下腹部痛を主訴に受診し、腸閉塞と診断した。イレウス管を挿入したが、腸閉塞の改善が得られなかった。腹部CT所見では、左下腹部に8字状に拡張した小腸を認めた。S状結腸は拡張小腸の腹側に位置し、右横隔膜下に少量の腹水を認めた。CT所見から腸閉塞の原因はS状結腸間膜関連の内ヘルニアと診断し、膜腔鏡手術を行った。腹腔鏡による観察では、小腸がS状結腸間膜左葉の膜状の癒着によって絞扼されていた。ヘルニア門径は約3cmであった。膜状の癒着はS状結腸間膜の腹膜付着部より連続していたことから、S状結腸間膜窩ヘルニアと診断した。S状結腸間膜の腹膜付着部を切離してヘルニア門を開放し手術を終了した。術後2日目より経口摂取を再開した。左下肢筋力低下に対し理学療法を行い、術後14日目に退院した。

結腸亜全摘を施行した静脈硬化性大腸炎の1例針生　智樹 , 喜多　泰文 78巻8号 , 2016年8月 , pp.894-898

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症例は46歳男性で、腹痛を繰り返し、静脈硬化性大腸炎の診断で経過観察となった。約1年にわたって外来通院中であったが、夕食後に腹痛増強のため救急外来受診となった。腹痛による腹膜刺激症状と腹水および代謝性アシドーシスを伴うイレウスのため、複雑性イレウスから汎発性腹膜炎を併発した可能性を疑い緊急手術となった。開腹所見では、血流障害による色調変化が盲腸からS状結腸遠位部にまで連続してみられた。うっ血による壊死性変化をきたしていた回腸末端部よりS状結腸遠位部にいたるまでの結腸亜全摘を行った。切断した回腸末端部とS状結腸遠位部を端々吻合し、再建を行った。術後は敗血症および手術部位感染を併発し管理に難渋したが、次第に全身状態が改善し、術後62日目に退院した。現在、外来にて腸管壁の静脈内に血栓形成の予防を目的としてアスピリンを投与し通院加療中であるが、残存した結腸に静脈硬化性大腸炎の再燃はみられていない。

急性虫垂炎を契機に発見され追加手術を行った虫垂神経内分泌腫瘍の1例中島　悠 , 久留宮　康浩 , 世古口　英 , 小林　聡 , 河合　清貴 , 桐山　宗泰 78巻8号 , 2016年8月 , pp.899-905

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症例は20歳女性で、前日からの心窩部痛を主訴に受診した。腹部造影CT所見では、虫垂根部は虚脱し、虫垂体部に造影効果の強い壁肥厚を認め、それより末梢で虫垂は腫大していた。右傍結腸溝からダグラス窩に腹水を少量認めた。急性虫垂炎と診断し、腰椎麻酔下に緊急で虫垂切除術を施行した。切除標本所見では、虫垂体部に15mm大の白色調の硬い腫瘤性病変を認めた。病理組織所見により虫垂神経内分泌腫瘍(NET)G1と診断した。経過は良好で術後4日目に退院した。虫垂切除より4ヵ月後に追加手術として腹腔鏡下回盲部切除術、D3郭清を施行した。虫垂断端および開口部に腫瘍の遺残は確認されず、リンパ節転移も認めなかった。経過は良好で術後8日目に退院した。術後12ヵ月の現在、無再発で経過観察中である。

二期的に鏡視下手術を施行した腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術後メッシュ感染の1例宮木　陽 , 井田　在香 , 宮内　竜臣 , 岸部　佐希 , 山口　健太郎 , 成高　義彦 78巻8号 , 2016年8月 , pp.906-910

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症例は74歳男性で、右鼠径ヘルニアに対し、腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術(TAPP)を施行した。全身倦怠感、右腰背部の鈍痛を認めた。右下腹部に圧痛を認め、腹部骨盤造影CTで虫垂から鼠径部に連続する膿瘍を認めた。腹部CT所見では、右鼠径部から膀胱右側にかけて腫大した虫垂から連続する辺縁が強く増強される2.5×8cm大の膿瘍腔を認めた。急性虫垂炎の鼠径部への穿孔に伴うメッシュ感染･膿瘍の診断で手術を施行した。病理組織学的所見により一部壊死組織を伴った急性虫垂炎と診断した。経過は良好で、9日目に退院した。術後2ヵ月外来で経過観察し、炎症所見の再燃や、腹部骨盤CTで膿瘍やヘルニアの再発などは認めなかった。鼠径ヘルニアの再発予防や腹膜欠損部の閉鎖を目的に手術の方針となった。経過は良好で第2病日に退院した。術後6ヵ月を経過した現在、再発の徴候は認めていない。

基本情報

臨床雑誌外科
78巻8号
(2016年8月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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