臨床雑誌外科 76巻7号 (2014年7月)

ドレーンは必要か

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臨床現場で疑問が生じたら,まず教科書を読んで正解を探し,次に論文を探して臨床研究を調べる.臨床試験は信頼性が高く,系統的レビューは有用であるが,すべてがエビデンスで解決するわけではない.医師の行動基準は,「性格や好み,経験や習慣,エビデンス」であり,臨床現場の意思決定は,「患者の考え,医師の考え,エビデンス」である.「ドレーンは必要か」というような臨床問題は,多角的に評価して総合的に判断しないといけない.

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消化器外科領域におけるドレナージは,疾患の周術期管理においてきわめて重要な役割をはたしている.近年,海外からの報告などにより,予防的ドレーンの使用に関して各施設間で差異があると考えられるが,ドレーンの種類とその特性を熟知しドレナージに精通することは,術後管理を行ううえで非常に重要であると考えられる.本稿では,ドレーン管理の総論として基本的なドレーンの種類と分類,その使用法につき概説する.本稿が実臨床の一助となれば幸いである.

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ドレーンを挿入しておくことで患者の術後経過にメリットがあると信じられていた.しかし,ほとんどの無作為化比較試験において,予防的ドレーンはアウトカムに影響していない.ドレーンを長期に留置することでドレーン感染が発生し,医療関連感染としても対策が求められている.サーベイランスの結果を含めてドレーンと手術部位感染(SSI)の関係について解説する.

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欧州で提唱され本邦でも浸透しつつあるenhanced recovery after surgery(ERAS)[術後回復強化プログラム]では,手術患者の早期回復のために17の主要なelementsの遂行を推奨している.そのelementsの一つに"ドレーンをルーチンに使用しない"がある.このプログラムは,従来大腸手術を対象としたものであったが,現在はほかの術式にも対象が広がりつつあり,術式ごとにERASのガイドラインも発表されている.

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胸腔は陰圧の空間で,術後のドレナージは他部位とは異なる.肺切除において肺瘻がある場合は必須の手技である.肺瘻がなく,感染巣手術でない場合,かつ止血が十分な場合,ドレーンは省略できる可能性がある.胸腔鏡下縦隔腫瘍や小児の胸腔鏡手術などでは省略するメリットは大きいと考えられる.ただし,肺は拡張させなければならない.一時的にカテーテルを留置し,閉胸時に肺の加圧を行いつつ気密な状態で抜去する.フィルム閉鎖によるドレーン抜去法は,苦痛のない,外科医以外でも可能な方法であり普及が望まれる.

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食道癌手術では,頸部・胸部・腹部の3領域にわたって手術操作が加わるため,それぞれの部位の特徴に応じてドレーン留置を考慮する必要がある.胸部では肺の虚脱を防止し再膨張を促進するために,頸部では皮下の死腔減少による創傷治癒促進のためにドレーンを留置する.一方,腹部では通常の消化器外科手術と同様にルーチンのドレーンは必要ない.いずれの部位においても,ドレーンを留置する場合,閉鎖式のドレーンの使用,短期間での抜去を心がける.

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胃癌手術の標準術式であるD2リンパ節郭清を伴う胃切除には,膵周囲の愛護的かつ精緻な術中操作が必要であるが,エネルギーデバイスによる膵実質の損傷がある一定の割合で生じうる.膵液瘻からの重篤な二次的合併症を回避するために,ドレーン性状の丹念な観察と適切な抜去時期を日常臨床で身につけていくことが重要である.

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大腸手術における術後管理の向上や手術部位感染への関心から,ドレーン留置の考え方も変化してきている.結腸手術では,本邦でも欧米と同様に情報や予防的ドレーンの留置は行わない施設が増加してきている.一方,直腸手術に関しては,解剖学的に深部での操作であることや縫合不全などの合併症の発生が結腸と比べると高いことから,予防的ドレーンは多くの施設で用いられている.ドレーンの留置はその利点と欠点をよく理解し,目的に応じて活用,管理することが肝要である.

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肝切除術後のドレーン留置の是非に関して,海外から報告されているランダム化比較試験でもドレーン留置は不要であると報告されている.しかしわが国においては,大量肝切除,肝硬変例および多臓器合併切除などの高リスクと考えられる症例においては,依然として多数の施設がドレーンを留置しているようである.本稿では,肝切除後ドレーン留置に関する現在のエビデンスを示すとともに,自験例を含めて肝切除後のドレーンの必要性について述べる.

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胆道手術におけるドレーン挿入の功罪を臨床試験の結果から検討した.膿瘍・穿孔などの合併症がない胆嚢摘出術では,開腹・腹腔鏡下ともにドレーンの挿入は創感染,呼吸器感染といった術後の合併症を増やし,それに見合う利点がないとされる.胆道切開や胆管切除・吻合でも同様に,ドレーンの利点が乏しいという結果が得られている.ルーチンワークとして行われがちなドレーンの挿入であるが,evidence-based medicine(EBM)に基づき再考すべきである.

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膵手術におけるドレーン管理を中心とした周術期管理について概説した.これまで膵手術後腹腔内感染症の要因として逆行性感染やバイオフィルムの形成が指摘され,ドレーン早期抜去が推奨されてきた.しかし,ハイリスク例の増加と手術手技の高難度化に対応して,遅発性膵液瘻や腸内細菌の腹腔内漏出に注意する必要がある.小腸を強化するとともに,適切なドレーン管理を行うべきである.

外科学の古典を読む(第43回)

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根治手術を施行した大腸癌994例のうち、術後の再発に対する化学療法でSD(安定)となり、再発巣(リンパ節転移や腹膜播種)に対し再手術(R0手術)が可能と判断された5例について再手術の成績を検討した。対象は全例男性で、年齢は40~71(中央値59)歳であった。全例とも再手術により再発巣を遺残なく切除することができたが、術後5ヵ月以内(中央値4ヵ月)と早期に再々発を来たした。なお、全例とも再発巣切除前に確認されていなかった新病変による再々発であった。再々発後の治療については、1例にS-1内服治療、その他の症例にFOLFIRIまたはFOLFOXに分子標的薬を加えた治療が行われた。再手術後の生存期間は14~44(中央値33)ヵ月と比較的良好であった。

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痔核に対し痔核切除術(LE)を施行し、術後出血を生じた45例(A群)および生じなかった1402例(B群)を対象として便性状および術後出血について検討した。なお、術後出血の定義は"LEを受けた後に止血術を行った症例"とした。自己記入式の用紙を患者に配布し、術後から5日間にわたり便の評価を記録させ、Bristol scale index(BI)を目安として評価記録より平均的な便の硬さ(5日間のBI合計値/排便回数)、最も軟らかい便(BI最大値)、最も硬い便(BI最小値)を算出した。A・B群間で年齢、性別、痔核の程度、切除した痔核数、抗凝固・血小板薬の使用、BIの値について、単変量解析および多変量ロジスティック解析を行った。その結果、性別(男性)とBIの最小値が術後出血の有意なリスク因子として抽出された。以上より、男性で便が硬いほど術後出血が生じ易いことが示唆された。

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80歳女。約2ヵ月前の健診で胸部異常を指摘され、CTで肺に異常はないものの左乳腺腫瘤を発見され紹介となった。腫瘍マーカーCEA、CA15-3は正常範囲内であった。乳腺超音波で左乳房C領域に1.3cm大、境界不明瞭、辺縁不整、内部エコーが不均一な低エコーの腫瘤像を認め、マンモグラフィでは同領域に境界不明瞭、内部濃度が不均一な腫瘤像を認めた。造影MRIでは辺縁が不整で辺縁がリング状に染まる腫瘤像を認め、穿刺吸引細胞診で悪性葉状腫瘍疑いと診断された。乳房部分切除術を施行し、切除標本で腫瘤は辺縁が不整な1.3cm大の腫瘍で、内部に一部出血と壊死を伴っていた。病理組織学的に腫瘍細胞は紡錘形の形態を示すものが多く、束状から不明瞭なstoriform状の配列を示していた。また、一部が上皮配列を示し、紡錘形細胞との間で移行像がみられた。病理診断はstage Iの紡錘細胞癌であった。術後補助療法として放射線治療を行い、術後約2年の経過で再発は認めていない。

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76歳女。骨粗鬆症でalfacalcidolを5年以上内服中であった。自覚症状はなかったが、近医でのCTで胃に石灰化を伴う腫瘤を指摘され、上部消化管内視鏡で胃前庭部に粘膜下腫瘍を認め当院紹介となった。内視鏡(前医検査から2ヵ月後)で胃前庭部に約1/2周の2型様の病変を認めたが、前医での所見とは異なり、潰瘍はなく、膨隆も軽度で、生検はGroup 1であった。CTでは胃前庭部後壁に粗大な石灰化を伴う3×1.5cm大の腫瘤を認めた。以上より、石灰化を伴う胃粘膜下腫瘍と診断し、幽門側胃切除術を施行した。切除標本では正常粘膜に覆われた可動性のある硬い粘膜下腫瘍と考えられ、病理組織学的所見で胃体部前壁および幽門部に隣接する2つの病巣を認め、前者はLM、Ant、15×15mm、Type 0-IIa、tub2、pT1a、ly0、v0で、後者はL、Post、30×30mm、Type 5、mucinous adenocarcinoma、pT1b、med、INFa、ly0、v0であった。両者に連続性はなく、同時多発胃癌と診断した。なお、後者の病巣は顕著な石灰化を伴っていた。術後経過は良好であった。

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53歳男。右下腹部に限局する圧痛を認め、血液検査で炎症反応の上昇を、造影CTで回盲部に糞石を伴う径65mmの腹腔内膿瘍を認めた。膿瘍形成性虫垂炎と診断し、interval appendectomyを行う方針とした。まず、保存的治療として抗生物質cefametazole、tobramycinの併用投与を行った。入院翌日より腹痛は改善傾向で、微熱が2日間続いたが、第3病日に解熱した。第8病日の造影CTで膿瘍の著明な縮小を認め、第10病日には腹部症状が消失し、食事摂取を開始した。第10病日の血液検査でCRPおよびWBCは正常化しており、第11病日に抗生物質を中止し、第15病日に退院となった。退院後も腹部症状はなく、第65病日の造影CTでは虫垂に軽度の壁肥厚を認めたが、膿瘍はなかった。第70病日に腹腔鏡下虫垂切除術を行い、虫垂は周囲と軽度癒着していたが、腹腔内の膿瘍は認めず、癒着を剥離後に虫垂間膜を順行性に処理して虫垂を切除した。

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症例1:36歳男。右下腹部痛を主訴とした。X線で右下腹部にX線透過性不良の2個の結石像を認め、CTでは虫垂内腔に結石像を2個(CT値217.4)認め、末梢側虫垂が腫大していた。糞石を伴う急性虫垂炎と診断し、開腹下虫垂切除術を施行した。切除した虫垂は9×2.7cm大で、粘膜面が不整で壁が肥厚し、虫垂内腔に5~7mm大の硬い茶色結石を2個認めた。分析の結果、結石成分はリン酸カルシウム95%以上であった。症例2:46歳女。右下腹部痛を主訴とした。X線で小腸・大腸に著明なガス像を、CTでは虫垂内に2個の結石像(CT値495.7)を認め、虫垂壁の肥厚と腹水貯留を伴っていた。糞石を伴う穿孔性虫垂炎、汎発性腹膜炎と診断し、開腹下に虫垂切除術、腹腔洗浄および腹腔ドレナージ術を施行した。切除した虫垂は7×2cm大で、粘膜面が変性脱落し、壁が肥厚していた。虫垂内腔に3~5mm大の硬い黒色結石3個と5~10mm大の軟らかい糞石2個を認め、結石成分は脂肪酸カルシウム71%とリン酸カルシウム29%であった。

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13歳女児。腹痛・発熱を生じ、虫垂炎疑いで保存的に加療されるも症状を繰り返し、虫垂切除を予定していたところ、再び腹痛が出現した。造影CTで右下腹部の回腸の限局性の内容貯留を認めるのみで、明らかな虫垂の腫大はなく、腹水も認めなかった。腹痛の原因は腸炎と診断したが、腹痛はすぐに軽快し、当初から予定していた腹腔鏡下虫垂切除術を施行した。病理組織学的に虫垂先端部分から約2cmの壁内に径1cmの結節性病変を認め、索状構造ないし胞巣状構造を呈する腫瘍細胞の浸潤性増殖を認めた。腺管構造は明瞭ではなく、核分裂像は目立たなかった。免疫染色ではCAM5.2(+)、クロモグラニンA(+)、シナプトフィジン(-)、Mib-1 indexが1%以下であった。以上より、carcinoid tumor、mp、v0、ly0、切除断端陰性と診断された。リンパ管侵襲を認めことから、リンパ節転移の可能性を考慮し、翌月に腹腔鏡補助下回盲部切除術およびD2リンパ節郭清術を追加施行した。しかし、病理組織検査で残存病変やリンパ節転移は認めず、結果的には追加切除の必要性はなかったと考えられた。術後4年後の現在、再発は認めていない。

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41歳女。嘔吐、間欠的腹痛を主訴とした。造影CTでDouglas窩に少量の腹水貯留、骨盤腔の小腸に限局した壁肥厚を認めた。採血結果が問題ないことや開腹既往がないこと、更に腹部症状が軽度であることから絶食点滴で経過観察とした。翌日の採血結果では炎症反応の上昇を認め、造影CTでは腹水の著増、右下腹部にcaliber changeとclosed loop obstructionを認め、同部位より右外側小腸に造影剤が貯留していた。何らかの索状物や内ヘルニアによる器質的狭窄を疑い、同日に緊急手術を行った。狭窄部位を確認したところ、大網が小腸間膜に癒着してできた索状物をヘルニア門とした小腸内ヘルニアを認めた。狭窄起点はBauhin弁から口側30cmの部位で、血流障害は狭窄起点から口側に約40cmに渡っていた。大網バンドを結紮切離して狭窄部位を解除すると、小腸の色調が徐々に改善したため、腸切除は行わず手術を終了した。術後4日に食事を開始し、同日に排便を認め、術後8日に軽快退院した。

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93歳男。検診で便潜血を指摘された。血液検査で軽度のHb低値、CEA高値を認め、大腸内視鏡で上行結腸に半周性の2型の潰瘍性病変を認めた。CTでは上行結腸に造影効果を伴う不整な全周性の壁肥厚・腫瘤を認め、周囲に著明に拡張・蛇行する静脈を認めた。一部は後腹膜の静脈へ還流していた。三次元CT angiographyでは肝下面に沿う様に静脈瘤を認め、中結腸静脈を介して門脈に還流していた。また、右側腸間膜内に著明に拡張・蛇行する静脈を認めた。基礎疾患がなく、原因不明な腸間膜静脈瘤を合併した上行結腸癌と診断し、腹腔鏡下にD3郭清を含む右半結腸切除術を施行した。切除標本所見で6×4cmの2型腫瘍を認め、病理診断は高分化~中分化型腺癌、深達度SS、リンパ節転移なしであった。腸管壁内に血管形成異常や動静脈奇形などの血管異常は認めなかった。

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82歳女。1日4~5回の下痢・血便を生じ、2ヵ月で5kgの体重減少があった。入院の上で絶食し下血は軽快したが、下部消化管内視鏡で横行結腸に1型腫瘍を先進部とする重積を認め、生検でwell to moderately differentiated adenocarcinomaと診断された。経過中、消化管通過障害症状や腸閉塞症状は認めなかった。手術42日前、13日前のCTで横行結腸中央付近に腸重積を疑わせる腫瘤と、腫瘤内への口側結腸の陥入像を認めた。発症から約1.5ヵ月(初診から41日後)に手術を施行し、腹水や腹膜播種はなく、横行結腸部の腸重積は解除された状態で、中央付近に腫瘍を触知した。漿膜面に露出はなく、周囲に腫大したリンパ節も認めなかった。横行結腸切除、D3リンパ節郭清術および端々吻合を行った。病理組織学的に腫瘍は1型で3.7×3.2cm、moderately differentiated tubular adenocarcinoma、pSS、pN0、ly1、v2、med、INF-βであった。術後13日に軽快退院し、術後6ヵ月の現在、再発は認めていない。

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76歳男。健診で便潜血陽性を指摘された。大腸内視鏡では横行結腸に腸管のほぼ全周を占める腫瘍を認め、生検で中分化腺癌と診断された。注腸造影では左側横行結腸に全周性の狭窄像を認め、右結腸曲に境界明瞭な類円形の陰影欠損があり、粘膜下腫瘍が疑われた。造影CTでは左側横行結腸に壁肥厚、結腸肝彎曲部に類円形の境界が比較的明瞭な腫瘤が疑われた。横行結腸癌および右結腸曲の粘膜下腫瘍と診断し、開腹下に横行結腸切除術、D3郭清を行い、端々吻合で再建した。切除標本では横行結腸に4.1×2.7cmの2型腫瘍を認め、上行結腸(右結腸曲)に2.5×2.5cmの球形で表面平滑な腫瘤を認めた。病理組織学的に2型腫瘍は中分化腺癌で深達度はss、IN INFb、int、ly1、v1、n(-)で、進行度はSS、N0、P0、M0、Stage IIであった。上行結腸の腫瘍はgastrointestinal stromal tumorの診断であった。術後腸閉塞を来たしたものの保存的治療で軽快し、術後25日に退院となった。

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74歳女。前医で検診目的にバリウムによる上部消化管造影検査を受け、翌日より下腹部痛が出現・増悪した。X線で下行結腸~末梢側腸管内にバリウムを、更に骨盤内を中心に腸管外へ漏出したバリウムを認めた。更に、CTでもfree airとともに骨盤内を中心に腸管外に漏出したバリウムを認めた。上部消化管造影後に生じたS状結腸穿孔によるバリウム腹膜炎と診断し、緊急手術を施行した。下腹部正中切開で開腹すると、大量にバリウムを混じた糞塊を認めた。S状結腸に3cm大の穿孔部を認め、肛門側結腸にバリウム硬便が充満していた。バリウム塊による穿孔と判断し、Hartmann手術を行い、生理食塩水で腹腔内を洗浄し、漏出したバリウムを除去した。術直後より敗血症性ショックの状態に陥り、ICUで人工呼吸管理、カテコラミン投与、直接血液灌流法を行い徐々に改善した。その後、人工肛門周囲に膿瘍形成を認めたためドレナージを行い、徐々に軽快し、リハビリテーションを経て第114病日に退院となった。

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75歳男。意識障害を伴わない下肢脱力感、腹部膨隆が出現し、前医で腹部大動脈瘤(AAA)を発見され紹介となった。CTで腎動脈以下に最大径74mmのAAAを認め、後腹膜にも血腫を認めたが、造影効果はなかった。破裂性のAAAと診断し、適応外使用となるが、高齢・既往歴(出血性脳梗塞・高血圧)を検討し、緊急腹部ステントグラフト内挿術を施行することとした。全身麻酔で導入し、大腿動脈からシースを挿入しZenith Flex(COOK MEDICAL社)を留置した。最終造影ではリークを認めず終了した。手術時間は2時間8分、出血量は760mlであった。血行動態は安定しており、抜管後にICU収容した。第1病日のCTで後腹膜血腫の増大はなく、膀胱内圧は10mmHgで、翌日も増悪していなかったため飲水を開始した。その後腹部症状はなかったが、第10病日に狭心性発作を起こし循環器内科へ転科となった。

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62歳女。意識障害で入院し保存治療で軽快したが、入院後11日に腹痛・嘔気が出現し当科紹介となった。起立困難、両下肢の知覚鈍麻を認め、CT(MPR法)で上腸間膜静脈から回結腸静脈内にわたる陰影欠損、右下腹部の造影効果の乏しい腸管、腹水を認めた。上腸間膜静脈血栓症による回腸壊死と診断し、緊急に開腹手術を行った。手術所見で回腸末端より口側約40~90cmに暗赤色の回腸を認め、術中超音波所見に基づき上腸間膜静脈を切開して血栓を摘出した後、壊死腸管を含む回盲部切除術を行った。病理組織診断は、上腸間膜静脈血栓症による小腸壊死、血管内B細胞性悪性リンパ腫であった。術後に胸水貯留・全身浮腫を認め、起立困難および両下肢の知覚鈍麻が増悪し、可溶性インターロイキン-2受容体の軽度上昇を認めた。術後18日にR-CHOP療法を開始し、術後28日の造影MRI所見より起立困難および両下肢の知覚鈍麻は血管内悪性リンパ腫の髄膜浸潤によるものと診断された。術後13ヵ月の現在、起立困難および両下肢の知覚鈍麻は継続しているが、血栓の再発は認めていない。

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78歳男。下血、ふらつきが出現して救急搬送され、内視鏡で胃体上部小彎に50mm大の2型腫瘍を認め、生検で充実型低分化腺癌(por1)と診断された。開腹下に幽門側胃切除術、Billroth I法再建およびD郭清を行い、術後に誤嚥性肺炎を認めたため皮下埋め込み式ポートを留置し、中心静脈栄養を行った。術後約3ヵ月に誘因なく歯肉出血を認め、重度歯周炎の診断で左側上顎犬歯・小臼歯を抜去した。しかし、その後も歯肉出血を繰り返し、抜歯後4日より血尿、皮下出血が出現して出血性貧血を来たした。精査を行ったところAPTTの延長を認め、投薬治療を行うも出血傾向に改善なく、更なる精査で自己免疫性疾患は否定的であり、第VIII因子活性の低下、第VIII因子インヒビターの上昇を認めることから後天性血友病と診断した。また、術後4ヵ月に行なったCTで縦隔リンパ節、傍大動脈リンパ節の腫大を認め、CEAおよびCA19-9が上昇していたことから、胃癌の進行が判明した。遺伝子組み換え活性型第VII因子製剤を用いて治療を開始したが、悪性腫瘍による出血傾向および誤嚥性肺炎を併発し、現在は内科治療を継続中である。

基本情報

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臨床雑誌外科
76巻7号 (2014年7月)
電子版ISSN:2432-9428 印刷版ISSN:0016-593X 南江堂

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