総合診療 27巻1号 (2017年1月)

巻頭緊急企画 明日はどっちだ?「総合診療専門医」

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2017年度から実施予定であった「新専門医制度」の開始が延期された。

19番目の基本領域専門医として、この制度の発足と同時に新たに誕生する予定だった「総合診療専門医」の導入も、併せて先送りとなっている。

他領域のプログラムを含め、今ある課題を解消し、多くの人が納得できる認定制度とするべく、現在、改めて議論が深められているところである。

では、「総合診療」を志す、あるいは、いずれかの「専門医」を目指す現場の医師たちは、今何を感じ、新専門医制度の今後について、どう考えているのだろうか?

さまざまな地域のさまざまな医療施設で、それぞれに総合診療を実践してきた8人のジェネラリストに現在の思いを緊急寄稿いただいた。(編集室)

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診療所に赴任した若かりし日々、「家庭医療を実践すること」こそにやりがいを感じていた。すなわち、「その人」の抱える健康問題のすべてに継続的に関わろうとし、その家族もケアすることを目指した。ともかく目の前の患者さんや家族に向き合おうと思った。そのためには、それを受け入れてくれるフィールドがなくてはならない。この絶好の場との出会いが自分を育ててくれた。さまざまな疾患、さまざまな背景、価値観や考え、そして多様な家族。一筋縄にいくわけがない……。この間奔走したことが、自分自身のあり方の基礎を形づくったのだと心から思う。今振り返ると、その思いには、やや一方的なところもあったかもしれない。家庭医療の実践を通して、自分自身の理想を追求しようと必死だったのだ。

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正直に申し上げて、筆者は「専門医制度」にはかなり疎いのですが、中小病院の総合診療医の一意見として投稿させていただきます。

 専門医制度は、一般の方や紹介する医師側からみてわかりやすい指標として、有用なものであると思います。また、人によっては専門医制度が存在するおかげで、勉強に励む方もおられるかもしれません。いかなる理由であれ、それが質の高い医療を提供することにつながるのであれば、よいことです。しかし、「総合診療」の立場に限って考えれば、新専門医制度には心配な点がいくつかあります。

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私が総合診療の道に進もうと思ったのは、大学4年の時。23年前に筑波大学を卒業後、関東の市中病院で研修し、診療所勤務、大学院進学を経て、現在は出身地の公立病院に勤務している。その間、「総合診療医は患者さんたちに必要とされているのか?」と常に自問自答してきた。もし必要とされていないと感じたら、いつでも道を変えるつもりだった。2005年に旧日本プライマリ・ケア学会専門医試験を受験し、その後「家庭医療専門医」と名称が変わり、2度目の更新を済ませたところである。

外科医の総合診療 北 和也
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30年以上も昔の話。外科医である私の父は、地元の奈良県三郷町に手術設備のある有床診療所を開設した。当時、周囲には医療機関がほとんどなかったので、近隣住民の健康相談は、老人も子どもも皆受けていたそうだ。その名残もあり、当時からの患者さんは子も孫も当院を受診させる。近所の保育園や小学校の保健室の先生も、生徒が怪我をしたら、とりあえずうちに連れてくる。

 開院して2年間、父は自宅に帰らず診療所に泊まり込んだ。すべての救急を断らずに診ていたらしい。ある日、ショックバイタルの吐血患者が救急搬送されてきた。輸血が届くまで1時間以上かかる「万事休すか」という状況で、父は自分の血を600cc抜き輸血してから緊急開腹し、一命を取り留めたらしい。その時の患者は90歳になり、今も元気なのである。

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総合診療専門医が2016年4月から19番目の基本領域専門医として誕生する気運が高まり、多くの医療関係者が今後の動向を気にしていたが、その数カ月後には雲行きが怪しくなり、一部の研修予定施設では混乱している様子がうかがえる。「日本専門医機構がしっかりしないから、プログラム統括責任者(以下、PG責任者)は研修協力施設に謝罪ばかりさせられてけしからん(怒)」という声も耳にするが、一方ではそうした動向にあまり左右されていないPG責任者も多い。総合診療医が公式に専門医として認められるまで、さまざまな歴史を経験してきた彼らは、そう簡単に物事が進むなどとは思ってもいないのだろう。すべて想定の範囲内。物事が順調に行きすぎると、「何かピットフォールが待ちかまえているのでは?」とかえって不安になるPG責任者もいる。総合診療医の悲しい性だが、それくらいこの業界はこれまでさまざまな試練を経験してきた。

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私は、2001年に現 日本プライマリ・ケア連合学会(以下、PC学会)認定「家庭医療専門医」を取得し、現 日本医療福祉生協連家庭医療学開発センター(CFMD)にて臨床と教育に携わってきた。2016年4月からは教職につき、大学と診療所で教育を行っている。

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当初の予定であった2017年4月の開始は延期されることになったが、私たちにとって悲願の「総合診療専門医」誕生の時が、もうそこまでやってきた。

 本稿では地域医療、特に郡部の小規模町村の公的医療機関に身を置くものとしてコメントしたい。

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東北の総合診療医育成をとりまく環境は厳しい。当地岩手県は、北海道に次ぐ広さ(四国と同等)で、人口当たりの医師数は全国でも最低レベルだ。人口が分散しており、集約化も難しい。医療圏をまたぐには1〜2時間以上かかるため、緊急手術が必要な大動脈解離・重症多発外傷・重症熱傷など以外は、それぞれの医療圏でほとんど完結させる必要がある。そのため、外科やメジャー内科など救命のための診療科の各医療圏への配置は必須だが、それでさえ常にギリギリ。基幹病院であっても救急専任の医師は望むべくもなく、マイナー科は不足があって当たり前。どの医師も全科救急の当番を課せられる。当然、専門各科の疲労と不満は大きく、常に医療崩壊の一歩手前だ。

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 2017年度から導入される予定だった新専門医制度は、少なくとも1年延期され、現在も活発な議論が続いている。そこで、新専門医制度、とりわけ「総合診療専門医」に関する議論の経緯を、ここに整理したい(表1)。そのうえで、読者の最大の関心事であろう“未来予想図”を、個人的な観測も交えて記した。なお、これらは公的に発表された内容に極力基づいているが、一部筆者が個人的に収集した情報も含まれていることをお断りしておく。

特集 総合診療の“夜明け”—キーマンが語り尽くした「来し方、行く末」

今月のIndex 松村 真司
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 総合診療の“夜明け”が近い——。

 新専門医制度の実施延期に伴い、19番目の基本領域専門医として新たに位置づけられた「総合診療専門医」も、その運用は先送りとなった。目下、2018年度からのスタートに向け、日本専門医機構において議論が重ねられている。いずれにせよ、わが国における公的な資格として、総合診療専門医が生まれてくるのは間違いない。これは、長年、総合診療に関わってきた人々にとって、まさに“夜明け”とも言うべき出来事である。

 まずは新専門医制度が混乱なくスタートし、研修プログラムが順調に運営され、多くの人が納得する認定が行われることが先決である。そのうえで、この新しい「総合診療専門医」にとって重要なのは、その専門医たちが実際に地域で診療に携わり、真に国民の信頼を得ていくという、長年にわたる今後の努力である。そのためには、ここに至るまでの多くの挑戦と努力の歴史を学ぶことも重要だ。そこで本特集では、その歴史を振り返り、「総合診療(専門)医」の意義を改めて見直すとともに、総合診療に携わってきた多くの人々の声を記録して、これを「総合診療」の未来の座標に据えたい。

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 30余年前にも、地域のプライマリ・ケアを担う医師、いわば今で言う「総合診療専門医」の制度化が議論されていた。1985年に設立された、厚生省(当時)「家庭医に関する懇談会」でのことである。このなかで厚生省が提起した“家庭医構想”には強い反対もあり、その報告書では「家庭医機能10項目」が示されるにとどまった。しかし、その後もさまざまに形を変えて検討されてきた「総合診療(専門)医」養成に関する議論の端緒となったことは間違いない。

 これに先立ち厚生省は、1980年に「臨床研修指導医海外派遣制度」を創設し、米国の家庭医療やプライマリ・ケアに学んだ医師を、日本のプライマリ・ケアにおける指導医とするべく派遣した。本座談会に集まったのは、この時渡米して学び、それを持ち帰って各々「総合診療」の礎を築いてきた医師たちである。歴史的反復と確かな変化のなかで、1980年代を振り返り、30年来の経緯と今後への期待を語っていただいた。(編集室)

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 1970年代後半から90年代にかけ、各地の病院に「総合診療部門」が続々と設立された。本座談会に集まったのは、その創成期から今日に至るまで、それぞれ独自のやり方で、総合診療を発展させてきた“病院総合医”たちである。スペシャリスト志向が根強いなか、どんな困難に直面し、いかに乗り越えてきたのか? そのプロセスを振り返っていただいた。

 病院の規模やタイプ、地域性は異なるが、共通するキーワードは「ジェネラリストの教育」だ。その裏には、自身がどんな医師になりたいか、そして、どんな医師を育てたいのか、という熱い思いがあった。90年代は、卒直後から総合診療を学ぶ医師が徐々に増えてきた時期である。そして今、時代に求められる、さまざまなジェネラリスト像とは? 「総合診療医」の養成・教育の展望が語られた。(編集室)

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 2010年4月、ジェネラリストのための新たな学会として、「日本プライマリ・ケア連合学会」(以下、PC連合学会)が誕生した。「日本プライマリ・ケア学会」(以下、PC学会)、「日本家庭医療学会」(以下、FM学会)、「日本総合診療医学会」(以下、GM学会)を合併したものである。学会が新設されたり分派することはあっても、統合されるというのは異例のことだ。旧3学会は、この“ウルトラC”を、いかにして実現したのか?

 本稿において、この合併は“結婚”に喩えられる。結婚には、それ以前にもそれ以後にも、大なり小なりの困難を伴うことは、誰もが少なからず実感するところだろう。“結婚話”がもちあがったのは2006年。この4年間にどのような議論があり、合併に至ったのか? 本座談会では、その当事者に、当時の葛藤と希望を詳らかに語っていただいた。立場を異にする面もあった旧3学会合併のプロセスは、これからのジェネラリスト、そして総合診療の未来へのヒントに溢れている。(編集室)

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 本座談会に集まったのは、それぞれのかたちで「総合診療」を志す初期研修医と若手指導医たちである。新専門医制度の実施延期が発表された直後のことだが、彼らの視界は良好だった。今まさに超高齢社会の医療の最前線に立ち、シビアな現実に直面しながらも、希望をもって「総合診療」の将来像が語られた。

 その視界には、総合診療ばかりではなく、「日本の医療」の未来が広がっている。彼らは、なぜ「総合診療」を志すのか? 彼らにとっての「総合診療」とは? これからの日本の医療を切り拓く「総合診療」の新たな挑戦は、もう始まっていた!(編集室)

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“夜明け”の時が近づいている。すべての座談会がそう示唆している。

しかし、まだ課題はある。では今、夜明けを迎えるために必要なこととは?

各座談会で司会を務めた本誌編集委員が、それぞれの視座から明日を見据えた。

Editorial

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僕のいとしい人、彼女は静寂のように話す。

理想も暴力もなしに話す。

彼女は自分が忠実だと、言う必要もない。

それでも彼女は誠心誠意、氷のように、炎のように。

(ラブ・マイナス・ゼロ、ボブ・ディラン、1969)

What's your diagnosis?[169]

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病歴

患者:70代、女性。

主訴:左手の屈曲拘縮。

現病歴:自宅で午睡から覚醒したところ、立ち上がれなかったため救急要請。来院時38.1℃の発熱を認め、右下腿の発赤・熱感があり、蜂巣炎を疑われて入院、セファゾリンが開始された。入院第2病日、両肩の発赤・腫脹・疼痛が出現し、穿刺液からピロリン酸カルシウムが検出され、「偽痛風」と診断、ナイキサンR600mgを開始した。入院第3病日に血液培養陰性が確認され、セファゾリンを中止。左肩の発赤腫脹は軽快傾向であったが、第5病日には左手背および手指関節に発赤・腫脹・疼痛が出現。第9病日にコルヒチンR0.5mgを追加した。以後、体温は36.5℃まで解熱、左肩や手の腫脹・発赤は消退したものの、左手の疼痛は持続していた。入院第2週に、左手指の屈曲拘縮が生じた(写真1)。

既往歴:高血圧、右人工骨頭置換術後。

内服薬:徐放性ニフェジピン20mg1錠分1。

Dr.上田剛士のエビデンス実践レクチャー! クスリとリスク・10

薬剤性肝障害 上田 剛士
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症例

 患者:53歳、女性。

 現病歴:10日前から嘔気、軟便、発熱が出現した。8日前に「急性胃腸炎疑い」にて整腸剤とNSAIDs(非ステロイド性抗炎症薬)の処方を受けた。軟便は消失し解熱もしたが、食欲低下が進行するために再受診した。

 特記すべき既往なし。常用薬なし。機会飲酒。

 身体所見:眼球結膜黄染なし。心窩部の軽度圧痛と肝叩打痛を認めた。

 検査所見:T-Bil 1.6mg/dL、AST 516U/L、ALT 311U/L、LDH 364U/L、ALP 487U/L、γGTP 85U/Lと、肝障害を認めた。腹部超音波検査で肝胆道系に特記すべき異常所見なし。

 急性肝障害の精査目的で入院となった。薬剤を中止したところ3日後に食欲は回復し、2週間後に検査所見はほぼ正常化した。各種ウイルス検査は陰性で、「薬剤性肝障害」と考えられた。

 Q:「薬剤性肝障害」の診断は、どのようにすればよいでしょうか?

 また重症化の予測に有用な指標はありますか?

オール沖縄!カンファレンス・1【新連載】

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CASE

患者:59歳、男性。

主訴:倦怠感、労作時息切れと呼吸困難、食欲低下。

既往歴:胆囊摘出術。

家族歴:特記事項なし。

生活歴:喫煙歴・飲酒歴なし。無職。

現病歴:統合失調症の治療中であるが、ADL(activities of daily living)は自立している。若い頃から偏食であり、ご飯、麺類はよく摂取していたが、野菜、肉類、果物は気分によって食べないことが多かった。受診3カ月前から労作時の易疲労感が出現し、食欲低下も見られた。明らかな体重の増減は不明だが、弟からの病歴聴取では、見た目がかなりやせてきているとのことであった。徐々に労作時の息切れや呼吸困難感が出現し、平地で自転車をこぐ程度でも強い息切れを感じた。下痢や便秘は認めず、黒色便や血便もなし。咳・痰も認めない。経過中に発熱は見られていない。この症状のため近医を受診し、血液検査において「汎血球減少症」を指摘され、当院紹介となった。

みるトレ Special・1【新連載】

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CASE 1

患者 : 50歳台、女性。生来健康で、特記すべき既往歴はない。

主訴 : 下腹部痛

現病歴 :当院受診5日ほど前から「発熱」と「腰痛」を自覚しており、自宅で様子をみていたが改善しなかった。当院受診日に近医を受診したところ、尿検査で「潜血」および「白血球反応」が陽性であり、「腎盂腎炎」が疑われたため当院紹介受診となった。後日判明した尿培養の結果は、陰性であった。

身体所見 : 血圧118/76mmHg、脈拍数104回/分、体温39.0℃、呼吸数22回/分

下腹部に、著明な圧痛および筋性防御あり。肋骨脊椎角の圧痛はなし。

骨盤造影CT :図1

西伊豆発!画像読影道場|これくらい読めてもいいんでナイカイ?・1【新連載】

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Q あなたは、このX線写真から、大腿骨にどのような力が加わって、このような骨折になったか推測できますか?

こんなときオスラー|超訳『平静の心』・1【新連載】

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本連載は、医学教育の先駆者ウィリアム・オスラー博士の教えを1人でも多くの医療者に知っていただくことが目的である。感染性心内膜炎で耳にする「Osler結節」や「Osler-Weber-Rendu病」はなじみのある病態・疾患ではないだろうか。約150年前、医療技術の発展とともに、オスラー博士は1,000以上もの論文を残し、医療の発展に大きな功績を残している。臨床家で、かつ研究家であったオスラー博士は、医学生・レジデント・看護教育を一つのライフワークとし、ベッドサイドでの医学教育の大切さを世界で説いてまわった。オスラー博士の講演集『平静の心(新訂増補版)』(日野原重明他訳、医学書院、2003)は、医療技術が発展した今だからこそ、われわれ医療人がもう一度考えるべき“医療人本来のあり方”を示す貴重な書籍である。

本連載ではおもに実際の症例を通して、オスラー博士の教えを解説してゆく。他人事と思わず、実際の臨床を想像しながら読んでいただきたい。

国試にたずねよ・1【新連載】

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 私は数年前、「医師国家試験問題作成委員」を3年間務めたことがある。かなり大変な仕事であった。夏から秋は毎月数日間、朝9時から夜7時頃まで霞が関の厚生労働省で缶詰になって、約25名の委員みんなで問題を修正する作業を行う。報酬はわずかで、この期間は自分の仕事は全くできない。医師国家試験(以下、国試)への批判もしばしば聞くが、委員は多大な犠牲を払いながらも良問を作成しようと試みている。心から敬意を表したい。

 実は、最近は臨床現場を重視した設問が増えている。医学知識だけでなく、“臨床のセンス”が求められる。そこで本連載では、国試から「良問」をとりあげ、臨床センスをよりブラッシュアップするような解説を試みたい。医学生や国試に合格したばかりの初期研修医には、臨床ではどのように患者にアプローチするのか、現場の実際をイメージしながら医師として理解すべき大切な周辺事項を学んでほしい。

苦手克服|野獣のリアル勉強法・1【新連載】

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 筆者は現在、都内の「外国人向け診療所」という変わった職場に勤務しています。

 信州大学医学部を卒業後、横須賀米海軍基地でインターン研修を1年、その後、横須賀共済病院で初期研修を2年やりました。米国での臨床研修に興味があったので、その準備期間として外国人診療を続けられるという意味で、今の診療所に勤め始めました。腰かけのつもりが結局そのまま居続けてしまった、というのが正直なところです。

 これから、「東京オリンピック」の開催などで、ますます外国人の患者さんを診察する機会も増えてくると思います。そこで今回は、英語が苦手な先生方に、外国人診療のコツをお伝えしたいと思います。

55歳からの家庭医療|明日から地域で働く技術とエビデンス・1【新連載】

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 医師にとって、55歳は微妙な年齢です。これまでを振り返り、これからを考える年代です。現役としての医師生活があと20年と考えて、プライマリ・ケアに転身することを考える人もいるかもしれません。「家庭医療学」はきっとそういう人たちにとって役に立つ道標になると考え、この連載を始めようと思いました。

#総合診療

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うごめく感情の渦の中で、あるべき医師像とは

 「医療現場をこれほどまでに赤裸々に、リアルに書いていいものだろうか」という驚きが、この本を読んで生じた感情だった。いてもたってもいられず、本書の書評を書かせてほしいと編集担当者にお願いしてしまった。「医師はいかなる時も平静の心をもって患者と向き合うべきである」と説いた臨床医学の基礎をつくったウィリアム・オスラー先生の「平静の心」(p.114)を揺るがす内容なのである。

 「医師は患者に必要以上に感情移入してはいけない」

#今月の連載関連本

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——リニューアルにあたって——

 2015年、1991年に創刊した弊誌は、下記の「編集方針」を掲げて、『JIM』より『総合診療』に誌名を変更いたしました。以来、この2年間のうちにも高齢化はさらに進み、社会構造や価値観、さらなる科学技術の進歩など、日本の医療を取り巻く状況は刻々と変化し続けています。地域医療の真価が問われ、ジェネラルに診ることがいっそう求められる時代となり、ますます「総合診療」への期待が高まってきました。これまで以上に多岐にわたる知識・技術、そして思想・価値観の共有が必要とされます。そこで弊誌は、さらなる誌面の充実を図るべく、リニューアルいたしました。本誌は、今後も既存の価値にとらわれることなく、また診療現場からの要請に応え、読者ならびに執筆者のみなさまとともに、日本の総合診療の新たな未来を切り拓いていく所存です。

2017年1月  『総合診療』編集委員会

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基本情報

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総合診療
27巻1号 (2017年1月)
電子版ISSN:2188-806X 印刷版ISSN:2188-8051 医学書院

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