総合診療 27巻2号 (2017年2月発行)

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特集　The総合診療ベーシックス—白熱！「総合診療フェスin OKINAWA」ライブ・レクチャー！一挙公開フィジカル動画付！

扉山中　克郎 , 徳田　安春 , 宮城　征四郎 , 藤田　次郎 , 喜舎場　朝雄 27巻2号 , 2017年2月 , pp.146-147

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本特集は、2016年7月9〜10日の2日間にわたって琉球大学医学部臨床講義棟で行われた公開収録「総合診療フェス in OKINAWA」を加筆・修正し、ライブ・レクチャー（特別編集号）として読者の皆様にお届けいたします！

【イントロダクション】

「総合診療フェス in OKINAWA」開会宣言！—なぜ沖縄が“総合診療のメッカ”なのか？藤田　次郎 27巻2号 , 2017年2月 , pp.148

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　皆さん、ただいまから『総合診療フェス　in OKINAWA』の7本のライブ・レクチャーをスタートいたします！（編集室註：2016年7月9・10日、琉球大学臨床講義棟にて本特集のすべてを収録）。

　まず、「なぜ沖縄が“総合診療のメッカ”になったのか？」ということからお話ししたいと思います。

【ライブレクチャー❶師匠に弟子がインタビュー！】

“臨床の神様”宮城征四郎先生のヒストリー徹底解剖！宮城　征四郎 , 徳田　安春 , 喜舎場　朝雄 27巻2号 , 2017年2月 , pp.149-157

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徳田　今日は久しぶりに母校に帰って、とてもうれしく思います。私は沖縄生まれの沖縄育ちで、琉球大学に進みました。研修は沖縄県立中部病院です。その時期に副院長・院長をされていた宮城先生と出会い、現在は宮城センター長の下、群星沖縄臨床研修センターという8つの基幹病院の臨床研修プロジェクトの副センター長をやらせていただいています。そういう背景から、私の人生は宮城先生に大変影響を受けていて、師として本当に慕っております。このような機会に、宮城先生にインタビューができるというのは大変光栄なことであり、楽しみにしております。

　しかも今回は、宮城先生の呼吸器病学直系のお弟子さんである喜舎場朝雄先生（沖縄県立中部病院呼吸器科部長）がコメントをしてくださるということで、宮城先生の人生の歴史を、ぜひ皆で楽しく解剖させていただければと思います。

【ライブレクチャー❷Dr. 山中のライブ指導！】

めざせ！問診の達人！—「攻める問診」＆「キーワードから鑑別診断を展開する！」トレーニング問題付山中　克郎 , 喜舎場　朝雄 27巻2号 , 2017年2月 , pp.158-165

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山中　長野県茅野市にある諏訪中央病院からまいりました山中克郎です。よろしくお願いします！沖縄はあったかくていいですねぇ。それから、ゴーヤチャンプルー、最高ですね！　美味しくて、昨日いっぱい食べちゃいました。

　私は名古屋出身で、諏訪中央病院に来るまでは名古屋を中心に臨床をしていました。沖縄は総合診療がすごく盛んで歴史もあり、素晴らしいと思っていたのですが、なかなか沖縄の先生方と直接お会いする機会がなかった。

【ライブレクチャー❸Dr. 徳田のフィジカル指導！】

秘伝！「胸部」診察法—フィジカル実演デモ“動画”付徳田　安春 , 宮城　征四郎 , 藤田　次郎 , 喜舎場　朝雄 27巻2号 , 2017年2月 , pp.166-176

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徳田　それではフィジカルの学習に入りましょう！　本日は「肺」にフォーカスして進めていきます。

　まず模擬患者さん役のお2人です。では自己紹介をどうぞ。

＊本論文中、[▶動画]マークにつきましては、関連する動画を見ることができます（公開期間：2019年1月末日まで）。

【ライブレクチャー❹Dr.山中のフィジカル指導！】

秘伝！「腹部」診察法—フィジカル実演デモ“動画”付山中　克郎 , 宮城　征四郎 , 藤田　次郎 , 喜舎場　朝雄 27巻2号 , 2017年2月 , pp.178-186

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山中　皆さん、「総合診療フェス」のライブ・レクチャー、すごく盛り上がっていますね！僕は身体所見が本当に好きなんですよ。【レクチャー2】でお話ししたように、診断は「問診8割で、身体所見1割、検査1割」と言われますが、それ以上のものがあると思っています。こんな話があります。

　アメリカのあるドクターが、40歳の乳房にしこりができた女性患者さんにお会いしました。残念ながら乳がんでした。「まだ若いし、私は全米でナンバーワンのがんセンターに行って治療を受けます」と、その患者さんはその田舎町の病院から全米ナンバーワンのがんセンターに移られたんです。

＊本論文中、[▶動画]マークにつきましては、関連する動画を見ることができます（公開期間：2019年1月末日まで）。

【ライブレクチャー❺ケースカンファレンス─沖縄の研修医から症例呈示が！】

過換気なめるべからず!! 米内　竜 , 徳田　安春 , 宮城　征四郎 , 藤田　次郎 , 山中　克郎 27巻2号 , 2017年2月 , pp.187-198

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米内　皆さん、こんにちは！　初期研修2年目の米内竜と申します。宮城征四郎先生がセンター長のプロジェクト群星沖縄の1つ、浦添総合病院で研修しています。出身は宮城県仙台市です。ちょっとだけ宣伝ですが、大学時代の仲間と共に作成した医療系の動画コンテンツを僕のホームページ（http://ryoyonai.com）で公開しています。「心電図」「不整脈」などいろいろテーマを取り揃え、1本30分〜1時間の動画を多数公開していますので、もしよければ勉強の際にご活用ください。

　もちろん僕はまだまだ未熟者ですが、将来は、本日の講師の先生方のように、未来の多くの若者に貢献していきたいと思っています。

【ライブレクチャー❻ケースカンファレンス─沖縄の研修医から症例呈示が！】

麻痺の原因は、高価なチーズ？花井　翔悟 , 山中　克郎 , 宮城　征四郎 , 藤田　次郎 , 徳田　安春 27巻2号 , 2017年2月 , pp.199-209

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花井　本日は、カンファレンスの機会をいただきありがとうございます。僕は愛知県出身で藤田保健衛生大学を卒業して、現在、沖縄県の中頭病院感染症内科をローテート中です。

　中頭病院では研修1年目から総合内科外来で、他院からの紹介や健診異常の患者さんを診ています。2015年はだいたい1,300名の患者さんを外来で診察しました。たとえば電撃性紫斑病や、walk-inでいきなり心肺停止になった患者さん、コンパートメント症候群で受診され、そこで初めてChild-Pugh分類Cの肝硬変が診断された患者さんなどもいます。あとは感染性大動脈瘤や虫垂炎、大動脈解離の患者さんはたくさん来ます。アルコールや薬物依存症、結核や糞線虫もcommonです。

【ライブレクチャー❼スペシャル座談会！】

臨床医としての実力をどう維持・向上させるか？—その“秘訣”を伝授します！宮城　征四郎 , 藤田　次郎 , 徳田　安春 , 山中　克郎 27巻2号 , 2017年2月 , pp.210-222

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山中（司会）　さあ、いよいよ最後のレクチャーになりました！　この座談会で、「臨床医としての実力をどう維持し向上させるか」について、講師の先生方からその秘訣を伺い、皆さんに伝授していきたいと思います。

　ところで【レクチャー②】でお話ししたように、宮城先生は僕の憧れの先生なんです！宮城先生がどのように勉強されてきたのか、今日は根掘り葉掘り聞いてみたいと思います。

Editorial

沖縄の風に吹かれて—ジェネラリストの役割を考える山中　克郎 , 徳田　安春 27巻2号 , 2017年2月 , pp.137

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高齢化社会を迎えた日本では、「下流老人」と呼ばれる貧しい高齢者が増えている。日本の相対的貧困率は16%であり、OECD加盟国34カ国のうち、6番目に高い数値だ。高い医療費は高齢者の生活を圧迫する。どのような医療がこれからは求められるのであろうか。過剰診療に対して警告を鳴らす“Choosing Wisely”の運動は、日本でも徳田安春先生らを中心に広がっている。

　インターネットにアクセスすれば、誰でも最新の医学知識を得ることができる。しかし、医療は知識だけでは十分でない。「それは辛かったですね」と共感しながら患者の話に耳を傾けることは、患者の心に安らぎを与える。丁寧な診察で直接身体に触れることは、診断のみならず、患者からの信頼を得るために大切な手技なのだ。「巨大な知」と「患者の心」をいかに結びつけるかが、AI（人工知能）時代における医師の大切な役割だろう。

What's your diagnosis?[170]

非対称な夫婦の症状島　惇 , 西口　潤 , 上田　剛士 27巻2号 , 2017年2月 , pp.140-144

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病歴

患者：67歳、男性。

主訴：膨疹・紅斑。

現病歴：来院当日の18時頃から夕飯を食し、19時頃から孫と一緒に少林寺拳法をした。20時半頃から全身の瘙痒を伴う膨疹・紅斑を自覚した。眼前暗黒感も伴っており、すぐに当院救急外来を受診した。腹痛・嘔吐・下痢・呼吸困難・頭痛はない。夕食の内容は白米、もずく、ヒラメの刺身、アジフライ、焼酎、ビールであり、初めて摂取した食物はなく、同じ食事を摂取した妻は無症状である。普段から毎日のように魚を食べるが、以前にも今回と同様に魚を食べている途中､食後に同症状が出現したことが複数回あり、その度に病院を受診している。

既往歴：糖尿病・高血圧・高尿酸血症。

内服薬：エックスフォージ^Ⓡ（ARB/CCB）、グリベンクラミド（SU薬）。

嗜好歴：喫煙；10本/日、飲酒；焼酎1合＋ビール350mL/日。

オール沖縄！カンファレンス・2

出産後の発熱・胸痛の原因を追求せよ！金城　俊一 , 徳田　安春 27巻2号 , 2017年2月 , pp.224-229

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CASE

患者：27歳、女性。当院紹介の7日前に第1子を近医産婦人科で帝王切開により娩出している。

主訴：発熱と、左側胸部痛。

既往歴：24歳と25歳時に外陰部に膿痂疹が出現し、そこから肝臓に菌が入ったといわれ加療したが、正確なことは不明。

家族歴：特記事項なし。

生活歴：喫煙歴・飲酒歴なし。事務職員。

現病歴：妊娠期間中は特に問題なく経過していたが、予定日を経過しても陣痛の発来がないため、入院のうえで陣痛促進剤の投与が行われた。また経過観察中に胎児切迫仮死が懸念され、帝王切開手術が施行された。帝王切開術中・術後経過に問題なく、児にも異常を認めなかったが、帝王切開翌日より39℃台の悪寒戦慄を伴う発熱が少なくとも1日1回は出現。加えて当院受診の2日前より、吸気時に左側胸部の痛みと呼吸困難感が出現したため、入院中の産科医院より、熱源の精査目的で当科外来へ紹介された。

Dr.上田剛士のエビデンス実践レクチャー！　クスリとリスク・11

薬剤性肺炎上田　剛士 27巻2号 , 2017年2月 , pp.230-234

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症例

　患者：76歳、女性。

　主訴：呼吸困難。

　現病歴：5週間前より肥満に対して防風通聖散を内服開始した。1〜2週間前から緩徐に進行する労作時呼吸困難と、軽度の乾性咳嗽のため受診。発熱なし。

　喫煙：30本/日×40年以上。

　胸部CT（図1）：両肺野にスリガラス陰影が散在する。気腫性変化あり。

　Q：薬剤性肺炎は、どのような時に疑えばよいのでしょうか？

みるトレ Special・2

この喀痰グラム染色、どこに注目する？佐田　竜一 27巻2号 , 2017年2月 , pp.235-238

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CASE 2

患者：88歳、女性。介護老人福祉施設に1年以上入所中。

主訴：発熱、喘鳴

現病歴：この1年程度で月1〜2回、むせから発熱することがあり、抗菌薬が処方されていた。4日前から37℃後半の発熱と喘鳴を認めていたが、解熱薬で経過観察していた。入院当日、夕食後からSpO₂ 60％と、低酸素血症を認めたため救急搬送。

身体所見：血圧106/61mmHg、脈拍数98回/分・整、呼吸数24回/分、SpO₂95％（酸素5L/分）、体温38.0℃、GCS（Glasgow Coma Scale）E4V3M5

●頭頸部；貧血・黄疸なし。頸静脈怒張あり。

●胸部；心尖部に収縮期逆流性雑音あり。左肺野にcourse crackleあり。

●皮膚；明らかな皮疹なし。

検査所見：胸部単純X線検査で、左肺野に浸潤影あり；図1。喀痰グラム染色；図2。

西伊豆発！画像読影道場｜これくらい読めてもいいんでナイカイ？・2

胸部正面像は「頸椎」も見よう！—頸椎編 1 仲田　和正 27巻2号 , 2017年2月 , pp.239-243

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Q　この頸椎X線写真の異常所見は？

61歳・男性。X年3月、左肩甲骨内側にずきずきした痛み出現。

同年4月末に初診、疼痛増強、夜間不眠。

左中指・環指・小指のしびれ出現。

所見は、左肘伸展4/5、左手関節掌屈4/5、握力右47kg、左8kg。

国試にたずねよ・2

あるあるアルコール・エマージェンシー！山中　克郎 27巻2号 , 2017年2月 , pp.251-253

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　2月は、医師国家試験（以下、国試）の季節だ。学ぶべき医学知識が膨大になっているので、受験生は記憶するだけで大変だろう。医学部6年生には、数人のグループごとに自習室を与え、予備校の講義を利用してひたすら国試の勉強だけをさせる大学も多いと聞く。病院内で6年生に出会うことは、ほとんどない。

　数年前に私が国試問題作成委員をしていた時には、「医師になって第一線で診療をする時に絶対に知っていなければならない医学知識を問う、また臨床実習に真面目に取り組んでいなければわからない問題を作成してほしい」と、厚生労働省から指導を受けていた。国試に合格すれば、すぐに臨床の第一線に送り込まれるのに、医学部の最終学年に全く患者に接しなくていいのだろうか。

こんなときオスラー｜超訳『平静の心』・2

「超然の術」と「謙遜の徳」を身につけよ！—「教師と学生」の章より徳田　安春 27巻2号 , 2017年2月 , pp.254-257

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CASE1

　医学生A君は大学でフットサル部に所属していた。部活の顧問がとても熱心で、厳しい指導を受け、夏休みはほぼ連日部活動に明け暮れていた。A君のフットサルのスキルはめきめき上達し、毎日フットサルのことを考えるようになった。顧問の口癖は、「勉強ばかりが大学生活ではないでしょう」、であった。一方で、3カ月後に予定されているOSCE（Objective Structured Clinical Examination）とCBT（Computer-Based Testing）の準備はほとんどできていなかった。

　厳しい医学部受験を突破したA君は、大学生活をできるだけ有意義に過ごしたいと考えている。勉強はもちろん頑張る。医師になるのだから。でもA君にとっては、部活や恋愛、旅行、バイト、趣味、ショッピングなど、やりたいことはたくさんあるのだ。

苦手克服｜野獣のリアル勉強法・2

愚者は経験に学び、賢者は「勉強会」に学ぶ継　仁 27巻2号 , 2017年2月 , pp.258-262

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　2002年の年末、20歳台の男性が、「発熱」を主訴に自転車で来院されました。下腿に見たこともない紅斑を認め、病院に紹介入院となりました。その晩には呼吸不全を、翌日には多臓器不全を起こし、そのままその日に亡くなってしまいました。

　その後、病理解剖が行われ、臨床病理検討会（clinico-pathological conference：CPC）の案内が届きました。CPCで告げられた疾患名は“人喰いバクテリア”、その名で知られた「劇症型溶連菌感染症」でした。私の鑑別診断のなかには、少しも思い浮かばなかった疾患でした。この時、「知らない疾患は診断できない」と痛切に感じました。

　すべての疾患を経験することはできません。ならば「愚者は経験に学び、賢者は歴史に学ぶ」（オットー・ビスマルク）と、一念発起して勉強する機会を探し始めました。

55歳からの家庭医療｜明日から地域で働く技術とエビデンス・2

—家庭医外来の構造化1—AGENDA SETTING 藤沼　康樹 27巻2号 , 2017年2月 , pp.263-267

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プライマリ・ケア外来診療と「時間」の問題

　家庭医によるプライマリ・ケア外来（以下、家庭医外来）は多忙です。たとえば午前中3時間で、さまざまな患者を5〜10分間隔で診ていく必要があります。

総合診療外来

心タンポナーデで発症した結核性心膜炎の1例谷口　賢一郎 , 乗田　浩明 , 織田　良正 , 中原　快明 27巻2号 , 2017年2月 , pp.268-271

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今回われわれは、心タンポナーデで発症した結核性心膜炎の症例を経験したので、考察を加えて報告する。

＃総合診療

＃今月の特集関連本 27巻2号 , 2017年2月 , pp.244

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＃今月の連載関連本 27巻2号 , 2017年2月 , pp.245

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＃医学書院の新刊 27巻2号 , 2017年2月 , pp.246

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＃編集室に届いた執筆者関連本 27巻2号 , 2017年2月 , pp.246

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＃書評：『COPDの教科書—呼吸器専門医が教える診療の鉄則』川島　篤志 27巻2号 , 2017年2月 , pp.247

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COPD診療現場の悩みに応える臨床本

　著者の倉原優先生を紹介する際には、質の高い有名なブログから始まることが多い。隠れファンの1人である筆者も、「コストを意識した吸入薬の一覧表」がSNSでアップされていたことをきっかけにコンタクトをとらせてもらった。が、実はまだお会いしたことがない。しかし、そのアプローチが奏功したのか、今回、本書の書評を書かせていただく貴重な機会を頂戴した。医師不足・偏在がある地域基幹病院の病院総合内科医として勤務している立場からすると、「呼吸器専門医が教える診療の鉄則」であるこの書籍の存在はとても心強い（呼吸器専門医の不足・偏在については日本呼吸器学会からも提言がなされている。http://www.jrs.or.jp/modules/guidelines/index.php?content_id=58）。

＃参加者募集 27巻2号 , 2017年2月 , pp.248

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『総合診療』編集方針—リニューアルにあたって 27巻2号 , 2017年2月 , pp.145

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　2015年、1991年に創刊した弊誌は、下記の「編集方針」を掲げて、『JIM』より『総合診療』に誌名を変更いたしました。以来、この2年間のうちにも高齢化はさらに進み、社会構造や価値観、さらなる科学技術の進歩など、日本の医療を取り巻く状況は刻々と変化し続けています。地域医療の真価が問われ、ジェネラルに診ることがいっそう求められる時代となり、ますます「総合診療」への期待が高まってきました。これまで以上に多岐にわたる知識・技術、そして思想・価値観の共有が必要とされます。そこで弊誌は、さらなる誌面の充実を図るべく、リニューアルいたしました。本誌は、今後も既存の価値にとらわれることなく、また診療現場からの要請に応え、読者ならびに執筆者のみなさまとともに、日本の総合診療の新たな未来を切り拓いていく所存です。

2017年1月　　『総合診療』編集委員会

読者アンケート 27巻2号 , 2017年2月 , pp.250

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『総合診療』バックナンバーのご案内 27巻2号 , 2017年2月 , pp.272-273

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お得な年間購読のご案内 27巻2号 , 2017年2月 , pp.273-274

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次号予告 27巻2号 , 2017年2月 , pp.275-276

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基本情報

総合診療
27巻2号
(2017年2月発行)

電子版ISSN：2188-806X 印刷版ISSN：2188-8051 医学書院

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