INTENSIVIST 8巻2号 (2016年4月発行)

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特集　産科ICU

前書き：集中治療医が産科ICUにかかわる重要性—さまざまな問題をかかえる妊産婦への対応はチーム医療で中山　理 8巻2号 , 2016年4月 , pp.255-257

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妊婦は，生理学的に特異な変化を示し，検査やバイタルサインの正常値も一般成人とは異なる。また，常位胎盤早期剝離，妊娠高血圧腎症，羊水塞栓などの妊婦特有の疾患もあり，母体だけでなく胎児という2人目の患者に対処するため，薬物や放射線の間接的な影響も常に考慮しなければならない。したがって，妊産婦に対する管理は，一般成人と同じようにはできないことが多く，産科ICU（重症で集中管理が必要な妊産婦の入院施設）分野は，産科医を中心に独自に発展してきた傾向があり，集中治療医もあえて積極的にかかわってこなかった経緯がある。

　今「産科集中治療は誰がやるのか」と問われれば，今日の集中治療領域の高度化から産科分野だけが取り残されるわけにはいかず，麻酔科，循環器科，脳外科，腎臓内科，呼吸器内科など，それぞれの専門医とともに，集中治療医に大きな役割を果たしていただかなければならないのは言うまでもない。院内急変の対応は，集中治療医が果たすべき重要な役割であり，産科の高度急性期においては，緊急帝王切開への移行をスムーズにすることが重要である。また，胎児のことを考慮すれば新生児科医，母体の精神的なサポートには助産師とともに集中治療看護師もかかわる必要がある。すなわち，1つのチームを構成しなければ，対応することができないと言える。日本のMFICU（Maternal-Fetal Intensive Care Unit）は現在，産科医が中心のフィールドであるが，集中治療医とともに，このチームが活躍する場として，産科ICU部門を充実させることがこれからの産科医療にとって必要なことである。

　今回の特集は，多くの集中治療医が，あまり馴染みのない妊娠に伴う生理学的変化を知ったうえで，診断，治療が一通り理解できることを目的とし，産婦人科医はもちろん，救急医，集中治療医，麻酔科医，脳外科医，総合内科医，循環器内科医，家庭医，薬剤師の方々に執筆していただいた。

1.妊産婦死亡率，合併症の疫学的変遷—妊産婦の高齢化に伴い合併症の構成はどのように変化しているのか？石川　浩史 8巻2号 , 2016年4月 , pp.259-265

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The Global Burden of Disease，Injuries and Risk Factors Study 2013（GBD 2013）によると，2013年に全世界では29万件の妊産婦死亡があったと推定されている。2000年にニューヨークで開催された国連ミレニアムサミットで採択された，ミレニアム開発目標Millennium Development Goals（MDGs）において，1990年から2015年までに妊産婦死亡率を75％減少させるとの目標が謳われた。1990年の全世界での妊産婦死亡は約38万人，妊産婦死亡率は380であった。しかしながら，2013年時点の全世界での妊産婦死亡は約29万人，妊産婦死亡率は210であり，MDGsの達成は悲観視されている（図1）^1）。本稿では，我が国における妊産婦死亡と妊産婦死亡率の変遷を追い，その背景にある要因についても解説する。

Summary

●我が国の妊産婦死亡の最大の原因は産科危機的出血であるが，そのなかには羊水塞栓症が多く含まれていることが近年明らかになってきた。

●妊娠高血圧症候群に関連した疾患は昔も今も妊産婦死亡の主要原因である。

●肺血栓塞栓症や脳血管疾患など，相対的に増加傾向にある死亡原因があり，これらは妊産婦の高年齢化と関係している可能姓がある。

●産科医と集中治療医の密接な協力による妊産婦救命が必要である。

2.妊産婦における生理学的特徴—ICU管理の注意点と胎児の評価伊藤　雄二 8巻2号 , 2016年4月 , pp.267-285

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妊娠によって，子宮の著しい変化のみならず，妊産婦の全身にはさまざまな変化が起こる。その一部は母体の内分泌学的変化によるものだが，なかには子宮内の胎児の発育のために必要な反応も含まれる。このような変化は妊娠初期から起こり，妊娠の終了とともに急速にほぼ妊娠前の状態に戻る。

　生理学的変化の背景にあるメカニズムについては明らかとなっていないことも多い^1）が，最も大きな影響を与えているのは，主に胎盤で産生されるエストロゲンとプロゲステロンの著しい増加である^2）（図1）。これらの性ステロイドホルモンは，非妊娠時に比べてはるかに高い血中濃度を示すため，妊産婦の全身の臓器・器官に影響を及ぼす。なかでも循環器系，腎機能などは非妊娠時に比べて機能が著しく亢進する。したがって，合併症のために臓器の予備能が低下している妊産婦は，妊娠中にそれらの臓器不全が起こる可能性がある。そのため，合併症妊娠の管理には，妊娠に伴う妊産婦の生理学的変化に関する詳細な知識が必要となる。本稿では，妊産婦の生理学的変化とICU管理の注意点，胎児の評価について解説する。

Summary

●妊産婦はさまざまな生理学的変化をきたしており，ICU管理では注意する必要がある。

●加えて，胎児の状態，分娩時期や分娩方法を考慮した管理が必要である。

●胎児モニタリングにより，胎児の生理学的反応や経時的変化を把握し，対応することが重要である。

3.妊産婦に用いる薬物・放射線の影響—母体の救命を優先しつつ，胎児にも配慮した治療選択を渥美　生弘 , 安間　保恵 8巻2号 , 2016年4月 , pp.287-295

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添付文書の「妊婦，産婦，授乳婦への投与」という項で「妊娠中の投与に関する安全性は確立していないので，妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には投与しないこと」などと表現されている薬物は多い。しかし，集中治療が必要な症例では母体の状態を改善させることが最も重要であり，安全性が確立していない薬物であっても使用に踏み切らざるを得ないこともある。また，放射線を用いる検査も同様で，胎児に対する影響をおそれ回避されがちであるが，ICUに入室する患者には不可欠であることが多い。妊娠中の薬物療法，放射線を用いた検査を検討する際は，胎児への影響を考慮しながらの選択を強いられるが，添付文書は，そもそも使用を控えるよう記載しており，その判断材料としては適していない。

　本稿では，母体の救命のために治療，検査を進めることを前提に，胎児への影響に関する情報を提供する。

Summary

●妊娠週数によって薬物・放射線による影響は異なるため，妊娠週数の確認が必須である。

●妊婦への放射線画像診断は最小限にすることが求められる一方，診断の遅れによる不利益を避けるため，胎児への影響を最小限にとどめる工夫を施しながら施行する必要がある。

●妊娠中の薬物動態は，循環血漿量の増加，タンパク結合率の低下，腎機能の変化の影響を受ける。

●昇圧薬，循環作動薬は，十分な補液や薬物以外の対処を行い，それでも血行動態が維持できなかった場合に使用する。

●鎮痛・鎮静薬を使用する際には，妊娠週数に特に注意が必要である。催奇形性が確認されている集中治療領域でよく使用される薬物に，ワルファリン，メトトレキサート，一部の抗てんかん薬などが挙げられるが，安全とされている薬物であっても妊娠週数によっては使用は慎まなければならない。

●授乳中に薬物を投与する際には，授乳中止という選択肢もあり，薬物選択の幅は広い。ただし，授乳によるメリット，断乳のデメリットもあるため，安易に授乳を中止すべきではない。

●授乳中の投与が禁止されている薬物には，抗癌剤と放射性ヨードが挙げられる。

【コラム】β刺激薬とPGE₂，昇圧薬—その安全性，妥当性を問う須賀　芳文 , 讃井　將満 8巻2号 , 2016年4月 , pp.296-302

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本コラムでは，周産期に頻用される薬物のうち，海外の使用法と本邦のそれとが異なる薬物，近年評価が変化しつつある薬物として，代表的なβ刺激薬，プロスタグランジンE₂（PGE₂），昇圧薬を取り上げ，文献的なレビューを行う。おそらく読者は，読み進むうちに，薬理作用vs.臨床効果，海外vs.日本，過去vs. 現在などの二項対立の存在に気づくはずである。解決しがたいこれらの二項対立の狭間で，産科集中治療にかかわるスタッフがどのように意思決定すればよいか，本コラムが少しでもそのヒントになれば幸いである。

Summary

●リトドリンは，切迫早産に使用される代表的なβ刺激薬で，日本では広く使用されているが，欧米ではその副作用を重くみて使用が制限されている。

●リトドリンは，肺水腫や横紋筋融解症などの重篤な合併症を起こすことがあり，十分なモニタリングのもとに使用されるべきである。

●日本におけるPGE₂製剤は，経口剤の使用が認められている。

●従来，妊婦に対する昇圧薬の第一選択薬はエフェドリンであったが，フェニレフリンにその地位を明け渡し，ノルアドレナリンの使用も検討されている。

4.妊婦の循環器モニタリング—生理学的変化をふまえたモニタリングの考え方江原　淳 , 藤谷　茂樹 8巻2号 , 2016年4月 , pp.303-311

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妊婦の周産期における合併症は，母体のみでなく胎児の健康状況に大きな影響を及ぼす。周産期合併症や併存する重度の内科疾患を適切にマネジメントできることは，産婦人科医や麻酔科医のみならず集中治療医にとって非常に重要なスキルといえる。血行動態の管理や適切な体液量管理を日々行うことが求められるが，その際に妊娠が循環・呼吸生理に多大な影響をもたらす点について，よく理解しておかなければならない^1）。

　集中治療管理が必要な妊婦は，先進国では2.5/1000分娩^2）という報告がなされている。日本における妊産婦死亡率は3.5/10万分娩，周産期死亡率は2.6/10万分娩（2013年厚生労働省）であり，欧米先進国と比較しても遜色のないレベルにまで到達している^3）。重症妊婦の死亡率は，12〜20％との報告がなされており，その原因として最多なものは妊娠高血圧症候群（子癇，妊娠高血圧腎症）および関連疾患（HELLP症候群など）とされ，出血（常位胎盤早期剝離，産後出血）や呼吸器合併症〔肺水腫，肺炎，急性呼吸窮迫症候群（ARDS）など〕がこれに次ぐ^4）。周産期集中治療領域においても，病態生理を正しく理解して治療にあたることが最も大切であり，非侵襲的なモニタリングでは起きている事象が十分把握できない場合や治療への反応性が悪い場合は，侵襲的なモニタリングを追加し，得られた指標をもとに治療方針を何度も再検討していくことになる^5）。

　本稿では，周産期に合併する循環不全の患者管理を，母体の生理学や病態生理学を理解しながらどのように進めていくかを，今までに報告がなされているモニタリングを中心に解説する。

Summary

●妊婦の血行動態，体液量の管理には，妊婦の生理学的変化を理解する必要がある。

●血行動態モニタリングを要する疾患を，産科的なもの，非産科的なものに分けて理解する｡

●重症弁膜症，心筋症，肺・腎疾患に肺動脈カテーテルが用いられることがあるが，アウトカム改善に結びつくという明確なエビデンスはない｡

【コラム】産科急変対応トレーニング—母児に最善の医療を提供するために鈴木　真 8巻2号 , 2016年4月 , pp.312-318

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産科診療では他の診療科と異なり，健診を受けている妊婦は自施設で分娩することが予定されているにもかかわらず，いつ入院するかわからず，また，母児という2人の患者を同時に診療し，たとえ正常に経過していても急変するリスクがあるため，仕事量の増減が著しい。このような分娩にかかわる診療において，よりよい医療を提供するためにチームとして知識，技術の習得，そしてチームワークを促進，定着させ，仕事量の増加や急変対応が可能となるようなシミュレーション教育のプログラムが必要とされる。海外で多くのプログラムが構築され，近年では国内においても，プログラムが提供され始めている。本コラムではシミュレーション教育について解説するとともに，それらのプログラムを紹介する。

Summary

●母児に最善の医療を提供するためには，チームでの対応が必要である。

●個人の知識，技術の習得と，チームとしての力を向上させるため，シミュレーショントレーニングが開発されている。

●シミュレーショントレーニングは母児の予後改善に有効である。

【コラム】なぜシミュレーショントレーニングが必要なのか—死戦期帝王切開（PMCD）を例に志賀　隆 , 伊藤　雄二 8巻2号 , 2016年4月 , pp.320-321

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死戦期帝王切開perimorterm cesarian delivery（PMCD）の実施については，施設ごとのプロトコルの作成と，対応するチームがシミュレーショントレーニングを行うことが不可欠となる。本稿では，なぜシミュレーショントレーニングが必要なのかについて述べたうえで，筆者が経験した米国における救急医学の専門研修プログラムで教育されているPMCDの手技について記載する。

5.神経学的管理—子癇発作，脳卒中，てんかん合併妊娠の管理長谷川　瑛洋 , 藤本　礼尚 8巻2号 , 2016年4月 , pp.323-329

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産科領域において，意識障害・痙攣発作と遭遇した場合，どのように考えていくべきであろうか。何らかの神経学的異常を察知しても，どのような異常なのかが把握できなければ，早期に対応し得ず，再発も防止し得ない。このときの判断が結果に関係してくるため，即座にCTを含めた頭部の画像検査を行うべきである。薬物投与や頭部画像検査を施行する前のわずかな時間を利用して，病態の把握が少しでもできれば先手を打てる可能性があり，よい結果に結びつけられる可能性が出てくる。本稿では妊娠中に意識障害・神経学的異常を起こす疾患として，

・子癇発作（妊娠合併症として）

・脳卒中（偶発合併症として）

・てんかん合併妊娠（偶発合併症のその他の疾患として）

について述べる。

Summary

●妊婦の意識障害・神経学的異常に遭遇した場合には，妊娠合併症と偶発合併症を念頭において，適切に対応する必要がある。

●まずは子癇と見なして治療を開始しつつ，致命的な疾患を否定しながら鑑別を行う。

●原因検索について必要であれば，妊娠中であろうとも検査を積極的に施行する（母体の救命を優先する）。

6.妊婦の内分泌合併症—DKA，甲状腺クリーゼを中心に鈴木　利彦 , 吉田　英樹 , 藤谷　茂樹 8巻2号 , 2016年4月 , pp.331-345

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糖代謝異常合併妊娠および甲状腺機能異常合併妊娠は，いずれも種々の周産期合併症の原因となるため，高リスク妊娠としての管理が必要である。特に，糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis（DKA），甲状腺クリーゼは，重症救急疾患であり，母体の致死率が高い疾患であるため，迅速かつ適切な対応が求められる。

　本稿では，内分泌疾患合併妊娠の管理および，妊婦における内分泌緊急症について，ICUで遭遇する頻度の高い糖代謝異常と甲状腺機能異常に関して述べる。

Summary

●糖代謝異常合併妊娠・甲状腺機能異常合併妊娠は，いずれも周産期予後が不良であり，妊娠前からのコントロールが重要である。

●糖尿病合併妊娠・妊娠糖尿病患者の切迫早産において，リトドリンは糖尿病性ケトアシドーシス発症リスクがあるため投与しない。

●妊娠中のBasedow病治療は，抗甲状腺薬が基本である。β遮断薬は適応・投与期間とも限定的に用いられる。放射線アイソトープ治療および甲状腺手術は，甲状腺クリーゼ発症時以外には適応がない。

●糖尿病性ケトアシドーシス，甲状腺クリーゼとも致死率の高い疾患であるため，胎児よりも母体の治療が優先される（母体維持ができてこその胎児維持！）。

●劇症1型糖尿病による糖尿病性ケトアシドーシスや，甲状腺基礎疾患のない甲状腺クリーゼなど，既往歴がない妊婦にも内分泌緊急症は発症する可能性があり，誤診につながるため注意が必要である。

7.産科周術期出血1—重症妊娠高血圧腎症の緊急帝王切開術における周術期管理田辺　瀬良美 8巻2号 , 2016年4月 , pp.347-357

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妊娠高血圧症候群（PIH）は頻度が高く，重篤化しやすい疾患であり，早期発見と適切な治療介入が母児の予後を大きく改善すると考えられている。PIHの根本的治療は妊娠の終結であるため，緊急帝王切開となる症例が多い。本稿では，妊娠高血圧腎症（PE）を発症した妊婦に対して緊急帝王切開を施行した症例をもとに，周術期における管理について解説する。

Summary

●妊娠高血圧症候群（PIH）は全妊娠の6〜10％に合併し，その1/4は重症である。母体死亡の11％に合併する。頻度が高く，重篤化しやすい疾患である。

●PIHの基本病態は，妊娠時に発生する全身性の血管内皮障害と血管攣縮である。このため血管透過性亢進，血液濃縮，凝固能亢進をきたし，多臓器に障害をきたす。

●PIHの根本的治療は妊娠の終結であるため，緊急帝王切開となる症例が多い。緊急度を正確に判断し，適切な麻酔管理が必要となる。

●超緊急帝王切開は全身麻酔を要するが，挿管，抜管時の血圧のコントロールが重要である。また，容易に肺水腫をきたすため，輸液管理に注意が必要である。

●容易に播種性血管内凝固症候群（DIC）に陥るため，大量輸血が必要になることがある。血管透過性亢進のため肺水腫の発症に留意し，血管内容量の評価と補正に努めることが重要である。

8.産科周術期出血2—弛緩出血への対応入駒　慎吾 8巻2号 , 2016年4月 , pp.359-365

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我が国の妊産婦死亡の原因の過半数を危機的出血が占めていることからも，産科医療は出血との戦いである。1976年にJ.A. Pritchardが「産科は血まみれの仕事である」と記してから40年となる今日でも，この“戦い”は続いている。しかし，近年さまざまな産科出血の病態が解明され，治療法も生み出されてきた。

　本稿では，危機的出血に陥りやすいいくつかの病態およびその対応について解説する。また，産科出血をとらえるうえで重要となる“消費性凝固障害”と“希釈性凝固障害”についても言及する。

Summary

●弛緩出血は産科危機的出血へと進展することもあるにもかかわらず，予測できないことが多い。

●産科DICスコアを用いることで，凝固機能検査の結果を待たずに産科DICを診断でき，早期に治療を開始することができる。

●羊水塞栓症には「心肺虚脱型」と「DIC先行型」の2つのタイプがある。

●消費性凝固障害と希釈性凝固障害の違いを認識した対応が必要であるが，両者はしばしば合併する。

●産後の過多出血が保存的治療でコントロールできない場合は，手術やIVRが選択される。

9.産科疾患と血液凝固障害—出血，血栓，DIC 三島　隆 8巻2号 , 2016年4月 , pp.367-386

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分娩時の出血に備える進化的な適応として，妊娠女性の凝固系は過凝固に傾いている。そのため妊娠・産褥期において，恒常性を損ねる何らかのきっかけがあれば，微小血栓形成から消費性凝固障害へと播種性血管内凝固（DIC）の坂道を転がり落ちていく。

　分娩後の過多出血postpartum hemorrhage（PPH）は最も頻度が高く，妊婦がICUに入室する主たる原因となるとともに，先進国および途上国での母体死亡の最多の原因である。PPHにより凝固因子が低下したところへ凝固因子を含まない大量輸液を行えば，希釈性凝固障害となる。この点は大きな問題のため，日本をはじめ欧米各国はPPHに対するガイドラインを策定している。

　加えて，必ずしも出血量に依存しない血液凝固障害を生じる産科特有の疾患が存在する。常位胎盤早期剝離，羊水塞栓症，HELLP^＊1症候群，急性妊娠性脂肪肝といった疾患は，それぞれ異なる病態で凝固障害を起こす。また，血友病などの先天性の凝固因子欠乏症が併存すれば，PPHの危険因子であるため分娩期には特別な管理を要する。

　全妊娠期間を通じて，静脈血栓塞栓症（VTE）の頻度は上昇するにもかかわらず，妊娠・産褥期の深部静脈血栓症（DVT）診断に関する質の高いエビデンスはない^1）。肺血栓塞栓症（PTE）を疑うにしても，妊娠中の生理的な呼吸苦の頻度は高く，さらにDダイマーは生理的に上昇していることが多く，除外診断に使用できない。また，確定診断のためのCT pulmonary angiography（CTPA）による画像精査には胎児被曝の問題がある。

　VTEの基礎疾患として先天性の凝固抑制因子欠乏症（血栓素因）は重要であるが，疾患頻度に人種差を認めるため，欧米の文献を読み解く際には注意が必要である。後天性の血栓素因としては，ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）や抗リン脂質抗体症候群が重要である。

　本稿では，妊婦・褥婦が凝固障害を起こし，集中治療を要する状態となった際に，凝固障害の原因となる背景疾患とその対応についての内外のエビデンスを示し，日本の産科領域で使用されているガイドライン・診断基準の吟味を含めて，集中治療医が一読すれば概観できることを目的として記述した。

Summary

●妊娠により凝固因子は生理的に上昇し，分娩後にはもとに戻る。凝固因子欠乏症（出血素因）や凝固抑制因子欠乏症（血栓素因）をもつ女性が妊娠した場合には，この変化に注意した管理を行う。

●妊娠中にLEFtルールで深部静脈血栓症が疑わしければ，圧迫法による下肢静脈エコー検査を行う。

●妊娠産褥期に突発発症のバイタルサインの変化を伴う呼吸苦と胸痛があれば，SpO₂の低下がなくとも肺血栓塞栓症を疑って系統的な精査を行う。必要であれば肺血管造影CTの施行を躊躇しない。

●血行動態が不安定な肺血栓塞栓症に対する血栓溶解療法は，妊娠中であっても施行してよい。

●凝固障害を引き起こす産科特有の疾患として「常位胎盤早期剝離」「羊水塞栓症」「HELLP症候群」「急性妊娠性脂肪肝」があり，治療には病態の理解が必要である。

●分娩後の過多出血（PPH）に対して輸血療法を行う場合には外傷領域と同様に希釈性凝固障害に注意する。特に妊婦のフィブリノゲンは上昇しているのが正常であり，成人の基準値範囲であることは低下を意味する。

●PPHに対するMTPの有効性は今後の検討課題である。

【コラム】遺伝子組換え活性化第Ⅶ因子製剤はいつ使うか野口　翔平 8巻2号 , 2016年4月 , pp.388-390

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本邦での妊産婦死亡は年間40件（2014年）であり，その原因の約23％が産科危機的出血^1）とされている。近年，産科危機的出血に対する遺伝子組換え活性化第Ⅶ因子製剤（ノボセブン）の使用が注目されている。

　産科危機的出血に対するガイドライン^2）では，高次施設への搬送，迅速な輸血，抗播種性血管内凝固症候群（DIC）治療，出血原因の除去，経皮的動脈塞栓術，外科的止血（子宮動脈結紮術，子宮縫縮術，子宮全摘術など）が対処方法として推奨されているが，ノボセブンに関する具体的な使用は述べられていない。産婦人科診療ガイドライン─産科編2014^3）では，産科危機的出血時のDIC治療において，アンチトロンビンなどの治療に抵抗性の場合にノボセブンの使用について言及されている。

　ノボセブンは，インヒビターを保有する先天性血友病，後天性血友病および先天性第Ⅶ因子欠乏症，Glanzmann血小板無力症に保険適用がある製剤である。近年，外傷分野においても，止血効果が示され^4），産科危機的出血に対しても効果が示されてきている^5）。本稿では，産科危機的出血に対するノボセブンの使用について述べる。

Summary

●産科危機的出血に対してノボセブンの有用性が示されている。

●ノボセブンは傷害部位特異的に作用しトロンビンの多量産生を行う。

●ノボセブン投与前には十分な血小板とフィブリノゲンの補充を行う。

●ノボセブン投与時には，体温・血中カルシウム濃度・動脈血pHなどの状態にも留意する。

●投与後は血栓症の発症に注意する。

10.心肺蘇生—質の高いCPRに加え，帝王切開と新生児蘇生に対応できる体制が重要山下　智幸 , 山下　有加 8巻2号 , 2016年4月 , pp.391-412

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日本産婦人科医会妊産婦死亡症例検討評価委員会の調査^1）では，国内の妊産婦死亡は2010〜2014年の5年間で237例発生しており，平均すると47.4例/年の頻度である。年間出生数が100万人強であることを考慮すると，おおよそ21000分娩に1例程度の妊産婦死亡と概算できる。

　一方，米国では，妊婦の心停止は12000分娩に1例^2）と考えられている。米国疾病対策センター（CDC^＊1）の調査^3）では，はっきりとした原因はわかっていないものの，妊娠関連死亡数は増加傾向であることが指摘されており，2011年の妊娠関連死亡は17.8例/10万生存分娩である。ヨーロッパの妊産婦死亡は，国ごとに異なるものの16例/10万生存分娩と推定されている^4）。カナダでは，2009年10月〜2010年11月において，6.1例/10万分娩で減少傾向である^5）。日本では6例/10万生存分娩で，先進国全体の16例/10万生存分娩よりも下回っている^4）。

　妊産褥婦心停止の頻度は決して高くない。しかし，これらの調査は生命予後のみに焦点が当てられた調査であり，妊産褥婦の心停止ニアミス症例^＊2がどの程度なのか，あるいは機能予後がどうなっているかについては現時点ではわかっていない。オランダの調査^6）ではニアミス症例が約141分娩に1例存在していることを指摘しており，妊産褥婦の心停止に対する備えの重要性を物語っている。

　救急・集中治療に従事する医療スタッフは，緊急度・重症度の高い事象に十分備える必要があるが，妊産褥婦の蘇生に関する特別な知識や技術を身につけることに加え，診療体制を整備しておくことが欠かせない。「知ってはいるが，実際にできない」では元も子もないのである。本稿では，最新の蘇生ガイドラインの内容も含めながら，妊産褥婦の蘇生について解説する。

Summary

●妊婦の蘇生では，一般成人の蘇生と同様に質の高いCPRが重要である。

●子宮左方圧排を用手的に行い，大動脈・下大静脈圧迫（ACC）を解除する。

●妊婦心停止では，その場で帝王切開を行い，児を娩出させる必要がある。

●施設内での備えが重要で，シミュレーションなどを行っておくことが望ましい。

【コラム】死戦期帝王切開に経皮的心肺補助装置（PCPS）を用いるプロトコル—外傷診療の概念を応用した重症妊産褥婦の集中治療戦略荻田　和秀 8巻2号 , 2016年4月 , pp.414-418

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死戦期帝王切開perimortem cesarean delivery（PMCD）は，心停止妊婦を蘇生する手段の1つであり，児を娩出させることで循環血流量を増加させ，母体蘇生率を上昇させる一助となるといわれている。PMCDはAHA^＊1の蘇生ガイドラインにも掲載されており，2015年改訂版^1）では推奨の程度が強くなっている。妊娠中の心停止は1/25000以下の発生率で^2）あり，実際の臨床においてPMCDを施行することは極めてまれである。しかし，妊婦の心停止に遭遇すれば，ガイドラインの推奨からも蘇生処置として考慮すべきであり，ここにジレンマがある。

　りんくう総合医療センター（以下，当院）では，最重症（心停止が切迫，外傷，高度意識障害）の妊産褥婦を救命救急センターと協力して年間20例弱受け入れているが，この3年間で2例の院外心停止妊婦の搬入を受け，いずれもPMCDを施行している。我が国で2015年12月現在報告されている6件のPMCDのうち，当院ではその1/3を経験していることになる。1例は母児ともに失い，1例は後遺症はあるものの母児ともに軽快退院となった。

　本コラムでは「究極の産科的蘇生術」であるPMCDを解説するとともに，外傷初期診療プロトコルを用いた重症妊産褥婦の集中治療戦略について述べる。

Summary

●死戦期帝王切開（PMCD）は心停止妊婦の蘇生率を上げ，ガイドラインでも推奨されている。

●妊婦の心停止率は低く，PMCDを施行する機会はまれである。

●PMCDを施行した2症例の経験から，重症妊産褥婦は外傷患者に類似した対応が求められるため，外傷初期診療プロトコルを用いることが有効だと考えられる。

●心停止妊産褥婦に対しては，PCPS駆動を含めたダメージコントロール戦略の導入が有効だと考えられる。

●PMCD成功のみならず，重症妊産褥婦への対応には，院内であらかじめシミュレーションしておくことが重要である。

11.敗血症，感染症の管理—妊婦であっても対応は一般の患者と同様が原則軽米　寿之 , 林　淑朗 8巻2号 , 2016年4月 , pp.419-427

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妊婦における敗血症sepsisの有病率は低い。先進国における妊婦の敗血症発生率は分娩全体の0.002〜0.01％であり，全敗血症症例に占める妊娠合併敗血症の割合は0.3〜0.6％^1）と報告されている。Pollockら^2）によるシステマチックレビューでは，周産期女性のICU入室理由のうち，敗血症によるものは5％程度であった。しかし，妊婦の生理学的変化の問題などから妊婦の敗血症は見逃されやすく，重症化することも少なくない。英国の妊産婦死亡を登録・評価する機構であるCentre for Maternal and Child Enquiries（CMACE）^3）は2006〜2008年の3年間における周産期死亡の死因のトップが敗血症であったと発表した。この結果を受け，Royal College of Obstetricians and Gynaecologists（RCOG）は，2012年4月に妊娠中および産後の敗血症の早期認知とそのマネジメントを示すことに主眼をおいたGreen-top Guideline No. 64a^4）および64b^5）をまとめた。

　RCOGは同ガイドラインの中でSurviving Sepsis Campaign Guidelines（SSCG）に倣った敗血症のマネジメントを推奨している。しかし，当然ながら敗血症診療における現在知られているエビデンスは非妊娠患者に関してのデータであり，敗血症の治療に関して妊婦を対象としたエビデンスはごく限られている。一般的な敗血症診療を妊婦に適用する場合は，妊婦特有の生理学的変化や胎児への影響に配慮する必要がある。本稿では，一般的な敗血症診療を妊婦に適用する場合の注意点について検討し，また周産期に特に注意すべき感染症の病態についても概説する。

Summary

●妊娠中の敗血症に関するエビデンスは限られている。

●敗血症マネジメントの原則は妊婦でも同様である。

●一般患者の敗血症診断においてもSIRS基準は使用されなくなっており，妊娠中の生理学的変化が生じている妊婦での信憑性はさらに低い。

●劇症型GAS感染症は妊産婦死亡の主要な原因である。

●胎児のモニタリングや急速遂娩の必要性に関して産婦人科医にコンサルテーションを行う。

12.循環器疾患の管理—妊娠前のリスク層別化から周産期の管理まで中村　智弘 8巻2号 , 2016年4月 , pp.429-440

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先天性心疾患の管理・治療の進歩により，心疾患を有する妊娠可能な女性の数は増加している。心疾患を合併した女性の妊娠は，総妊娠数の0.5〜4％と報告されており，また，最近では妊娠・出産の高齢化に伴い周産期の心血管合併症に関しては，注意が必要となる^1〜3）。本稿では，日本循環器学会，欧州心臓病学会（ESC^＊1），米国心臓病学会（ACC^＊2）および米国心臓協会（AHA^＊3）のガイドライン^4〜6）を参考に，日常臨床で遭遇する頻度が高いと考えられる人工弁置換術後，大動脈疾患，虚血性心疾患，周産期心筋症を中心に妊娠前と妊娠中の管理について述べる。

Summary

●心疾患を有する女性の妊娠・出産は増加している。

●妊娠前のスクリーニングとリスク層別化が重要である。

●中等度以上のリスクがある場合は多面的チーム医療での管理が望ましく，妊娠中のみならず出産後もフォローする。

●薬物による母胎への影響は常に考慮し，ガイドラインを参照に使用する。

13.妊娠高血圧症候群—ICUでの母体管理に向けて鳴本　敬一郎 , 杉村　基 8巻2号 , 2016年4月 , pp.441-458

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非特異的な症状にもかかわらず，急速に重篤化し，母児の予後に大きく影響を与え得る妊娠高血圧症候群について，集中治療に携わる各科専門医が産科専門医と共通認識をもつことは効率的かつ効果的な治療を行ううえで重要である。2015年3月，日本妊娠高血圧学会より『妊娠高血圧症候群の診療指針2015』^1）（以下，診療指針2015）が発刊され，妊娠高血圧症候群の基礎，予防，管理，合併症の管理，長期予後など多領域にわたり，分子レベルから現場で使用できる実践的な内容まで詳細な指針が示されている。本稿では，この診療指針2015に則しながら，妊娠高血圧症候群，それに関連したHELLP症候群，常位胎盤早期剝離，播種性血管内凝固症候群（DIC），子癇について解説するとともに，最新のデータを紹介していく。

Summary

●ICUは，緊急高血圧症，妊娠高血圧腎症重症，子癇，常位胎盤早期剝離，DICなどの管理において，重要な役割を担う。

●妊娠高血圧症候群，特に重症高血圧や緊急高血圧症に対する降圧療法，緊急に対応が必要となるHELLP症候群や子癇に対する管理法，DICの迅速な察知のための注意すべき観察・診察項目や抗DIC療法について押さえておきたい。

【コラム】妊婦の急性腎傷害（PRAKI）—末期腎不全に至る重症例に注意する福田　奈尾子 8巻2号 , 2016年4月 , pp.460-463

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先進国における妊婦の急性腎傷害pregnancy related acute kidney injury（PRAKI）は，1960年代と比較すると急速に減少し，15000〜20000例に1例の割合となっている^1，2）。その理由として，人工妊娠中絶が合法化されたことにより敗血症性流産septic abortionが減少したこと，そして妊娠高血圧症候群pregnancy induced hypertension（PIH）などのPRAKIを起こし得る疾患に対する管理が大きく改善されたことが挙げられる。しかしPRAKIによる母体・胎児への影響は大きく，合併した場合の死亡リスクは上昇する。

Summary

●PRAKIはまれだが重症になることがあり，注意が必要である。

●敗血症性流産や分娩時の大量出血，PIH，HUSなどの疾患にはPRAKIが合併することがあり，早期診断，早期治療が重要である。

特集　心臓血管外科後編

心臓手術における周術期感染対策—SSIを減らすために現時点でできること鈴木　潤 , 森澤　雄司 8巻2号 , 2016年4月 , pp.465-475

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心臓手術における医療関連感染は10〜20％に発生すると言われており，手術部位感染surgical site infection（SSI），カテーテル関連血流感染，カテーテル関連尿路感染などが多く，その数は年々増加傾向にある^1）。そのなかで，SSIは心臓手術患者の約0.25〜6.0％に発生すると報告されており，これまでさまざまな研究が行われてきた。SSIを減らすには，適正な抗菌薬を使用するだけでは困難であり，術前，術中のそれぞれに適切な予防を総合的に行うことで，初めて減らすことが可能であると考えるべきである。なお，本来SSIの定義とは術中における感染を指しているが，実臨床では周術期感染も含めてSSIとして扱われることが多い。

　本稿では，日本の実情を考慮しつつ，近年報告されている研究を交えながら，心臓血管外科手術におけるSSIを減らすために，現時点で我々ができることは何か？その問いに対する回答を提示・考察していきたい。なお，本稿は，ASHP^＊1ガイドライン^2），NICE^＊2ガイドライン^3），閲覧可能なガイドラインのドラフト版〔CDC^＊3 SSI予防ガイドライン2014ドラフト版^4）（以下，CDCガイドラインドラフト版），日本の術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン，ドラフト版^5）（以下，術後感染予防抗菌薬ガイドラインドラフト版）〕なども参考にした。

Summary

●術前のリスク評価とその所見に基づく対応を実践するべきである。特に糖尿病と禁煙に関する指導を推奨する。

●SSIを減らす目的でクロルヘキシジン術者消毒や清拭を行う強い根拠はまだない。

●ムピロシン軟膏の鼻腔内塗布は，グリコペプチド系抗菌薬との併用でSSIを減らす有効性が報告されているが，適切な投与量，期間は不明である。MRSAのムピロシン耐性化を進めないためにも，現時点ではMRSA保菌者に使用を限定するなど，ルーチンでの使用は慎むべきである。

●周術期予防抗菌薬の第一選択はセファゾリンである。バンコマイシンはルーチンで使用する推奨はないが，MRSAの保菌者やβラクタム系抗菌薬へのアレルギーがある患者では使用を検討してもよい。

●抗菌薬はセファゾリンであれば執刀直前から30分前までに，バンコマイシンであれば執刀1時間前までに投与を終えておくことが推奨される。再投与は，抗菌薬の半減期の2倍の時間での投与や1500mL以上出血した場合に検討する。

連載　Journal clubをやってみよう【新連載】

第1回：Introductionを読む！安田　英人 8巻2号 , 2016年4月 , pp.476-480

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近年では，論文をいっさい読まずによりよい患者評価・管理することは不可能に近い。しかし，論文を正しく評価することは容易ではない。そもそも，論文を読み解く方法について系統立てて教育を受けられる環境は多くはない。

断片的な解説をしているウェブサイトや書籍は散見されるが，初学者が気軽に一から論文の読み方について学べるレベルにまでは至っていないのが現状である。そこで，この連載では論文を読む際に必要な知識を実際に論文を読む流れで解説し，いわゆる“Journal club”を実践できるように批判的吟味のポイントを示していきたいと思う。

本企画は合計7回の構成で，最終的には“Results”の評価方法の解説まで行う予定である。

連載

え？知らないの？不整脈関連のME機器〜ペースメーカ編〜伊藤　朋晃 8巻2号 , 2016年4月 , pp.488-496

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今回は2号にわたり，不整脈関連のME機器について解説する｡

　植込み型ペースメーカは，病的な徐脈に対してリードを介して心筋に電気刺激を与えることにより心収縮を発生させる医療機器である。心拍の“歩調取り”の役割を担い，徐脈による心拍出量の低下，失神やめまいなどの症状を改善させる。

　植込み型は，時に恒久的（永久的）ペースメーカとも言われ，文字どおり患者と一生の付き合いになることや，医療従事者が介入しなくても淡々と作動することから，体外式ペースメーカに比べ，直接的な介入が少ないといった特徴もある。

　また，専用のプログラマでないと設定変更などはできないなど，ほかの医療機器と異なる面をもつ。一方で，ほかの医療機器と同様に，適正ではない作動を見逃してしまうと，時に症状軽減や生活の質（QOL）の改善が損なわれ，さらには致命的になることもある。本稿では，植込み型ペースメーカの押さえておくべき構造，機能，作動，管理について述べる。

集中治療に関する最新厳選20論文柳井　真知 , 藤谷　茂樹 8巻2号 , 2016年4月 , pp.502-507

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連載　Methodsを読むMethod【新連載】

第1回：EBMを正しく理解していますか？笹渕　裕介 8巻2号 , 2016年4月 , pp.482-486

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論文の“Methods”を正しく理解していますか？

“何となくわかった気になっている”あるいは“Methods部分は飛ばしている”など，きちんと読んでいない方も多いのではないでしょうか。

しかしそれでは，論文を正しく読んだことになりません。

この連載は，全7回の予定で，研修医から後期研修医で今まで論文をあまり読んでこなかった人，読んではいるけれどMethodsはわかりづらいと感じている人などを対象に，各回集中治療に関連した論文を1遍選び，“Methods”に焦点を当てて解説していきます。

この連載を読んだあとにはきっと，“Methods”を読みたくなるようになっているはずです。

Evidence Based Medicine （EBM）という言葉を聞いたことがないという人はいないでしょう。

では，この言葉をきちんと説明できる人はどうでしょうか？

全員ではないにしても，多くの方は説明できますよね？それでは，批判的吟味を普段から行っているという方はどうでしょうか？最低限の統計学的知識を必要としますね。

少し自信がなくなりましたか？でも，大丈夫です。

ここで「EBM」から基本的な「統計」の話まで一緒に勉強していきましょう。まず，EBMや基本的な統計についてお話しし，その後，よく使われる研究デザインや統計学的手法について，実際の論文を引用しながら，“Methods”を中心に具体的に解説していきたいと思います。

第1回目の今回はEBMについてお話しします。

連載　Lefor's Corner

第20回：Vascular Access and Hemodynamic Monitoring Part I. Peripheral Venous Access 8巻2号 , 2016年4月 , pp.498-501

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This ongoing series will provide the readership of Intensivist with an opportunity to read concise reviews of current topics in Critical Care Medicine, in English. It is hoped that these reviews will stimulate the pursuit of other literature written in English.

連載　JSEPTIC簡単アンケート

第20回：ICUでのリハビリテーション安田　英人 8巻2号 , 2016年4月 , pp.508-517

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次号目次 8巻2号 , 2016年4月 , pp.519

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基本情報

INTENSIVIST
8巻2号
(2016年4月発行)

電子版ISSN：2186-7852 印刷版ISSN：1883-4833 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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