INTENSIVIST 1巻1号 (2009年1月発行)

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特集　ARDS

1.ARDS総論―ALI/ARDSとは一体何かを俯瞰する田中　竜馬 1巻1号 , 2009年1月 , pp.1-14

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Thomas Pettyらによる急性呼吸窮迫症候群 acute respiratory distress syndrome（ARDS）の最初の報告から40年，ARDSに関する米国と欧州の合同会議（AECC）から15年がたち，ARDSについての理解が次第に深まってきている。人工呼吸器以前には「急に肺が真っ白になって，死に至る病気」であったものが，人工呼吸管理と全身管理の進歩により，多くの場合，救命できるようになった。それと同時に，長期予後を改善するための治療方法も考える必要が出てきている。ここではARDSの概略の理解と日常診療の一助となるよう，歴史的背景から発症機序，診断，治療，予後についてまとめる。

2.ALI/ARDSの発症機序―細胞・分子生物学的機序橋本　壮志 , 橋本　悟 1巻1号 , 2009年1月 , pp.15-24

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■ALI/ARDSの発症機序

急性肺損傷acute lung injury（ALI）および急性呼吸窮（促）迫症候群acute respiratory distress syndrome（ARDS）はさまざまな基礎疾患により発症し，肺の非特異的炎症に起因する肺胞上皮ならびに肺血管内皮細胞の障害による透過性亢進型の肺水腫像を呈する症候群である^1）（図1）。肺炎や胃内容物の誤嚥，肺挫傷などの直接的な肺損傷（pulmonary causes）のほかに，肺外の間接的要因（extrapulmonary causes），すなわち敗血症や重度の外傷，熱傷，急性膵炎などに続発することが知られている。

　基礎疾患の種類にかかわらず，生体に加えられた過度の侵襲は，高サイトカイン血症に特徴づけられる全身性炎症反応症候群systemic inflammatory response syndrome（SIRS）と呼ばれる全身性の炎症反応を惹起させ，肺組織を含めた遠隔臓器の機能障害を引き起こす。それゆえ，ALI/ARDSは多臓器不全症候群multiple organ dysfunction syndrome（MODS）の一分画症ともいえる。

3.ALI/ARDSの発症機序―病理学的観点から田坂　定智 , 林　雄一郎 1巻1号 , 2009年1月 , pp.25-31

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急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome（ARDS）は，敗血症や重症肺炎，多発外傷などの種々の病態を誘因として発症し，肺の急性炎症とそれに伴う肺毛細血管内皮の透過性亢進による肺水腫を特徴とする^1）。ARDSの概念は，1967年にAshbaughらによって初めて提唱されたが，その後さまざまな変遷をみた。1994年に発表されたAmerican-European Consensus Conference on ARDS（AECC）による診断基準が現在広く使われているが，これは ①急性の経過，②胸部X線上の両側性浸潤陰影，③低酸素血症（PaO₂/FIO₂≦200Torr），④左心不全の否定，の4項目からなる^2）。また，低酸素血症の程度に基づき，より軽症（PaO₂/FIO₂≦300Torr）のものを急性肺損傷acute lung injury（ALI）と定義している^2）。ARDSとALIとの間には，病理学的にも，また治療方針に関しても大きな違いがないため，ALI/ARDSとして一括して論じられることが多い^1）。本稿ではALI/ARDSの発症機序について病理学的観点から述べる。

4.画像診断―画像検査の位置づけと画像所見の意味松本　純一 , 新美　浩 1巻1号 , 2009年1月 , pp.33-39

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ALI/ARDSは，発症経過，酸素化能，胸部単純X線写真所見，左心不全の否定，の4項目からなる診断基準により診断される臨床疾患概念で，さまざまな病態を包含する。その本態は，好中球主体の非特異的炎症により，肺胞領域の血管内皮・肺胞上皮が「びまん性」に傷害を受け〔びまん性肺胞傷害diffuse alveolar damage（DAD）〕，その結果水分とタンパク成分とが肺胞腔や間質に漏れ出る透過性亢進型の肺水腫である^1～3，5）。背景となる基礎疾患とその程度はさまざまであり，また病理学的所見であるDADについても，傷害期間に依存して可逆的で構造改変をきたさない（血管透過性亢進型）肺水腫から高度の構造改変を伴うものまでが存在するため，本病態は，治療反応性や予後にも幅がある，幅広いスペクトラムのheterogeneousな疾患群であると認識しなくてはならない。

　ALI/ARDSの診療において画像診断が利用できる場面は多く，診断（除外診断を含む），経過観察（治療反応性の検討を含む），合併症や随伴症の検索のほか，予後予測や人工呼吸器の設定に有用な情報の検出までさまざまである^{3～5，8～10）}。ただし，ALI/ARDSという病態の診断自体は，あくまでも臨床所見から得られる情報を基に診断基準に従ってなされるべきものであり，何となく重症感のある画像所見をみて，「これはARDSでしょうか？」といった判断を求めるコンサルテーションは的外れである。

　本稿では，ALI/ARDS診療において画像診断を有効活用できるよう，画像検査の位置づけや画像所見の意味するところ，注意点などについて解説する。

5.ARDSに対する人工呼吸管理基礎編―歴史的変遷とスタンダードな管理の問題点大庭　祐二 1巻1号 , 2009年1月 , pp.41-48

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■ALI/ARDSにおける肺の特徴

ALI/ARDSにおける肺のメカニクスの特徴は，病態がある程度進行して，間質の線維芽細胞の増殖や，II型肺胞上皮細胞の過形成などが起こる細胞増殖期proliferative phaseや線維化期fibrotic phaseになると，肺が硬くなることである（コンプライアンスの低下）。厳密に言うと，コンプライアンスの低下は，肺が硬くなるというよりも，換気可能な肺胞の数が減少するために，通常の1回換気量を使用した際に気道内圧が上昇するということを反映している。ARDSの病変をCTなどで観察すると，病変は肺全体に一様ではなく，局所的に病的肺がみられるのが通常である（図1）。

　病変がひどい部分は，かなりの陽圧をかけても換気することはできないか，極めて困難である。一方，正常な部分では肺実質のコンプライアンスは保たれているので，換気不可能な部分に使われない余計な容量が健康肺に集まる。その結果，通常の1回換気量では，肺胞の過伸展をきたすことになる。このような換気可能な肺胞が減少して，機能的な肺の容量が減少する現象は“baby lung”と表現される^1）。

6.ARDSに対する人工呼吸管理応用編―リクルートメントとオープンラング戦略小谷　透 1巻1号 , 2009年1月 , pp.49-57

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■ALI/ARDS肺・VILIの病理学的特徴とその対策

ALI/ARDS肺の特徴は，その不均一性にある。血管透過性亢進の原因である血管内皮細胞障害が，肺内のあらゆる部位で生じる可能性があるからである。血管透過性が亢進し漏れ出した水分は肺水腫を引き起こし，局所のコンプライアンスを低下させる。しかし，その部位に隣接した部位は正常コンプライアンスを維持している。このような健常部分と障害部分が隣接，混在する不均一肺を陽圧換気する場合，強制的に送り込んだガスが思いどおりにすべての肺胞に均等に分配されると思ってはならない。流体の特性から，よりストレスの少ない局所にガスは集まる。繰り返し強制換気が行われる過程で水腫領域の含気は経時的に減少していき，不均一な換気はますます助長される。つまり，陽圧換気はARDS肺の不均一性を助長し，局所の過伸展や虚脱をさらに悪化させる可能性がある。

　ARDSに特徴的な下側肺障害（図1-A）には，血管外に遊走した好中球や各種免疫担当細胞，ならびにそれらから放出されたサイトカインによる炎症反応が関与している。しかし，下側肺に見られる浸潤影は，炎症反応だけでなく，肺水腫や虚脱肺胞の集合体でもあることを理解すべきである。肺水腫により増加した肺血管外水分は重力により肺内を移動し，より低い場所，すなわち下側肺に集まる^1）。これは水を含んだスポンジに似ており，体位変換とともに水分が移動し，浸潤影も移動する〔sponge lung theory（図1-B，C）〕。また，長期臥床や体動の消失により，心臓や腹腔内臓器による持続的な圧迫が下側肺に加わるので，肺は虚脱していく。動物研究では長期臥床のまま人工呼吸を続けると，肺虚脱を生じるとともに虚脱部位の血管透過性を亢進させた^2）。

7.ARDSに対する人工呼吸管理応用編―非侵襲的陽圧換気・体位呼吸療法尾㟢　孝平 1巻1号 , 2009年1月 , pp.59-73

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【ARDSとNPPV】

非侵襲的陽圧換気noninvasive positive pressure ventilation（NPPV）が急性肺損傷acute lung injury（ALI），急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome（ARDS）に対して臨床活用され始めてからおよそ20年が経過しようとしている。この間にNPPVは飛躍的な進化を遂げた。

【コラム】気管切開チューブトラブル―気切チューブ交換時に死亡した症例尾㟢　孝平 , 浅羽　穣二 1巻1号 , 2009年1月 , pp.74-77

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私が所属する医療事故調査会^＊1は，公正・中立の立場にたって医療事故内容の検討・評価を正当に行い，誠実に鑑定をすることを主な業務にしている。1995年4月に会が発足してから2005年5月までの10年間に終了した件数は，鑑定733件，面談1582件，法廷証人尋問91件である。匿名でなく顕名の鑑定意見書の作成は非常にストレスの多い仕事ではあるが，そこで蓄積されたものは，自分たちの医療を振り返ることができる，他に類をみない題材でもある。そのなかから気管切開に関する事例を紹介する。

8.ARDSに対する非人工呼吸療法，薬物療法を中心に：過去，現在，未来―(1)ステロイドとその他の薬物療法橋本　圭司 1巻1号 , 2009年1月 , pp.79-86

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急性呼吸窮迫症候群（ARDS）に対する薬物療法として，過去にさまざまなものが試験されてきた。そのなかで，最も我々臨床医になじみの深いものとして，ステロイドが挙げられよう。比較的長い歴史があるにもかかわらず，ARDSにおけるステロイドの立ち位置はいまだ確立されていない。しかし，日本においては，このような長い歴史のせいか，ARDSに対する大量メチルプレドニゾロン投与（0.5～1g/日，3日間コース）という，いわゆる「ステロイドパルス療法」が，いまだに多くの施設で施行され，効果が認められると主張する医師も多い。

　そうした現状を踏まえて，本稿では，ステロイドの歴史的背景ならびに最近の臨床試験の知見をもとに，ARDSに対するステロイド治療の現時点での位置づけを確認する。さらに，これまで臨床試験が行われてきた，ARDSに対するその他の薬物療法についても触れる。

8.ARDSに対する非人工呼吸療法，薬物療法を中心に：過去，現在，未来―(2)吸入NOとARDS 市瀬　史 1巻1号 , 2009年1月 , pp.87-90

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■NO吸入の薬理と生理

一酸化窒素nitric oxide（NO）は，室温では不安定な無臭・無色のガスとして存在する。NOとその酸化物（NO₂，N₂O₄など）は，大気中の窒素が内燃機関，タバコの芯，雷などで部分的に酸化されることでも産生される。NOの化学については最近のレビュー^1）を参照されたい。NOは，体内ではNO合成酵素により酸素とL-アルギニンよりL-シトルリンを副産物として生成される。吸入されたNOは，肺胞毛細管膜を急速に透過して肺血管平滑筋に到達する（図1）。

　心血管系におけるNOの生理的効果の多くは，溶解性グアニレートシクラーゼsoluble guanylate cyclase（sGC）を活性化してサイクリックグアニン一燐酸cyclic guanine monophosphate（cGMP）を産生することにより発現する。平滑筋内でcGMPの濃度が上昇すると，cGMP-依存型プロテインキナーゼcGMP-dependent protein kinase（PKG）を介する機序により平滑筋が弛緩する。cGMPの生理作用はヌクレオチドホスホジエステラーゼphosphodiesterase（PDE）によりcGMPが加水分解されることにより制限される。現在確認されている11のPDEのうちPDE5はcGMPだけを特異的に分解し，肺，心臓，血管平滑筋に存在することが知られている^2）。PDE5はcGMPに対して高い親和性を持ち，zaprinastやシルデナフィルなどのPDE阻害薬により選択的に阻害される。

8.ARDSに対する非人工呼吸療法，薬物療法を中心に：過去，現在，未来―(3)ECMO，PCPSなどの体外循環讃井　將満 1巻1号 , 2009年1月 , pp.91-95

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体外式膜型人工肺extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）は，体外循環によって血液を酸素化し二酸化炭素を除去し，動脈あるいは静脈を介して返血することにより組織の酸素化を維持する装置である。ECMOは，血液の酸素化を担う臓器である肺が機能不全に陥り，全身への適切な酸素供給が維持できない場合に，その機能を肩代わりするとともに，人工呼吸関連肺損傷ventilator induced lung injury（VILI）の進展を防ぐ，すなわち“肺を休ませる”目的で用いられる。現在，ECMOはARDSの標準的治療として広く用いられているとは言い難い。しかし，1970年代にECMOが臨床に導入されて以来，救命のための緊急避難的な治療選択肢の1つとして，小さいが確実な位置を占めてきた。その未来が必ずしも悲観的ではないことを示すような研究も行われた^1）。本稿ではECMOの概念と，歴史的にどのような研究がなされたきたか，現在のARDSにおける適応，その実施上の要点，将来の可能性について述べる。

8.ARDSに対する非人工呼吸療法，薬物療法を中心に：過去，現在，未来―(4)シベレスタットに関する2つの無作為化比較試験について内野　滋彦 1巻1号 , 2009年1月 , pp.97-100

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好中球エラスターゼは，肺結合組織の分解，肺血管透過性の亢進，好中球遊走因子の産生の促進など，ALI/ARDSの重要な障害因子として注目されている。シベレスタットナトリウム（エラスポール^Ⓡ）は本邦で開発された好中球エラスターゼ阻害薬であり，「全身性炎症反応症候群に伴う急性肺障害の改善」を効能として保険収載されている薬物である^1）。

　さて，どこにでも書いてあるような一般論はこのあたりで終りにして，本題に入りたい。シベレスタットについて日本語で書かれた総説を読んだことのある方なら，この薬について日本と欧米でそれぞれ無作為化比較試験randomized controlled trial（RCT）が行われ，日本では有用性が示され^1），欧米ではその逆の結果^2）になったことはご存知と思う。しかし，実際に両方の文献を読み比べたことのある方は少ないのではないだろうか。本章では，この2つのRCTを批判的に吟味，比較し，シベレスタットの有効性について改めて考えてみたい。

9.ARDSにおける全身管理―原因疾患の治療に併せて適切な支持療法を福永　真由子 , 讃井　將満 1巻1号 , 2009年1月 , pp.101-110

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ARDS患者に限らず，すべての“critically ill patient”，すなわち重症患者において全身管理は必須である。多くのcritically ill patientは，複数の疾患を同時に抱えており，医師はそれらの疾患と治療のすべてを管理しなければならない。1つの疾患の治療のみを行っても，他の疾患がコントロールされていなければ，当然，患者の病状は改善されない。挿管患者では，たった1つの疾患がコントロールされていなかったがために，抜管の機会を逃す場合もあるだろう。本章では，ARDS患者の全身管理を中心に，critically ill patient一般の全身管理について，なるべく実践的に述べていきたい。

10.「特集ARDS」解説―我々はなぜ，この特集を作りたかったのか讃井　將満 1巻1号 , 2009年1月 , pp.111-113

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「Intensivist」創刊号，「特集ARDS」が出来上がった。月並みだが，「この特集を読まずしてALI/ARDS診療は語れない」と言ってよい，素晴らしい内容になった。テキストブックの1冊として世に出して恥ずかしくない内容である。それ以上に，もう少し体裁を整え，英訳すれば，立派な世界標準の教科書の1冊といっても通用する。

　2008年初夏，「世界標準の集中治療をわかりやすく伝える」「我々自身が読んで面白い，ためになる雑誌を作る」「将来的には各号をまとめて1冊のテキストブックにする」「考えうる最高の先生方に自分の得意な分野について書いていただく」などの，いささか贅沢かつ分不相応な趣旨のもと，“Intensivist”の青写真が作られた。創刊号の特集を何にするかについては，「ALI/ARDSは集中治療の花形的存在で，最も興味が集まるところに違いない」「ではARDSで行こう」，満場一致，躊躇なく決まった。

　執筆者選びには妥協をいっさい許さず，さらに，編集にも徹底して妥協を排除した。“世界標準”にこだわるあまり，原形をとどめないほど注文をつけさせていただいた章もある。結果として，執筆者の方々に多大な負担を強いる結果となったが，我々のわがままを快く了解してくださった。この場を借りて感謝したい。ここで私が解説を書けるのもすべて皆様のおかげである。

【座談会】隔靴搔痒のARDS臨床の克服―ベテランIntensivistからのメッセージ讃井　將満 , 大庭　祐二 , 田中　竜馬 , 藤谷　茂樹 1巻1号 , 2009年1月 , pp.115-129

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ARDSとはいったい何か

讃井：この座談会の目的は，特集の誌面には現れにくい，ARDSの日常診療の現場で，臨床医として肌で感じていることを，読者の方々にお伝えすることです。特に，米国の第一線でずっと集中治療や呼吸器に携わってきた先生方からの，若い先生に対するメッセージとして，「こうすればうまくいった，あるいはこういう点に注意するといい」など，ARDS診療のコツ，アドバイスがお伝えできればと思います。インターネット電話を使った座談会なので，お互い顔を見ながらの通常の座談会とまたちょっと違った味が出るかもしれません。

　まず，実際的な診療に関して語っていただく前に，ARDSの定義の問題を整理しておきたいと思います。

【コラム】米国の呼吸療法士福永　真由子 1巻1号 , 2009年1月 , pp.127

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米国のICUにはレジデントとフェローを助けてくれる縁の下の力持ちがたくさんいる。そのなかでも特に重要な役割を果たしているのが，集中治療専門看護師 critical care nurseと呼吸療法士 respiratory therapist（RT）だろう。日本では聞きなれないRTという人たち，彼らは呼吸療法にかかわるすべての機器の管理から，酸素吸入や呼吸器を使用している患者の呼吸管理全般まで行う。外来や一般内科病棟では，RTは患者への吸入薬の使い方の指導も行い，肺機能検査も行う。病院によって彼らの職務内容は少しずつ異なる。RTが気管挿管を行う病院もあれば，当院のような教育病院では，レジデントとフェローに経験を積ませるために，あえてRTの職務内容が制限されている病院もある。

　それでは，RTは具体的にICUでどのような仕事を行っているのだろうか。ICU担当のRTは，朝の回診時に挿管患者のその日のプランを把握する。その後，挿管患者を最低3～4時間おきに見て回る。例えば，朝の回診時に，Aさんに自発呼吸トライアル spontaneous breathing trial（SBT）を行い，その結果によっては抜管するというプランを立てたとする。するとチームが他の患者の回診を続けている間に，RTが看護師と一緒にSBTを行い，動脈血液ガスを採取し，その結果を医師に持ってきてくれる。その時点で医師はAさんの呼吸状態を確認する。医師の指示後，RTが抜管そのものを行うことも可能である。SBTや抜管後に問題が生じたら，医師がその場に居合わせなくても，RTがきちんと患者を診察し，応急処置を行ったうえで医師に事細かく報告をしてくれる。回診だけでも4～5時間かかり，その回診の最中にも次々と患者が運び込まれてくる内科ICUで，時に1日4～5人のも抜管が可能なのはRTがいるからである。

連載

集中治療に関する最新厳選20論文藤谷　茂樹 1巻1号 , 2009年1月 , pp.174-176

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連載　集中治療に役立つ内科ベッドサイド診断学（米国内科専門医の内科診断学）【新連載】

第1回：病歴聴取・診療録記載平岡　栄治 1巻1号 , 2009年1月 , pp.130-137

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私は米国内科専門医であり，集中治療専門医ではない。しかし現在，内科重症疾患を診療する機会や，各専門科から重症患者の内科的なコンサルトを受ける機会がある。また，米国での3年間の内科レジデント研修中，6か月の集中治療室のローテーションを経験した。それらの経験のなかで痛切に感じることは，内科診断学，特に病歴の重要性である。

　系統だった病歴聴取および診療録記載の項目は，表1のとおりである。しかし，日常診療では，表に示されている情報のすべてを収集するわけではなく，状況に応じて必要な情報を入手するようにしている。集中治療を必要とする患者の大半は，救急外来からの入院患者である。救急外来では数多くの患者を診なくてはならず，トリアージ＋初期治療にフォーカスを絞っているため，内科医が取る病歴や身体所見と内容が違うこともある。一方，入院患者はさまざまな問題を抱えていることが多く，詳細に病歴を取ることで診断・治療に直結することがある。集中治療室に入室する患者についても，まず患者の状態を安定化させることが先決だが，その後は詳細な病歴を取り直す必要がある。その際に，基本形となる病歴聴取を熟知しておくべきである。

　今回の総説では，米国の内科レジデントが集中治療を始めるにあたり，どのようなレベル（情報収集力）で集中治療の管理をしているかを，内科診断学の基本となる病歴にフォーカスを絞り，実際に例を挙げ，そこでのポイントを示しながら展開していくことにする。また，集めた情報を決まった順番に記載し，その後その患者の診療に携わる他の医療従事者に集めた情報が正しく伝わるようにすることも大切である。米国では記載方法が全国どこでも決まっており，欲しい情報がどこにあるか一目でわかるようになっている。記載方法にも言及する。

連載　集中治療医のための基礎医学101【新連載】

第1回：役立つ呼吸生理八重樫　牧人 1巻1号 , 2009年1月 , pp.138-148

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エビデンスに基づいた医療が求められるようになって久しい。一方で，実際の患者に行っている治療のすべてにエビデンスがあるのだろうか。すべてにおいて，C反応性タンパク（CRP）などの代替アウトカムではなく，死亡率などのハードコア・アウトカムが改善するかを示した研究があれば素晴らしい。しかし，例えば，重症の患者で命を救うと考えられている治療の「エビデンス」を作るために治験を組むことには倫理的に問題がある。そう，他の分野と同様に，集中治療の分野にもエビデンスがないものがたくさんある。

　それでは，エビデンスがなければ目の前の患者は治療できないのであろうか。そんなわけはなく，集中治療が必要な患者でバイタルや呼吸機能，心機能などの生理機能 physiologyが保てないと死亡することがほとんどである。特に集中治療では，目の前の患者のphysiologyを維持することは大切なことである。それに，これは集中治療医以外にも当てはまるが，生理学を学ぶことで，さまざまな集中治療を要する理由，すなわち病態生理がわかり，応用が利くようになる。つまり，よき集中治療医となるためには生理学を学ぶ必要がある。もちろん，エビデンスに基づいた治療も大切で，これら2つは車の両輪のように補い合い，両者を適材適所で用いて，よい臨床医が生まれるのである。また，生理学を学ぶことで，目の前の患者に起きていることの病態生理，そして，現在やっている治療の理由が納得できることも多い。理由がわかれば応用が利く可能性が高くなる。

　この連載では，なるべく集中治療に役立つところを強調するよう心がけた。生理学を学び，よりよい集中治療を行うための糧としてほしい。

連載　八雲立つ不思議の国な，ICU【新連載】

第1回：「患者の皮膚感覚」を持つことが大切というまじめな話橋本　圭司 1巻1号 , 2009年1月 , pp.150-152

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「ICU」と訊くと，高校生や大学生ならば，応えはまず「国際基督教大学（ICU）」でしょう。Googleで「ICU」とググッてみても，最初に出てくるのは，やはりこの大学です。そう，一般の方々は医師の説明する言葉をあまり理解されていないのが現状のようです。例えば最近，国立国語研究所が行った病院の言葉調査では，「ショック」は「急な刺激を受けること」などという具合に，半数近くの方々が誤解しているということが報道されていました。まるで，ICUに入られたショックの患者たちに，私たちが「急な刺激を与えまくっている」現場を目撃されてしまったみたいな感じですね。

　そうしたことを考えると，ICUのことなど一体どれだけ理解していただけているかは，恐らく絶望的と思っても間違いではないでしょう。きっと，恐ろしく，考えも及ばないような場所だと思われているのではないでしょうか。私がICUの仕事を始めた20年ばかり前には，「術後はICUに入ります」と説明すると，「あそこに入ったら出てこられんのでしょう？」と嘆かれたものです。けれどホントは，院内で最もいい医療を展開している場所なはず，なのですが…ね。

　大体において，生命の存在そのものが不思議でならない現象ですから，その生命を相手にする医療の現場は不思議なことだらけです。その中でも，ICUという空間は，医療者ですら，そこにかかわることの少ない医師・看護師の方々であったならば，恐れ多く（？）敷居が高く（？），できることなら近寄りたくない場所かもしれませんので，不思議さを醸し出している空間となります。一般病棟で，もうダメだろうと思われた重症患者が奇跡のごとくICUで立ち直られ，元いた病棟に無事に帰られたりしますし，さぞかし，不思議な力を持った「不思議の国な，ICU」と思われていることでしょう。

　このコーナーでは，そんな背景をもとに，「不思議の国」かもしれないICUで展開される，不思議だけどまじめなことを，時には不条理も交え，話題にしていこうと思います。

連載　集中治療室目安箱：ナース／ME，私の言い分【新連載】

第1回：言えない医師へのひとこと，言いたい患者へのひとこと並木　薫子 1巻1号 , 2009年1月 , pp.154-156

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つれづれなるままに，日暮らし，硯に向かひて，心にうつりゆくICUでのよしなし事を，そこはかとなく書きつくれば，あやしうこそものぐるほしけれ。

正直，改めて「私の言い分」と言われましても，はてさて何を書けばよいものやら，悩むところです。日々の不平不満は詮無きこと。そこで，今までの個人的な経験に基づいて，思っていることや考えていることなどを述べていきたいと思います。

連載　M＆Mケースファイル【新連載】

第1回：Morbidity & Mortality Conference事始め松浦　謙二 1巻1号 , 2009年1月 , pp.158-164

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M＆Mカンファレンスのすゝめ

医療の現場では，多くの合併症や失敗事例が発生する。ほとんどの医師は，これらを自分の経験として身につけ，日々成長してきたと思う。故事にも「人のふり見てわがふり直せ」や「他山の石，もって玉を攻むべし」のような同様の教えがある。これは，他人の欠点や行動の誤りなどは，とかく目につきやすく気になりやすいものだから，それを指摘して改めるように求めがちである。しかし，自分の欠点や，やり方の誤りについては気がつかず，それを修正することは難しい。そこで，他人のことを自分の鏡として参考とし，他人をとがめるまえに，自分を磨くことに利用しようという教えである。このような教えがある一方，我々日本人にはいわゆる「恥の文化」があり，自分の失敗や欠点をさらけ出すことに強い抵抗がある。合併症や失敗事例を体系づけて討論することは日本の医学教育のなかではほとんど行われてこなかった。

　一方米国では，1900年にMassachusetts General HospitalのDr. Ernest Codmanが患者に悪影響を与えた症例を検討することの重要性を唱えたことに始まり，問題を客観的に評価する文化的背景もあり，医学分野のみならず多様な産業分野でも失敗事例を体系づけて評価する分析方法が発展してきた。医学の分野では，Morbidity & Mortality Conference（M＆Mカンファレンス）は，重要な医学教育の場として認識され，1983年には，ACGME（Accreditation Council for Graduate Medical Education）が認定レジデントプログラムの条件として，すべての合併症と死亡例を毎週レビューすることを義務づけた。以後，M＆Mカンファレンスは，米国医学教育のなかでコアとなり発展し現在に至り，その考え方はカンファレンスの場だけでなくpeer reviewとして日常診療においてもオープンな議論を行う土壌を育てている^1～3）。

連載　米国ICUフェローからのメッセージ【新連載】

第1回：医師と臨床栄養士の連携を促す「集学的回診」福永　真由子 1巻1号 , 2009年1月 , pp.166-167

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ニューヨークにあるBeth Israel Medical Center，そこの臨床栄養士長，Sally Wongさんに臨床栄養士についていろいろ伺いました。

連載　日本集中治療教育研究会（JSEPTIC）【新連載】

Fundamental Critical Care Support（FCCS）コースを日本でも開催します！安宅　一晃 1巻1号 , 2009年1月 , pp.168-170

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集中治療学の若手医師への普及を目指して藤谷　茂樹 1巻1号 , 2009年1月 , pp.171

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次号目次 1巻1号 , 2009年1月 , pp.180

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INTENSIVIST
1巻1号
(2009年1月発行)

電子版ISSN：2186-7852 印刷版ISSN：1883-4833 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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)

第1位 ❷ 患者背景をふまえた抗菌薬選択—初期治療開始前の評価のためのストラテジー黒田浩一 INTENSIVIST 17巻 2号 pp. 151-167 (2025年4月1日) メディカル・サイエンス・インターナショナル
第2位 8.非閉塞性腸間膜虚血（NOMI）—NOMIプロトコルを作成し早期治療を目指す佐藤瑞樹,青松昭徳,讃井將満 INTENSIVIST 8巻 1号 pp. 193-202 (2016年1月1日) メディカル・サイエンス・インターナショナル
第3位え？　知らないの？NPPVマスクの使い方上岡晃一,石橋一馬 INTENSIVIST 17巻 2号 pp. 290-295 (2025年4月1日) メディカル・サイエンス・インターナショナル
第4位 ❶ 巻頭言：ICUにおける抗菌薬—抗菌薬をロジカルに使うために藤井元輝 INTENSIVIST 17巻 2号 pp. 147-150 (2025年4月1日) メディカル・サイエンス・インターナショナル
第5位 ❷ 低ナトリウム血症，実際どうやって補正する？—最近の研究結果をふまえた適切な治療方法桑野公輔,川上大裕 INTENSIVIST 17巻 1号 pp. 3-13 (2025年1月1日) メディカル・サイエンス・インターナショナル
第6位 ❻ —抗菌薬投与各論—抗真菌薬—侵襲性真菌感染症治療のためのポイント蓮池俊和 INTENSIVIST 17巻 2号 pp. 205-217 (2025年4月1日) メディカル・サイエンス・インターナショナル
第7位 3.低ナトリウム血症—診断と治療のエビデンス植西憲達 INTENSIVIST 7巻 3号 pp. 477-492 (2015年7月1日) メディカル・サイエンス・インターナショナル
第8位 ❽ —抗菌薬投与各論—耐性菌と新規抗菌薬—ポイントは耐性菌の疫学とカルバペネム耐性機序西村翔 INTENSIVIST 17巻 2号 pp. 231-243 (2025年4月1日) メディカル・サイエンス・インターナショナル
第9位集中治療に関する最新厳選20論文田邊翔太,吉田英樹 INTENSIVIST 17巻 2号 pp. 298-304 (2025年4月1日) メディカル・サイエンス・インターナショナル
第10位【コラム】網状皮斑はなぜ網状なのか？—mottling skinとlivedo 玉井道裕 INTENSIVIST 14巻 2号 pp. 376-383 (2022年4月1日) メディカル・サイエンス・インターナショナル

INTENSIVIST 1巻1号 (2009年1月発行)

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