【コラム】気管切開チューブトラブル―気切チューブ交換時に死亡した症例

私が所属する医療事故調査会^＊1 は，公正・中立の立場にたって医療事故内容の検討・評価を正当に行い，誠実に鑑定をすることを主な業務にしている。1995年4月に会が発足してから2005年5月までの10年間に終了した件数は，鑑定733件，面談1582件，法廷証人尋問91件である。匿名でなく顕名の鑑定意見書の作成は非常にストレスの多い仕事ではあるが，そこで蓄積されたものは，自分たちの医療を振り返ることができる，他に類をみない題材でもある。そのなかから気管切開に関する事例を紹介する。