消化器内視鏡 35巻6号 (2023年6月発行)

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特集　表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍（SNADET）の内視鏡診断と治療

扉 35巻6号 , 2023年6月 , pp.703-703

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序説　十二指腸腫瘍の内視鏡診療―その歩み田中　三千雄 35巻6号 , 2023年6月 , pp.704-705

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　内視鏡はこれまで十二指腸腫瘍の診療に深く関わってきた。その歩みを，十二指腸領域において各種の内視鏡機器や内視鏡手技を開発あるいは導入し始めた頃の年代を辿りながら，振り返ってみたい。

［総論］

SNADETの疫学―微小病変の臨床的取り扱いに関する考察を含めて― 郷田　憲一 , 増山　仁徳 , 近藤　真之 , 阿部　圭一朗 , 吉永　智則 , 金森　瑛 , 富永　圭一 , 石田　和之 , 入澤　篤志 35巻6号 , 2023年6月 , pp.706-712

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要旨

近年，欧米で十二指腸癌は増加傾向であり，最近，本邦における非乳頭部十二指腸癌の罹患率が欧米に比し高いことが判明した。実際に本邦において日常臨床で表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍（SNADET）に遭遇する機会は急速に増加している。他の消化管に比し，内視鏡切除の合併症頻度と重篤性が高かったため，腺腫であれば経過観察も容認されてきた。しかし，最近の内視鏡切除手技の進歩によって，その安全性が確保されつつあり，腺腫の臨床的取り扱いに関する考えが大きく変化している。本稿ではSNADETの疫学と自然史に関する文献的考察を加えるとともに，微小な腺腫を含めた最適な取り扱い指針について考察したい。

組織学的にみたSNADETと腫瘍様病変の特殊性九嶋　亮治 35巻6号 , 2023年6月 , pp.713-721

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要旨

十二指腸の上皮性腫瘍性を正しく診断するために，十二指腸の特徴的な組織学的構築を知り，腫瘍様病変，良性腫瘍さらに悪性腫瘍の成り立ちを組織発生の観点から理解しておくことが重要である。十二指腸の表面は空腸・回腸に連なる小腸型粘膜が被覆しているが，乳頭部あたりまでは粘膜下組織にBrunner腺が存在する。Brunner腺の一部は粘膜内にもみられ小腸型陰窩底部に開孔する。Brunner腺は胃の粘液腺と同様の性質をもつ安定的な細胞であるが，自己再生能力があり，びらんや潰瘍によって胃腺窩上皮へ分化する。また，十二指腸粘膜やBrunner腺内には胃底腺型細胞（壁細胞は主細胞）もしばしば観察される。したがって，十二指腸上皮由来の腫瘍様病変や腫瘍には小腸型形質と胃型・Brunner腺形質あるいはそれらの混合型形質をもつものがある。

SNADETの治療戦略と実施体制阿部　展次 , 小島　洋平 , 鶴見　賢直 , 橋本　佳和 , 大木　亜津子 , 竹内　弘久 , 鈴木　裕 , 須並　英二 , 阪本　良弘 35巻6号 , 2023年6月 , pp.722-727

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要旨

十二指腸の内視鏡的切除（ER），特に内視鏡的粘膜下層剝離術は，明らかに他の消化管ERとは技術的に一線を画しており，そのハードルは高い。偶発症も他の消化管ERに比べ高率に発生する。したがって，他の消化管ERに精通している内視鏡医がいるだけでなく，十二指腸ERに関連する偶発症の予防的処置（内視鏡的創閉鎖や胆膵外瘻術）や種々のトラブルシューティングに対応できる内視鏡医もいることが最低限の施設条件と考えられる。また，十二指腸ERの偶発症に臨機応変に対応できる外科医や放射線科医がいることも必須な施設条件といえる。SNADETの治療に際しては，ERやさまざまな手術に関するリスクとベネフィットだけでなく，術者の技量や経験，施設の事情，high volume施設への紹介を含めて，十分な患者サイドへの情報提供と話し合いが必要であることを肝に銘じるべきである。

［診断］

スクリーニング時にSNADETを見逃さないための観察法松井　崇矩 , 小原　英幹 , 小塚　和博 , 多田　尚矢 , 千代　大翔 , 小林　伸也 , 西山　典子 , 谷内田　達夫 , 正木　勉 35巻6号 , 2023年6月 , pp.728-733

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はじめに

　上部消化管内視鏡検査（esophagogastroduodenoscopy：EGD）は，上部消化管癌の早期発見に有用な検査である^1）。早期癌を見逃さないために，胃においてはスクリーニングEGDでの内視鏡観察手順とそれを行うためのトレーニング法が確立されている^2）。また食道においてはnarrow band imagingでの観察にてbrownish areaを発見することが標準的なスクリーニング法となっている^3）。一方，十二指腸の腺腫・早期癌を発見するための標準化された観察法はまだ確立されていない。本稿ではわれわれが考案した定型的十二指腸内視鏡観察法の前向き試験データを中心に網羅的観察手順を紹介する。

画像強調拡大観察を用いたSNADETの評価中山　敦史 , 加藤　元彦 , 山ノ井　一裕 , 矢作　直久 35巻6号 , 2023年6月 , pp.734-739

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はじめに

　近年の内視鏡機器技術の目覚ましい向上，内視鏡検診の導入や人間ドックなどに伴う内視鏡検査の機会増加に伴って，十二指腸病変に遭遇することが多くなってきている。十二指腸にはさまざまな病変が生じるためその内視鏡診断は複雑である。なかでも表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍（superficial non-ampullary duodenal epithelial tumor：SNADET）については内視鏡治療の適応となりうる病変であり，その存在診断と質的診断が重要である。すなわち，まずはじめに十二指腸病変を見つけたらBrunner腺過形成やその関連腫瘍，神経内分泌腫瘍などといった肉眼所見で鑑別可能な病変を除き，SNADETと非腫瘍性病変（non-neoplastic lesion：NNL）を鑑別することが必須である。そして，SNADETの存在診断のあとには続いて質的診断を行う。SNADETはその発生母地の違いによって粘液形質が異なり，生物学的悪性度の違いを反映しているといわれている^1）。そのことが癌と腺腫の内視鏡鑑別診断を難しくしている可能性があり，われわれはSNADETにおいては粘液形質を想定した質的診断を加味することが重要であると考えている。

【Topics】超拡大内視鏡によるSNADETの観察熊谷　洋一 , 東　守洋 , 石畝　亨 , 松山　貴俊 , 石田　秀行 35巻6号 , 2023年6月 , pp.740-742

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はじめに

　表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍（superficial non- ampullary duodenal epithelial tumor：SNADET）は，稀な疾患であり全消化管腫瘍の1～2％と報告されている。さらに癌ともなると全消化管癌の0.3％程度とされる。しかし，近年内視鏡検診が普及したことによりSNADETに遭遇する機会が増えてきた。SNADETの内視鏡診断の問題として質的診断の困難さ，すなわち腺腫と癌を鑑別することが難しいことがあげられる。白色光観察では腫瘍径，色調が鑑別に有用とされ，narrow band imaging（NBI）拡大，クリスタルバイオレット併用拡大内視鏡も癌，非癌の鑑別に有用と報告されている。しかし，症例数も少ないため単施設からの報告が多く，見解は定まっていない。また，多くの表在性十二指腸癌は腺腫内癌であり癌の部分を正確に狙撃精検することは難しく，生検組織診断の正診率は70％程度とされる。また，生検数を増やせば線維化により内視鏡治療が困難になることが知られている。よって，より精密な細胞レベルの内視鏡診断が可能であれば，SNADETの治療法の選択に有用な情報をもたらすものと考える。

【Topics】十二指腸腫瘍における生検の是非木下　聡 , 宮崎　蔵人 , 西澤　俊宏 , 矢作　直久 35巻6号 , 2023年6月 , pp.743-745

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はじめに

　十二指腸腫瘍は比較的稀な疾患ではあるが，近年，検診やスクリーニングなどの内視鏡検査の増加により日常臨床で遭遇する機会が多くなっている。十二指腸腫瘍には，腺腫・腺癌・神経内分泌腫瘍の上皮性腫瘍，および悪性リンパ腫などの非上皮性腫瘍がある。また鑑別疾患として，十二指腸炎・異所性胃粘膜・Brunner腺過形成などの非腫瘍性病変もある。そのなかでも，表在型非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍（superficial non-ampullary duodenal epithelial tumor：SNADET）は，内視鏡治療の成績向上もあり，近年注目が集まっている。食道・胃・大腸に関しては，拡大画像強調内視鏡を用いた診断基準が確立されている一方で，SNADETではいまだ明確な内視鏡診断基準は確立されていない。

［SNADETと鑑別を要する病変］

異所性胃粘膜河合　隆 , 柳澤　京介 , 山岸　哲也 35巻6号 , 2023年6月 , pp.746-747

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疾患の概要

　異所性胃粘膜の頻度は0.5～2％と報告されている^1）。おもに十二指腸乳頭より口側，特に球部にみられ，小隆起の集簇あるいは単発性隆起の形態をとる。組織学的に十二指腸異所性胃粘膜は胃底腺粘膜からなり，表層は胃腺窩上皮に被覆される^2）。古くはLessellsら^3）により，①胃表層上皮のみの化生によるもの，②幽門腺に壁細胞・主細胞を伴う化生性変化，③胃底腺を伴う真の迷入に分類している。③が狭義の異所性胃粘膜とされている。その成因は先天的な胃組織の迷入であるとされている。一方，固有胃腺を伴わない異所性胃上皮は胃上皮化生とよばれ，炎症などに伴ってみられる後天的な変化である。経時的に観察すると形態的変化は乏しいことが多いが，異所性胃粘膜を母地とした発癌も報告されており，特に大きいものや形態が変化したものなどについては詳細な観察が必要である。表層は胃腺窩上皮に被覆されていることから，narrow band imaging（NBI）併用拡大観察では，周囲の十二指腸粘膜の絨毛上皮とは異なる胃腺窩上皮に類似するパターンが観察される。異所性胃粘膜は男性多く，さらにHelicobacter pylori（H. pylori）感染とは負の相関，プロトンポンプ阻害薬（PPI）内服とは正の相関が示唆されている^4）。

胃上皮化生今枝　博之 , 山口　浩 , 山田　健人 35巻6号 , 2023年6月 , pp.748-749

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疾患の概要

　1923年にNicholsonが初めて十二指腸粘膜に胃腺窩上皮の存在を見出し，胃上皮化生（gastric metaplasia）として報告した^1）。Lessellsらは胃底腺組織と胃型被覆上皮の両者を有するものが異所性胃粘膜で，これに対して胃底腺組織を伴わず胃型被覆上皮のみを有するものが胃上皮化生と定義した^2）。異所性胃粘膜は先天性的な胃組織の迷入とされ，十二指腸球部に多い。一方で胃上皮化生は炎症に伴ってみられる後天的な変化であり，十二指腸球部に多いが，下行部にみられることもある。色調は周囲と同色か発赤調で，顆粒状粘膜あるいは大小不同のなだらかな隆起が多発したり，円形から半球状の表面平滑な隆起が多発あるいは集簇したものである。中井らは胃型被覆上皮を伴った十二指腸球部の隆起性病変を①球状隆起散在型，②集簇隆起型，③びらん隆起型，④顆粒状隆起型の4型に分け，胃上皮化生では①③④いずれかを呈すると報告している^3）。粘膜表面は胃小窩模様が観察され，narrow band imaging（NBI）併用拡大観察により胃小窩模様とともにドーナツ模様の腺管が観察される^4）。胃上皮化生は異所性胃粘膜と比較して萎縮性胃炎を合併する頻度が高く（100％ vs. 16％），Helicobacter pylori （H. pylori）陽性率も高い（92％ vs. 9％）^3）。また，十二指腸潰瘍の生検組織の86％に胃上皮化生が存在し，その大半にH. pyloriが存在することから，胃上皮化生へのH. pylori感染を十二指腸潰瘍の一因とする報告もある^5）。しかし，これらを正確に鑑別するには組織診断により胃底腺の有無を確認する必要があるが，生検では診断するための組織の採取が不十分な場合も多い。

Brunner腺過形成貝瀬　満 , 寺崎　泰弘 , 岩切　勝彦 35巻6号 , 2023年6月 , pp.750-751

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疾患の概要

　Brunner腺は十二指腸粘膜下層にみられる分岐した外分泌腺で，重炭酸塩，EGF，ペプシノーゲンⅡなどを含むアルカリ性で透明な粘液を分泌し，胃酸が流入する十二指腸近位部に多く，アルカリ性消化液が分泌される主乳頭より遠位部になるほど少なくなる。Brunner腺過形成は，異型のないBrunner腺が増生する病変であるが，従来Brunner腺腺腫とも呼称されていた。WHO腫瘍分類^1）ではBrunner腺腺腫の呼称は推奨されておらず，もしBrunner腺腺腫と病理診断された場合，細胞異型の有無を確認する必要がある。WHO分類では，Brunner腺由来と想定される組織異型を示す腫瘍は十二指腸幽門腺腺腫とよぶことが推奨されている。

Brunner腺関連癌上田　智也 , 上堂　文也 , 北村　昌紀 35巻6号 , 2023年6月 , pp.752-753

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疾患の概要

　Brunner腺は十二指腸球部から乳頭部の粘膜下層（一部は粘膜固有層）に存在する外分泌腺で，重炭酸を分泌し，胃から流入する胃酸を中和している。通常は陰窩内に開口しているが，びらん・潰瘍などが形成された際にその修復過程で管腔内に直接開口し，十二指腸粘膜表層が胃腺窩上皮で置換・被覆される（胃腺窩上皮化生）^1）。Brunner腺関連癌を含む十二指腸の胃型腫瘍は異所性胃型上皮に関連して発生すると考えられており，Brunner腺の分布に一致して乳頭より口側の近位十二指腸に好発する。Brunner腺関連癌はBrunner腺の局在に従って上皮下に存在し，SMT様隆起の頂部に陥凹を伴うことが多く^2），同部のNBI拡大観察での表面微細構造の消失や不整な微小血管像が診断に有用と報告されている^3）。しかし，表面の大部分が非腫瘍上皮で覆われているため通常内視鏡のみでの診断は容易ではなく，陥凹部のNBI拡大観察でもBrunner腺開口部の過形成と腫瘍の鑑別は時に困難である。胃型腫瘍は病変の丈が高いため生検による線維化のリスクが低く，また小さな病変であっても担癌率が高いことから^4），胃型腫瘍が疑われる病変に対しては積極的に生検を行い，治療を考慮することが重要である。

神経内分泌腫瘍（NET）上田　智也 , 上堂　文也 , 北村　昌紀 35巻6号 , 2023年6月 , pp.754-755

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疾患の概要

　十二指腸neuroendocrine tumor （NET）は，本邦の消化器NETの16.7％を占め，直腸（55.7％）に次いで高頻度である^1）。NETの腫瘍細胞は，粘膜深層にある内分泌細胞から発生し，早期に粘膜筋板を越えて粘膜下層に達し膨張性に緩徐に発育するため，上皮性腫瘍ではあるが，肉眼的には立ち上がりがなだらかな半球状の粘膜下腫瘍（submucosal tumor：SMT）様の形態を呈することが多い。腫瘍径が大きくなるにつれて，中心陥凹（delle）や潰瘍形成を伴う。十二指腸での発生部位は球部＞下行部＞乳頭部の順に多い。EUSでは，第2～3層を主座とする境界明瞭で均一な低エコー腫瘤像を示すことが多い。内視鏡所見からNETが疑われた場合は，確定診断のため生検を行うが，通常の生検で陰性の場合，ボーリング生検やEUS-FNAも考慮される。

十二指腸リンパ腫樫田　博史 35巻6号 , 2023年6月 , pp.756-757

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疾患の概要と症例の解説

　腸管原発と，全身性リンパ腫の腸管浸潤に大別される。

十二指腸リンパ管腫今枝　博之 , 山口　浩 , 山田　健人 35巻6号 , 2023年6月 , pp.758-759

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疾患の概要

　リンパ管腫はリンパ管の組織奇形と考えられており，粘膜固有層から粘膜下層にかけてリンパ管が増殖，拡張して腫瘤を形成する良性疾患である。病理組織学的に毛細リンパ管腫，海綿状リンパ管腫，囊胞状リンパ管腫に分類され，十二指腸に発生するリンパ管腫の多くは海綿状リンパ管腫である^1）。下行部に多く，次いで水平部にみられる。粘膜下層での拡張したリンパ管により，白色光観察では単発から多結節状の形態を呈する表面平滑な黄白色調の粘膜下腫瘍様の隆起を呈し，大きさは約1cm～数cmとさまざまである。黄白色の色調は充満した乳びを反映している。粘膜固有層の拡張したリンパ管内に貯留したリンパ液により頂部に点状の白色化を伴う^2）。Narrow band imaging（NBI）併用拡大観察では，点状の白色化の表層に拡張した微小血管が認識される^3）。生検すると貯留した白色の乳び様の液体がしばしば流出する。

［治療］

病変の状況に応じた内視鏡治療戦略とそのすみ分け（3,000例の多施設共同研究から）加藤　元彦 , 竹内　洋司 , 布袋屋　修 , 小山　恒男 , 野中　哲 , 吉水　祥一 , 角嶋　直美 , 大圃　研 , 山本　博徳 , 原　裕子 , 土山　寿志 , 土肥　統 , 山崎　泰史 , 上山　浩也 , 滝本　見吾 , 蔵原　晃一 , 田島　知明 , 阿部　展次 , 中山　敦史 , 小田　一郎 , 矢作　直久 35巻6号 , 2023年6月 , pp.760-765

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はじめに

　表在性十二指腸上皮腫瘍（superficial duodenal epithelial tumor：SDET）は稀な疾患と考えられていたが，スクリーニング上部内視鏡検査中に発見される機会が増加してきている。内視鏡的切除は，臓器の温存により術後QOLを維持できることから，十二指腸においても適用される。十二指腸の内視鏡切除には大きく分けて，スネアを用いたEMRとESDの二つの方法があるが，最近では，EMRの変法として十二指腸の内腔を水や生理食塩水で満たし，粘膜下層への局注を行わずにスネアで病変を切除するunderwater EMR（UEMR）^1～3）や，高周波電流を使わずに物理的に病変部を切除するコールドポリペクトミー（CP）^4）などが報告されている。

各切除方法の適応とコツ　十二指腸CSPの適応と治療のコツ滝沢　耕平 35巻6号 , 2023年6月 , pp.766-771

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はじめに

　これまで非乳頭部の比較的小さな十二指腸腺腫は，積極的には内視鏡切除を行わずに経過観察されることが多かった。それは他の消化管（食道・胃・大腸）に比べて内視鏡切除に伴う偶発症発生頻度が高いこと^1）と，そもそも遭遇頻度が低いために診療経験が少ないことがおもな要因と考えられる。しかし小さな腺腫に対して経過観察する際に，毎年繰り返し生検が行われると粘膜下層に線維化をきたしてしまう。もしあるタイミングで生検にてgroup 4や5が検出され，内視鏡切除を行うことになった際に，EMRを試みて粘膜下層に局注するも線維化のため病変が持ちあがらず，仕方なく慣れていないESDをトライしたところ，粘膜下層の高度な線維化のため穿孔をきたしてしまい，緊急手術に……というのが最悪のシナリオである。このような事態を回避するために，もし安全かつ簡便に切除ができるのであれば，繰り返す生検による経過観察よりも発見時に切除してしまったほうがいいのではないかと考えた。当時はちょうど大腸の小腺腫に対してcold snare polypectomy（CSP）が導入され，10mm以下の大腸腺腫に対する標準治療の一つになろうとしていた時期であった。CSPでは原則として局注は行わずに，スネアを用いて病変を絞扼し，通電せずにそのままスネアを締める力のみで切除する方法である。かつて日本では小さな大腸ポリープに対しては通電を用いたホットポリペクトミーやホットバイオプシー，あるいはEMRが標準的な手法であった。通電をせずに切除してしまうのは術者と介助者のタイミングが合わなかった際に生じるもので，通称「チギレクトミー」として扱われることが多く，いわゆる “手技のミス” であった。欧米では以前よりCSPの有効性が報告され，本邦でも徐々に行われるようになり，ホットポリペクトミーに比べて偶発症発生頻度の低い手技として瞬く間に広まり，現在では小さな大腸腺腫に対する標準治療の一つとなっている。2021年日本消化器内視鏡学会より刊行された大腸cold polypectomyガイドライン（大腸ESD/EMRガイドライン追補）では大腸CSPの適応として，「腺腫と術前診断された10mm未満の病変」と記載されている^2）。

各切除方法の適応とコツ　【Topics】CSPを用いたFAP患者の積極的治療戦略濱田　健太 , 山崎　泰史 , 竹内　洋司 , 河原　祥朗 35巻6号 , 2023年6月 , pp.772-774

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はじめに

　家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis：FAP）の患者では，十二指腸上皮性腫瘍が多発し，続発する十二指腸癌は大腸全摘後のFAP患者の死因において，デスモイド腫瘍に次ぐ第2位を占めている。FAP患者に多発する表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍（superficial non-ampullary duodenal epithelial tumor：SNADET）のうち，大きさや形態から癌が否定できない病変に対してはESDやunderwater EMRを行い，腺腫が疑われる10mm以下の小病変に対してはcold snare polypectomy（CSP）やバイポーラスネアによるpolypectomyを行う積極的治療戦略が試みられている^1～3）。本稿ではFAP患者に多発するSNADETに対してCSPを施行した症例を提示し，明日から実践できるようにCSPのコツやフォローの仕方を解説する。

各切除方法の適応とコツ　十二指腸EMRの適応と不完全切除を避けるための工夫光永　豊 , 菊池　大輔 , 岡村　喬之 , 河合　優佑 , 落合　頼業 , 早坂　淳之介 , 鈴木　悠悟 , 田中　匡実 , 野村　浩介 , 渕之上　和弘 , 小田切　啓之 , 山下　聡 , 松井　啓 , 布袋屋　修 35巻6号 , 2023年6月 , pp.775-781

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はじめに

　昨今，表在性十二指腸上皮性腫瘍（superficial non-ampullary duodenal tumor：SNADET）の発見率は増加しており^1～3），その原因としてはHelicobacter pylori陰性時代の到来や内視鏡医の関心の高まり，内視鏡機器の進歩などさまざまな要因が考えられている。

各切除方法の適応とコツ　UEMRの適応と治療のコツ山崎　泰史 35巻6号 , 2023年6月 , pp.782-786

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はじめに

　浸水下で病変の内視鏡的切除を行うunderwater EMR（UEMR）は，腺腫や粘膜内癌といった表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍（superficial non-ampullary duodenal epithelial tumor：SNADET）に対する簡便・有効かつ安全な切除法として報告されており，近年では広く普及してきている^{1, 2）}。本稿ではSNADETに対するUEMRの適応とそのコツに関して概説する。

各切除方法の適応とコツ　Pocket-creation methodを用いたSNADETに対するESDのコツ三浦　義正 , 福田　久 , 上野　貴 , 関口　裕美 , 岩下　ちひろ , 野本　佳恵 , 高橋　治夫 , 井野　裕治 , 山本　博徳 35巻6号 , 2023年6月 , pp.787-792

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はじめに

　1990年代後半に開発されたESDは，消化管腫瘍に対する内視鏡治療を激変させた。胃，食道そして大腸ではすでに確立された治療手技といっても過言ではないESDであるが，十二指腸ではその様相は現在でも異なる。十二指腸は他の消化管とは大きく異なる解剖学的な特徴がいくつかあり，これを理解することなく安全にESDを行うことは困難である。偶発症もいったん起こしてしまうと，他の消化管とはその治癒過程が大きく異なる。すなわち術中穿孔のみならず，遅発穿孔にも配慮した治療戦略を立てなければいけない。2009年に報告した治療成績では^1），穿孔率は22％〔遅発穿孔症例（治療2日目に緊急手術）を1例含む〕と高率であり，とても内視鏡治療として成り立つ成績ではなかった。

各切除方法の適応とコツ　Water pressure methodによる十二指腸ESD 矢作　直久 35巻6号 , 2023年6月 , pp.793-799

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Ⅰ．十二指腸におけるESDの特殊性

　ESDの基本は，良好な隆起を形成して安全かつ確実に切開と剝離を行うことである。ところが十二指腸下行部以深にはKerckringひだが存在して波うっているが，大腸とは異なりひだの下には筋層は存在せず，筋層そのものはフラットで襞下の粘膜下層に余裕があるため，局注しても良好な隆起は得られづらい。ひだに沿って局注液が側方に流れていってしまうため，目的の部分が隆起していないのに不必要な周辺組織が持ち上がってしまうことも少なくない。また粘膜に余裕があり張力が得られにくいため，粘膜を切開しても切開創が開かず，その後の粘膜下層の剝離が困難になってしまうことが十二指腸におけるESDの最大の問題点である。さらに，十二指腸の筋層は非常に薄く，フードを装着したスコープを強く押しつけて粘膜下層を展開したり，止血処置を行った場合に穿孔のリスクが高くなってしまうという問題点もある。特に血管穿通部の筋層には隙間があり，止血処置後に容易に穿孔してしまう場合があるため慎重に処置する必要がある。また，十二指腸は上十二指腸角および下十二指腸角で屈曲しているうえに，胃内でたわみやすいためスコープの操作性が悪いこともESDの難易度を上げている要因の一つである。

各切除方法の適応とコツ　Traction method：十二指腸ESDにおけるトラクション法の使用戦略とコツ田島　知明 , 村松　孝洋 , 石川　翼 , 佐野　方美 , 川崎　朋範 , 眞下　由美 , 良沢　昭銘 35巻6号 , 2023年6月 , pp.800-806

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はじめに

　近年，表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍（superficial non-ampullary duodenal epithelial tumor：SNADET）に対するESDの難易度を下げ，困難を克服するためにpocket creation method（PCM）^1）やwater pressure method（WPM）^2）などの治療手技が考案され実施されている。これらの手技は先端細型透明フードやスコープからの送水圧によるカウンタートラクションを用いて粘膜下層を展開・伸展させることで直視下に剝離を行うため，まさにトラクション法の一種といえる。一方，トラクション法の代表格である糸付きクリップを用いたトラクション法は食道・胃・大腸ESDにおいて有用性が示され現在広く用いられている^3～6）。また病変と病変対側の消化管壁を専用のデバイスを用いて固定するトラクション法も胃や大腸ESDにおいて有用性が報告されている^{7, 8）}。ところが現状，SNADETに対するESDにおけるトラクション法の有用性に関しては少数例での検討のみである^{9, 10）}。本稿では十二指腸ESDにおけるトラクション法の使用戦略とコツを解説する。

十二指腸LECSの位置づけと治療成績吉水　祥一 , 布部　創也 , 速水　克 , 井田　智 , 石山　晃世志 , 由雄　敏之 , 平澤　俊明 , 藤崎　順子 35巻6号 , 2023年6月 , pp.807-813

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はじめに

　腹腔鏡内視鏡合同手術（laparoscopic and endoscopic cooperative surgery：LECS）は，胃粘膜下腫瘍に対して内視鏡と腹腔鏡を併用することにより必要最小限の切除範囲で切除する術式として報告^1）され，広く普及している。十二指腸LECS（laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for duodenal tumor：D-LECS）はこの術式を十二指腸に応用したものとして2015年に報告^2）された。表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍（superficial non-ampullary duodenal epithelial tumor：SNADET）の多くは内視鏡治療の適応となるが，内視鏡治療は技術的な困難さに加えて，治療部位への膵液・胆汁曝露による遅発性穿孔や後出血が問題となる^3～5）。特にサイズが大きな病変ではESDによる一括切除が望ましいが，偶発症発症率が高く，しっかりとした対策が求められることから，一部の手技に習熟した術者，施設のみで行われているのが現状である^3～5）。一方で外科手術は，局所切除においては腫瘍の位置同定が困難な場合が多く，また膵頭十二指腸切除は過大侵襲につながる可能性がある。D-LECSはこれらの問題を解決しうる術式であり，安全性が確認されたことから^{6, 7）}，2020（令和2）年度に保険収載された。D-LECSはESDにより病変を一括切除したあとに，腹腔鏡で漿膜側から縫合糸を用いて漿膜筋層縫縮を追加することで，創部を補強し，遅発性穿孔などの術後偶発症を最小限に抑えられるという利点がある^{8, 9）}。また，ESD時に穿孔をきたした場合であっても，腹腔鏡で穿孔部の縫合閉鎖を行うことで術後偶発症を回避できるため，ESDを行っていない施設の導入期において橋渡しとなる術式としても期待されている。

偶発症の予防と対策　うまくいかない場合のトラブルシューティングと術中・術後偶発症への対応布袋屋　修 , 岡本　陽祐 , 河合　優佑 , 岡村　喬 , 落合　頼業 , 小田切　啓之 , 菊池　大輔 , 高澤　豊 , 橋本　雅司 35巻6号 , 2023年6月 , pp.814-823

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はじめに

　他臓器の表在性腫瘍と同様，表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍（superficial non-ampullary duodenal epithelial tumor：SNADET）も粘膜内病変であれば，リンパ節転移の可能性が少なく，内視鏡的切除のみで根治できる可能性があり，とりわけ，侵襲度の高い外科切除（膵頭十二指腸合併切除；PD）が避けられる場合は患者のQOLに寄与するメリットは多大なものである。近年ではcold snare polypectomy（CSP）やunderwater EMR（UEMR）の成績についての報告^{1, 2）}も蓄積され，その安全性と簡便さから導入する施設も増加してきている。一方ESDは，十二指腸の解剖学的理由，スコープ操作性の不良さから高い内視鏡技術が要求され，また，十二指腸壁全体の薄さ，切除後潰瘍底への膵液や胆汁の曝露，切除後に残る筋層が薄いことなど十二指腸特有の条件により，偶発症の発生頻度も他臓器に比べ高く，重篤となりやすい^3）。そのため，ESDは，high volume centerで手技に習熟した術者によって施行されることがガイドライン^4）でも推奨されており，いまだ標準化されていないのが現状である。本稿では十二指腸非乳頭部表在性腫瘍に対するEMR/ESDの困難病変への対応と偶発症対策につき解説する。

偶発症の予防と対策　内視鏡切除後の縫縮の意義高橋　亜紀子 , 小山　恒男 35巻6号 , 2023年6月 , pp.824-829

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はじめに

　十二指腸内視鏡切除後潰瘍は他臓器とは異なり胆汁，膵液に曝露されるため，遅発性穿孔，後出血の頻度が高い。この予防策として切除後潰瘍を縫縮することが有効と報告されている^{1, 2）}。Hoteyaら^1）は，ESDを施行した63例（内視鏡的縫縮群23例，非内視鏡的縫縮群40例）の検討で，後出血をきたすリスクファクターは多変量解析で内視鏡的縫縮の有無のみであった（p＝0.049）と報告した。Katoら^2）は，ESDを施行した173例（完全縫縮群67％，非縫縮群33％）の検討で，遅発性穿孔は完全縫縮群で1.7％，非縫縮群で10.5％と有意差を認め（p＝0.0162），後出血ではそれぞれ0％，10.5％と有意差を認めた（p＜0.01）と報告した。

偶発症の予防と対策　【Note】OTSCによる縫縮のコツ港　洋平 , 大圃　研 , 根岸　良充 35巻6号 , 2023年6月 , pp.830-833

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はじめに

　表在性非乳頭部十二指腸腫瘍（superficial non-ampullary duodenal epithelial tumor：SNADET）に対する内視鏡治療では，スコープの操作性や筋層が薄いといった解剖学的な特徴から，他の臓器に対する内視鏡治療に比べて術中に生じる偶発症の頻度が高いことはもちろん，切除後の潰瘍底に直接胆汁膵液が曝露することで引き起こされる遅発性穿孔や後出血が最大の問題である^1）。一方で，Katoら^2）は，創部縫縮により，十二指腸ESDの遅発性偶発症（後出血，遅発性穿孔）を著明に減じることができると報告しており，十二指腸の内視鏡治療を安全に施行するためには，術後の潰瘍底の縫縮が必須であり，いかにして確実に潰瘍底を縫縮するかが重要である。

偶発症の予防と対策　【Note】String clip suturing methodのコツ矢作　直久 35巻6号 , 2023年6月 , pp.834-836

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String clip suturing methodのコンセプト

　胃や大腸とは異なり，十二指腸においてはCSPを除いて切除後の創部をすべからく縫縮する必要がるが，そもそも単純なクリップ縫縮では閉鎖できる切除創のサイズには限界があり，大型の切除創に関してはクリップ閉鎖が困難であった。また，仮にかろうじて閉鎖できたとしても，粘膜同士の閉鎖であるため粘膜下ポケットが形成され，蠕動により容易に離開してしまうという問題があった。さらに接線方向のアプローチになりやすい十二指腸内壁側においては，クリップ閉鎖時に先端が滑ってしまったり，手前の粘膜が裂けてしまいまったく閉鎖ができないことがある点も問題である。

偶発症の予防と対策　【Topics】偶発症マネージメントとしてのENBPD 福原　誠一郎 , 加藤　元彦 , 矢作　直久 35巻6号 , 2023年6月 , pp.837-839

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ESD後の偶発症と一般的な術後マネージメント

　十二指腸腫瘍の診断頻度は，昨今の内視鏡診断技術の進歩や，検診をはじめとした上部消化管内視鏡検査の受診契機の増加などに従い，実臨床でも増えてきている。なかでも，腺腫や表在性十二指腸癌に対しては内視鏡的切除，特にESDが普及している。しかしながら，他の消化管に比較し，十二指腸はスコープの操作性が不良であることや筋層の薄さなどの解剖学的な要因から，切除に際しては高度な技術を要し，穿孔や出血といった偶発症も少なくはない。加えて，処置後しばらく時間が経過してから，遅発性の偶発症を起こすことも特徴の一つであり，厳格な周術期管理も要する。特に十二指腸の下行部で，Vater乳頭周囲やその遠位に位置する病変においては，切除後の潰瘍底が膵液や胆汁に直接曝露を受けることにより，切除後の組織や粘膜再生に影響を及ぼす可能性が要因の一つとして推測されている。実際，われわれは2010年から2017年に表在性十二指腸腫瘍を対象に内視鏡治療を行った320例を対象に検討し，穿孔は8.8％，出血は3.2％に生じ，十二指腸内側壁の病変で起こりやすいことを明らかにした^1）。表在性十二指腸腫瘍に対する内視鏡治療後に発生した偶発症では，内視鏡的な追加治療が第一選択となるも，病態によっては外科的治療が必要になる可能性があり，その侵襲性も決して低いとはいえない。

内視鏡切除後のサーベイランスと遺残・再発病変への対処法野中　哲 , 水口　康彦 , 鈴木　晴久 , 阿部　清一郎 , 吉永　繁高 , 斎藤　豊 35巻6号 , 2023年6月 , pp.840-845

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はじめに

　以前では少数であった表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍（superficial duodenal epithelial tumor：SDET）に対する内視鏡治療も先進施設を中心に増加している。治療手技については他稿に譲るが，本邦では技術的困難性をいかに解決するかということにより興味が注がれており，内視鏡切除後の経過観察（サーベイランス）についてはそれほど焦点が当たっていない。治療が増加するということは，当然その後のサーベイランスも増加するため，そのなかで考えなければならないことがある。すなわち，何を目的にどのようにサーベイランスを行うか，遺残・再発病変（本稿では局所再発に限定）についてどのように対処すべきかの2点であり，これらについて概説する。

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目次 35巻6号 , 2023年6月 , pp.698-699

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欧文目次 35巻6号 , 2023年6月 , pp.700-701

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次号予告・バックナンバー 35巻6号 , 2023年6月 , pp.846-846

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投稿規定 35巻6号 , 2023年6月 , pp.847-847

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編集後記 35巻6号 , 2023年6月 , pp.848-848

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基本情報

消化器内視鏡
35巻6号
(2023年6月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0915-3217 東京医学社

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消化器内視鏡 35巻6号 (2023年6月発行)

特集 表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍（SNADET）の内視鏡診断と治療

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