消化器内視鏡 35巻5号 (2023年5月発行)

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特集　GERDを極める

扉 35巻5号 , 2023年5月 , pp.557-557

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序説星原　芳雄 35巻5号 , 2023年5月 , pp.558-559

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はじめに

　GERD症状を訴える患者の診断・治療にあたってはまずGERD診療ガイドライン2021にもとづいて，診療計画を策定するのが基本であるが，とかくわれわれ内視鏡医は逆流性食道炎に注意が向きがちである。しかし，実際には胃食道逆流（gastro-esophageal reflux：GER）によって生じるGERDは逆流性食道炎と非びらん性胃食道逆流症（NERD）から成り立っており，GERD症状を訴えるにもかかわらず，内視鏡では食道に粘膜傷害を認めない患者も多い。この場合まずNERDを考えるべきであるが，そのためにはNERDの病態への理解，その診断法や治療法の選択を十分に理解している必要がある。本特集では逆流性食道炎について詳細に解説するとともに，NERDの病態・診断・治療についても詳細に解説している。

［総論］

GERDの基礎―定義，分類，疫学など― 金森　厚志 , 田中　史生 , 藤原　靖弘 35巻5号 , 2023年5月 , pp.560-567

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要旨

胃食道逆流症（GERD）の有病率は，1990年代後半より著明に増加し，最近では緩やかな増加にとどまっている。GERDは，内視鏡検査や食道pH・インピーダンス検査により，逆流性食道炎，非びらん性GERD（NERD），逆流過敏性食道，機能性胸やけに分類される。GERDの症状には，最も高頻度にみられる定型症状（胸やけ，呑酸）と非定型症状（胸痛，食道外症状）がある。食道外症状には，喉頭炎，咳嗽，喘息，歯の酸蝕症などがあり，胃食道逆流に伴う咽喉頭領域の症状は，咽喉頭逆流症（LPRD）として扱われる。GERDの診断にはこれらの症状の正確な評価が必要であり，さまざまな質問票が開発されている。本邦ではFスケール問診表（frequency scale for the symptoms of GERD：FSSG）やGerdQが広く使われており，初期診断だけでなく治療を行う際の経時的評価にも有用である。また，GERD患者の逆流症状の重症度は食道症状による不安や過敏症と関連しており，食道症状に対する高警戒を評価する質問票（esophageal hypervigilance and anxiety scale：EHAS）を用いたGERD患者の心理面の評価はQOL向上にむけた診療の一助となる。

GERD診療ガイドライン2021のポイント川見　典之 , 岩切　勝彦 35巻5号 , 2023年5月 , pp.568-575

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要旨

2015年に強力な酸分泌抑制作用を有するカリウムイオン競合型アシッドブロッカー（potassium-competitive acid blocker：P-CAB）のボノプラザンが本邦で登場し，ボノプラザンの成績を含めたGERD診療における新たな知見データを加える必要が生じ，2021年に最新のガイドライン第3版が発刊された。今回のガイドライン改訂における重要臨床課題は，①逆流性食道炎とNERDに分けた治療のアルゴリズムの導入，②逆流性食道炎の重症度別の治療アルゴリズムの導入，③P-CABの胃食道逆流症（逆流性食道炎，NERD）治療への位置づけの3項目である。最新のガイドラインでは，重症逆流性食道炎に対してはボノプラザン20mg/日を4週間投与する初期治療とボノプラザン10mg/日による積極的な維持療法を提案している。軽症逆流性食道炎に対してはPPIとボノプラザンのいずれも食道粘膜傷害の治癒をもたらすためPPIとボノプラザンのどちらも初期治療として推奨し，維持療法はボノプラザンの長期投与の安全性情報が不十分であるためPPIを推奨，ボノプラザンを提案としている。

海外におけるGERDの診断基準（Lyon consensus，Rome Ⅳなど）栗林　志行 , 保坂　浩子 , 浦岡　俊夫 35巻5号 , 2023年5月 , pp.576-588

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要旨

本邦のガイドラインでは，胃食道逆流症（GERD）は「胃食道逆流により引き起こされる食道粘膜傷害と煩わしい症状のいずれか，または両者を引き起こす疾患」と定義されている。食道粘膜傷害を認める「逆流性食道炎」と食道粘膜傷害はみられないものの，逆流症状が認められる「非びらん性逆流症（NERD）」に分類される。逆流モニタリングを行うとNERDはさらに複数の病態に分類することができ，機能性消化管疾患をまとめたRome Ⅳでは，異常酸逆流を認めるものが狭義のNERD，異常酸逆流を認めないものの，逆流イベントと症状とに関連性がみられるものが逆流過敏性食道（reflux hypersensitivity），異常酸逆流を認めず，逆流イベントと症状とに関連性がみられない機能性胸やけ（functional heartburn）と定義された。海外のNERDはこの狭義のNERDのみを意味し，本邦の定義と異なることに注意が必要である。

［各論　病態と診断］

食道運動機能からみたGERDの病態眞部　紀明 , 武家尾　恵美子 , 小西　貴子 , 中村　純 , 勝又　諒 , 綾木　麻紀 , 藤田　穰 , 鎌田　智有 , 畠　二郎 , 春間　賢 35巻5号 , 2023年5月 , pp.589-596

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はじめに

　胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease：GERD）は，日常診療でしばしば遭遇する疾患であり，有病率は8～33％と推定されている^1）。GERDのうち食道粘膜傷害を認める症例は，10～15％に過ぎずその多くはロサンゼルス分類Grade AあるいはBの軽症型といわれている。したがって，GERD症状が長期にわたって持続する場合や警告症状を認める場合には上部消化管内視鏡検査が必須といえるが，それ以外の場合にはその有用性は限られる。一方，GERDの臨床像は多彩であり，その病態も多因子が関与しているため，治療奏功率は患者ごとに異なり，また同一患者においても経時的に変化することが知られており，その臨床経過は非常に複雑といえる^2）。したがって，理想的なGERDの治療戦略とは，個々の病態に沿った治療であり，個別化医療を提供することといえる。

食道裂孔ヘルニアの診断と分類秋山　純一 35巻5号 , 2023年5月 , pp.597-602

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はじめに

　食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）は，生理的に存在する横隔膜の食道裂孔に生じるものであり，横隔膜ヘルニアのなかで最も頻度が高い。食道裂孔をヘルニア門，腹膜・食道横隔膜靱帯・胸膜をヘルニア囊とし，胃の一部をヘルニア内容とする内ヘルニアの一種である。本稿では，食道裂孔ヘルニアの診断と分類について概説する。

【Note】内視鏡による新しいLES機能評価法：EPSIS 島村　勇人 , 藤吉　祐輔 , 岩谷　勇吾 , 井上　晴洋 35巻5号 , 2023年5月 , pp.603-606

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はじめに

　本邦での胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease：GERD）の有病率は10％程度と推定されており，有症状率はさらに多く15％以上との報告もある。日常診療で診ることの多い疾患である一方で，時に診断に難渋する症例も存在する。診断には上部消化管内視鏡検査による食道粘膜傷害の有無の確認が有用であるが，粘膜傷害を認めない場合でも非びらん性胃食道逆流症（non-esophageal reflux disease：NERD）の可能性を考慮する必要がある。24時間食道pHモニタリングはGERD診断のゴールドスタンダードであるが，鼻腔からカテーテルを留置したうえで24時間持続的に測定を行う検査法であり，決して簡便な検査ではない。そこで，われわれはより簡便に施行可能である内視鏡的内圧測定統合システム（endoscopic pressure study integrated system：EPSIS）を開発し，さまざまな角度からGERD診療における有用性を検討している。

非びらん性胃食道逆流症の病態と鑑別診断伊原　栄吉 , 水流　大尭 , 和田　将史 , 畑　佳孝 , 白　暁鵬 , 田中　義将 , 蓑田　洋介 , 江崎　充 , 荻野　治栄 35巻5号 , 2023年5月 , pp.607-614

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はじめに

　非びらん性胃食道逆流症（non-erosive reflux disease：NERD）は，「胃内容物の食道内への逆流に伴って胸やけや呑酸などの症状を認めるにもかかわらず，内視鏡的検査にて食道粘膜障害を認めない状態」と定義される。食道内ヘの異常な酸逆流が上記症状を引き起こす病態を念頭に入れた定義であるが，上部消化管内視鏡検査のみでは，この病態を正確に評価することはできない。日常臨床にて症状をもって診断するNERD（広義のNERD）には，真のNERD（狭義のNERD）以外にもいくつかの病態が紛れ込んでしまうことにNERD診療の難しさがある。最近，食道機能を可視化する食道生理機能検査の発展によってNERD診療が飛躍的に進歩した。本稿では，日常臨床で診断するNERD（広義）の病態とその鑑別診断について概説する。

【Note】NERDの病態における食道知覚過敏の意義とそのメカニズム三輪　洋人 35巻5号 , 2023年5月 , pp.615-617

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はじめに

　GERDには食道内への胃酸の逆流により食道粘膜傷害を生じる逆流性食道炎（reflux esophagitis：RE）と食道内への胃酸の逆流により症状のみを呈する非びらん性胃食道逆流症（non-erosive reflux diseases：NERD）がある。すなわち，NERDは逆流と症状によって規定される疾患である。NERDにおける症状の直接的な誘因は胃内容物の食道への逆流であるが，逆流程度が症状の強さと相関せずNERD患者の症状は強い。その原因はNERD患者における食道知覚過敏，精神心理因子など多因子の関与が推測されているが，これらの因子のなかで，食道知覚過敏は最も重要で本質的な因子と考えられている。NERD患者では逆流性食道炎患者に比して逆流時間そのものは少ないため粘膜障害が生じないが，食道粘膜が酸に対して過敏であることにより，症状を強く感じるのではないかとの考えである。

【Note】内視鏡を用いた食道粘膜抵抗性の評価：内視鏡下アドミタンス測定松村　倫明 , 藤江　舞 , 沖元　謙一郎 , 石神　秀昭 , 園田　美智子 , 高橋　彩月 , 黒杉　茜 , 金子　達哉 , 明杖　直樹 , 白鳥　航 , 後藤　千尋 , 堀尾　亮輔 , 太田　佑樹 , 對田　尚 , 齊藤　景子 , 加藤　順 , 新井　誠人 , 加藤　直也 35巻5号 , 2023年5月 , pp.618-623

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背　景

　胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease：GERD）では，内視鏡で確認できる粘膜の障害以外に，食道粘膜の透過性（permeability）の亢進，tight junction蛋白質の変化に伴う食道バリア機能の低下など，内視鏡検査では確認できないさまざまな粘膜の異常（impaired mucosal integrity）が起きていることが複数の研究で示されている。

【Note】咽喉頭逆流症（LPRD）の評価と診断鈴木　猛司 35巻5号 , 2023年5月 , pp.624-626

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はじめに

　胃内容物の逆流が咽喉頭症状を引き起こす病態を，咽喉頭逆流症（laryngopharyngeal reflux disease：LPRD）という。LPRD症状は，喉のつまり感・嗄声・咽頭痛・咳嗽・咳払い・喉に痰が絡んでいる感じ・後鼻漏・嚥下困難感・呼吸困難感など多彩である。LPRDは胃食道逆流（gastroesophageal reflux：GER），または，咽喉頭逆流（laryngopharyngeal reflux：LPR）によって誘発される。GERは食道粘膜の迷走神経を介し咽喉頭症状を誘発するためreflex theoryと呼ばれる。一方，LPRは咽喉頭粘膜を直接刺激し咽喉頭症状を誘発するためreflux theoryと呼ばれる。喉頭は誤嚥を防止するなど下気道を防御する役割があるため，咽喉頭粘膜には上喉頭神経などの知覚神経が密に分布し過敏な臓器である。したがって，プロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor：PPI）投与下での弱酸性の逆流であっても，咽喉頭に到達（LPR）すれば，症状が引き起こされてしまう（reflux theory）。つまり，reflux theoryによるLPRDでは保存的治療に抵抗することがあり，PPIにより胸焼けなどのGERD典型症状が改善したとしても，LPRD症状は継続してしまうことがある。また，24時間食道インピーダンスpH検査（MII-pH）や上部消化管内視鏡検査結果などを用いたLyon Consensusの基準からGERDを完全に否定された場合でも，原因を特定できない咽喉頭症状が継続するときはLPRDの可能性が高い^1）。このように，LPRDはGERDの一分症と考えられていることが多いが，GERDと異なる特徴は多く（表1）^2），LPRDの評価や診断法はGERDとは異なる。本稿では，喉頭内視鏡検査とHMIIを用いたLPRDの客観的評価と診断法について述べる。

GERDの内視鏡診断菊池　大輔 , 落合　頼業 , 星原　芳雄 , 鈴木　悠悟 , 野村　浩介 , 田中　匡実 , 山下　聡 , 松井　啓 , 布袋屋　修 35巻5号 , 2023年5月 , pp.627-632

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はじめに

　逆流性食道炎はピロリ菌の感染率の低下，除菌率の向上，食生活の欧米化に伴い増加している。逆流性食道炎は，胃食道逆流（gastroesophageal reflux：GER）により引き起こされる食道粘膜傷害と煩わしい症状のいずれかまたは両者を引き起こす疾患とされており，症状と内視鏡の両者の所見を組み合わせた疾患概念である。

【Note】GERDにEndocytoscopyは役立つか？熊谷　洋一 , 田久保　海誉 , 川田　研郎 , 松山　貴俊 , 石田　秀行 35巻5号 , 2023年5月 , pp.633-636

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はじめに

　超拡大内視鏡エンドサイトスコープ（endocytoscopy：EC）はわれわれの基礎研究をもとに2003年に第一世代プロトタイプが開発された^1）。以降改良を重ね2018年に市販された上部消化管用ECであるGIF-H290ECは連続して最大500倍まで倍率を上げることができる^2）。さらに本体内蔵の1.8倍デジタルズームを使うことで最大900倍まで倍率を上げることが可能で，核形態の詳細な観察が可能である。ハイビジョンとなり外径も9.7mmと通常スコープとほぼ同様の仕様となったため，スクリーニング検査でもGIF-H290ECを多用するようになった。これにより検査中に遭遇する多くの食道病変を超拡大観察することが可能となり，生体内で700例以上のECによる細胞の観察を行い病理組織との対比を行ってきた。われわれの検討結果より逆流性食道炎においても病理組織像を反映する特徴的なEC像が得られることがわかった。本稿では逆流性食道炎のEC観察について詳述する。

食道胃接合部の病理診断―GERDを中心に― 藤島　史喜 , 根本　哲生 , 小池　智幸 , 首藤　千博 , 谷地　一真 , 齊藤　真弘 , 名久井　実 , 正宗　淳 , 鈴木　貴 35巻5号 , 2023年5月 , pp.637-643

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はじめに

　胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease: GERD）は，食道上皮が酸を主とした胃内容物に曝露され障害されることで生じ，胸やけなどの症状を伴う。要因は多数あるが，下部食道のsphincter toneに問題があることは意見の一致が得られている。胆汁逆流や胃切除後の影響が要因として考えられており，アルコール，たばこ，加齢，膠原病など他にも関係性が明確となっていない因子も多数指摘されている。Helicobacter pyloriについても噴門部・食道胃接合部の炎症の要因となると報告されている^1）。胸焼けの症状があっても食道粘膜障害が生じる人と生じない人がいる理由は明らかになっておらず，GERDの症状と組織学的変化は必ずしも比例しないとされる。また炎症の程度も内視鏡所見と組織所見で一致しないことが知られている。本稿では食道胃接合部やGERDについて概説を行い，生検が行われたGERD症例を中心に提示する。

GERDの合併症―Barrett食道を含めて― 松橋　保 , 南條　博 , 飯島　克則 35巻5号 , 2023年5月 , pp.644-650

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はじめに

　胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease：GERD）とは，消化器病学会のガイドラインによれば，胃食道逆流（gastroesophageal reflux：GER）により引き起こされる食道粘膜傷害と煩わしい症状のいずれかまたは両者を引き起こす疾患であり，食道粘膜傷害を有する「逆流性食道炎（reflux esophagitis：RE）」と症状のみを認める「非びらん性逆流症（non-erosive reflux disease：NERD）」に分類される^1）。

［各論　治療］

逆流性食道炎の薬物治療小池　智幸 , 齊藤　真弘 , 首藤　千博 , 谷地　一真 , 菅原　英之 , 八田　和久 , 宇野　要 , 浅野　直喜 , 正宗　淳 35巻5号 , 2023年5月 , pp.651-656

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はじめに

　胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease：GERD）は，胃食道逆流により引き起こされる食道粘膜傷害と煩わしい症状のいずれかまたは両者を引き起こす疾患であり，食道粘膜障害を有する場合に逆流性食道炎と診断され，胸やけと呑酸が定型症状である^1）。さらに，スクリーニング内視鏡検査が行われることが多い本邦では，無症状だが粘膜傷害を認める逆流性食道炎も診断されやすい。GERDの治療としては，生活習慣の改善や外科的な逆流防止手術に加え，経口内視鏡的治療が報告されているが，逆流性食道炎の治療の中心となるのは薬物治療である。本稿では，逆流性食道炎の薬物治療を中心に日本消化器病学会編集，胃食道逆流症（GERD）診療ガイドライン2021（GERD診療ガイドライン）^1）にもとづいて概説する。

NERDの治療をどうするか？正岡　建洋 35巻5号 , 2023年5月 , pp.657-660

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はじめに

　2021年に発表された胃食道逆流症（GERD）診療ガイドライン2021（改訂第3版）（以下ガイドライン）でGERDは『胃食道逆流（gastroesophagral reflux：GER）により引き起こされる食道粘膜傷害と煩わしい症状のいずれかまたは両者を引き起こす疾患であり，食道粘膜傷害を有する「逆流性食道炎」と症状のみを認める「非びらん性逆流症」（non-erosive reflux disease：NERD）に分類される』とされている^1）。本稿ではガイドラインを踏まえながら，NERDの治療について述べていきたい。

GERDの内視鏡治療―ARMS/ARMA― 田邊　万葉 , 角　一弥 , 島村　勇人 , 井上　晴洋 35巻5号 , 2023年5月 , pp.661-666

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はじめに

　胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease: GERD）の治療における第一選択は酸分泌抑制薬を軸とした薬物療法や生活指導であるが，一定数の薬剤抵抗例/依存例が存在する。難治性GERD症例では食道裂孔ヘルニアの合併が多くみられ，その解剖学的異常の修復を目的として外科的噴門形成術であるNissen法やToupet法が行われる。しかしこれら手術療法には，侵襲性の面で薬物療法との大きなギャップがあることが問題である。このため1990年頃より欧米を中心に，より低侵襲で効果的な治療法として内視鏡治療の可能性が模索されてきたが，医療経済性（コスト面）や長期効果，安全性などの問題もあり，一般化した治療法は存在しなかった。そこで当院では従来から使用されている手技・デバイスを応用したGERDに対する低侵襲内視鏡治療として，2014年にanti-reflux mucosectomy（ARMS）を報告した^1）。ARMSは，噴門部胃側の粘膜切除を行い，瘢痕収縮による噴門の粘膜唇再形成を目的とした治療であり，2022年4月よりendoscopic submucosal dissection for GERD（ESDG法）^2）とともに「内視鏡的逆流防止粘膜切除術」として保険適用となった。一方で anti-reflux mucosal ablation（ARMA）^3）はARMSの知見をもとに，粘膜切除を粘膜「焼灼（ablation）」に置き換えたものである。ARMAではアルゴンプラズマ凝固法（APC）を用いて粘膜を焼灼することにより粘膜切除と同等の効果が得られ，短時間で処置を行うことができ，かつ再治療が可能であるというメリットがある。本稿ではGERDに対する内視鏡治療であるARMSおよびARMAについて詳述する。

GERDの内視鏡治療―ESD-G― 竹内　利寿 35巻5号 , 2023年5月 , pp.667-672

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はじめに

　胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease：GERD）患者のほとんどは，攻撃因子である胃酸を抑制するプロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor：PPI）で粘膜治癒および症状改善を得ることができる。しかし，一部の患者では薬物治療だけでは効果が得られないことがあり，このようなケースはPPI抵抗性GERDと定義されている。また，薬物治療が有効であっても，内服量の減量あるいは中止によってGERDが再燃し，永続的に服薬が必要となってしまうケースもある（PPI依存性GERD）。

GERDに対する外科治療の適応と成績内　雄介 , 小澤　壯治 , 安藤　知史 , 林　航輝 , 青木　拓万 , 島津　元秀 35巻5号 , 2023年5月 , pp.673-679

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はじめに

　胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease：GERD）に対する治療は一般に薬物療法から開始される。しかし，一部の症例については薬物療法のみで十分なコントロールが得られないこともある。また，一度コントロールがついたとしても薬物療法を中止できず，長期継続が必要となる症例もあり，これらのケースでは手術治療を検討すべきである。本稿ではGERDに対する手術適応やその治療成績について述べるとともに，GERDに対して手術を施行した症例を提示する。手術に至るまでの経緯やその後の経過についても知っていただき，今後の臨床の参考になれば幸いである。

術後食道炎の対策大矢　周一郎 , 三輪　快之 , 浦辺　雅之 , 谷島　翔 , 奥村　康弘 , 八木　浩一 , 野村　幸世 , 瀬戸　泰之 35巻5号 , 2023年5月 , pp.680-688

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はじめに

　逆流性食道炎はさまざまな消化器手術後に生じうるが，特に食道切除・胃切除・肥満に対する減量手術などの上部消化管術後に多く，ときにその治療に難渋することがある。日本消化器病学会の逆流性食道炎ガイドライン^1）でもこれらの術式を念頭においた術後食道炎に対する指針が提示されているが，本稿でも上部消化管術後における逆流性食道炎について，特に消化器外科的立場から概説したい。

連載　臨床研究をやってみよう！・シーズン2　第5回

システマティックレビューとメタ解析西澤　俊宏 35巻5号 , 2023年5月 , pp.690-693

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はじめに

　システマティックレビューとは，研究テーマに関連するすべての研究を集め，そのデータを総括しての評価・分析することである。文献を偏りなく探索することが重要なポイントとなる。

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目次 35巻5号 , 2023年5月 , pp.554-555

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欧文目次 35巻5号 , 2023年5月 , pp.556-556

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次号予告・バックナンバー 35巻5号 , 2023年5月 , pp.694-694

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投稿規定 35巻5号 , 2023年5月 , pp.695-695

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編集後記 35巻5号 , 2023年5月 , pp.696-696

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基本情報

消化器内視鏡
35巻5号
(2023年5月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0915-3217 東京医学社

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消化器内視鏡 35巻5号 (2023年5月発行)

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連載　臨床研究をやってみよう！・シーズン2　第5回

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9月28日～10月4日
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