耳鼻咽喉科・頭頸部外科 90巻5号 (2018年4月)

増刊号 患者・家族への説明ガイド—正しく伝え,納得を引き出し,判断を促すために

Ⅰ.耳と聞こえのこと

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●患者・家族が知りたいこと

・耳かきはどこをかいているのか?

・耳垢はとる必要はあるのか?

・耳かきをすると気持ちいいのはなぜ?

・耳かきをしすぎるとどうなるのか?

・どのぐらいの頻度で耳かきをすればよいか?

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●患者・家族が知りたいこと

・飛行中,機内はどのように管理されているのか?

・飛行機に乗っている間,耳が痛くなるのはなぜか?

・どのような検査をするのか?

・どのように治療するのか?

・予防法は?

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●患者・家族が知りたいこと

・中耳炎と言われいったん改善したのに,すぐに繰り返すものなのか?

・中耳炎を繰り返す原因は何か?

・繰り返す中耳炎を予防するためにはどうしたらいいか?

・中耳炎を繰り返すと難聴にならないか?

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●患者・家族の知りたいこと

・こどもが抗菌薬を内服してもよいか?

・お風呂やプールに入ってもよいか?

・飛行機に乗ってもよいか?

・中耳炎は人にうつるのか。学校に行ってもよいか?

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●患者・家族が知りたいこと

・早く治さなくてよいのか? でも,本当に治療が必要か?

・経過観察や保存的治療が長引くことが多く,なかなか完治しないために何か後遺症が残ってしまうのではないか心配。

・実は,保存的治療の必要性と効果が実感できない。

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●患者・家族が知りたいこと

・症状がないのに手術が必要か? 手術をしないとどうなるのか?

・日常生活では受け答えできているようにみえるが,積極的治療(外科治療)が本当に必要なのか?

・実は,手術そのものが心配。

・鼓膜換気チューブ留置後,どの程度聞こえがよくなるのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・症状がはっきりしないのに,滲出性中耳炎と言われたのはなぜか?

・受診のたびに薬が処方され,飲み続けているが大丈夫か?

・鼻の治療も大事と言われたが,鼻の状態と関係あるのか?

・薬のほかに何か治療はあるか? 治療法を選ぶ基準になるものはあるか?

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●患者・家族が知りたいこと

・そもそも鼓膜換気チューブはなぜ必要なのか?

・鼓膜換気チューブを留置する期間に目安があるのか?

・長く留置しておいて,弊害はないのか?

・鼓膜換気チューブを入れておいて,元の病気は完全に治るのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・症状がないのに手術しないといけないのか?

・ネットや本には悪性の中耳炎って書いてあったので不安。

・すぐにめまいや顔面神経麻痺や髄膜炎を起こすのか?

・手術で,顔面神経麻痺やめまいを起こすこともあると聞いたが?

・手術したら完治するのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・そもそも「聴覚スクリーニング」の「要精査」って何なのか?

・これは本当に聞こえないのか? こんな小さい子で何がわかるのか?

・遅れるとよくないらしいけど,今からでも何かすべきなのか?

・話しかけても何も聞こえておらず,何も伝わっていないのではないか?

・聾学校の場所を探して,手話の勉強とかしたほうがよいのだろうか,これからどうすればよいのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・耳が遠いのか? 遅れがあるのか? (不安な気持ち)

・何かに一生懸命になっているだけじゃないのか? (信じたくない気持ち)

・こんな小さいこどもに検査して何かわかるのか?

・対応が遅れて,障害が残ったらどうしよう…

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●患者・家族が知りたいこと

・今までまったく気づかなかったが,原因は?

・調べたほうがよい検査は?

・これからの生活や学習での問題は?

・補聴器はつけたほうがよいか?

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●患者・家族が知りたいこと

・加齢による難聴ではなさそうだが,原因は?

・行ったほうがよい検査は?

・難聴以外の症状が出てくることはあるの?

・治療法はあるの? こどもにも影響するのだろうか?

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●患者・家族が知りたいこと

・ヘッドフォンで難聴になるのか? その特徴は?

・ヘッドフォン難聴は治るのか?

・予防のためにはどのようなことに気をつければよいか?

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●患者・家族が知りたいこと

・右耳閉感の原因は?

・どうやったら治るのか?

・残業はやめるべきか?

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●患者・家族が知りたいこと

・外来通院治療でどこまでできるのか?

・外来治療と入院治療で治りやすさの違いはあるのか?

・結局,自分にとって外来治療と入院治療のどちらが「おすすめ」なのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・年を取って難聴になったら,補聴器をすべきか?

・補聴器を装用せずに老人性難聴を放置すると,不利益はあるのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・補聴器装用によって通常より大きな音が耳に入るので,耳の神経が壊れて難聴が悪くなるのではないか?

・長期に何年も補聴器を使い続けると大きな音に慣れてしまい,さらに大きな音を聞かないと聞き取れなくなってしまうのではないか?

・類似の器械である集音器ではどうか?

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●患者・家族が知りたいこと

・もの忘れがあっても,補聴器の管理はできるか? 操作は難しいか?

・家族は困っているのに,本人は聞こえで困っていないという。どうすればよいか?

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●患者・家族の知りたいこと

・小さい子で危なくないの?

・本当に人工内耳が必要なのか,よくわからない。

・手術によって蝸牛が壊れて,将来の再生医療に支障があったら困る。

・片耳だけ? それとも両耳手術したほうがよい?

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●患者・家族の知りたいこと

・水に濡れても大丈夫か?

・スポーツは可能か?

・他の健康器具と一緒に使っても大丈夫か?

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●患者・家族が知りたいこと

・耳鳴りは病気か?

・聞こえが悪くなってしまうか?

・耳鳴りが続くことがとても不安。

・耳鳴りがなくなったら聞こえがよくなるか?

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●患者・家族が知りたいこと

・睡眠導入剤は飲みたくないが,ほかに方法はあるか?

・睡眠導入剤は飲んでも大丈夫か?

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●患者・家族が知りたいこと

・頭の中で鳴っているのも耳鳴か?

・頭の病気の前兆か?

・検査の必要はあるか?

Ⅰ.耳と聞こえのこと 医師・医療者から説明しておきたいこと

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説明のPOINT

・妊娠が判明した時点で新生児聴覚スクリーニング検査について説明し,その意義を十分理解してもらう。

・検査結果の解釈と精密検査全国調査結果のみならず,偽陽性を減らすために複数回検査を行うことを伝える。

・検査機器による検出できる難聴の種類や,偽陽性率などの違いを説明する。

・リファーと判定された場合の流れや,その後の体制についても説明が必要である。

補聴器装用にあたって 鈴木 大介
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説明のPOINT

・補聴器で聞き取りを改善するには,聞き取るのに十分な音量まで増幅する必要があるが,最初からそこまで音を増幅すると,うるさすぎて補聴器を装用することが難しい。

・その理由は難聴になると脳も “難聴の脳” に変化してしまい,難聴の脳は静かな環境に慣れており,急に補聴器で音を入れると非常に不快に感じるからである。

・そのため,ある程度我慢をすれば常時装用が可能で,かつ効果を実感できる音量(ハーフゲインの70%程度)で装用を開始し,3か月間頻回の調整で徐々に聞き取るのに十分な音量まで増幅していく。

・音の不快感は装用を継続することで慣れるため,効率を考えると初日から頑張って常時装用することが望ましい。

・基本方針は,3か月間頻回の調整と初日から常時装用により効率的に聞き取りを改善することだが,その他の方針についても説明したうえで患者に選択させる。

聴覚過敏について 森 浩一
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説明のPOINT

・聴覚過敏では,音が強く響いたり歪んで聞こえたりすることで,つらさ・痛み・不快などを感じ,行動制限も生じ得る。響きや歪みは感音系統の障害によるので改善が難しいが,つらさは改善し得ることが多い。

・うつの合併がある場合を除いて,有効性が確立した薬剤はない。

・強大音でなければ音自体は有害でないことを説明し,心配を軽減する。

・改善のためには,①不快でない音量の音がいつもある環境をつくる,②不快な強大音は避けるか低減する,③徐々に大きい雑音を聞く訓練を行う。④認知行動療法(マインドフルネスなど)を併用することが望ましい。

・他の病態として,音響嫌悪症,自閉症に伴う音響過敏,音響性てんかん(聴覚性発作)などがあり,対応が異なる。

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説明のPOINT

・耳鳴が「治らない」と患者に言うことは医学的に正確ではなく,また,絶望感を抱かせることがあるので避ける。

・原因を含めて,医学的説明を尽くす。耳鳴自体は心理面以外に他の疾患の原因にはならず,難聴などの結果であることと,耳鳴の大きさとつらさは相関しないこと,つらさを取る治療はあることを説明する。

・①原病の治療,②耳鳴の治療,③つらさへの治療を区別して説明する。

・上記②③としては,薬物療法,音響療法,心理療法が主なものである。

・抗不安薬は耳鳴の音量を下げる効果もある。しかし依存を生じやすいので,原則として長時間作用性のものを,3か月以内で処方する。抑うつがあれば,抗うつ薬も考慮する。他の治療薬は有効率が低い。

・薬物療法中は耳鳴の変化をチェックしがちなため,耳鳴への注意を減らすことができず,音響療法,心理療法の治療の妨げになりやすい。これを説明し,患者に選択させる。

・音響療法は即効性があり,継続すると馴れができ,耳鳴に気がつきにくくなり,つらさも減る。不眠についても有効性が高い。なお,聴覚過敏があればその音響療法を先に行う。

・心理療法としては,耳鳴から注意が逸れればつらくなくなるので,耳鳴を気にしないですむよう環境を工夫し,身体活動を促す(散歩・家事・体操・朗読・歌唱など)。聾症例もこれで対応する。認知行動療法3)(マインドフルネス4)など)の併用で耳鳴から積極的に注意を逸らし,考えの切り替えができる。

・不眠については,睡眠時間ではなく,昼間眠くならなければ睡眠不足でないことを説明する。薬物療法は高齢者では副作用や依存症が多いので,できるだけ音響療法と認知行動療法を優先する。

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説明のPOINT

・目的は,中耳腔貯留液の排膿や換気により中耳腔粘膜を正常化することである。

・合併症には,遷延する耳漏や鼓膜穿孔の残存がある。

・鼓膜換気チューブの留置期間は,およそ1年半を目安とする。

・鼓膜穿孔が残存した場合は,鼓膜形成術を検討する。

・水泳時には耳栓装用が望ましい。

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説明のPOINT

・原因は不明であるが,精神的ストレスや過労・不眠,上気道炎などが誘因となって発症することが多い。

・メニエール病と類似した点が多く,メニエール病と同様にストレスの軽減が重要な点となる。

・治療や再発防止には,規則正しい生活と睡眠,塩分摂取制限,水分の摂取,過労やストレスの回避,ストレス解消,有酸素運動などが勧められる。

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説明のPOINT

・突発性難聴は原因の明らかな疾患を除外して得られる症候群として捉えられており,現時点ではエビデンスの確立した治療法は存在しない。

・副腎皮質ステロイド(ステロイド)は,本邦における全国調査において9割以上の症例で投与されており,標準的な治療法と考えられる。

・ステロイドには生命予後にかかわる副作用も存在し,その投与には十分注意が必要である。

・ステロイドの副作用には投与終了後に生じる骨粗鬆症や痤瘡などもあり,QOLにかかわる疾患であることからも事前の説明が重要である。

鼓膜形成術を行う前に 田中 康広
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説明のPOINT

・鼓膜形成術は穿孔した鼓膜を閉鎖させ,新しい鼓膜を再生させる手術療法である。

・穿孔を閉鎖させる手術ではあるが,手術を行っても再度穿孔を生じる可能性がある。

・鼓膜形成術には接着法と耳後部を切開する従来からの鼓膜形成術(耳後切開法)が存在し,それぞれの長所・短所を考慮して,より適切な術式を選択する。

・耳後部切開によるアプローチを行った場合には,一過性の耳介知覚鈍麻や味覚障害を生じる可能性があることを必ず手術前に説明しておく必要がある。

・頻度は高くないものの,術後感染や出血,鼓膜の再穿孔,鼓膜炎などの他の合併症についても説明しておく。

鼓室形成術を行う前に 田中 康広
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説明のPOINT

・鼓室形成術は,鼓室内における換気路と伝音難聴の改善を目的とした手術である。

・保存的治療はあくまでも一時的に症状を改善させるための治療であり,根本的な治療には手術療法が必要である。

・真珠腫性中耳炎では保存的治療には限界があり,放置すると顔面神経麻痺やめまいのほか,髄膜炎や脳膿瘍などの頭蓋内合併症をきたすことがあるため,なるべく早期の手術が必要である。

・聴力改善を目的として手術を行うが,必ずしも手術によって聴力が改善するわけではなく,真珠腫の完全摘出と再発の防止が手術の重要な目的であることを理解させる。

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説明のPOINT

・アブミ骨手術は,極めて良好な聴力改善が比較的高率に得られる手術である。

・肉体的にも精神的にも比較的小さな侵襲で,安全・確実に施行可能な聴力改善手術の1つである。

・内耳へ開窓するため,内耳損傷や外リンパ瘻に起因する,高度感音難聴,耳鳴,めまいが生じることがある。また,頻度は極めて低いものの,顔面神経麻痺,術中出血の可能性も説明しておく必要がある。

・術後の留意点として,安静,運動制限や日常生活上の注意,MRI撮影,長期的な聴力変化などがあり,十分な説明と,厳正な対応が求められる。

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説明のPOINT

・手術を行う目的を明確にする。患者の期待と期待される効果と合致しているか確認する。

・術後(リ)ハビリテーションの環境整備が不可欠である。

・人工内耳の故障や感染に伴う再手術は全体の5〜10%程度の割合で発生しうる。

・人工内耳術後に電池交換,スピーチプロセッサーの故障対応などの費用負担がある。

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説明のPOINT

・聴神経腫瘍は良性腫瘍であり,手術の絶対適応は,腫瘍の増大によって脳幹が圧迫され他の脳神経症状や意識障害をきたすような状況であるが,そのほかはあくまで相対適応である。

・大きな腫瘍を除いては,まずは経過観察(wait and scan)が基本であり,腫瘍の増大が認められた場合に積極的治療を考慮する。

・手術にあたっては,聴力温存と顔面神経機能温存が重要なポイントとなる。

・手術適応と考えられる症例に対しては,いたずらに経過観察期間を長くし過ぎることなく,手術が必要と思われる医学的背景,根拠を明確に説明し,機能温存のための時期を逸することなく手術を勧めることも重要である。

Ⅱ.めまいと顔面神経麻痺のこと

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●患者・家族が知りたいこと

・自分の病気が何なのか,めまいと難聴は今後どうなるのか?

・発症の原因は何なのか,日常生活で気をつけるべきことは?

・薬はずっと飲み続ける必要があるか,薬が効かなかったらどうしたらよいか?

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●患者・家族が知りたいこと

・乗り物酔いはどういうもので,なぜ起こるのか?

・こどもが乗り物酔いするのは病気か?

・近々に乗り物に乗るが,どのように対処すればよいか?

・乗り物酔いを克服するために,継続的に何かする必要があるか?

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●患者・家族が知りたいこと

・本当に病気なのか?

・学校生活への影響・注意点は(運動をさせてよいか,など)?

・食事など日常生活の注意点は?

・治るのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・安静にしたほうがよいのか,動いてよいのか?

・いつまで続くのか?

・再発することがあるのか?

・中枢性の疾患ではないか?

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●患者・家族が知りたいこと

・原因は何か?

・治るのか? どのぐらいで治るのか?

・再発するのか?

・治らなかったら,ほかに治療はあるのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・眼瞼が痙攣する疾患にはどのようなものがあるか?

・顔面痙攣の原因はなにか?

・増悪するのか?

・治療はどのようなものがあるか?

Ⅱ.めまいと顔面神経麻痺のこと 医師・医療者から説明しておきたいこと

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説明のPOINT

・治療の主体は,生活習慣の改善である。

・現状の投薬治療は対症療法である。

・軽症の間に(病初期から)よい生活習慣を身につける。

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説明のPOINT

・発症の誘因は重要であるが,誘因がない外リンパ瘻も存在する。

・従来は手術による確定診断が必要であったが,現在はCTP検査で確定診断が可能である。

・瘻孔は自然閉鎖する可能性があるので,まずは保存的加療を行う。

・手術により前庭症状は改善することが多く,蝸牛症状は早期の手術により改善する可能性が高い。

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説明のPOINT

顔面神経麻痺は突然発症し,患者は不安を抱えて慌てて来院することが多い。そんな患者の不安を取り除き,的確な治療を早期に提供して良好な治療成績に結び付けるため,顔面神経麻痺の初期治療を行う前に患者・家族への説明が重要となる。

Ⅲ.鼻のこと

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●患者・家族が知りたいこと

・なぜ鼻声になるのか?

・原因があるのか?

・直せるのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・花粉症になる人とならない人の違いは遺伝?

・こどもに遺伝するのか?

・遺伝性の花粉症は治らないのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・アレルギー性鼻炎の症状が悪化するか?

・気管支喘息のように,プールによって発作が抑えられるか?

・塩素による鼻粘膜への影響はないか?

・着替えるときの温度差で症状が現れないか?

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●患者・家族が知りたいこと

・鼻の手術はどのようなものか?

・鼻は目立つので,術後の外鼻変形は困る。

・鼻の変形が起こった場合はどうするのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・後鼻漏とはどのようなものか?

・鼻水はどのようにつくられ,その成分は何か?

・鼻水を飲み込んでも大丈夫か?

・原因としてどのような病気があるか?

・後鼻漏感はなぜ起こるのか?

・病院で特に異常はないと言われたが,症状がおさまらない。どうすればよいか?

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●患者・家族が知りたいこと

・鼻水はなぜ出る?

・鼻かみができずにいるとどうなる?

・鼻は何歳頃からかめる? 練習方法は? うまく教えるコツは?

・どうしても鼻かみができないときは?

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●患者・家族が知りたいこと

・なぜ,自分だけが飛行機に乗ったときに,おでこや眉間,眼の奥などに激痛が走るのか?

・どういう仕組みで痛みが出るのか。痛みの出るタイミングは?

・簡単な対処法は? 根本的な治療法は?

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●患者・家族が知りたいこと

・何かの花粉症,アレルギーか?

・どうして鼻水が出てしまうのか?

・予防・治療は可能か?

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●患者・家族が知りたいこと

・なぜ鼻出血が生じるか? 鼻のどこから出血しやすいか?

・怖い病気はないか? どんなときに注意が必要か?

・どんな検査を行うか?

・鼻出血にはどうしたらよいか?

・どんな治療があるか?

・予防策はあるか?

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●患者・家族が知りたいこと

・風邪を引くとなぜにおわなくなるのか?

・嗅覚障害にかかりやすい人は?

・自然に治るのはどのぐらいか?

・治療法はあるのか?

・どのような医療機関を受診すればよいのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・原因は何か?

・障害はどの程度か? どんな検査を行うか?

・どんな治療があるか?

・日常生活で気をつけることは?

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●患者・家族が知りたいこと

・アレルギー性鼻炎で,鼻閉はなぜ起こるのか?

・市販の鼻づまり用の点鼻の成分は何か?

・市販の点鼻薬を使い続けるとどうなるか?

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●患者・家族が知りたいこと

・妊娠中でも可能な治療法はあるのか?

・妊娠中の薬物療法で胎児に奇形などの影響がでないか?

・毎年シーズン前にレーザー手術を受けている場合,今年も受けてもいいのか?

・既に受けているアレルゲン免疫療法(皮下免疫療法,舌下免疫療法)は継続してもいいのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・癌の可能性はないのか?

・手術すれば再発しないのか?

・どんな手術なのか?

・術後の後遺症はないのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・ヨーグルトがよいと言われたが,本当か?

・青魚を食べると症状が抑えられるのか?

・妊娠中の食生活が出生児のアレルギー発症に影響するか?

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●患者・家族の知りたいこと

・好酸球性副鼻腔炎とはどんな病気か?

・どのような症状が起こりえるのか?

・治療法は?

・喘息があると治らないのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・緊急性があるか?

・注意するべき点は?

・手術は必要か?

・必要な場合,どのような手術になるか?

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●患者・家族が知りたいこと

・薬を服用しても鼻汁が止まらないのはなぜ?

・2歳でもアレルギー性鼻炎になるのか?

・中耳炎になってしまわないか

Ⅲ.鼻のこと 医師・医療者から説明しておきたいこと

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説明のPOINT

・嗅覚トレーニング(olfactory training)は神経性嗅覚障害において有効であると欧州で報告されているが,日本において名称も含めてまだ確立されていない。

・嗅覚トレーニングは患者自身で施行可能で,簡単である。

・副作用や合併症はないが,施行するのに注意点がある。

・においがしなくても,鼻呼吸を意識して,においを積極的に嗅ぐように生活指導をする。

・トレーニング前後の評価はコンプライアンスを上げるため,重要である。

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説明のPOINT

・皮下免疫療法では注射部位の発赤,膨疹などがほとんどの症例で発生する。

・増量期にアレルギー反応が起こりやすい。

・維持期でも体調によってアレルギー反応が高度になることがある。

・注射後数時間で遅発性に皮膚反応が起こった場合は全身性のアレルギー反応には移行しない。

・アナフィラキシーが発生した場合には,重症度によって適切な処置を迅速に行う必要がある。

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説明のPOINT

・手術は鼻内内視鏡下に行い,外切開を加えない。

・手術後も薬物治療や術後のケアが必要であり,再発することもある。

・副損傷・合併症に注意し,無理をせず,安全かつ丁寧に手術を行う。

鼻中隔矯正術を行う前に 太田 康
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説明のPOINT

・鼻中隔の弯曲によって支障が生じる場合に,はじめて治療が必要となる。

・鼻中隔弯曲症では,鼻中隔矯正術が最も効果的な治療法である。

・鼻中隔矯正術を単独で行うことは稀であり,同時に行う他の鼻副鼻腔手術についても説明する。

・手術により鼻閉が軽快したり,同時に行う鼻副鼻腔手術の操作が容易となり,手術によるリスクが減る。

・術後,痛みや腫れが続く場合は,速やかに受診する。

下鼻甲介手術を行う前に 田中 秀峰
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説明のPOINT

・肥厚性鼻炎による鼻閉症状の改善目的で下鼻甲介手術を行っても,長期的には再発する可能性がある。

・さまざまな手術方法があるが,患者の状態や社会的状況に合った方法が選択される。

・自覚的な効果は,人それぞれである。

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説明のPOINT

・手術のみでは100%ではなく,術後ケアも同じくらい重要である。

・術後ケアは,医師によるケアに加えて,患者自身が行うケアがある。

・医師によるケアは,鼻処置,投薬,定期的経過観察である。

・患者自身によるケアは,綿栓やマスク,鼻洗浄,内服,定期的通院,体調管理であり,術後ケアの非常に重要な部分を占める。

・鼻乾燥予防の綿栓,マスクは乾燥予防であり,出血予防ではない。

・鼻洗浄により,鼻内の凝血塊,滲出物,異物,病原体,アレルゲンなどを排泄でき,また,乾燥した鼻内を湿潤させることができる。

・感冒にならないなど,体調の自己管理も重要である。

・術後は,鼻内所見が悪くなっても自覚症状が現れにくくなるので,定期的通院が必要である。

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説明のPOINT

・治療効果や眠気の観点から,ステロイド鼻内噴霧薬の1日1回投与が一般的である。

・血管収縮薬の点鼻投与は速効型があるが,連続使用により効果持続時間の短縮や鼻炎症状の悪化がみられるため,増悪期に短期的に用いられる。

・噴霧薬の投与時は,頸部を伸展した状態でも,顔面を正面に向けた状態でも問題ない。点鼻薬では,頸部を十分伸展しないと鼻咽腔に流れてしまうことがある。

・市販薬を用いる場合は,自己判断せず薬局薬剤師に相談のうえ使用を開始し,1週間程度使用してみて改善が認められなければ,医療機関を受診すべきである。

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説明のPOINT

・副鼻腔炎は,好酸球性副鼻腔炎と非好酸球性副鼻腔炎に分けられる。

・好酸球性副鼻腔炎では嗅覚障害,粘稠性鼻漏を主訴とすることが多く,非好酸球性副鼻腔炎では鼻閉,膿性鼻漏を主訴とすることが多い。

・保存的治療に抵抗性の場合,内視鏡下鼻副鼻腔手術が適応となる。好酸球性副鼻腔炎では術後いったん症状が改善するものの,再発率が非好酸球性副鼻腔炎と比して高いため,術後も長期的な治療・経過観察が必要である。

Ⅳ.口とのど(咽頭)のこと

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●患者・家族が知りたいこと

・扁桃は菌が体に入らないようにしているのか?

・扁桃・アデノイド手術でかぜをひきやすくなる?

・何歳になったら手術をしても大丈夫か?

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●患者・家族が知りたいこと

・原因は? 薬剤? 加齢?

・何か怖い病気が隠れていない?

・唾液が足りないと何が起こる?

・和らげる方法は?

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●患者・家族が知りたいこと

・検査は必要なのか?

・必要としたらどんな検査?

・その検査は,どれほどの時間とお金に関して負担がかかるのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・これは何か? 癌?

・どんな検査があるか?

・今後,どんどん大きくなるのか?

・どんな弊害が起こるのか?

・治療は?

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●患者・家族が知りたいこと

・調べると,有郭乳頭というイボイボがあるのが普通らしいが,放置してよいか?

・感染症の可能性はないか?

・舌癌のような悪性疾患の可能性はないか?

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●患者・家族が知りたいこと

・何が起きているのか?

・対処法は? 治療は?

・特別な問題ではないか?

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●患者・家族が知りたいこと

・片側性口蓋扁桃肥大の原因は何か?

・癌ではないか?

・どのような検査を行うのか?

・どのような治療を行うのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・癌など悪いものではないか?

・癌でなければ,舌が白くなる原因は?

・放っておくと癌になるだろうか?

・原因に応じた治療は?

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●患者・家族が知りたいこと

・「味が感じにくい」どうやって調べるのか?

・亜鉛が不足しているのか?

・怖い病気が隠れているのでは?

・年だからあきらめるべき?

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●患者・家族が知りたいこと

・扁桃炎とは?

・なぜ繰り返すのか?

・手術以外の方法で治療することはできるか?

・どの程度で手術が必要か?

・手術の場合は何歳頃がよいか?

・扁桃炎を予防するよい予防方法はあるか?

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●患者・家族が知りたいこと

・痛みはとれるか?

・放置していてもよいのか?

・どのように対処するのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・急いで病院に行ったほうがよいか?

・毒性はないのか?

・胃まで通過しているので大丈夫と言われたが,本当に何もしなくてよいのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・命に別状はないか?

・小児科にかかり大丈夫と言われたが,本当か?

・ピーナッツは何歳まで食べさせてはダメなのか?

・ピーナッツを食べるのを見かけたが,どうすればよいか?

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●患者・家族が知りたいこと

・加齢と嚥下性肺炎の関係は?

・高齢者の嚥下機能障害で考えなければいけないことは?

・どんな検査を行うのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・癌(咽頭癌や食道癌)ができているのかどうか心配。

・頸椎の異常が原因ではないか?

・ストレスが影響しているのではないか?

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●患者・家族が知りたいこと

・なぜのどがしみるのか?

・何科を受診すればよいか?

・癌などの何か悪い病気ではないか?

・治療法は?

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●患者・家族が知りたいこと

・口内炎とは? 

・どうしてできるのか?

・再発性アフタ性口内炎の予防法や治療は?

・特別な病気の可能性は?

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●患者・家族が知りたいこと

・手術は必要なのか?

・口蓋扁桃肥大,咽頭扁桃肥大があると睡眠時無呼吸になるのか?

・睡眠時無呼吸はこどもにどのような影響があるのか?

・3歳は手術としては適齢期なのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・これは病気か? どんな病気か?

・どのように診断するのか?

・放置していてもよいのか?

・どのような治療法があるのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・こどものいびきは心配ないか?

・いびきや睡眠時無呼吸が心配になったら,どこに相談したらよいか?

・睡眠時無呼吸があると,顔つきが変わるのか?

・発育や学習に影響するって本当か?

・手術をしたほうがよいか?

Ⅳ.口とのど(咽頭)のこと 医師・医療者から説明しておきたいこと

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説明のPOINT

・全身への侵襲が比較的大きく,また稀ながら術後合併症も生じる可能性があることを伝える。

・事前に術後の症状改善が難しいと予想される場合には,その理由,経過や次のステップについて併せて説明する。

・年齢的に自ら症状を訴えることが難しいため,親からの情報収集が大切である。

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説明のPOINT

・閉塞性睡眠時無呼吸(obstructive sleep apnea:OSA)に対する手術に際しては,治療前に上気道疾患の有無,閉塞部位の特定を行う必要がある。

・手術は大きく分けて,①鼻手術,②軟組織手術,③顎顔面手術,がある。手術は段階的なステップを踏む。

・OSA患者に対する手術前後の管理は呼吸障害を合併するリスクが高く,十分な準備が必要である。

・経鼻持続陽圧呼吸療法(nasal continuous positive airway pressure:nCPAP)や口腔内装置などの保存治療と外科治療の組み合わせで,より高い効果(コンプライアンス)を期待できる可能性がある。

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説明のPOINT

・声帯に異物が張り付くと,異物が小さくても窒息の危険性がある。

・異物による窒息は検査中,搬送中,また摘出待機中などすべての場面で起こりうる。

・肺の奥深くに異物が入り込むと口からの摘出が難しく,胸を開けて摘出する必要がある。

・異物が思いのほか大きく,口からの摘出が難しいときは,気管切開が必要なときがある。

・また,摘出時の器具による圧迫で喉が狭くなっても気管切開が必要になる。

・1回の手術で摘出できず,時間をおいて摘出を行うこともある。

Ⅴ.声とことばのこと

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●患者・家族が知りたいこと

・なぜ声がガラガラしているのか?

・どうやったら治せるか? 手術は必要か?

・大きくなってもこのままか?

・学校で注意してもらうことはあるか?

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●患者・家族が知りたいこと

・どもりの原因は? 親や周囲がよくないのか?

・どもりに対してどのような治療があるか?

・大きくなってもこのままか?

・学校で注意してもらうことはあるか?

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●患者・家族が知りたいこと

・癌だったらどうしよう?

・声のかすれは大きな病気のサイン?

・声がかすれてから,ムセやすくて,階段の上り下りに力が入らないけれど…

・声が出ないと困る。早く治る方法はない?

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●患者・家族が知りたいこと

・声も老化するのか?

・声を出すのが予防になるのか?

・声が若返るいい治療法はないか?

・むせやすくもなったが,何か病気が隠れているのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・声の震えと一緒に声が詰まって出しにくいが,病気?

・どのような医療機関を受診すればよいか?

・治療方法はあるか?

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●患者・家族が知りたいこと

・どんな病気の可能性があるか?

・どんな検査が必要か?

・どのような治療法があるか?

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●患者・家族が知りたいこと

・咳の原因は何か?

・この咳はいつまで続くのか?

・命にかかわるような病気ではないか?

Ⅴ.声とことばのこと 医師・医療者から説明しておきたいこと

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説明のPOINT

・気管切開術の適応は,主に上気道狭窄と長期の人工呼吸器管理である。

・気管切開は可逆性であり,原疾患が改善すれば元の状態に戻ることが可能である。

・気管カニューレの種類を適切に選択することで,気管切開中も発声や経口摂取が可能である。

・気管切開の重篤な合併症として,気管腕頭動脈瘻がある。

・気管切開術は,嚥下性肺炎の予防にはならない。

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説明のPOINT

・発声時に声帯が閉鎖しやすい形態に喉頭を形成し,音声と発声しやすさを改善することが目的である。

・音声改善手術は術式選択が重要である。

・局所麻酔で行う場合は音声を確認しながら治療することができる。

・治療後に注意すべき合併症は喉頭浮腫や血腫による呼吸困難で,特に披裂軟骨内転術では気道確保(気管内挿管や気管切開術)が必要となることがある。

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説明のPOINT

・嚥下障害の病態,手術原理の説明に時間をかける。

・声を出す機能を残したまま,飲み込む機能を改善できる。

・手術侵襲と術後の痛みにより,症状が一時的に悪化する。

声門閉鎖術を行う前に 鹿野 真人
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説明のPOINT

・本人・家族に手術の目的とゴールを説明し,手術への期待を共有する。

・手術内容と術後の状態を理解できるように,図を使って説明する。

・術後の療養場所や介護サービスの準備が術前から必要であることを説明する。

音声治療を行う前に 廣瀬 肇
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説明のPOINT

・音声治療の目的は,声の出し方に問題がある場合,正しい声の出し方,使い方を身につけさせることにある1)

・音声治療(音声訓練)は,言語聴覚士が医師と連携をとりながら担当するのを原則とする。

・医師としては,とにかく,はじめは何回か言語聴覚士と会って話を聞いてみるように勧める。

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説明のPOINT

・喉頭全摘後のボディーイメージを正しく理解できるように説明する。

・喉頭全摘術前から代用音声について説明し,選択肢を提示する。

・術前に喉摘患者会に参加してもらい,代用音声のイメージをもってもらう。

・人工喉頭の習得を説明し,患者の希望に応じて食道発声やシャント発声を検討する。

・シャント発声を希望する患者にはメンテナンスの重要性を含めて説明し,適応を十分吟味する。

Ⅵ.腫瘍のこと

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●患者・家族が知りたいこと

・どんな病気か? 癌か?

・どのような検査が必要か?

・手術しなければならないか?

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●患者・家族が知りたいこと

・喉仏はどこにあるのか?

・どのような病気が考えられるのか?

・どんな検査をするのか?

・治療は必要か?

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●患者・家族が知りたいこと

・そもそもリンパ腺とは何か?

・悪性疾患の可能性はないか?

・どのような検査を受けることになるのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・なぜ腫れてきているのか?

・悪性疾患の可能性はないか?

・どのような検査を受けることになるのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・良性でも手術しなければならないのか?

・良性と言われたが,悪性のこともあるのか?

・手術以外に方法はないのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・甲状腺腫瘍にはどのような病気があるのか?

・どのような検査をするのか?

・甲状腺癌は重い病気か?

・どのような手術があるか?

・手術の合併症は?

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●患者・家族が知りたいこと

・診断は正しいのか?

・手術をするとどうなるのか? 術後の後遺症はあるか?

・手術をしないとどうなるのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・症状がなくても手術しないといけないのか?

・いますぐ手術しないといけないか?

・遺伝の可能性はあるのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・担当医が気を悪くしない? 今後,診てもらえなくなったら困る

・標準治療よりもっといい治療はない?

・これまでの治療は間違っていなかった? 本当にもう打つ手はない?

・具体的にどこの施設に聞きに行けばよいのかわからない

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●患者・家族が知りたいこと

・化学療法の副作用にはどのようなものがあるのか?

・副作用はがまんしたほうがよいのか? 副作用がないと,治療効果はないのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・抗癌剤を使用したら不妊になるのか?

・治療後の妊娠はいつから可能か?

・治療後の妊娠における胎児への影響はあるのか?

・治療開始前の妊孕性温存(精子や卵子の保存)は可能か?

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●患者・家族が知りたいこと

・頭頸部癌の治療後に,再発を防ぐための治療にはどんなものがあるか?

・癌の再発を防ぐために,生活習慣で気を付けるべきことはあるか?

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●患者・家族が知りたいこと

・そもそもBSCとは何か?

・癌治療を中止したらすぐ死んでしまうのか? 見放されたということか?

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●患者・家族が知りたいこと

・そもそもDNRとは何か?

・心肺蘇生をするとどれくらいの人が助かるのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・免疫チェックポイント阻害薬は高い?

・使える社会資源サービスはあるか? またどこに相談したらよいか?

・治療をしながら仕事は続けられるか?

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●患者・家族が知りたいこと

・癌は遺伝子の病気と言われるが,本当か?

・遺伝子の病気なら,癌はこどもに遺伝するのではないか?

・癌になりやすい体質はあるか?

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●患者・家族が知りたいこと

・遺伝子検査とはどんな検査か?

・遺伝子検査で何がわかるか?

・プレジション・メディシン(precision medicine)とは何か?

・癌になりやすい体質かどうか調べることはできるか?

・遺伝子検査は健康保険でできるか?

Ⅵ.腫瘍のこと 医師・医療者から説明しておきたいこと

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説明のPOINT

・手術で顔面神経を切断していなくても術後に顔面神経麻痺を生じる可能性があるが,1年以内には症状は回復する。

・創部周囲の知覚神経や自律神経の回復過程で,食事の際に耳下部に少量の汗が分泌されることがある。

・術前診断で良性であっても,悪性の可能性も考慮して術中迅速病理診断を行うことがある。

・腫瘍が大きい場合には,切除部がある程度陥凹する。

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説明のPOINT

・病理組織型に応じた診断,手術内容,合併症,経過を説明する。

・良性結節では患者の年齢,希望,施設の状況によって手術適応に差がある。悪性腫瘍の場合には,手術が第一選択となる。

・患者特性に応じ,患者の気持ちに寄り添ってご説明を心掛ける。

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説明のPOINT

・経口的切除術は他の術式に比べ低侵襲で,術後も嚥下・音声機能が良好に維持される。

・悪性腫瘍の場合,原発巣と頸部リンパ節の組織診断が正確に行える。

・放射線療法に比べ治療期間が短く,合併症も少ない。

・異時性重複癌や後発リンパ節転移の発生があり,術後も定期的な観察が必要である。

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説明のPOINT

・口腔,咽頭の腫瘍を頸部切開して,頸部からも観察,触診しながら切除する。

・口腔や咽頭と頸部は,いったん交通する術式となる。

・切除範囲が大きい場合は,口腔,咽頭と頸部の交通した部位を遮断する再建術が必要である。

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説明のPOINT

・喉頭全摘出術との違いを十分説明する。

・喉頭機能温存手術には,乗り越えるべき3つのハードルがある。

・切除部位や範囲により,術後の後遺症の程度が異なる。

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説明のPOINT

・手術が必要な理由(癌の摘出,誤嚥防止)を明確に伝える。

・できるだけ家族と一緒に喉頭摘出後の変化についての説明を行う。

・代替音声として,食道発声,電気式人工喉頭,ボイスプロテーゼを用いた発声方法があり,社会復帰は可能である。

・進行期喉頭癌では化学放射線療法という選択肢もある。ただし,のどの乾燥,嚥下障害による肺炎のリスクが増加する。残存・再発時には救済手術を行うことになるが,術後合併症は増加する。

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説明のPOINT

・喉頭全摘に準じて説明を行う。

・頸部郭清術と遊離組織を用いた再建手術を必ず同時に行うため,それらについての合併症についても説明を要する。

・進行期下咽頭癌では化学放射線療法という選択肢もある。ただし,のどの乾燥,嚥下障害による肺炎のリスクが増加する。残存・再発時には救済手術を行うことになるが,術後合併症は増加する。

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説明のPOINT

・遺伝子変異・遺伝性腫瘍の可能性を考慮した,全身画像検索が必要である。

・手術時の出血量を抑え,手術操作を容易にするために術前に栄養動脈塞栓術を行う。

・腫瘍が内頸動脈に浸潤している場合には,再建術が必要になる。

・術後,一過性に神経麻痺やファーストバイト症候群を生じることがある。稀に,反回神経麻痺などが残存し,音声外科を必要とすることもある。

・特に,採血検査などで遺伝子変異が認められた場合には術後も定期的な画像診断が必要である。

頸部郭清術を行う前に 四宮 弘隆
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説明のPOINT

・頸部郭清術の概要,必要性の説明を行う。

・頸部郭清術により生じる合併症について,頻度を交えて説明する。

・頸部郭清術により生じる後遺症について説明する。

・頸部郭清術後のリハビリテーションについて説明する。

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説明のPOINT

・抗悪性腫瘍薬の併用効果とその適応

・総治療期間,入院期間,外来診療の頻度などの治療計画

・抗悪性腫瘍薬により起こりうる有害事象とその対策

・放射線治療により起こりうる有害事象と長期経過観察の必要性

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説明のPOINT

・超選択的動注化学療法の原理と理論や方法について,図を用いてわかりやすく説明する。

・超選択的動注化学療法は,現時点では十分に有効性が確立された治療ではないことを説明する。

・超選択的動注化学療法により,通常の治療にはない合併症をきたす可能性を説明する。

・進行上顎癌に対する動注化学放射線治療に関する問題点を説明する。

化学療法について 山﨑 知子
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説明のPOINT

・再発・遠隔転移頭頸部癌において化学療法は,緩和ケアと比較して有意に生存期間の改善や,QOLの改善をもたらす。

・再発・遠隔転移頭頸部癌の標準療法は,全身状態良好であればシスプラチン(カルボプラチン)+5-FU+セツキシマブである。

・化学療法前には,全身状態のみならず,合併症,既往歴などを確認し,施行可能か総合的に判断する。

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説明のPOINT

①分子標的薬の特徴(作用機序,副作用)について理解してもらう。

②副作用を適切に予防・管理しながら治療を続けるための手段を提示する。

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説明のPOINT

・甲状腺分化癌性質と内用療法の原則を十分に理解していただく。

・食事制限の重要性を十二分に強調し,管理栄養士の介入を積極的に行う。

・安全で体への負担の少ない治療であることを理解させる。

・帰宅時・帰宅後の配慮を理解させる。

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説明のPOINT

・胃瘻の必要性と目的

・状況に応じたカテーテルの選択

・造設時および長期使用時の胃瘻トラブル

・嚥下機能低下のリスクとその予防

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説明のPOINT

・頭頸部癌術後のリハビリテーションは,術後の機能向上,回復促進,後遺症,合併症予防につながる。

・患者の病状,回復度に合わせて,専門的な判断に基づいて行うため,素人判断で行ってはならない。

緩和ケアについて 木澤 義之
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説明のPOINT

・緩和ケアは,患者・家族の身体的・精神的な苦痛を予防・緩和することで,QOLを改善する取り組みである。

・緩和ケアは,疾患の種類や病期を問わず,治療と同時に利用できる。

・緩和ケア病棟に入院しても病状が悪くなければ退院ができ,在宅でも緩和ケアは受けることができる。

Ⅶ.薬のこと

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●患者・家族が知りたいこと

・妊娠または妊娠している可能性があるのに,薬を飲んで胎児に影響ないのか?

・妊娠前に薬を飲んだが大丈夫なのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・副作用はないのか?

・飲み合わせは大丈夫か?

・いつまで抗菌薬を続けるのか?

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●患者・家族が知りたいこと

・悪性ではないか?

・長く服用して副作用はないか?

Ⅶ.薬のこと 医師・医療者から説明しておきたいこと

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説明のPOINT

・症状が重い場合には,ただちに薬剤を中止する。

・重い症状を引き起こした薬剤は基本的には一生中止する。

・市販薬でも薬剤アレルギーは出現する。

・生命にかかわるような,重篤な副作用も出現することがある。

Ⅷ.検査・制度のこと

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●患者・家族が知りたいこと

・CT検査による被ばくは人体に影響しないか?

・放射線検査は何回受けてもよいのか?

・妊娠中にCT検査を受けたが,生まれてくる子に影響はないか?

・幼少期に何度もCT検査を受けた。将来生まれてくる子が心配だ。

・CT検査時に,暴れるこどもに対して,親としてはどうすればよいか?

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●患者・家族が知りたいこと

・PET検査でどんなことがわかるのか?

・PET検査は保険が適用されるのか?

・痛みや不快感はないのか?

・被曝はどれくらいなのか?